Особенности анестезии у детей Анатомо-физиологические особенности у

Особенности анестезии у детей

Анатомо-физиологические особенности у детей разных возрастных групп

Особенности нервной системы • Недостаточная дифференцировка нервов и малое число межнейронных связей обусловливают снижение регулирующего влияния коры на нижележащие отделы ЦНС, что обусловливает неадекватный ответ, в том числе и на болевые раздражители. • Вышеизложенные факторы, а так же недостаточная миелинизация нервных волокон определяет склонность детей к судорогам. • Повышенная проницаемость ГЭБ, гидрофильность тканей мозга. • Отсутствие функционального резерва и быстрая «утомляемость» нервной системы у детей чаще всего проявляются нарушением дыхания и развитием различных по тяжести респираторных расстройств. • Спинной мозг ребенка достигает III поясничного позвонка и только к году устанавливается на уровне I поясничного позвонка. • Упрямство детей младшего возраста, негативизм подростков.

Система дыхания • Горизонтальное расположение ребер у новорожденных детей повышает роль диафрагмы и брюшной полости в акте дыхания. • Наиболее узким местом дыхательных путей является трахея в области перстневидного хряща. • Правый бронх более толстый, короткий и является продолжением трахеи. • Дыхательный объем ― 6– 8 мл/кг МТ, АМП ― 2, 2 мл/кг МТ. • Высокое сопротивление дыхательных путей, низкая эластичность легочной ткани. • Высокая частота дыхания. • Отсутствие пор Кона и каналов Ламберта у новорожденных.

Кровообращение • • • Наличие функционально закрытых артериального протока (анатомическое закрытие происходит к 2– 3 неделям жизни) и овального отверстия, которые при определенных неблагоприятных воздействиях (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, выброс катехоламинов) вновь могут начать функционировать. Артериальное давление у детей значительно ниже, а частота сердечных сокращений выше, чем у взрослых. ОЦК у детей первых месяцев жизни составляет 10% (80– 100 мл/кг МТ), у детей до года ― 8, 5%, у детей дошкольного возраста ― 7– 8%. У детей младшего возраста недостаточно развиты мышечные элементы в артериолах и прекапиллярных сфинктерах, в связи с чем основными регуляторами периферической гемодинамики являются артериовенозные анастомозы (в стрессовых ситуациях у новорожденных чаще наступает централизация кровообращения с нарушением микроциркуляции и тканевого кровотока). У новорожденных преобладает фетальный гемоглобин (обладает большим сродством к кислороду, легко переходит в метгемоглобин).

Желудочно–кишечный тракт • У новорожденного язык короткий, толстый и широкий, что может вызывать затруднения при проведении ларингоскопии и интубации трахеи. • Заметная саливация устанавливается к 4– 6 мес. жизни, что чаще совпадает с началом прикорма. • У детей раннего возраста отмечается физиологическая слабость кардиального сфинктера и в то же время мощное развитие мышечного слоя привратника. Все это предрасполагает к срыгиванию и рвоте. • Расстояние от зубов до кардии: 1/5 * рост (см) + 6, 3 (см). • Емкость желудка у детей: новорожденные― 30– 35 мл, 3 мес. ― 100 мл, 1 год ― 250 мл.

Средства поддержания свободной проходимости дыхательных путей

Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста Возраст Наружный диаметр, мм Длина (см) при интубации Через рот Через нос Новорожденные 4, 3– 5, 0 10– 11 12– 12, 5 6 мес. 5, 3– 5, 6 10, 5– 11, 5 13 1 год 6, 0– 6, 3 11– 12 13– 14 2 года 6, 6– 7, 0 12, 5– 13, 6 14– 15 3 года 7, 3– 7, 6 13– 14, 5 15– 16 5 лет 8, 0– 8, 3 14– 16 18– 19 9 лет 9, 3– 9, 6 16– 17, 5 20– 21 11, 8– 12, 3 19– 21 22– 23 Взрослые

Расчет размера наружного диаметра ЭТТ у детей старше года Возраст, годы Размер трубки, мм = +4 4

Глубина введения ЭТТ (отметка на трубке на уровне зубов) Глубина, см = 3, 5 ٭ внутр. диаметр ЭТТ (мм)

Маркировка ЭТТ

Размеры ларингеальных масок (LMA™) у детей Размер маски Объем манжеты, мл 1 2 – 4 5 – 10 1, 5 4 – 6 10 – 20 2 10 20 – 30 2, 5 14 3 25 Вес, кг < 5 > 30

Ротовые воздуховоды Правильно подобранная длина ротового воздуховода должна соответствовать расстоянию от угла рта до угла нижней челюсти

Определение длины р. воздуховода

Носовые воздуховоды Длина воздуховода должна соответствовать расстоянию от носа до наружного слухового прохода Диаметр носового воздуховода должен быть на размер меньше, чем необходимо для интубации трахеи

Определение длины н. воздуховода

Теплообмен

Теплопродукция Сократительный (дрожательный) термогенез ― с помощью усиления непроизвольной мышечной активности. У новорожденных этот механизм развит плохо, хотя у взрослых именно он является наиболее значимым механизмом дополнительного теплообразования. Несократительный термогенез ― теплообразование, не связанное с мышечной активностью – продуцирование тепла в результате увеличения скорости обмена веществ и, следовательно, увеличение потребления О 2 организмом. Произвольная мышечная активность ― это основной путь теплопродукции взрослого человека с использованием сознания

Теплоотдача • Излучение (радиация) – потери тепла телом в виде электромагнитных волн инфракрасного диапазона (5 20 мкм) на более холодные окружающие тела. • Теплопроведение (кондукция) – отдача тепла при соприкосновении тела с другими физическими телами. • Конвекция – потери тепла, связанные с движущимися частицами воздуха с более низкой температурой, чем температура кожи. • Испарение – потери с испаряющейся влагой с кожи или со слизистых дыхательных путей (особенно значимо при проведении ИВЛ).

Соотношение поверхности кожных покровов различных частей тела у детей Название частей Новорожденны й тела 1 год % % 5 лет % 10 лет % 15 лет % Голова 20 17 13 10 8 Шея 2 2 2 Грудь 10 10 10 Живот 8 8 8 Спина 11 11 11 Ягодицы (2) 5 5 5 Полов. органы 1 1 1 Плечи (2) 8 8 8 Предплечья (2) 5 5 5 Кисти (2) 5 5 5 Бедра (2) 11 13 16 18 19 Голени (2) 9 10 11 12 13 Стопы (2) 5 5 5

Способы поддержания теплового баланса Использование кроваток с подогревом, лучистых источников тепла, инкубаторов с двойными стенками. Использование экранов – дополнительных изолирующих пластиковых пленок черного цвета или металлизированных (фольга), шапочек на голову, сухого белья. Увлажнение и подогрев окружающего воздуха (в некоторых клиниках используют дополнительный поток влажного и подогретого воздуха под пластиковое одеяло). Подогрев и увлажнение вдыхаемого воздуха. Подогрев вводимых растворов до температуры тела. Предварительный обогрев белья. Использование обогреваемого матрасика. Обогрев палаты с контролем микроклимата отделения.

Излучение Метод обогрева Недостатки Источник Большие неощутимые потери лучистого тепла жидкости Экранирование При изолированном использовании он менее эффективен, чем другие методы

Теплопроводность Метод обогрева Недостатки Обогреваемый матрасик Можно вызвать ожог. Должен использоваться в комбинации с другими методами Предварительно обогретое белье Для обогрева требуется значительное время. Оборудование для предварительного обогрева может быть громоздким

Конвекция Метод обогрева Недостатки Увлажнители способствуют росту бактерий. Инкубатор с Не регулирует температуру в зависимости контролем от потребностей ребенка. температуры воздуха Температура воздуха колеблется при уходе за ребенком. Инкубатор с контролем температуры тела Смещение датчика может вызвать колебания температуры тела. При уходе за ребенком колебания температуры. Увлажнители способствуют росту бактерий. Обогрев палаты Может быть неудобным для персонала и родителей

Испарение Метод обогрева Инкубатор с увлажнением и подогревом Обтирание ребенка Недостатки Увлажнители способствуют росту бактерий. При уходе – колебания температуры и влажности воздуха. Можно травмировать и инфицировать кожу

Инкубатор для новорожденных

Источник лучистого тепла с сервоконтролем

Источник лучистого тепла без сервоконтроля

Устройство конвекционного тепла

Грелка, одеяла

Шерсть, пух

Влияние гипотермии на организм • • • • Повышение потребления кислорода Усиление симпатической стимуляции Снижение иммунитета Замедление заживления операционной раны Снижение функциональной активности тромбоцитов Нарушения свертывания крови Увеличение кровопотери Угнетение метаболизма лекарственных средств Угнетение сократительной функции миокарда Угнетение сознания Ацидоз Развитие переходного кровообращения Продление пребывания в палате пробуждения

Дыхательные контуры и системы дыхания

Дыхательные контуры (нереверсивные и реверсивные) Открытый Полуоткрытый Полузакрытый Закрытый

Циркуляционная система

Маятниковая система

Система Эйра

Методы удаления СО 2 • Полная абсорбция поглотителя. СО 2 с помощью • Частичная абсорбция с повышенным потоком свежих газов. • Применение клапанов для отделения вдоха и выдоха ― системы без обратного вдоха. • Отделение СО 2 в атмосферу

Ингаляционные анестетики

Идеальный ингаляционный анестетик • Быстрое введение и быстрое окончание анестезии. • Хорошая управляемость уровнем анестезии. • Достаточная анальгетическая активность. • Достаточная мышечная релаксация. • Большая широта терапевтического действия (безопасность). • Минимальное негативное и токсическое действие. • Минимальный метаболизм в организме. В настоящее время не существует идеальных ингаляционных анестетиков, поэтому ингаляционную анестезию по необходимости сочетают с внутривенной.

Факторы, влияющие на индукцию и элиминацию ингаляционных анестетиков Растворимость анестетика в крови Вентиляция Циркуляция (МОК)

Концентрации и парциальные давления в альвеоле и крови на примере Изофлурана Альвеола Кровь Концентрация = 1, 0 Концентрация = 1, 4 РА = Х Ра = Х

Коэффициенты распределения некоторых анестетиков Коэфф. кровь/газ Коэфф. мозг/кровь Коэфф. жир/кровь Дезфлуран 0, 42 1, 3 27 N 2 O 0, 47 1, 1 2, 3 Севофлуран 0, 65 1, 7 47 Изофлуран 1, 4 2, 6 45 Галлотан (фторотан) 2, 3 2, 9 60 Наркотик

Вентиляция Повышенная вентиляция способствует более быстрому выравниванию концентраций анестетика во вдыхаемом газе и альвеолярном пространстве, поэтому введение в анестезию ускоряется (особенно актуально для хорошо растворимых в крови анестетиков ― эфир, метоксифлуран). Вентиляционно перфузионные нарушения и большой шунт замедляют индукцию плохо растворимых в крови анестетиков (N 2 O, изофлюран, севофлюран) и мало влияют на хорошо растворимые в крови анестетики.

Циркуляция Увеличение МОК приводит к повышению отбора анестетика из альвеолярного газа, повышается транспортировочный объем анестетика. Существенное падение МОК замедляет распределение анестетика в тканях. При пониженном МОК, особенно при шоковых состояниях, надо использовать более низкие концентрации галлотана, изофлюрана, севрфлюрана

Распределение анестетиков в тканях Факторами, влияющими на распределение анестетиков в тканях являются: • растворимость анестетика в тканях; • кровоснабжение тканей (перфузия); • разница парциальных давлений между кровью и тканями анестетика

Наркотические анальгетики

Регламентирующий документ Министерство здравоохранения Российской Федерации ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ Выписка из протокола № 8 от 09. 07. 98 Решение Фармакологического государственного комитета по препаратам МОРФИН И ПРОМЕДОЛ Слушали: рассмотрение просьбы главного детского анестезиолога Минздрава России В. А. Михельсона о внесении изменений в инструкцию по медицинскому применению растворов для инъекций морфина и промедола. Постановили: 1. Разрешить медицинское применение у детей с момента рождения в качестве обезболивающего компонента общей анестезии (для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения): раствора морфина гидрохлорида 1% для инъекций и раствора промедола 2% и 1% для инъекций. 2. Поручить комиссии по инструкциям и номенклатуре пересмотреть инструкции по применению препаратов c учетом показаний и противопоказаний, указанных в п. 1 3. Поручить Главному детскому анестезиологу Минздрава России В. А. Михельсону представить в Комиссию по инструкциям Фармакологического комитета предложения по дополнению инструкций по применению препаратов с учетом показаний и противопоказаний, указанных в п 1. Утверждено Фармакологическим государственным комитетом Минздрава России 09 июля 1998 г. (Приказ № 8)

Морфина гидрохлорид Дети до 2 -х лет Внутрь и парентерально: 0, 05‒ 0, 2 мг/кг МТ каждые 4‒ 6 час. В/в капельно: 0, 01‒ 0, 015 мг/кг/час. Дети старше 2 -х лет Внутрь и парентерально: 0, 05‒ 0, 02 мг/кг МТ каждые 4‒ 6 час. В/в капельно: 0, 02‒ 0, 05 мг/кг/час.

Промедол Дети до 2 -х лет Парентерально: 0, 05‒, 25 мг/кг МТ каждые 4‒ 6 час. Дети старше 2 -х лет Парентерально: 0, 1‒ 0, 5 мг/кг МТ каждые 4‒ 6 час. Интраоперац. обезболивание: 0, 5‒ 2 мг/кг/час. В/в капельно: 0, 01‒ 0, 05 мг/кг/час

Спинальная анестезия у детей

Показания к проведению СА • Новорожденные высокого риска (включая глубоко недоношенных с постконцептуальным возрастом < 60 недель) и грудные младенцы с высоким риском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодов артериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенные младенцы, выздоравливающие от респираторного дистресс–синдрома или новорождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии (ларинго– и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гипотрофия, макроглоссия, синдром Пьера Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороков сердца). • Пациенты, подвергающиеся относительно коротким по продолжительности (до 60– 90 минут) экстраперитонеальным и ортопедическим операциям ниже уровня диафрагмы (обычно до Th 10 кожного дерматома). • Введение спинального микрокатетера используется при лечении больных с хронической болью, особенно, с терминальной формой рака, у которых исчерпаны возможности других видов аналгезии.

Технические замечания • Место пункции. Техника люмбальной пункции такая же, как у взрослых. У детей до года не принято ис пользовать направляющую иглу и место пункции долж но быть на уровне. L 4 L 5 или L 5 S 1, использовать срединный доступ. Прокол dura mater обычно хорошо ощутим даже у новорожденных. Средняя глубина введения иглы для новорожденного 10– 12 мм, для ребёнка в возрасте до 5 лет ― 15– 25 мм. • Введение раствора местного анестетика. Объём раствора местного анестетика очень небольшой и должно приниматься во внимание мёртвое пространство иглы. У новорождённых в сознании рас твор вводится как болюс, при обшей анестезии скорость введения несколько медленнее ― 5– 10 секунд. Потери анестетика через канал, образованный иглой, можно уменьшить, не извлекая иглу (со шприцом) в течение 5– 10 секунд после введения.

Гипербарические растворы ― доза и объем (Р-р 0, 5% Бупивакаина с 8% Глюкозой) МТ < 5 кг: 0, 5 мг/кг (доза) или 0, 1 мл/кг (объем). МТ 5‒ 15 кг: 0, 4 мг/кг (доза) или 0, 08 мл/кг (объем). МТ 15 кг: 0. 3 мг/кг (доза) или 0, 06 мл/кг (объем)

Изобарические растворы ― доза и объем (Р-р 0, 5% Бупивакаина с Адреналином или без него) МТ < 5 кг: 0, 6 мг/кг (доза) или 0, 12 мл/кг (объем). МТ 5‒ 15 кг: 0, 5 мг/кг (доза) или 0, 1 мл/кг (объем). МТ 15 кг: 0. 4 мг/кг (доза) или 0, 08 мл/кг (объем)

Современные показания к спинальным блокадам у детей достаточно ограничены

Благодарю за внимание