Особенности анестезии у новорожденных Н Новгород 2008 г

Особенности анестезии у новорожденных Н Новгород 2008 г. Пивиков В. Е.

Анатомо-физиологические особенности

Дыхательная система Голова относительно большая с выдающимся затылком, короткая шея и большой язык, что создает повышенную склонность к обструкции дыхательных путей. Новорожденные в основном дышат через нос, хотя ноздри у них узкие и легко обтурируются. Гортань располагается высоко: на уровне С 3 у недоношенных, и С 4 у доношенных, по сравнению с С 5 -6 у взрослых. Надгортанник крупный, широкий, в форме буквы U. Трахея короткая (примерно 4 -9 см), направлена вниз и кзади, а правый главный бронх является продолжением трахеи.

Дыхательная система Вентиляция у ребенка более зависима от диафрагмального компонента дыхания. При нарушении этого компонента (растяжение или компрессия брюшной полости) могут возникнуть серьезные проблемы с дыханием. Высокое потребление кислорода у детей (6 -7 мл/кг/мин по сравнению с 3 мл/кг/мин у взрослых) ведет к более быстрому развитию гипоксемии при неадекватной вентиляции.

Сердечно-сосудистая система Сердечный индекс (отношение сердечного выброса к площади поверхности тела) у новорожденных и детей увеличен на 30 -60% для обеспечения высокого потребления кислорода. Объем циркулирующей крови (ОЦК) и гемоглобин у новорожденных выше, чем у взрослых. ОЦК составляет в среднем 80 -85 мл/кг. У доношенных новорожденных составляет 180 -200 г/л, к 3 -6 мес. он снижается до 110 г/л. Большая часть кислородной емкости крови у новорожденных представлена фетальным гемоглобином, который присутствует в эритроцитах до 3 -х месяцев после рождения. Он не способен доставлять кислород к тканям столь же эффективно, как нормальный гемоглобин, что приводит к ухудшению отдачи кислорода.

Важным обстоятельством является наличие у детей фиксированного ударного объема, поэтому брадикардия приводит к снижению сердечного выброса. Причинами могут быть: - гипоксия, - глубокая анестезия галотаном, - вагусные реакции (например, при ларингоскопии).

Мочевыделительная система Функция почек у новорожденного снижена из-за их незрелости, однако уже в первые недели жизни она начинает приближаться к показателям взрослого человека. Общее содержание воды в организме новорожденного составляет 80%. С возрастом этот показатель снижается и достигает величины 60 -65% у взрослых. Содержание воды в организме недоношенного ребенка превышает 80%, что делает еще более сложным подбор адекватной инфузионной терапии.

Термобаланс Отношение площади поверхности тела к массе у детей в 2 раза больше, чем у взрослых, что приводит к большим потерям тепла. Центр терморегуляции также характеризуется незрелостью, поэтому ребенку сложнее поддерживать постоянную температуру тела по сравнению со взрослым человеком. В связи с этим у детей должны применяться различные методы поддержания термобаланса: использование обогревателей, согревающих одеял и пледов, согревание дыхательной смеси и растворов для внутривенного введения. Части тела, не входящие в операционное поле, перед операцией должны быть накрыты.

Нервная система Мозг ребенка отличается незрелостью. Многие препараты, используемые в анестезиологии (например, тиопентал натрия и морфин) обладают более выраженным угнетающим действием на центральную нервную систему и поэтому должны назначаться в уменьшенной дозе. Спинной мозг и твердая мозговая оболочка расположены у новорожденных на более низком уровне по сравнению с организмом взрослого (соответственно , L 3 и S 3. Симпатическая нервная система недоразвита, что предрасполагает к брадикардии. Артериальное давление увеличивается с возрастом.

Основные компоненты современной общей анестезии: 1. торможение психического восприятия (гипноз, глубокая седация); 2. блокаду болевой (афферентной) импульсации (анальгезия); 3. торможение вегетативных реакций (гипорефлексия); 4. выключение двигательной активности. В детской анестезиологии абсолютное большинство оперативных вмешательств (включая самые «малые» ) и диагностических исследований проводится в условиях общей анестезии.

В структуре общих анестезий ингаляционные средства у детей используются значительно чаще, чем у взрослых пациентов. Для поддержания одинаковой глубины анестезии у грудных детей требуется приблизительно 30%-ное увеличение концентрации анестетика, по сравнению со взрослыми пациентами. На сегодняшний день «идеальным» средством для ингаляционной анестезии у детей наиболее близок севофлюран для индукции анестезии и дезфлюран для ее поддержания и восстановления. (По данным А. У. Лекманова, А. И. Салтанова, 1999 год. )

Внутривенные анестетики Незрелый гематоэнцефалический барьер и сниженная способность метаболизировать лекарства повышают чувствительность новорожденных к барбитуратам и опиоидам, поэтому им требуются меньшие дозы для достижения желаемого фармакологического эффекта.

Миорелаксанты Новорожденные и дети более чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам, чем взрослые. Это увеличение чувствительности в комбинации со сниженной клубочковой фильтрацией и клиренсом в печени может привести к продленному действию релаксантов у новорожденных. Тем не менее, из-за увеличения объема внеклеточной жидкости и объема распределения у детей, изначальные дозы препарата могут быть схожими у обеих возрастных категорий.

Практические рекомендации Ограничение в приеме пищи. Безопасность анестезии зависит от отказа в приеме пищи. В то же время, многочисленные исследования показали, что в традиционно длительном периоде с отказом жидкости нет необходимости. Новорожденные до 12 месяцев • Никакого молока за 4 часа перед операцией • Чистые жидкости за 2 часа перед операцией Старше 1 года • Никакого молока или пищи за 6 часов перед операцией • Чистые жидкости за 2 часа перед операцией. Под чистой жидкостью подразумевается та, через которую виден печатный текст. Помните, что грудное молоко к ним не относится!

Основными критериями готовности ребенка к операции являются: • Устойчивая гемодинамика (доза дофамина не должна превышать 10 мкг/кг/мин, темп диуреза не менее 0, 5 мл/кг/час, симптом «белого пятна» не более 3 секунд) • Нормализация температуры тела новорожденного (36, 5 – 37, 4 С) • Ликвидация грубых нарушений гомеостаза (анемии, электролитного состава плазмы, уровня глюкозы крови) • Коррекция дефицита сурфактанта у детей с РДС-синдромом • Ликвидация утечек воздуха из легких • Подбор адекватных параметров ИВЛ • Обеспечение надежного венозного доступа

Самые частые интраоперационные проблемы у детей ПРОБЛЕМА Гипоксия ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ 1. Короткая трахея, эндотрахеальная трубка может войти в бронх. 2. Брадикардия Надавливая на живот или грудную клетку, хирурги могут затруднять вентиляцию легких. 1. Гипоксия 2. Ингаляционные анестетики 3. Сукцинилхилин ПУТИ РЕШЕНИЯ 1. 2. 1. После интубации сместите интубационную трубку в правый главный бронх и внимательно выслушайте легкие, затем подтяните трубку, чтобы внутренний конец ее был на 1 -2 см выше карины, ориентируясь на дыхательные шумы. Тщательно закрепите трубку. Как только хирурги начнут мешать вентиляции легких, сообщите им об этом. Ручной вентиляцией компенсируйте возникшую дыхательную недостаточность. Преоксигенация перед интубацией или экстубацией; все манипуляции на дыхательных путях должны выполняться быстро. 2. Минимизируйте количество ингаляционного анестетика, особенно фторотана. 3. Перед применением сукцинилхилина введите атропин.

ПРОБЛЕМА ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ Гипотония 1. Брадикардия. 2. Гипотермия ПУТИ РЕШЕНИЯ 1. Согрейте операционную, подогрейте одеяло или матрасик, увлажнитель; укройте ребенка на сколько это позволяют условия работы. Подогрейте вливаемые жидкости. Потеря объема циркулирующей крови 1. Купируйте брадикардию препаратами и обеспечьте достаточную оксигенацию. Многие неотложные состояния у новорожденных связаны с большой кровопотерей. ОЦК должен быть тщательно определен и при необходимости восполнен. 2.

Необходимым для обеспечения интраоперационного контроля являются: • • • Пульсоксиметрия ЭКГ- монитор Температурный мониторинг Непрямое АД Капнография

Центральная анальгезия фентанилом 1. 2. 3. 4. Премедикация: атропин + сибазон (0. 3 – 0, 5 мгкг) Индукция в наркоз: фентанил 25 – 30 мкгкг в 3 приема, оксибутират натрия 100 – 150 мгкг Поддерживающая доза фентанила 6 – 10 мкгкгчас В качестве миорелаксанта используется ардуан 0, 04 – 0, 06 мгкг