Особенности анестезиологического обеспечения ларингоэктомии по поводу стенозирующих опухолей

Особенности анестезиологического обеспечения ларингоэктомии по поводу стенозирующих опухолей гортани. Докладчик: клинический ординатор Антохов В. П.

Цель демонстрации – показать особенности исходного функционального состояния пациентов со стенозирующими опухолевыми заболеваниями гортани, подходы к предоперационному обследованию, выбору способа обеспечения проходимости ВДП и особенности проведения анестезии.

Под стенозом гортани понимают: сужение просвета гортани, которое нарушает поступление воздуха в дыхательные пути и лёгкие.

Эпидемиология ØВ практике оториноларинголога стеноз гортани диагностируют в 7, 7% всех заболеваний уха, горла и носа. ØРак гортани является в последние годы весьма распространенным злокачественным новообразованием, занимающим по частоте встречаемости пятое место в структуре онкологической патологии. В 2000 году число вновь заболевших раком гортани составило уже 7, 8 на 100000 населения России, а 65, 8% больных были в трудоспособном возрасте.

По скорости развития стенозы подразделяют на: Ø Молниеносные (инородные тела гортани, некоторые варианты травм) Ø Острые (гортанная ангина, аллергический отек, ожоги гортани термические и химические и пр. ). Ø Подострые (дифтерия гортани, перихондрит гортани). Ø Хронические (опухоли, рубцовые изменения, специфические гранулематозы и пр. ).

Клиническая классификация стеноза гортани по В. Ф. Ундрицу: 1. Стадия компенсации 2. Стадия субкомпенсации 3. Стадия декомпенсации 4. Терминальная стадия (асфиксия)

Классификация стеноза гортани по степени сужения. C. M. Myer и R. T. Cotton. ØСтепень I – обструкция от 0 - до 50% ØСтепень II – обструкция от 50% до 71% ØСтепень III – обструкция от 71% до 99% Ø Степень IV – обструкция 100%

Анестезиологическое обеспечение операций на гортни Наиболее частой причиной оперативных вмешательств на гортани является рак гортани. T 1 N 0 M 0

Особенности пациентов с раком гортани. Ø Ø Ø Часто пациенты старшей возрастной группы, курильщики, страдающие ХОБЛ, злоупотребляющие алкоголем Если опухоль большая – нарушено глотание, возможны нарушения питания, истощение Легочные и сердечно-сосудистые заболевания, связанные с курением. Многие переносят химиотерапию кардиотоксичными препаратами, после которой отмечаются аритмии, перикардиты, миокардиты, фиброзы миокарда, сердечная недостаточность Нарушена анатомия гортаноглотки, возможно развитие стенозов гортани, высокий риск трудной вентиляции, интубации Диагноз и предстоящая инвалидизирующая операция вызывают стресс

Контроль ВДП. Признаки трудной вентиляции и интубации у пациентов с раком гортани: Ø Нарушение голоса Ø Диспноэ Ø Дисфагия Ø Клинически - субкомпенсированный стеноз Ø Большой размер опухоли с распространением на шею и голову Ø После лучевой терапии возможно развитие ограничения подвижности нижнечелюстного сустава, шейного отдела позвоночника Ø Ограниченная подвижность и эластичность тканей подчелюстного пространства Ø После лучевой терапии возможен отек тканей шеи вследствие нарушения лимфообращения, развитие инфекций кожи и слизистых Ø Если ранее выполнялась резекция гортани – выраженное нарушение анатомии

Предоперационное обследование. ØОсмотр дыхательных путей отоларингологом при непрямой ларингоскопии или фиброоптической эндоскопии. ØРентгенологическое обследование для распространенности и природы поражения. уточнения

Выбор анестезии Операция ларингоэктомии по поводу злокачественных новообразований гортани отличается большой травматичностью. Ø Методом выбора является общая анестезия с эндотрахеальной интубацией через трахеостому, миорелаксантами и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением. Ø Метод обезболивания не должен нарушать абластику и асептику. Ø

Премедикация ØПроведение премедикации у больных со стенозом гортани связано с опасностью развития грубых нарушений дыхания, вплоть до апноэ. ØНарушения дыхания могут опиойдных аналгетиков или снотворным эффектом. ØПремедикацию возникнуть препаратов под действием с выраженным ограничивают назначением М-холинолитиков.

Индукция. Ø Индукцию проводят с учетом необходимости обеспечения адекватной вентиляции до выполнения интубации трахеи Ø Недопустимо вводить внутривенные препараты для индукции и миорелаксанты до надежного установления проходимости дыхательных путей

Обеспечение проходимости дыхательных путейосновная проблема Интубация трахеи. Ø При прямой ларингоскопии возможен разрыв пораженного надгортанника, травмирование опухоли с последующими кровотечением, аспирацией и асфиксией. ØТаким образом, даже если интубация трахеи через рот технически осуществима, ее не рекомендуют проводить по соображениям абластики.

Трахеостомия. ØВ случаях, когда опухоль вызывает значительное затруднение дыхания за счет сужения дыхательных путей, предварительно осуществляют наложение трахеостомы за 5— 7 дней до операции. ØПри отсутствии значительных расстройств дыхания чаще проводят трахеостомию и ларингоэктомию одномоментно. ØТрахеотомию проводят под местной анестезией и вводят в просвет армированную эндотрахеальную трубку с раздувной манжетой.

Возможные интраоперационные осложнения. ØПри подобных операциях высок риск воздушной эмболии при повреждении шейных вен, для уменьшения которого рекомендуют применять ИВЛ с перемежающимся положительным давлением. Ø Также повышается опасность рефлекторных нарушений гемодинамики и ритма сердца в результате хирургических манипуляций в областях блуждающего и возвратного нервов, синокаротидной зоны. ØВысок риск развития эмфиземы средостения, одноили двустороннего пневмоторакса. ØПотенциально высокий риск кровопотери

Клинический случай Пациент Б. , 63 лет, поступил в клинику отоларингологии 06. 02. 2012 г, с диагнозом: Рак гортани T 3 N 0 М 0. Субкомпенсированный стеноз гортани. Жалобы: осиплость голоса, нарушение голосообразования, одышку в покое. Анамнез: Øсчитает себя больным с 2009 г; ØСПБ ГУЗ «Городской онкологический диспансер» с 02. 11. 2009 г. по 21. 11. 2009 г. диагноз: Рак гортани Т 1 N 0 M 0; Ø 05. 11. 2009 г. эндоларингеальное удаление образования левой голосовой складки.

Ø 11. 2009 г. гистологическое исследование – плоскоклеточный неороговевающий рак; ØС 27. 11. 2009 г. по 28. 12. 2009 г. находился на лечении с диагнозом: Рак гортани T 1 N 0 M 0, состояние после комбинированного лечения. Трахеостомия. Ø 08. 12. 2009 г. выполнена резекция гортани. ØС 14. 01. 2010 г. по 25. 01. 2010 г. – курс химиотерапии. ØС августа 2011 г стала беспокоить одышка при физической нагрузке, которая с течением времени нарастала. ØОсенью 2011 г. стали беспокоить гнойничковые образования на передней поверхности шеи.

Данные лабораторноинструментального обследования. Ø Общий анализ крови эритроциты гемоглобин тромбоциты лейкоциты СОЭ 4, 5 х1012/л 152 г/л 259 х109/л 6, 8 Х 109/л 10 мм п/я с/я эозинофилы лимфоциты моноциты 1% 56% 2% 34% 7% Общий анализ мочи отн плотн. -1, 020, р. Н – нейтр. , белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 1, 2, 3, в п. з. скопления до 15 в п. з. Ø

ØБиохимический анализ крови Мочевина 6, 3 ммоль/л, Общий билирубин 14, 5 мкмоль/л, Прямой билирубин 3, 2 мкмоль/л, Креатинин 0, 08 ммоль/л, АЛТ 18 МЕ/л, АСТ 15 МЕ/л ØВСК – 5 мин. ØЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 77 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса. ØОбзорная рентгенограмма органов грудной полости – органы грудной полости без патологии. Ø 23. 01. 2012 г. КТ гортани. Заключение. КТ картина Cr гортани в надсвязочном и связочном уровнях. Деструкция пластин щитовидного хряща.

Деструкция пластин щитовидного хряща

Непрямая эндоскопическая ларингоскопия Гортань. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Надгортанник в виде лепестка, подвижный. Вход в гортань ограничен объемным образованием у корня надгортанника. Голосовые складки гиперемированы, отечные. Смыкание голосовых складок при фонации неполное. Голосовая щель сужена, недостаточная для адекватного дыхания.

Оперативное лечение Ларингоэктомия в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ.

Исходные показатели ЧСС 75 в мин НАД 120 и 80 мм рт. ст. Pet СО 2 44 мм рт. ст. Sp O 2 95% Премедикация. В связи с субкомпенсированным стенозом гортани, риском апное, премедикация «на столе» : Атропин 0, 5 мг.

Трахеотомия. Доступ к трахее выполнялся под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 1 % 20 мл. Осуществлялась ингаляция увлажненного кислорода 3 л/мин.

Проводилась седация постоянной инфузией пропофола в дозе 1 мг/кг/ч

Индукция. После фиксации трахеи выполнена индукция: Ø Пропофол 140 мг, Ø Фентанил 0, 2 мг; Миоплегия: Ø Веро-пипекуроний 4 мг, Ø Листенон 100 мг

Трахея вскрыта между 3 -4 кольцами, орошена изнутри Sol. Lidocaini 1%. В просвет трахеи установлена армированная эндотрахеальная трубка № 7

Искусственная вентиляция легких. Аппаратом МК-1 в режиме VC с параметрами Ø Vt - 500 мл, Ø f – 13 в мин, Ø Ti/Te – 1/2, Ø Ppeak – 18 см вод. ст. Ø На этом фоне Sp О 2 – 99%, Рet СО 2 – 38 мм рт. ст.

Этапы операции Выделение гортани

Ø Ø Поддержание анестезии. Дробное болюсное введение фентанила по 0, 1 мг в общей дозе 0, 2 мг; Севоран – Fet =2 об. %

Препарат. надгортанник голосовые складки опухолевая ткань

Спасибо за внимание.