Особенности больных с патологией сердечно-сосудистой системы Взгляд анестезиолога

Особенности больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Взгляд анестезиолога А. Л. Левит Екатеринбург, 2013

Актуальность Тяжелые сердечно-сосудистые осложнения случаются менее чем в 5% случаев, но в 2550% являются причиной смерти при несердечных операциях. ОИМ главное осложнение и основная причина смерти в некардиальной хирургии. В США ежегодно проводится 27 млн. анестезий при этом регистрируется 50000 интраоперационных ИМ (0, 19%). Поэтому методы оценки операционного риска должны быть высокочувствительными

Уровни достоверности А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров РКИ и обобщения результатов методом метаанализа B Умеренная достоверность Основана на результатах по меньшей мере одного РКИ или нескольких не рандомизированных контролируемого КИ C Основана на результатах по меньшей мере одного Ограниченная клинического испытания, не достоверность удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации D Неопределённая Утверждение основано на мнении экспертов; достоверность клинические исследования отсутствуют

Класс рекомендаций и определения Классы рекомендаций определения I Доказанная полезность/эффективность II Противоречивые док-ва полезность/эффективность IIa Веские док-ва полезность/эффективность IIb Мало док-в полезности/эффективности III Док-ва неполезности

Неинвазивная стратификация кардиального риска Группа высокого риска (смертность более 3%) ü ü ü ü Выраженная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ менее 35%) Низкая толерантность к физической нагрузке (1 -2 ступень) Снижение сократительной способности ЛЖ при нагрузке (ФВ менее 35%) Обширный дефект перфузии при нагрузке (особенно передней стенки) Множественные дефекты перфузии при нагрузке Обширный, фиксированный дефект перфузии при наличии дилатации ЛЖ или увеличенного легочного накопления РФП Нарушение локальной сократительной функции ЛЖ (более чем в 2 -х сегментах) на низких дозах добутамина/дипиридамола или низкой частоте стимуляции при стресс-Эхо. КГ Признаки обширной ишемии миокарда ЛЖ по данным стресс. Эхо. КГ

Неинвазивная стратификация кардиального риска Группа среднего риска (смертность 1 -3%) ü ü Умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ- 35 -49%) Средняя толерантность к физической нагрузке Небольшой дефект перфузии при стресс-пробах без дилатации ЛЖ Признаки ишемии ЛЖ при стресс-Эхо. КГ на высоких дозах препаратов или высокой частоте стимуляции Группа низкого риска (смертность до 1%) ü ü ü Высокая толерантность к физической нагрузке Отсутствие или небольшой дефект перфузии при стрессе Нормальная сегментарная сократительная функция ЛЖ при стресс-Эхо. КГ

Функциональная классификация ангинозного синдрома ФК NYHA Канадское сердечнососудистое общество 1 Патология сердца без ограничения физической активности Нет стенокардии при повседневной нагрузке. Стенокардия при чрезмерной или длительной нагрузке 2 Небольшое ограничение физической активности. При повседневной нагрузке возникает одышка или стенокардия Небольшое ограничение в повседневной активности. Ограничение ходьбы или подъема по лестнице быстро, подъема в гору, ходьбы после еды и в холодную погоду 3 Заметное ограничение физической активности. Комфорт в покое Заметное ограничение физической активности. Возможность пройти 1 -2 квартала по плоскости. 4 Стенокардия в покое, усиливается при нагрузке Невозможность выполнять любые физические действия без ощущения дискомфорта. Стенокардия в покое

Классификация НК по Василенко-Стражеско-Лангу 1. 2. 3. СТАДИЯ I - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке. СТАДИЯ II - выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое. период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения). период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамически нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения). СТАДИЯ III - конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Индекс Lee для оценки риска кардиальных осложнений

Клинические факторы риска кардиальных осложнений при некардиохирургических операциях Стенокардия n Перенесенный ОИМ n Сердечная недостаточность n Инсульт/ОНМК n Почечная дисфункция (креатинин > 170 ммоль/л или клиренс < 60 мл/мин) n Диабет, требующий инсулинотерапии Необходимо рассмотреть неинвазивные тесты при 3 и > факторов. Неинвазивные тесты также они должны быть рассмотрены при изменении плана операции или анестезии n ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Когда отменять операцию?

Предоперационное обследование Цель предоперационного обследования: n n оценить риск сердечно-сосудистых и внесердечных осложнений; при высоком риске - выработать стратегию его снижения. Анамнез Определить функциональный статус: n выяснить, не трудно ли больному подниматься по лестнице, n может ли он при этом нести сумку с продуктами, маленького ребенка, белье из прачечной. Если больной справляется с подобной нагрузкой, то дополнительных исследований сердечно-сосудистой системы не требуется. Даже если заведомо имеется ИБС, но функциональный статус при этом близок к нормальному, риск сердечно-сосудистых осложнений невысок.

Анамнез продолжение Оценить состояние сердечно-сосудистой системы: n был ли инфаркт миокарда, как давно? n как часто и при каком уровне нагрузки появляется стенокардия? n имеются ли признаки сердечной недостаточности (ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, одышка при нагрузке)? n были ли обмороки и предобморочные состояния в последние 6 мес? n проводились ли ранее исследования сердечно-сосудистой системы, каковы их результаты? Оценить состояние других органов и систем: n сахарный диабет, n почечная недостаточность, n заболевания церебральных артерий

Функциональные резервы пациента 1 МЕТ (метаболический эквивалент) = потреблению кислорода в покое 40 летнего мужчины весом 70 кг = 3, 5 мл/кг Функциональные резервы можно оценить как n Отличные – более 10 МЕТ n Хорошие – 7 -10 МЕТ n Удовлетворительные – 4 -7 МЕТ n Плохие - менее 4 МЕТ (Berger P. B. , Calkins H. , 2002)

Оценка функциональных резервов пациента ACC/AHA 2002 1 МЕТ до 4 МЕТ n • Вы можете заботиться о себе? n • Вы можете самостоятельно кушать, одеваться, пользоваться туалетом? n • Вы можете прогуливаться вокруг дома? n • Вы можете пройти квартал или два по ровной поверхности (3. 2 - 4. 8 км/ч)? От 4 MET до 10 МЕТ n • Вы можете подняться на лестничный пролѐт или идти по холму? n • Вы можете идти по ровному месту со скоростью 3 -5 км/час? n • Вы можете бегать на короткие дистанции? n • Вы можете выполнять тяжѐлую работу по дому, такую как: мытьѐ полов или перемещение тяжелой мебели? n Вы можете выполнять умеренные физические нагрузки, такие как игра в гольф, боулинг, танцы, теннис, бейсбол или футбол? Более 10 MET n Вы можете участвовать в спортивных соревнованиях, таких как плавание, теннис, футбол, баскетбол, катание на лыжах?

Рекомендации АСААНА по дооперационной оценке не в кх

Тип операции и сроки ее проведения. Самая высокая частота сердечно-сосудистых осложнений (~ 4%) наблюдается после больших операций на аорте, на органах грудной полости (резекция легкого) и брюшной полости (резекция кишки). После больших ортопедических операций риск сердечнососудистых осложнений (~ 1%) Длительность операции не является независимым прогностическим фактором развития послеоперационных осложнений. Риск послеоперационного инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых болезней при экстренной операции в 4 раза выше, чем при плановой.

Оценка риска кардиальных осложнений в зависимости от вида операций ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Оценка риска лапароскопических операций ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Клиническое и лабораторное исследование n Оценить основные физиологические показатели, провести ортостатические пробы и тщательную аускультацию сердца, легких, сонных артерий n Если есть признаки аортального стеноза, дисфункции левого желудочка, заболеваний периферических и церебральных артерий, инфекции или легочной патологии, показаны дополнительные исследования.

ЭКГ n n n ЭКГ показана при любой болезни сердца. Если на предоперационной ЭКГ найдены отклонения от нормы, то ее необходимо сравнить с предыдущей записью. Цель - исключить острую ишемию миокарда, недавний инфаркт миокарда. Если предыдущих ЭКГ нет, а на предоперационной ЭКГ высока вероятность инфаркта миокарда, то для исключения или подтверждения ИБС проводят Эхо. КГс нагрузочной пробой или без нее.

Показания к ЭКГ перед операцией n n Рекомендовано больным с факторами риска, при плановых операциях среднего и высокого риска I B Должно быть рассмотрено у больных с факторами риска при плановых операциях низкого риска IIa B Может быть рассмотрено у больных без факторов риска при плановых операциях среднего риска IIв B Не рекомендовано для больных без факторов риска при плановой хирургии низкого риска III B ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

ЭКГ ü ü нормальная изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца T) изменение комплекса QRS (появление патологического Q, снижение амплитуды R) нарушения ритма и проводимости

а - исходная, б - во время ангинозного приступа регистрируется подъем сегмента ST в отведениях V 3 -V 4, в - после купирования ангинозного приступа.

n n «Молчащая» ишемия миокарда Ишемия миокарда у больных с ИБС во время наркоза это всегда угроза Как относится к «молчащей» депрессии сегмента ST на исходной ЭКГ? Если более 2 мм, то можно с уверенностью говорить об ишемии миокарда? Холтеровское мониторирование. Чувствительность 68%, специфичность 77%. Результаты КАГ показывают, что 75% больных с «молчащей» ишемией имеют множественное поражение коронарных сосудов, 62% имеют проксимальные стенозы более 50% диаметра, из них 39% - более 70% стенозы Crit Care Med 2007 vol. 35, 2: 629 -630

Эхо. КГ ü ü ü нормальная нарушение систолической функции (асинергия) снижение максимальной скорости аортального кровотока дисфункция папиллярных мышц с ишемической митральной недостаточностью нарушение диастолической функции (снижение максимальной скорости пика Е, уменьшение соотношения Е/А) фиброзные изменения миокарда (интрамуральные включения, рубец, аневризма)

Цель стресс-эхокардиографии üВыявление ишемии миокарда для диагностики ИБС üОпределение тяжести ИБС для разработки тактики лечения üОценка результатов и контроль эффективности лечения üОпределение этапности лечения при мультифокальном атеросклерозе üОпределение и стратификация риска при патологии других органом и хирургическом вмешательстве при других патологиях üОпределение жизнеспособного миокарда üДифференциальная диагностика дисфункции миокарда левого желудочка

Рекомендации по ЭХОКГ и стресс ЭХОКГ ЭХО для оценки ЛЖ должна быть рассмотрена при операциях высокого риска IIa С n ЭХО не рекомендована у бессимптомных больных III B Стресс ЭХОКГ n Рекомендована при операциях высокого риска при наличии 3 -х и более клинических признаков I С n Может рассматриваться при операциях высокого риска при наличии 2 -х и более клинических признаков IIв B n Может рассматриваться при операциях среднего риска IIa С n Не рекомендована при операциях низкого риска III С n ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Эхо. КГ Показана при: n врожденных и приобретенных пороках сердца, n при ИБС, n признаках дисфункции левого желудочка. С помощью допплеровского исследования определяют: n направление и величину внутрисердечного сброса, n тяжесть клапанного стеноза или недостаточности, n уровень систолического давления в легочной артерии

Другие неинвазивные методы Показания: n ИБС или подозрение на ИБС - перед операцией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, n подозрение на нестабильную стенокардию, n неясный функциональный статус (трудно собрать анамнез, сидячий образ жизни и т. д. ). Объем обследования определяется степенью опасности предстоящей операции. n Если неинвазивное исследование не выявляет ишемии миокарда, то вероятность периоперационных осложнений ничтожно мала. n Если же при предоперационном обследовании ишемия выявлена, то в периоперационный период она возникает лишь в 10 -40% случаев. Следовательно, положительный результат неинвазивного теста не дает оснований автоматически назначать коронарную ангиографию.

Пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы n ЭКГ-проба с физической нагрузкой (тредмил). Для лиц, способных выполнять физическую нагрузку, это - лучший способ оценить функциональные возможности сердца и коронарное кровообращение. n Сцинтиграфия миокарда повышает диагностическую ценность нагрузочной пробы, особенно когда больной принимает дигоксин или на исходной ЭКГ имеются признаки ишемии, гипертрофии левого желудочка, блокады ножки пучка Гиса n Фармакологические пробы. Проводят тем, кто не способен выполнить пробу с физической нагрузкой n Холтеровский мониторинг ЭКГ. В отличие от нагрузочных проб, этот метод не требует провоцирования ишемии миокарда.

Показания к стресс-ЭХОКГ

Коронарная ангиография. Показания: n стенокардия III-IV функционального класса, если предстоит операция с высоким риском сердечно. сосудистых осложнений; n нестабильная стенокардия; n постинфарктная стенокардия; n резко положительный результат нагрузочной пробы или невозможность достичь 85% расчетного максимума ЧСС.

Рекомендации по КАГ перед операцией

Меры по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Предоперационный период Восстановление коронарного кровотока. n Если на фоне антиангинальной терапии сохраняется ишемия миокарда, то перед внесердечной операцией выполняют коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику. n Если предстоит операция с высоким риском сердечнососудистых осложнений, неинвазивные тесты выявляют ишемию миокарда, но клинические проявления ИБС отсутствуют или выражены слабо, то решение вопроса о проведении коронарного шунтирования или баллонной коронарной ангиопластики зависит от распространенности коронарного атеросклероза, от коллатерального кровотока и функции левого желудочка.

Стентирование коронарных артерий и некардиохирургические операции Рекомендации АСС по задержке некардиохирургических операций на год после стентирования коронарных артерий Ретроспективное одноцентровое исследование Mayo Clinic 520 больных. n Риск серьезных кардиальных осложнений не n отличался в зависимости от времени операции, а частота была меньше при операции через год. Прерывание антикоагулянтой терапии (клопидогрель и аспирин) после установки Cypher стента основная причина осложнений Cardiac Risk of Noncardiac Surgery after Percutaneous Coronary Intervention with Drug-eluting Stents. J. Rabbitts, G. Nuttall, M. Brown et al. Anesthesiology 2008; 109: 596– 604

ЭКС проводят при: n гемодинамически значимых брадиаритмиях, n АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц II, n полной АВ-блокаде, n двух- и трехпучковых блокадах ножек пучка Гиса, n при АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц II или полной АВ-блокаде в анамнезе.

Меры по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Предоперационный период Антикоагулянты Варфарин отменить за 3 -5 сут до операции, если он назначен для профилактики тромбоза глубоких вен или эмболии артерий большого круга при мерцательной аритмии. У больных с механическими протезированными клапанами сердца через 3 дня после отмены НМГ (фраксипарин 0, 3; клексан 40 мг 1 раз в день или фрагмин 2. 5 х 2 раза в день). В день операции отменить На следующий день после операции возобновить варфарин и НМГ, которые отменить через 5 дней.

Аритмии n n n Предоперационная подготовка Мерцание/трепетание предсердий. Перед операцией снизить ЧСС, но при стабильной гемодинамике проводить кардиоверсию не нужно. Предсердная экстрасистолия. Повышен риск послеоперационной наджелудочковой тахикардии, но активного лечения перед операцией обычно не требуется. . Наджелудочковая тахикардия. Перед операцией восстанавливают синусовый ритм с помощью блокаторов АВ-проведения в сочетании с антиаритмическими средствами класса I или без них. В послеоперационный период высока вероятность повторных пароксизмов. Синдром WPW. Риск интра- и послеоперационной наджелудочковой тахикардии повышен. Если нет проявлений, лечить до операции не надо. Желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия. Исключить ишемию, дисфункцию левого желудочка, гипоксемию, электролитные нарушения. При желудочковых тахиаритмиях или остановке кровообращения в анамнезе, а также при угрожающих жизни желудочковых аритмиях иногда с профилактической целью вводят лидокаин, бревиблок.

Клинические проявления синдрома WPW во время операции Тахиаритмии: наджелудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий. Тахиаритмии возникают обычно после наджелудочковой экстрасистолы. n Наличие частых приступов фибрилляции предсердий n Приступы тахиаритмии с гемодинамическими нарушениями (снижение МОК). Все дело в «сливном» сокращении желудочков: дополнительный + а-в узел n

Суправентрикулярная аритмия n n Контроль ритма при м. а. без гемодинамической нестабильности I А Продолжение оральных антиаритмиков I С Кардиоверсия при гемодинамической нестабильности I С Стимуляция рефлексов вагуса и антиаритмическая терапия для прекращения СВТ у гемодинамически стабильных больных I С ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Желудочковые аритмии Антиаритмики при возвратной ЖТ I В n Продолжение кордарона и В-блокаторов перед операцией I С n Тахикардия с широким QRS должна рассматриваться как ЖТ I С n Быстрая кардиоверсия при сохраняющейся ЖТ с гемодинамической нестабтльностью I С n Антиаритмики в качестве первой линии у больных с постоянной ЖТ должны быть рассмотрены IIа В n При непостоянной ЖТ антиаритмики не рекомендованы III В n ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Предоперационная подготовка Нарушения проводимости n АВ-блокада 1 степени, АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I. По возможности отменить все препараты, замедляющие АВ-проведение, включая бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и дигоксин. Если нет обмороков и предобморочных состояний, то операцию выполняют без профилактической установки временного электрокардиостимулятора. n АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II или АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада). Показана временная, затем - постоянная ЭКС n Блокада передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса. Лечения не требуется. n Блокада левой или правой ножки пучка Гиса. Блокада левой ножки пучка Гиса с большой вероятностью служит проявлением ИБС или дилатационной кардиомиопатии. Высока вероятность полной АВ-блокады. Если нет признаков органического поражения сердца лечения не надо. n Двухпучковая блокада (в том числе с удлинением интервала PQ). Временная (а затем в ряде случаев - постоянная)ЭКС показана при гемодинамически значимых брадиаритмиях, обмороках без явной причины

Нарушения ритма

Предоперационная подготовка ИБС n Стабильная стенокардия. Коронарное шунтирование или баллонная коронарная ангиопластика, выполненные с профилактической целью, не имеют преимуществ перед антиангинальной терапией, если нет прямых показаний к оперативному лечению ИБС. n Нестабильная стенокардия. . Плановые операции откладывают, пока не будут устранены проявления ИБС. Если необходима экстренная внесердечная операция, то остаются следующие возможности: экстренная баллонная коронарная ангиопластика перед внесердечной операцией; одновременное проведение операции на сердце и внесердечной операции; проведение внесердечной операции на фоне постоянного мониторинга гемодинамики, антиангинальной терапии и ВАБК

Сроки операций у стабильных больных после реваскуляризации n n n Через 5 лет после АКШ без ограничений I С После стентирования минимально через 6 недель, оптимально через 3 месяца I В После стентов с покрытием не раньше 12 месяцев I В Рассмотреть необходимость откладывания плановой операции по крайней мере на 2 недели после ангиопластики IIа В При тяжелых пороках сердца - необходима клиническая и ЭХОКГ оценка и, если показана, коррекция порока до некардиохирургической операции I С ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Рекомендации по времени операции после чрезкожной реваскуляризации миокарда ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Рекомендации по времени операции после чрезкожной реваскуляризации миокарда

Тактика периоперационного ведения пациентов с имплантированными коронарными стентами

Предоперационная подготовка Перенесенный инфаркт миокарда. а. Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес: плановые операции откладывают. Если операция жизненно необходима, а у больного имеется постинфарктная стенокардия, перед операцией выполняют коронарную ангиографию и баллонную коронарную ангиопластику. Во всех остальных случаях проводят нагрузочные пробы. б. Инфаркт миокарда спустя 6 мес и более: можно проводить плановые операции. Предоперационная коронарная ангиография нужна больным со стенокардией на фоне антиангинальной терапии. Неинвазивное обследование проводят при наличии симптомов ИБС - перед любой операцией, в отсутствие симптомов - перед операцией с высоким сердечным риском.

Премедикация n n Многие пациенты до операции должны осматриваться кардиологом. Цель осмотра – оценка эффективности поддерживающей медикаментозной терапии перед операцией (not to tell the anesthesiologist how to give anesthesia) Премедикация должна быть тщательно персонифицирована «Вербальная» премедикация должна уменьшить страх больного и снизить дозы депрессантов Cardiac anesthesia v 1. Ed. by J. Kaplan. Grune & Stratton, 1979, p. 383

Суммарная оценка дооперационного кардиального риска и периоперативное лечение

Человек настолько стар, насколько стары его артерии (цит по S. Aronson, 2002) или фактор риска АГ n n n Роль вазоконстрикции: повреждение эндотелия –тканевая ишемия Надо всегда искать причину АГ Нелеченная АГ – нестабильная система кровообращения – смерть во время анестезии Лечение не «косметическое» - агрессивное Операцию выполняют, если д. АД не превышает 110 мм Hg Следует подобрать гипотензивный препарат для в/в введения в периоперационный период. J. Sear. Anesth Analg 2007; 104: 5 -25 Br J Anaesthesia 2004; 92: 570 -83 S. Aronson. Anesth Analg 2002; 94: 1079 J. Eagle. J Am Coll Card 2002; 39: 542 -53 Circulation 2007; 115: 735 -42 Circulation 2006: 113: 1213 -25 Lancet 2000; 356: 411 -7

Разные взгляды на влияние АД n n Gold: Низкое ср. АД ведет к неврологическим осложнениям Duke: Высокое ср. АД ведет к неврологическим осложнениям Основное внимание во время ИК - ср. АД во время ИК Ддя определения АГ необходимо ср. АД, ДАД, ПП Gold JP et al. JTCVS. 1995; 110: 1302 -1314. Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008; 107: 1111 -1122. Wermeskerken et al Ann Thorac Surg 2000; 69: 1077 -83

Что мы понимаем под АД? n САД • Амбулаторно n ДАД • Во время операции n Ср. АД • Во время ИК • В ОРИТ ДАД + 1/3 (САД - ДАД) n ПД (САД –ДАД)

Классификация АГ Классификация АД у взрослых классификация САД ДАД Норма Пре АГ <120 120 -139 <80 или 80 -89 1 стадия АГ 140 -159 или 90 -99 2 стадия АГ ≥ 160 или ≥ 100 JNC - Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure https: //www. nhlbi. nih. gov publication no. 02 -5230 JNC 7

Что говорят протоколы? Оценка сердечно-сосудистой системы во время операции не в сердечной хирургии Поскольку интраоперационная ишемия коррелирует с послеоперационной сердечной летальностью, дооперационный контроль АД может помочь уменьшить ишемию во время операции. n Хотя в начале анестезии подъем АД может быть у многих, лабильность АД во время анестезии результат не агрессивной антигипертензионной терапии. n Eagle et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines, available at American Heart Association - www. americanheart. org

Предикторы неврологических осложнений 1 типа Атеросклероз восходящей аорты n Инсульты в анамнезе n Диабет n Наличие АГ n Нестабильная стенокардия n Возраст n Интраоперационная гипотония n ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery. Available at: www. acc. org. Updated May 2005.

Предикторы неврологических осложнений 2 типа n Алкогольная зависимость n Нарушения ритма n Гипертония n Предшествующие АКШ, ХСН и др. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery. Available at: www. acc. org. Updated May 2005.

Гипертензия: клинические проявления АГ хроническая Эссенциальная Систолическая Диастолическая Метаболическа я - феохромоцитома Вазоренальная -стеноз почечной артерии -заболевание паренхимы re АГ непредвиденная

Гипертензия непредвиденная n n n Острый цереброваскулярный синдром n САК n Внутримозговое кровотечение n Инфаркт мозга ОКС О. декомпенсация СН Расслоение аорты Гипертоническая энцефалопатия Mansoor GA, Frishman WH. Heart Dis. 2002; 4: 358 -371. Varon J, Marik PE. Chest. 2000; 118: 214 -227. Органы мишени при непредвиденной гипертензии: Мозг Инсультe Энцефалопатия Сетчатка Кровоизлияние Отек диска зрительного нерва Почки Гематурия Протеинурия ОПН С-с система Нестабильная стенокардия ОСН ОИМ Расслаивающая АА

Гипертензия: клинические проявления Хроническая Острый гипертензионный синдром Непредвиденная

Влияние длительности колебания ср. АД на 30 -дневную летальность ср. АД > 130 или< 105 mm. Hg за один случайt 8 мин риск смерти 1. 9%; 10 мин = 2. 1%; 15 мин = 2. 8%; 20 мин = 3. 5% 3. 1 M BP measured intraop (N=7808 pts) Crit Care Med 2007; 35(12 suppl): A 153.

Как анестезиологу относиться к уровню АД? ОЦК Циркулирующие катехоламины Лекарства ОПС Оптим альное АД Кровотечение Cократимость Глубина анестезии

С почтением ! n АГ до операции независимый риск послеоперационных осложнений n Эффективность лечения АГ зависит от больного, ситуации и условий n Мало данных определяющих истинный уровень АД во время операции n Контроль АД во время операции снижает послеоперационный риск

Вв терапия острой АГ n n В-блокаторы n n Агонисты допамина n n n Верапамил Нифедипин Нитровазодиляторы ? n n НТ Г Нитропруссид Фенолдопам Ингибиторы АПФ n n Эсмолол Лабетолол Фентоламин Блокаторы кальциевых каналов Эналаприл Гидралазин n Альфа-2 агонисты n Клонидин

Свойства сосудорасширяющих препаратов Эффект Препарат Изопротеренол Милринон Нитропруссид Нитроглицерин Простагландин Е 1 Простациклин Оксид азота Системная артериальная вазодилатация Дилатация легочных артерий Положительный инотропный эффект Увеличение емкости венозного русла ++ ++++ 0 ++++ 0 0 ++ ++ 0 +++ +++ 0 0 0 ++++ 0 0

Показания к назначению НТГ Легочная гипертензия n Ишемия миокарда n Объемная перегрузка ЛЖ n Перегрузка давлением ПЖ n Диастолическая дисфункция миокарда Побочный эффект – тахифилаксия, снижающая активность при длительном применении. n

Механизм толерантности нитратов n n n Уменьшение биоконверсии NO Клеточное уменьшение сульфгидрильных групп Нейрогуморальная адаптация Продукция аниона супероксида Нарушение регуляции эндотелиина 1 Münzel T. Am J Cardiol. 1996; 77: 24 C-30 C. Parker JD, Parker JO. N Engl J Med. 1998; 338: 520 -531. Needleman P, Johnson EMJ. J Pharmacol Exp Ther. 1973; 184: 709 -715.

Междисциплинарные различия в использовании гипотензивных препаратов Medicine & Cardiology Enalaprilat Esmolol Fenoldopam Hydralazine Labetalol Nicardipine Nitroglycerine Sodium nitroprusside Neurology Cardiac & Vasc Surgery 15. 7% 4. 9% 0. 2% 15. 3% 22. 5% 1. 9% 54. 9% 3. 4% 24. 6% 6. 2% 0. 3% 31. 2% 59. 8% 13. 4% 9. 5% 13. 8% 8. 0% 14. 2% 1. 8% 20. 4% 21. 2% 7. 5% 70. 9% 39. 4% 2005 Solucient ACTracker Inpatient Hospital Database

Рекомендации по болезням легких n n Больным с ЛГ необходимо адекватное лечение перед операцией I С При ПЖ н-ти после операции у больных без ЛГ рекомендованы диуретики и добутамин I С Если ПЖ н-ть не поддается лечению - NO IIв С Специальная оценка кардиального риска при ХОБЛ не рекомендуется III С ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Perioperative Acute Ischemic Stroke in Noncardiac and Nonvascular Surgery: Incidence, Risk Factors, and Outcomes B. Bateman, H. Schumacher, S. Wang, S. Shaefi, M. Berman Anesthesiology 2009; 110: 231 -238 n n Дизайн: Национальное исследование США 200004 г. , 986 -1004 госпиталя в 28 -37 штатах, от 7450992 до 8004571 выписанных больных. Заключение: Периоперативное ОНМК важная причина инвалидности и летальности, связанной с некардиальной и несосудистой хирургией, особенно у старых больных и больных с м. а. , заболеваниями клапанов сердца, почек, или перенесенным инсультом.

Экстракраниальные стенозы мозговых артерий Стеноз сонной артерии более чем на 70%: n если жалоб нет, можно приступать к запланированной внесердечной операции, n если в анамнезе - повторные нарушения мозгового кровообращения и предстоит плановая операция с высоким риском, то ей должна предшествовать каротидная эндартерэктомия. Умеренный стеноз сонной артерии (просвет сужен менее чем на 70%): назначают антиагреганты, производят запланированную операцию.

Каротидная ЭА n n Частота инсульта в России 500 на 100000 населения. Летальность 38% в течение первого года после инсульта. Летальность при КЭА 4%, риск осложнений 25 -44% А. В. Покровский. Кардиология 2003, Ангиология и сосудистая хирургия 2001

Исходы после каротидной эндартерэктлмии Тяжесть стеноза сонной артерии Риск инсульта во время операции <50% 2% 50%-80% 10% >80% Двухсторонний стеноз или окклюзия 11% - 19% 20% ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery. Available at: www. acc. org. Updated May 2005.

Риск связанный с анемией в некардиальной хирургии W. Scott Beattie et al. Anesthesiology 2009; 110: 574– 81 Одноцентровое когортное исследование 7, 759 больных До операционная анемия определялась как Нв меньше 12. 0 g/dl для женщин и меньше 13. 0 g/dl для мужчин по критериям ВОЗ Анемия независимо ассоциируется с повышением летальности через повышение потребности в гемотрансфузии (18. 6% у всех и 68 % больных с исходной анемией), которые в свою очередь увеличивают летальность. Причины дооперационной анемии у плановых больных: ГП, ЖД анемия, анемия хронических заболеваний.

Риск связанный с анемией в некардиальной хирургии W. Scott Beattie et al. Anesthesiology 2009; 110: 574– 81

Вредные эффекты гипергликемии на сердце n n n Гиповолемия в результате осмодиуреза Воспаление. Гипергликемия активирует клеточные провоспалительные факторы Прокоагулянтный эффект, приводящий к микротромбозам Ингибирует активность эндотелиальной NO синтетазы, чем увеличивает проницаемость сосудов, капиллярную протечку, лейкоцитарную агрегацию и тромбозы. Вызывает оксидантный стресс, индуцируя высвобождение недоокисленных продуктов

Преимущества интенсивной инсулинотерапии ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Рекомендации по контролю гликемии Инсулин рекомендовано для предотвращении гипергликемии (>10 ммоль/л) после операций высокого риска или осложненных больших операций, требующих госпитализации в ОРИТ I B n Может быть рассмотрено предотвращение гипергликемии инсулином во время и после неосложненных операций IIв С n ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Рекомендации по статинам, нитратам, агонистам ά 2 рецепторов, аспирину n n n Рекомендовано назначать за 4 -1 неделю до операции высокого риска I В Продолжать в периоперативном периоде I С Нитраты могут быть рассмотрены в периоперативном периоде для предотвращения ишемии IIв В Агонисты ά 2 рецепторов могут рассматриваться для снижения риска периоперативных кардиоваскулярных осложнений в сосудистой хирургии IIв В Продолжение терапии аспирином должно быть рассмотрено после операции IIа В Прерывание предшествующего лечения аспирином должно рассматриваться только при сложностях контроля гемостаза во время операции IIа В ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Сердечно-сосудистые средства до операции n n n Ингибиторы АПФ. Последний прием - утром того дня, на который назначена операция. Центральные альфа-адреностимуляторы. Отмена клонидина может вызвать резкий подъем АД Симпатолитики. Резерпин и гуанетидин снижают чувствительность к симпатомиметикам (например, к эфедрину). Бета-адреноблокаторы препятствуют таким реакциям на интубацию трахеи, анестезию и саму операцию, как подъем АД и ишемия миокарда. Антагонисты кальция. Последний прием накануне операции. Во время анестезии отрицательное инотропное действие антагонистов кальция может повлечь за собой нарушения гемодинамики. Диуретики. Могут вызвать гиповолемию; перед операцией проводят ортостатическую пробу. Лучше отменить за 1 день до операции

Рекомендации по ингибиторам АПФ n Рекомендовано продолжать у стабильных кардиальных больных с систолической дисфункцией ЛЖ I С Временное прекращение перед операцией у больных с АГ должно быть рассмотрено IIа С n ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

Рекомендации по блокаторам кальция и диуретикам n n n Урежающие сердечный ритм (дилтиазем) могут быть рассмотрены перед операцией у больных, которым противопоказаны В-блокаторы IIв С Рутинное применение не рекомендовано III С Диуретики рекомендованы при коррекции электролитных расстройств до операции I В Отменить у гипертоников за день до операции I С Продолжать у больных с СН до дня операции, возобновить в/в в периоперативный период и затем принимать внутрь, если возможно I С ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

В-блокаторы Без вазодилятирующего эффекта: n неселективные (пропранолол, анаприлин, соталол) n селективные (атенолол, метопролол) С вазодилятирующим эффектом: n неселективные (лабетолол) n нелективные (карведилол) Эсмолол (бревиблок) Ограничения: сахарный диабет, ХОБЛ, курение

Периоперативное применение B-блокаторов у больных в некардиальной хирургии: обзор больших РКИ A. Leibowitz, S. Porter. J Cardiothoracic Vasc Aneshesia 2009; 23(5): 684 -93 n n Mangano et al 1996 (atenolol) San Francisco 200 больных 1 центр Poldermans et al 1999, 2001 (bisoprolol) Нидерланды 1351 больной большая сосудистая хирургия 7 центров. Хороший дизайн. Раннее начало терапии и хороший эффект n POBBLE 2005 (metoprolol) UK 420 больных плановые инфраренальные ААА 4 центра. Не получили статистически достоверной разницы n Juul et al 2006 (metoprolol) Дания 9 центров 1000 больных. Более молодые больные, чем в других центрах. Нет достоверной разницы. n Yang et al 2006 (metoprolol) Канада 3 центра 496 больных. Плановая сосудистая хирургия. При в-блокаторах больше гипотоний, брадикардий. С точки зрения 6 месячного наблюдения нет разницы.

Эволюция отношения к дооперационному назначению B-блокаторов POISE (Peri. Operative Ischemic Evaluation) 2008 (metoprolol). РКИ 23 страны 190 больниц 8351 пациент Преимущества: снижает частоту ИМ, фибрилляций, необходимость реваскуляризации миокарда Недостатки: повышает риск смерти из-за брадикардии, гипотонии, инсульта Метаанализ 8 РКИ 1931 пациент. (B. Biccard et al. Br J An 2008; 100: 23 -8). Не подтверждает, что контролируемая ЧСС обладает кардиопротективным действием Когортное исследование (H. Lindenauer et al. NEJM 2005; 353: 349 -61) 663000 пациентов, 122000 назначали B-блокаторы. Нет разницы в осложнениях у больных с высоким и невысоким риском. Вывод: при низком риске не назначать, при высоком обсуждать Post POISE метаанализ. 33 РКИ 12306 больных (Bangalore et al. Lancet 2008) В -блокаторы не связаны со снижению летальности.

Назначение B-блокаторов – вопрос открытый? После публикации POISE, свидетельства о целесообразности рутинного назначения В-блокаторов всем больным с высоким риском сердечной смерти достаточно слабые. n n n Эффективны при некардиальных операциях у пациентов высокого риска (АССАНА 2006) Если назначать, то за несколько дней или недель и до операции и только при ИБС (ASA). Тезис «кто получал, надо продолжать» теряет свою актуальность (? ) ввиду: улучшения неинвазивных методов реваскуляризации миокарда, полного мониторинга анестезии, консервативных методов лечения ИБС.

Что говорят рекомендации

Блокаторы кальция Кардиоселективные: производные фенилалкиламина (верапамил) и бензотиазепина (дилтиазем) Эффекты: отрицательные ино-, хроно- и дромотропный Вазоселективные: производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин) Эффект – вазодилятация Противопоказания: гипотония, СССУ, АВБ 2 -3 ст, ФВ менее 30%, желудочно-кишечные расстройства, нарушения углеводного обмена, взаимодействие с другими препаратами

Систолическая функция сердца n Основным показателем, характеризующим систолическую функцию сердца, является величина сердечного выброса. СВ — это количество крови, выбрасываемой желудочком в минуту = УО х ЧСС Ударный объем (УО) — количество крови, выбрасываемой желудочком в магистральный сосуд при каждом сокращении = КДО — КСО ФВ — отношение УО к конечно-диастолическому объему желудочка (в %) ФВ— важнейший интегральный показатель систолической функции сердца, указывающий, какая часть КДО выбрасывается из желудочков во время их систолы. СИ), который представляет собой отношение МО крови к площади поверхности тела (S, м 2). Ударный индекс (УИ) — отношение ударного объема к площади поверхности тела (S, м 2). Для адекватной оценки систолической функции сердца необходимо учитывать также: · конечно-диастолический объем желудочка (КДО); · конечно-систолический объем желудочка (КСО); · конечно-диастолическое давление в желудочке (КДД)

Величина преднагрузки и КДО желудочков зависит от многих факторов, важнейшими из которых являются следующие: n Объем циркулирующей крови (ОЦК). n Приток крови к сердцу. Увеличение притока крови: 1) при горизонтальном положении тела пациента; 2) при увеличении тонуса вен при мышечной работе, психоэмоциональном напряжении, 3) при увеличении «насосной» функции скелетных мышц (мышечная нагрузка). Уменьшение притока крови: 1) при вертикальном положении тела пациента; 2) при увеличении внутригрудного давления, 3) при повышении давления в полости; 4) при резком падении тонуса вен; 5) при гиподинамии. n Сокращение предсердий. При отсутствии синхронизированного с работой желудочков сокращения предсердий (мерцательная аритмия, трепетание предсердий) уменьшается диастолическое наполнение желудочков и, соответственно, сердечный выброс. n Общая продолжительность диастолы.

Величина постнагрузки желудочков соответствует сопротивлению, которое испытывает желудочек при своем сокращении. Степень и скорость укорочения мышечного волокна и значения сердечного выброса обратно пропорциональны постнагрузке, испытываемой сердечной мышцей. Величину постнагрузки определяют несколько факторов: 1. Уровень давления крови в аорте и легочной артерии. 2. Степень напряжения сердечной мышцы, возрастающая при значительной дилатации сердца (закон Лапласа). 3. Величина системного и легочного сосудистого сопротивления. 4. Объем циркулирующей крови (ОЦК). 5. Вязкость крови и другие параметры.

Сократимость миокарда во многих случаях является главным фактором, определяющим величину сердечного выброса. Сократимость миокарда в свою очередь определяется следующими факторами. 1. Активностью симпатической нервной системы. 2. Частотой сердечных сокращений (ЧСС). 3. Наличием у больного некоторых патологических состояний, угнетающих сократимость миокарда (гипоксемии, ацидоза, гиперкапнии, ишемии сердечной мышцы, воспаления миокарда и т. п. ). 4. Массой функционирующего миокарда, уменьшение которой при выраженной ишемии сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе приводит к снижению сократимости. 5. Выраженной дилатацией желудочков любого генеза, которая, согласно закону Старлинга, приводит к снижению максимально возможного напряжения миокарда 6. Лекарственными средствами, обладающими инотропным действием — отрицательным (блокаторы b-адренорецепторов, новокаинамид, хинидин, барбитураты и др. ) или положительным ( норадреналин и его производные, сердечные гликозиды и др. ). Таким образом, все перечисленные факторы, влияющие на систолическую функцию сердечной мышцы, сложным образом взаимодействуют между собой. Поэтому интерпретация изменений каждого гемодинамического показателя, характеризующего преднагрузку, сократимость миокарда и постнагрузку, требует одновременной оценки всех остальных. , требует одновременной оценки всех остальных

Факторы, определяющие величину сердечного выброса Факторы, влияющие на величину постнагрузки: давление в аорте и ЛА, напряжение стенки, в т. ч. наличие дилатации сердца, ОЦК, вязкость крови В других случаях, несмотря на снижение инотропной функции миокарда, сердечный выброс может длительное время оставаться в пределах нормальных значений, хотя резко повышенными оказываются конечно-диастолическое давление и объем желудочка (КДД и КДО), а также давление в предсердии и легочной артерии. В этих случаях сохранение должной величины МО обеспечивается повышенным растяжением сердечной мышцы, увеличением конечно-диастолического объема желудочка и Факторы, влияющие на величину преднагрузки: включением механизма Франка - Старлинга ОЦК, приток крови к сердцу, сокращение предсердий, длительность диастолы

Факторы, определяющие коронарный кровоток

Основные факторы, вызывающие ишемию миокарда Уменьшение доставки кислорода ü Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий ü Анемии ü Аноксия (нарушение функции легких и легочной вентиляции) ü Снижение перфузионного коронарного давления стеноз аорты артериальная гипотония снижение сократимости Левит А. Л. 2009

Метаболизм миокарда Норма ИБС

Причины декомпенсации сердечной недостаточности ü Кардиальные • Ишемия миокарда или ИМ • Аритмии (обычно фибрилляция предсердий) ü Экстра. Кардиальные • Гипернатриемия (алиментарная) • Артериальная гипертензия • Инфекция • Почечная дисфункция • Анемия • ТЭЛА John GF Сleland

Факторы, приводящие к развитию отека легких при сердечной недостаточности % Roguin et al Eur J Heart Fail 2000

Лечение отека легких % Roguin et al Eur J Heart Fail 2000

Отек легких у хирургических больных Предрасположение. Чаще при обострении сопутствующих заболеваний (ИБС, ХОБЛ, ХПН, а также при ранней GDT при пневмонии). Постановка диагноза: n Анамнез (ИБС, клапанная болезнь, ХПН, ЛГ, ХОБЛ, гиперволемия) n Физикальные данные (отеки, холодные конечности, набухание шейных вен, крепитирующие хрипы, снижение капиллярного пульса) n n Лабораторные (>BNP, > креатинина, о. анемия, гипо Na, < альбумина) Лучевые: Рентгенография в положении полусидя (кардиомегалия, плевральный выпот, интерстициальный отек), ЭХОКГ (дилятация камер сердца, о. регургитация). F. Lui et al (Yale University). Confounders in the diagnosis of pulmonary edema in surgical patients. ICU book 2012: 461 -470

Патофизиология отека легких у хирургических больных После операции < экскурсий гр. кл. развитие базальных ателектазов→гипоксия локальная→гипоксическая вазоконстрикция > ДЛА→усиление работы ПЖ→ >КДОПЖ→ >ДПП и <венозного возврата. Любой ацидоз вызывает легочную вазоконстрикцию, в т. ч. и связанный с гиперхлоремией от инфузий. Таким образом, у хирургических больных имеется два фактора, вызывающих > повышение легочного сопротивления: ателектазы и ацидоз. При значительной легочной вазоконстрикции < венозный приток и СВ. Системная гипотония развивается при Vd/Vt >0. 7 и дыхательной недостаточности, как результата неэффективной работы дыхания после экстубации. Грудной эквивалент ACS – Thoracic Compartment Syndrome. Он плохо диагностируется у критических больных, т. к. нет безопасных и точных методов измерения в/гр давления при ИВЛ. Наличие дренажей в плевральных полостях опасность развития TCS меньше.

Принципы терапии отека легких у хирургических больных При снятии с ИВЛ при отрицательном в/грудном и в/альв давлении жидкость по градиенту давлений пропотевает из капилляра в просвет альвеолы и развивается отек легких. Самый эффективный способ это ИВЛ с РЕЕР для изменения градиента и улучшения ФОЕ легких с диуретиками или без них. НИВЛ неэффективна. При режиме APRV можно без диуретиков. Опасность гипоперфузии особенно почек у послеоперационных больных

ОПН при сердечной недостаточности. Все ли дело в низком СВ и гипоперфузии? Концепция венозного застоя и «кардио-ренального синдрома» . У 30% больных с СН развивается почечная дисфункция, ухудшающая прогноз. Клинически, если при СН креатинин > до 300 или КФ < до 9 -15 мл/мин, можно говорить об этом синдроме Преренальная гипоперфузия в изолированном виде редко приводит к ОПН, т. к. механизмы ауторегуляции в почке противодействуют снижению почечного кровотока через увеличение фильтрации. Только очень тяжелая СН приводит к значительному повышению почечно-сосудистого сопротивления и безвозвратному падению перфузии и фильтрации. Сомневаются в роли гипоперфузии (C. Yancy et al. ADHERE Database. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 76): n почечная дисфункция возникает раньше < СВ n почечная дисфункция у многих больных при декомпенсации СН развивается при нормальном или повышенном АД F. Verbrugge, W. Mullens, M. Malbrain. Worsening renal function during decompensated heart failure. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012; 577 -588.

Патофизиология ОПН при ОСН F. Verbrugge et al. Worsening Renal Function during Decompensate Heart Failure. ICU book 2012, P. 577

Системный венозный застой причина ОПН при сердечной недостаточности? При декомпенсации СН рефлекторно вызывает венозный застой и > вазоконстрикции в венозном русле, что усугубляет СН (рис): n n n увеличение объема жидкости в венозном колене ухудшает возможность ремоделирования миокарда дилятация ЛЖ приводит к митральной регургитации, способствует развитию м. а. и дальнейшей декомпенсации сердечной деятельности активация венозного эндотелия приводит к выбросу цитокинов, вазоконстрикции и развитию SIRS. P. Colombo et al. Endotelial cell activation in patients with heart failure. Circulation 2005; 111: 58 -62 Правожелудочковая недостаточность и недостаточность трехстворчатого клапана Все это способствует повышению внутрибрюшного давления!

“The Cardio-abdomen-renal syndrome” – очередная выдумка или путь для понимания причин почечной дисфункции при СН Роль ИАГ. Вызывает снижение почечного кровотока. Олигурия при 15 мм. Hg, анурия – при 30 мм. Hg. Почечно-перфузионное давление = ср. АД - ИАД, т. о. < почечной перфузии можно предотвратить либо > ср. АД, либо < ИАД. Фильтрационный градиент = гломерулярная фильтрация – проксимальное тубулярное давление. Упрощенная формула: ФГ = ср. АД – 2 х. ИАД. Следовательно, ИАД в большей степени влияет на фильтрацию, чем ср. АД. Можно говорить об олигурии, как первом признаке ИАГ. При тяжелой СН почечная дисфункция может развиться и при ИАД 12 мм. Hg Развитие “Renal compartment syndrome” по аналогии с ACS. Почки капсулированный орган, поэтому увеличение венозного застоя повышает интерстициальное давление в почках, что в свою очередь ведет к выбросу нейрогормонов и усугублению СН. Что делать с венозным переполнением? Единственное действующее средство УФ! The World Society on ACS Recommendation. Int Crit Care 2007; 33: 951 -962

Инотропные препараты ц. АМФ зависимые (повышение сократимости миокарда и вазодилятация): адренэргические и допаминэргические агонисты, ингибиторы фосфодиэстеразы, ТГ и глюкагон n ц. АМФ независимые: дигоксин, соли кальция Механизм действия ц. АМФ зависимых: n стимуляция образования ц. АМФ под воздействием аденилциклазы n ингибиторы фосфодиэстеразы, которая разрушает ц. АМФ n

Основные адренергические рецепторы, через которые реализуется эффект катехоламинов Рецептор Бета 1 (хроно-, ино, дромотропный эффекты) Расположение Эффект стимуляции • Миокард • Увеличение • Синоатриальный узел контрактильности миокарда • Увеличение ЧСС • Улучшение АВ проводимости • Атриовентрикулярная проводящая система Бета 2 • Артериолы • Вазодилатация • Легкие • Бронходилатация Альфа Артериолы Вазоконстрикция

Виды катехоламинов n Прямого действия (непосредственно связываются с адренэргическими и допаминовыми рецепторами): эфедрин, допамин n Непрямого действия (стимуляция симпатических нервных окончаний и высвобождение эндогенных катехоламинов): стимуляция В 1 -рецепторов - активация аденициклазы и увеличение образования АМФ – рост концентрации АМФ увеличивает вход Са в кардиомиоцит и увеличивает сократимость

Влияние на адренергические рецепторы и другие свойства симпатомиметических аминов Рецептор Хронотропный эффект Риск развития аритмии 0 + + ++++ +++ + Добутамин 0 +++ ++ + + Изопротеренол 0 ++++ ++++ 0 0 Препарат Норэпинефрин Эпинефрин Дофамин Фенилэфрин α (Перифе- β 1 (Контрак- β 2 (Перифе- рическая вазоконстрик ция) тильность миокарда) рическая вазодилатация) ++++ +++

Что назначать? Адреналин (инопрессор) Низкий выброс + низкое ОПСС, выраженная ЛЖ н-ть. Комбинации: с НТГ, В-блокаторами. n Допамин (инопрессор) Препарат выбора при необходимости инотропного и вазоконстрикторного эффекта. Комбинации с нитропруссидом при ВАБК n Добутамин (инодилятор) Увеличение СВ без увеличения чсс, улучшает КК, увеличивает доставку при меньшем потреблении кислорода, уменьшает ЛСС n Норадреналин (вазопрессор) Дисфункция миокарда рефрактерная к мнотропной и объемной терапии Комбинация и ингибиторами фосфодиэстеразы n

Стандартные дозы инотропных препаратов Препарат Начальная доза Терапевтический диапазон Дофамин 2, 5 мкг/кг/мин 2, 5 -20 мкг/кг/мин Добутамин 2, 5 мкг/кг/мин 2, 5 -20 мкг/кг/мин Милринон 0, 2 -0, 3 мкг/кг/мин 0, 2 -1, 0 мкг/кг/мин Эпинефрин 0, 025 мкг/кг/мин 0, 025 -0, 1 мкг/кг/мин Норэпинефрин 0, 025 мкг/кг/мин 0, 025 -0, 1 мкг/кг/мин Изопротеренол 0, 025 мкг/кг/мин 0, 025 -0, 1 мкг/кг/мин (изадрин)

Сравнение допамина и НА при шоке D. De Backer et al. N Engl J Med 2010; 362: 779 -89.

Сравнение допамина и НА при шоке D. De Backer et al. N Engl J Med 2010; 362: 779 -89 Нет разницы в летальности. Но при допамине больше случаев аритмий, что увеличивает риск смерти при кардиогенном шоке

Основные принципы терапии СН Ø Увеличение сократимости - адреномиметики Ø Снижение преднагрузки – нитраты, диуретики Регуляция постнагрузки – добутамин, нитропруссид натрия Ø

Показания к назначению вазопрессоров n. При снижении ОПСС в результате передозировки вазодилататоров или эндотоксикозе n. При использовании ингибиторов фосфодиэстеразы для поддержания необходимого перфузионного давления n. При лечении недостаточности ПЖ на фоне гипотонии n. При анафилактическом шоке n. При внутрисердечном шунте справа налево n. При экстренной коррекции гемодинамики на фоне гиповолемии n. У больных с дисфункцией миокарда, рефрактерной к инотропной и объемной терапии для поддержания необходимого перфузионного давления

Противопоказания к назначению вазопрессоров n Недостаточность ЛЖ на фоне высокого системного сопротивления n Недостаточность ПЖ на фоне повышенного легочного сопротивления n Гипоперфузия почек n Коррекция АД при реваскуляризации миокарда с помощью ВГА

Недостатки рутинной терапии Катехоламины Увеличение энергозатрат миокарда Увеличение ЧСС – диастолическая дисфункция Проаритмогенный эффект Развитие толерантности Не обладают профилактическим эффектом, не влияют на выживаемость* ü Нитраты, диуретики Снижают артериальное давление Симптоматическая терапия Не обладают профилактическим эффектом, не влияют на выживаемость ü *кроме добутамина

Механизм действия симдекса Ø Ø Усиливает чувствительность сократительных белков к ионам кальция, связывая сердечный тропонин С с помощью кальцийзависимого механизма. Активирует АТФ-зависимые калиевые каналы в гладких мышцах сосудов вероятно за счет гиперполяризации миоцитов под влиянием активации АТФазы калиевых каналов или блокады высвобождения эндотелина-1. Активирует АТФ-зависимые калиевые каналы в митохондриях кардиомиоцитов Селективно ингибирует фосфодиэстеразу III типа не влияет на фосфодиэстеразу IV типа. Kopustinskiene et al. (2004) Erdei et al. (2006)

Кого лечить ? Ø Рефрактерная к стандартной терапии ОСН при условии компенсации ср. АД на фоне стандартной инотропной терапии Ø Декомпенсация ХСН с необходимостью в инотропной терапии и потенциальным риском рецидива, за время пребывания в стационаре Ø Кардиогенный шок не зависимо от этиологии при условии компенсации ср. АД Ø Септический шок при наличии доказанной дисфункции миокарда и компенсации ср. АД ØПрофилактика декомпенсации СН у кардиохирургических пациентов высокого риска • Профилактика ишемических/реперфузионных повреждений у кардиохирургических пациентов с ОКС

Преимущества и недостатки симдекса ü Преимущества Патогенетическая терапия СН Эффективность не снижается на фоне приема В-блокаторов, отмечен синергический эффект После 24 часовой инфузии действие левосимендана продолжается в течении 7 -14 дней Приготовленный из инфузионного концентрата препарат сохраняет стабильность на протяжении 24 часов и может храниться при температуре до 25 С ü Недостатки Снижает А. Д. Может увеличивать ЧСС Обладает проаритмогенным эффектом Как любой вазодилататор сосудов малого круга может усиливать внутрилегочное шунтирование

Перегрузки давлением. УО поддерживается ОПСС n n Аортальный стеноз. При затруднении оттока из левого желудочка давление в нем увеличивается и развивается гипертрофия миокарда без увеличения плотности капилляров на единицу объема. Это приводит к ишемии миокарда, ухудшению диастолического наполнения левого желудочка и гиперволемии малого круга кровообращения. Митральный стеноз. Результатом препятствия наполнению кровью левого желудочка является увеличение давления в левом предсердии и легочной артерии, что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности. Уменьшается конечно-диастолический объем левого желудочка. Патофизиология порока заключается в «фиксированном» ударном выбросе.

Кривые «давление- объем» при различных видах поражения клапанов сердца Аортальный стеноз Аортальная недостаточность Митральный стеноз Митральная недостаточность

Перегрузки объемом УО поддерживается механизмом Франка-Старлинга n n Аортальная недостаточность. Объем регургитации зависит: от размера аортального кольца, градиента давления между аортой и левым желудочком, длительности диастолы. Объем регургитации суммирующийся с нормальным объемом заполнения левого желудочка, вызывает сдвиг точек А и В вправо, т. е, увеличение заполнения желудочка кровью в диастолу. Увеличение как КСО, так и КДО приводит к гипертрофии и дилатации левого желудочка. Характеристиками аортальной недостаточности являются низкий уровень давления заполнения и высокий КДО (точка B 1). Митральная недостаточность. Увеличивается КДО без увеличения КДД, развивается хроническая объемная перегрузка левого желудочка. Расширенное левое предсердие защищает легочные капилляры от высокого давления, уменьшает преднагрузку и напряжение стенок левого, препятствует его гипертрофии.

Регуляция гемодинамики во время анестезии приобретенных пороках сердца Митральный стеноз Преднагрузка Постнагрузка Аортальный стеноз Митральная недостаточность Аортальная недостаточность Поддерживать нормоволемию Избегать гиповолемию Несколько увеличить Не снижать Несколько уменьшить Не снижать Катехоламины Не использовать Ритм Не допускать тахикардии При необходимости Не допускать брадикардии

Особенности анестезии при ВПС в несердечной хирургии n n n ВПС встречаются 9 на 1000 новорожденных Менее 5% ВПС оказываются летальными Структура пороков: 55% простые, 30% умеренно сложные, 15% сложные

Простые ВПС: n n ДМПП- могут быть бессимптомными и не диагностироваться до совершеннолетия ОАП Небольшой проток протекает бессимптомно. Большой проток приводит к лево- правому шунтированию и к развитию ЛГ Пациенты с простыми пороками как правило компенсированы и хорошо переносят анестезию.

Сложные и умеренно сложные ВПС Тетрада Фалло (9 -14%), 2. ТМС (10 -11%), 3. Дефекты атриовентрикулярной перегородки (4 -10%), 4. Коарктация аорты (8 -11%), 5. СГЛОС (4 -8%) 6. ДМЖП (10 -20%). Все эти ВПС имеют широкий спектр анатомических аномалий от простых до тяжелых 1.

Алгоритм оценки пациентов с ВПС 1. 2. 3. 4. 5. 6. Какой порок- синий или бледный? синий порок: право-левое внутрисердечное шунтирование либо смешивание крови при ФЕЖ бледный порок: лево-правое внутрисердечное шунтирование либо обструктивное поражение ВОПЖ Подвергался пациент коррекции порока? радикально или паллиативно? Как изменилась анатомия после операции и есть ли остаточные дефекты (реканализация ДМЖП, стенозы на кондуитах и тд. ) Как клинически себя проявляет порок? -хорошо компенсируются без ограничений -умеренно компенсируется с несколькими ограничениями -плохо компенсируется с существенными ограничениями? Какую лекарственную терапию принимает пациент, какие антикоагулянты( аспирин, варфарин)? Какая планируется пациенту операция и какой вид обезболивания выбрать? Нужна ли пациенту профилактика инфекционного эндокардита?

Анестезиологическое пособие при ВПС n n n У пациентов с ВПС можно использовать любое анестезиологического пособия, с учетом патофизиологии порока (например, при ФЕЖ эндотрахеальный наркоз должен проводится при минимальном Pпик в дыхательных путях) Лапороскопическая операция при минимальном давлении в брюшной полости дабы не вызвать снижения венозного возврата к сердцу, При оперированной ТФ с остаточным сужением ВОПЖ и реканализацией ДМЖП при операции нужно использовать адекватную дозу фентанила.

Профилактика ИЭ n n n n Протезированные клапана или иные внутрисердечные операции Перенесенный в анамнезе ИЭ Радикально не прооперированный синий порок Прооперированный порок с остаточным дефектом Все стоматологические операции Операции с повреждением кожи и слизистых Антибиотикопрофилактика: ЦС 2

Рекомендации по анестезии n n Следует рассмотреть грудную ЭДБ при операциях высокого риска у больных с заболеваниями сердца IIа А Не рекомендовано использование НПВС для обезболивания после операции у больных с почечной и сердечной н-тью, ишемией миокарда, пожилых, принимающих диуретики и с гемодинамической нестабильностью III B ESC Guidelines. European Heart Journal (2009) 30, 2769– 2812

“Patients don’t die from anesthetics only from anesthetists” Arthur Keats, 1984 Ø Недостаточное образование анестезиолога Ø Недооценка исходного состояния больного Ø Незнание патофизиологии заболевания сердца Ø Неосведомленность о характере операции или манипуляции Ø Нарушение техники ведения анестезии и трансфузионного обеспечения порока или