Особенности бронхиальной астмы у детей СПО Кировский медицинский

Особенности бронхиальной астмы у детей СПО «Кировский медицинский колледж» 2011 г. к. м. н. Куимова М. Р.

• Бронхиальная астма – это самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности дыхательных путей, проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом, или при отсутствии таковых – симптомами обратимой бронхиальной обструкции на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочными признаками аллергии и эозинофилии крови и мокроты.

Международная Классификация Болезней Х Пересмотр МКБ-10 Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1992. • • • J 45. Астма J 45. 0 Преимущественная аллергическая астма J 45. 1 Неаллергическая астма J 45. 8. Смешанная астма J 45. 9 Неуточненная астма J 46. Астматический статус (острая тяжелая астма)

Периоды течения бронхиальной астмы: • • Предприступный период; Послеприступный период; Межприступный период.

Факторы, предрасполагающие к развитию БА: • атопия; • гиперреактивность бронхов; • наследственность

Основные проблемы • • • У 50 -80 % детей астма развивается до 5 лет Диагностика в этом возрасте сложна Астма в раннем возрасте часто скрыта (маскируясь под такие болезни, как хронический бронхит, обструктивный бронхит, частые пневмонии, гастроэзофарингеальный рефлекс и частые ОРВИ), из-за чего большинство детей не получают адекватного лечения Есть опасность гипердиагностики Ограниченный выбор препаратов и средств их доставки

Аллергический марш • • Пищевая аллергия Атопический дерматит Астма Аллергический ринит

БА у детей может проявляться в форме типичных приступов • при контакте с домашней пылью, • шерстью животных, • пыльцой растений, • вдыхании раздражающих веществ, • воздействии резких запахов, • физической нагрузке, • употреблении в пищу некоторых продуктов, воздействии холодного воздуха, • табачного дыма, • влиянии эмоциональных факторов и др. , • без признаков простудного заболевания, чаще в ночное время • экспираторная одышка • Затруднение дыхание • удушье, свистящее дыхание • чувства сдавления в грудной клетке • кашель

Ведущий механизм в патогенезе приступов БА у детей раннего возраста • • • Отек Гиперсекреция слизи Картина «влажной» астмы Меньшая острота Большая продолжительность приступов Затруднение дифференциального диагноза : «ОРВИ с БОС» , РОБ • Спустя годы обнаруживается переход в Ба • Воспаление слизистой оболочки бронхов

Asthma Management and Prevention Program 2006 NEW!!! «Целью лечения пациентов любого возраста с подтвержденным диагнозом «бронхиальная астма» является достижение и длительное поддержание контроля над астмой, с учетом безопасности терапии, риска развития побочных эффектов и стоимости лекарственных препаратов, необходимых для достижения этой цели лечения. »

Уровни контроля БА Критерии Контролируемая Частично контролируемая (1 критерий в течение любой недели) 1. Дневные симптомы Нет (2 или менее в нед. ) Более 2 -х в неделю 2. Ограничение активности 3. Ночные симптомы / пробуждения Нет Любые Нет (2 или менее в неделю) Более 2 -х в неделю 5. Функция легких (PEF или ОФВ 1) Нормальные < 80% от должн. или индивидуально максимальных в любой отдельный день Обострения Нет 4. Необходимость неотложной помощи / препараты «по требованию» 2/17/2018 1 или > в год Неконтролируемая 3 или более проявлений частично контролируе мой БА в любую неделю 1 в любую нед. 11

Препараты для базисной терапии БА 1. ИГКС (по прежнему базовые средства) 2. Антагонисты лейкотриенов (мотенлукаст) 3. Бета-2 -агонисты ДД (не могут применяться изолированно) 4. Системные глюкокортикостероиды 5. Теофиллины длительного действия 6. Кромоны (противовоспалительный эффект слабый) 7. Таблетированные бета-2 -агонисты ДД (не могут применяться изолированно) 8. Анти-Иг. Е терапия

Сравнение суточных доз ИГКС в зависимости от возраста

Беклометазон 200 -500 100 -200 >500 -1000 >200 -400 Будесонид 200 -600 100 -200 600 -1000 >200 -400 Будесонид – небулы ингаляционная суспензия 250 -500 >1000 >500 -1000 Циклезонид 80 – 160 80 -160 >160 -320 Флунизолид 500 -1000 500 -750 Флутиказон 100 -250 100 -200 >250 -500 >200 -500 Мометазона фуроат 200 -400 100 -200 > 400 -800 >200 -400 Триамцинолона ацетонид 400 -1000 400 -800 >1000 -2000 >800 -1200 >1000 -2000 >750 -1250 >400 >1000 >320 -1280 >320 >2000 >1250 >500 >800 -1200 >2000 >400 >1200

Оценка, лечение и мониторинг астмы § В зависимости от уровня контроля БА пациенту назначается лечение в соответствии с одной из 5 ступеней терапии Задача заключается в достижении целей лечения с использованием минимально необходимого объема фармакотерапии

УМЕНЬШЕНИЕ УРОВЕНЬ КОНТРОЛЯ ЛЕЧЕНИЕ/ДЕЙСТВИЕ Выбирается и поддерживается Контролируемая низшая ступень терапии Переход на следующую ступень для достижения контроля Частично контролируемая УВЕЛИЧЕНИЕ Неконтролируемая Обострение УМЕНЬШЕНИЕ Переход на более высокие ступени до достижения контроля Лечение обострения УВЕЛИЧЕНИЕ СТУПЕНИ ТЕРАПИИ СТУПЕНЬ СТУПЕНЬ 1 2 3 4 5

Терапия для достижения контроля БА Ступень 1 – препараты «по требованию» § Пациенты с непродолжительными дневными симптомами, возникающими время от времени (≤ 2 -х в неделю днем) § Быстродействующий ингаляционный β 2 -агонист для снятия симптомов (≤ 2 -х в неделю днем) (Evidence A) § Ночных симптомов нет § При учащении симптомов и/ или периодическом повышении их тяжести, регулярная постоянная терапия (ступень 2 или выше)

Терапия для достижения контроля БА Ступень 2. Один из препаратов постоянной терапии + терапия «по требованию» • Низкие дозы ИГКС, как начальная постоянная терапия в любом возрасте § Альтернативная постоянная терапия антагонистами лейкотриенов при невозможности/нежелании пациентов использовать ИГКС

Терапия для достижения контроля БА Ступень 3. 1 или 2 препарата для постоянной терапии + препараты «по требованию» § Для взрослых – комбинация низких доз ИГКС с ингаляционным ДД β 2 -агонистом в одном ингаляторе (флютиказон+сальметерол или будесонид+формотерол), или в отдельных ингаляторах § Ингаляционный ДД β 2 -агонист не должен использоваться в качестве монотерапии § Для детей – увеличение доз ИГКС до средних

Терапия для достижения контроля БА Ступень 4. Два (всегда) или более препаратов для постоянной терапии + препарат «по требованию» • Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с ДД ингаляционным β 2 -агонистом § Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с антагонистом лейкотриенов § Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением в дополнение к средним или высоким дозам ИГКС в комбинации с ДД ингаляционным β 2 -агонистом

Терапия для поддержания контроля БА Ступень 5. Дополнительные препараты постоянной терапии +терапия «по требованию» • Добавление пероральных ГКС к другим препаратам постоянной терапии может быть эффективным (Evidence D), но при этом возможны выраженные побочные эффекты § Добавление анти-Ig. E терапии к другим препаратам постоянной терапии улучшает контролируемость атопической БА, в случаях, когда контроль не был достигнут на другой терапии

Терапия для поддержания контроля БА Какова тактика снижения ступени терапии после достижения контроля?

Терапия для поддержания контроля БА Снижение ступени терапии после достижения контроля § При достижении контроля на средних и высоких дозах ИГКС: снижение дозы на 50% в 3 месячные интервалы § При достижении контроля на низких дозах ИГКС: переключение на прием 1 раз в день

Терапия для поддержания контроля БА Повышение ступени терапии при потере контролируемости § Потребность в повторных ингаляциях β 2 -агонистов быстрого действия в течение более 1 -2 дней свидетельствует о возможной необходимости усиления постоянной терапии

ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Нерациональная комплексная терапия Контакт с причинно-значимыми аллергенами Влияние неспецифических факторов

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ (в зависимости от возраста) Ранний возраст Дошкольный/младший школьный возраст Подростки Аллергены ОРВИ Аллергены пищевые лекарственные аллергены животных ? грибы домашние внешние (пыльца, грибы) Неспецифические факторы физическая нагрузка эмоциональное напряжение домашние внешние Неспецифические факторы лекарства курение физические нагрузки поллютанты помещений ирританты эмоциональная нагрузка метеоусловия ОРВИ

Пикфлоуметрия

Основные аллергены: Ø Бытовые аллергены: • Домашняя пыль • Клещи домашней пыли (Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae) • Перо подушки • Библиотечная пыль Ø Эпидермальные аллергены. Собаки, кошки, лошади, морские свинки, кролики, хомяки, крысы, попугаи – все они могут стать причиной вашего аллергического заболевания. Аллергенами может быть не только шерсть, но и перхоть, слюна, моча, фекалии животных Пока нет «безаллегенных» животных

Основные аллергены: Ø Пыльцевые аллергены • пыльца деревьев • пыльца луговых трав • пыльца сорных трав Ø Инсектные аллергены – это аллергены насекомых, которые могут попадать в организм при ужалении, ингаляционно и контактным путем. Ø Пищевые продукты Ø Лекарственные аллергены

Основные аллергены пыльца плесневые грибы домашние животные клещ домашней пыли

ТРИГГЕРЫ АСТМЫ: Табачный дым, в том числе пассивное курение. Промышленная резина, химикаты, металлы Плохо вентилируемые комнатные обогреватели Холодный воздух Загрязнения воздуха

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Сопутствующие атопические проявления (атопический дерматит, аллергический ринит, крапивница, отёки Квинке) Наличие аллергических заболеваний у родственников Повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания Повторяющиеся эпизоды экспираторной одышки Кашель, особенно в ночные и утренние часы Повторяющееся ощущение тяжести в грудной клетке Уменьшение симптомов на фоне приёма противоастматических препаратов

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Анамнез Клиническая картина Специфическая аллергологическая диагностика: - кожные пробы - провокационные тесты - лабораторные анализы Оценка функции внешнего дыхания Рентгенография грудной клетки Бронхологическое обследование – по показаниям, для исключения альтернативных диагнозов

Кожные пробы

Противопоказания к проведению кожных проб: Ø Обострение основного заболевания Ø Острые инфекционные заболевания Ø Тяжелые хронические заболевания Ø Дети младшего возраста Ø Необходимость постоянного приема антигистаминных препаратов Ø Наличие кожных заболеваний

Принципы лечения аллергических заболеваний Ø Элиминация аллергенов (прекращение или уменьшение контакта с «виновным» аллергеном) Ø Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) Ø Образование больных и их родственников

Вы страдаете поллинозом? Примите к сведению следующие рекомендации: В период цветения причинных растений, старайтесь не выезжать за город. Не следует открывать окна в квартире, офисе. Спите с закрытыми окнами. Проветривайте помещение после дождя, вечером и когда нет ветра. На открытое окно или дверь можно повесить смоченную ткань. Не рекомендуется выходить на улицу рано утром и в сухие жаркие дни, когда в воздухе определяется наибольшая концентрация пыльцы. После возвращения с улицы примите душ и поменяйте одежду. Обязательно промойте глаза и нос, прополощите горло. Носите солнцезащитные очки. Не сушите вещи на улице (на балконе). Ежедневно проводите влажную уборку. Используйте очистители воздуха.

Как я могу избежать контакта с аллергенами животных? Не заводите домашних животных. Если расстаться с животным для Вас неприемлемо –мойте его не реже 1 раза в неделю, но не проводите эту процедуру самостоятельно. Не допускайте вашу собаку или кошку в свою спальню. Не посещайте цирков, зоопарков, конюшен, избегайте посещение домов, где есть животное. Если посещение дома, где есть животное неизбежно, предварительно примите антигистаминный препарат, а если вы страдаете астмой – обсудите с лечащим врачом необходимость усиления базисной терапии(увеличение объема) и возможности применения В 2 -агонистов.

Аллергия на клеща домашней пыли, плесень библиотечную пыль Как ограничить контакт с бытовыми аллергенами? ü Ежедневно проводите влажную уборку, чаще проветривайте квартиру ü Смените перовые подушки, шерстяные одеяла на синтетические. Стирайте их несколько раз в год ü Стирайте постельное белье 1 раз в неделю при температуре не ниже 60 градусов ü Мягкие игрушки регулярно стирайте или периодически помещайте в холодильник ü Уберите ковры. Не копите старые вещи ü Книги - за стекло ü Держать ванную комнату сухой ü Используйте воздухоочистители, специальные покрытия на матрасы

Лекарственная терапия: средства доставки

Пути введения препаратов для лечения БА Ø Ингаляционный Ø Пероральный Ø Парентеральный

Преимущества ингаляционного введения лекарственного препарата • Максимальная доставка препарата в дыхательные пути • Быстрое начало действия • Минимизация системных побочных эффектов

Системы ингаляционной доставки • Дозирующие аэрозольные ингаляторы • Порошковые ингаляторы

Лекарственная терапия • Базисная противовоспалительная терапия кромоны кортикостероиды

ИГКС • Беклометазон (Беклазон, Альдецин, Бекотид. . . ) • Будесонид (Тафен Новолайзер, Пульмикорт, Бенакорт) • Будесонид – небулы ингаляционная суспензия • Флутиказон (Серевент)

Лекарственная терапия • Ситуационная бронхорасширяющая терапия Симпатомиметики Холинолитики • Сальбутумол (Вентолин) • Вентолин • Беротек Комбинация - Беродуал Атровент

ЧАСТЬ 4 А: СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ Наилучшие возможные результаты Контроль астмы Базисная терапия: Нет § ИГКС + ДДБА ежедневно плюс (если необходимо) После достижения Базисная контроля в § теч. 3 мес терапия: § ИГКС + уменьшение § Ингаляцион • Длительно объема -Теофиллин-SR ные действующие β -Антилейкотриеновые терапии по кортикостеро-ДДБА пероральные возможности -2 агонисты иды (ИГКС) -Кортикостероиды § Наблюдение (ДДБА) ежедневно пероральные ежедневно Базисная терапия: § “Спасающие”: Быстро действующие β-2 агонисты по потребности STEP 1: Интермиттирующая STEP 2: STEP 3: Среднетяжелая Легкая персистирующая STEP 4: Тяжелая персистирующая Может быть использована альтернативная терапия STEP Down

Особенности обучающих программ для детей с бронхиальной астмой

Комплайнс терапии при БА Около 50% больных с БА не следуют врачебным рекомендациям Следствием некомплаентности является отсутствие контроля над течением заболевания

Цели обучения пациентов с БА Получение необходимых знаний Освоение навыков Повышение уровня удовлетворенности от лечения Повышение доверия, а посредством этого Повышение комплаентности и уровня самоконтроля

Необходимый объем навыков Пикфлоуметрия Ведение дневника самоконтроля Подбор ингаляционного устройства, овладение и постоянный контроль техники ингаляций Совместная разработка плана самонаблюдения

Пути введения препаратов для лечения БА Ø Ингаляционный Ø Пероральный Ø Парентеральный

Преимущества ингаляционного введения лекарственного препарата • Максимальная доставка препарата в дыхательные пути • Быстрое начало действия • Минимизация системных побочных эффектов

Треугольник терапии БА Пациент Лекарственное средство Средства ингаляционной доставки Выбор устройства доставки так же важен, как и выбор лекарственного препарата!

Идеальный ингалятор Эффективный ü соответствует возрасту и тяжести заболевания ü ü ü обеспечивает высокий уровень легочной депозиции точно воспроизводит дозу препарата Имеет небольшие размеры Постой, удобный и надежный в применении Обладает оптимальным соотношением стоимостьэффективность

Системы ингаляционной доставки • Дозирующие аэрозольные ингаляторы • Порошковые ингаляторы

Преимущества ДАИ Небольшой размер и надежность У большинства - доступная стоимость Гигиеничность Возможность совместного использования со спейсером

Недостатки ДАИ • Необходимость синхронизации • Высокая скорость образования аэрозольного облака и потока пропеллента(более 30 м/с) • В состав входит газ-пропеллент CFC • Отсутствие счетчика доз

Спейсеры • Решение проблемы синхронизации • Уменьшение возможных побочных эффектов

Спейсеры Недостатки ü Большой размер ü Появление электростатического заряда

Порошковые ингаляторы • Активируется собственно вдохом пациента!!!! • 1971 год- первый порошковый ингалятор Спинхалер (однодозовые капсулы Интала)

Порошковые ингаляторы Классификация Однодозовые Мультидозовые • Резервуарные. Турбухалер, Циклохалер, Новолайзер, Изи-Халер , Кликхалер, Твистхалер и др. • Блистерные Мультидиск (Diskus, Accuhaler)

Тафен® Новолайзер® Новый порошковый ингалятор Легко использовать. Устраняет недостатки, связанные с неправильной техникой ингаляции Повышает комплайнс пациентов Содержит будесонид

Тафен® Новолайзер® ВИАТРИС МЕДА ЗОЛОТАЯ МЕДАЛЬ GOLDEN SMM 2002 ЗА САМЫЙ БЕЗОПАСНЫЙ ПРОДУКТ В МЕДИЦИНЕ

Механизм контроля обратной связи Цветовое окно: Зеленый: ингалятор готов Красный: меняется после правильной ингаляции Щелчок! Пациенты слышат Громкий щелчок правильной ингаляции Счетчик дозы: срабатывает только после правильной ингаляции Приятный вкус: Носитель лактозы сообщает пациенту когда доза была принята

Сиситема сменных картриджей Цена года терапии* = 1 пакет стартера + 6 картриджей (если пациент принимает 800 mcg будесонида**/день)

Идеальный ингалятор: . Эффективный Точно воспроизводит дозу препарата Возможно использовать в любой возрастной группе и при любой степени тяжести Обеспечивает высокий уровень распределения в центральных отделах дыхательных путей Безопасный

Идеальный ингалятор: . Гарантирует низкую системную дозу Экологически безопасный Обеспечивает высокий комплайнс Небольшие размеры и привлекательный дизайн Простой, удобный и надежный в применении Оптимальное соотношение стоимости и эффективности

Небулайзеры (небула – туман) устройства, используемые для получения аэрозоля из растворов лекарственных веществ и их доставки в дыхательные пути – Компреcсионные – Ультразвуковые.

Формы и методы обучения Формы обучения: Методы обучения: Беседа Индивидуальный Специальная литература Групповой Компьютерные Комбинированные программы, Интернет Игровые методики

Обучение при БА у детей Обучение пациентов с БА должно проводиться во всех возрастных группах (GINA 2006) Дети до 3 -х лет – обучение родителей Дети старше 3 -х лет – детские адаптированный программы Подростки - особо проблемная группа в плане комплаентности (специальные программы с учетом возрастной психологии)

Особенности обучения детей младшего возраста Учет возрастной психологии и предполагаемого уровня кооперации ребенка Адаптация терминологии Сохранение необходимого объема знаний и навыков Использование игровых методик

Программа «Почитаем вместе сказку. . . » Возможно использовать как при индививидуальном, так и при групповом обучении Включает весь набор необходимых знаний и навыков Одновременно является коррекционнопсихологической методикой, сказкотерапией Формирует у детей алгоритм действий в определенных ситуациях

Программа «Почитаем вместе сказку. . . »

Астма-кабинет Направляются все дети города с впервые поставленным диагнозом Занятия ведет медсест-ра –эдукатор (индивидуальный дистанционный метод) Одновременное дообследование и подбор базисной терапии

Астма-центр Диспансеризация всех детей с БА (единый диспансерный день) Обучение проводят детские психологиэдукаторы амбулторно и стационарно (астма-театр)

Обучение специалистов для проведения образовательных программ Формирование коммуникативных навыков у врачей Преподавание основ медицинской и детской психологии Создание стандартизованных единых программ