ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕКЦИЯ ДЛЯ III КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО

ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕКЦИЯ ДЛЯ III КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Травма – внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов.

Классификация повреждений: По условиям возникновения: Производственные ü ü Промышленный Сельскохозяйственный Непроизводственные ü ü ü Транспортный Уличный Детский Бытовой Спортивный Умышленный Военные ü ü огнестрельные повреждения закрытые повреждения

Классификация повреждений: По виду повреждающего агента: üмеханические üхимические üтермические üлучевые üогнестрельные üкомбинированные

Закрытые травматические повреждения головы черепно-мозговые повреждения без нарушения целостности кожных покровов головы травматические повреждения мозга или ранения мягких тканей, но без повреждения костей черепа. Классификация: ü ушибы ü сдавления ü кровоизлияния ü гематомы

Закрытые травмы мозга К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей без повреждения костей черепа. Различают: ü сотрясение, ü ушиб, ü сдавление мозга; Ø эти виды травм могут сочетаться.

СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА ПРИЗНАКИ: ü встречается чаще других повреждений ü грубых анатомических нарушений не отмечается, а наблюдается анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отек мозга ü кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) потеря сознания ü ретроградная амнезия – утрата памяти на события, которые предшествовали травме ü рвота, которая возникает вскоре после травмы

СДАВЛЕНИЕ МОЗГА ПРИЧИНА – внутричерепные кровоизлияния ü ü РАЗЛИЧАЮТ: эпидуральная гематома – скопление крови над твердой мозговой оболочкой субдуральная гематома – скопление крови под твердой мозговой оболочкой внутрижелудочковая гематома – скопление крови в желудочках мозга внутримозговая гематома – скопление крови в мозговой ткани

Острая эпидуральная гематома (перифокальный отек, деформация желудочков)

Субдуральная гематома после удаления (неоднорадная по структуре, сеповидной формы)

Внутримозговые гематомы лобной области

Состояние после удаления внутримозговой гематомы (дефект кости)

УШИБ МОЗГА характеризуется нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке Различают: ушиб легкой степени – потеря сознания до 1 часа, невыраженные нарушения иннервации в зависимости от места ушиба мозга ушиб средней тяжести – утрата или угнетение сознания до нескольких часов, четко выраженные признаки локального повреждения мозга, преходящие нарушения функции жизненно важных органов, афазия, парезы. ушиб тяжелой степени - потеря сознания или его угнетения продолжительностью до суток и более, выраженные признаки локального повреждения мозга, нарушение функции жизненно важных органов (сердце, легких) вследствие изменения в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ Ø 1. Закрытая травма. Ø 2. Открытая травма (имеется повреждение кожи). Ø а) непроникающая; Ø б) проникающая (имеется повреждение париетальной плевры или перикарда).

Симптомы, присущие травме груди 1. Синдром повреждения: наличие раны, кровотечение из нее, гематома, отек, боль в месте повреждения, крепитация костных отломков, кровохарканье и т. д. 2. Синдром нарушения функции сердца и легких: одышка вплоть до удушья, боль в груди, гипотония, тахикардия, аритмия, венозный застой (цианоз, набухание шейных вен, высокие значения ЦВД), психомоторное возбуждение, а затем угнетение сознания и судороги, падение парциального напряжения кислорода в крови. Выраженность этих симптомов может достигать клиники травматического или кардиогенного шока, а также остановки сердечной и дыхательной деятельности. Причинами этих внешних проявлений могут быть внутреннее кровотечение, аспирация, патологические рефлексы с плевры, органов средостения и диафрагмы, а также сдавление легких и органов средостения. 3. Синдромы патологического содержимого в плевральной полости (пневмоторакс и гемоторакс). Наличие этих синдромов в значительной мере определяет как клинику, так и характер лечения пострадавшего, поэтому на них следует остановиться особо.

ПНЕВМОТОРАКС Различают: закрытый, открытый клапанный пневмоторакс. Пневмоторакс возникает как при закрытой травме, так и при ранениях. Возможно спонтанное развитие пневмоторакса при наличии патологических изменений в легких (эмфизема легких, туберкулез).

ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой. Давление в плевральной полости на вдохе ниже атмосферного, поэтому спавшееся легкое может даже частично функционировать. Нарушения функции лёгких и сердца зависят от количества скопившегося воздуха. Небольшое скопление воздуха не вызывает серьёзных нарушений и может рассосаться самостоятельно, благодаря способности париетальной плевры к резорбции газов.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Воздух, скопившийся в плевральной полости, сообщается с внешней средой через рану грудной клетки или крупный бронх. При дыхании воздух входит и выходит из плевральной полости, давление в плевральной полости равно атмосферному. Лёгкое сжимается и не функционирует, происходит баллотирование средостения вследствие разницы давления с обеих его сторон. Это вызывает раздражение нервных рецепторов и может привести к плевропульмональному шоку, нарушению дыхания и сердечной деятельности, гипоксии.

КЛАПАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Развивается, как правило, при лоскутных разрывах лёгкого. Иногда роль клапана выполняют поврежденные мягкие ткани грудной стенки. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе не выходит, так как поврежденная ткань как клапан закрывает плевральную полость и не даёт выхода воздуху. При каждом вздохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, на выдохе повышается давление по отношению к внешнему, поэтому он называется ещё напряжённым пневмотораксом. Воздух выходит в подкожную клетчатку, образуется подкожная эмфизема, распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо. Средостение смещается в здоровую сторону, резко нарушается сердечная деятельность, дыхание. Существует опасность остановки сердца вследствие неболевых патологических рефлексов или по причине сдавления вен, нарушения притока крови и падения давления наполнения сердца.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ обезболивание, возвышенное положение головы для облегчения дыхания, дачу кислорода, введение сердечных средств при открытом пневомотораксе при оказании первой помощи нужно прекратить доступ воздуха в плевральную полость, наложив окклюзионную повязку на рану грудной клетки. при клапанном пневмотораксе при оказании первой медицинской помощи требуется экстренно превратить его в открытый, чтобы дать выход скопившемуся воздуху. Это достигается плевральной пункцией в III межреберье по срединноключичной линии. при безвыходных положениях можно оставить одну или две пункционные иглы в межреберьях на время транспортировки больного в лечебное учреждение.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. При повреждении межрёберных, внутренних грудных и других сосудов грудной клетки или разрыве лёгкого возникает кровотечение в плевральную полость. Гемоторакс может быть одно - и двухсторонним. Различают также гемоторакс малый (уровень жидкости ниже угла лопатки, ее объем - до 500 мл. ), средний (уровень жидкости до угла лопатки, ее объем - до 1000 мл. ) и большой (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, ее объем - более 1000 мл. ). Гемоторакс может быть с остановившимся и с продолжающимся кровотечением.

Закрытая травма груди встречается в виде: сотрясений, ушибов, сдавлений грудной стенки, лёгких и сердца, закрытых разрывов органов грудной полости.

УШИБ ЛЕГКОГО При ушибе легкого в нем возникают кровоизлияния и разрывы. Это сопровождается клиникой шока, гемо- и пневмоторакса. Типичным симптомом является кровохарканье. Может возникнуть подкожная эмфизема. На рентгенограмме кроме возможных признаков наличия воздуха и крови в плевральной полости можно выявить очаговые затемнения, а при томографии полости при разрывах легкого.

ОСЛОЖНЕНИЯ УШИБА ЛЕГКОГО Синдром шокового легкого (в основе его лежит свертывание крови в легочных капиллярах. Синдром шокового легкого проявляется острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аускультативных изменений. На рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка). Синдром влажного легкого (при нем нарушается дренажная функция бронхов на фоне гиперсекреции бронхиальных желез. Синдром проявляется удушьем, влажные хрипы при нем слышны даже на расстоянии. Быстро прогрессируют нарушения газового состава крови).

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УШИБЕ ЛЕГКОГО Введение анальгетиков и кардиотонических средств, Придании больному полусидячего положения, даче кислорода. По показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию, при неэффективности внешнего дыхания показано проведение ИВЛ. При гемо- и пневмотораксе проводят соответствующие неотложные мероприятия.

УШИБ И РАЗРЫВ СЕРДЦА клиника острой сердечной недостаточности боль в области сердца частый нитевидный пульс, гипотензия цианоз или бледность кожи повышение ЦВД, одышка На ЭКГ определяются нарушения ритма и признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST) При разрыве сердца присоединяется признак его тампонады - цианоз верхней половины туловища и головы На рентгенограмме можно выявить расширение тени сердца

ЛЕЧЕНИЕ УШИБА И РАЗРЫВА СЕРДЦА Лечение ушиба сердца консервативное, оно проводится по общим принципам лечения кардиогенного шока. При разрыве сердца показана экстренная торакотомия и зашивание раны на фоне противошоковой терапии.

Синдром травматической асфиксии Выраженная одышка Частый пульс слабого наполнения, гипотония Верхняя часть туловища, голова и шея приобретают цианотичную окраску с четко выраженной нижней границей На коже и слизистых появляются петехиальные кровоизлияния

Открытая травма груди Ранения груди делят на: непроникающие в зависимости от наличия повреждения париетальной плевры и перикарда. сквозные слепые ранения.

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ Относится к легким повреждениям. Клиника обусловлена наличием раны (боль, кровотечение). Обязательным является выполнение рентгенографии до операции. Лечение заключается в выполнении ПХО раны, в ходе которой выполняют ревизию, гемостаз и накладывают шов.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ Помимо местных симптомов повреждения сопровождаются клиникой гемо- и пневмоторакса, а также признаками нарушения сердечной и дыхательной деятельности. Торакотомия выполняется при продолжающемся кровотечении, ранение сердца, трахеи и пищевода. Ранение легкого и связанный с ним открытый пневмоторакс являются показанием к торакотомии при неэффективности постоянной аспирации в течение 3 -4 суток.

ТРАВМЫ ЖИВОТА Классификация травмы живота: 1. Закрытая а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов. 2. Открытая (имеется нарушение целостности кожного покрова) 1) непроникающая; 2) проникающая (имеется повреждение брюшины); а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов.

Закрытая травма живота Встречается при сильном ударе по животу или при падении животом, нижним отделом грудной клетки на твёрдый предмет. Принципиальным моментом, определяющим лечебную тактику, является наличие или отсутствие повреждения внутренних органов. Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов (ушиб передней брюшной стенки) клинически проявляется болью в месте ушиба, наличием припухлости и гематомы. Лечение ушиба передней брюшной стенки консервативное: холод на живот в начале, обезболивание, с 3 -го дня физиопроцедуры для рассасывания гематомы.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов Степень разрыва органа зависти от силы удара и от анатомо-физиологического состояния органа. Характерна клиническая картина «острого живота» : 1) появляются сильные боли по всему животу, более выраженные в области повреждённого органа, 2) напряжение мышц передней брюшной стенки, доскообразный живот, 3) положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга усиление боли при резком отнятии прижатой к животу руки). Первая помощь при закрытой травме живота заключается в максимально быстрой доставке пострадавшего в хирургическое отделение. Применение наркотических анальгетиков стирает клинику и поэтому крайне нежелательно. По возможности следует начать введение плазмозаменителей.

Открытая травма живота возникает вследствие воздействия острых предметов, холодного или огнестрельного оружия. Принципиальным моментом, определяющим лечебную тактику, является во-первых - наличие или отсутствие повреждения париетальной брюшины, а во-вторых - наличие или отсутствие повреждения внутренних органов.

НЕПРОНИКАЮЩАЯ ОТКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА Непроникающая открытая травма живота представляет собой ранение мягких тканей брюшной стенки. Клинически она характеризуется болью, кровотечением из раны. Болезненность часто разлитая, нередко бывает напряжение мышц. Непроникающий характер ранения устанавливают при проведении ПХО раны, которая также является лечебным мероприятием. Чрезвычайно важно проследить ход раневого канала до самой его последней точки.

ПРОНИКАЮЩАЯ ОТКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА Проникающая открытая травма живота часто сопровождается повреждением внутренних органов. При отсутствии повреждения внутренних органов клиника стерта и более напоминает таковую при непроникающем ранении. Но и в этом случае возможны четкие проявления внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, связанные с истечением крови из раны брюшной стенки внутрь брюшной полости. Достоверными признаком проникающего ранения являются эвентрация внутренних органов (их выхождение через рану) и четкая клиника внутрибрюшного кровотечения или перитонита.

ПРОНИКАЮЩАЯ ОТКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА Неотложная помощь включает максимально быструю доставку в хирургический стационар. Также выполняется обезболивание (наркотические анальгетики нежелательны) и инфузионная терапия. На рану следует наложить асептическую повязку. Эвентрированные органы вправлять не следует.

ПРОНИКАЮЩАЯ ОТКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА При отсутствии эвентрации и достоверных признаков внутреннего кровотечения и повреждения внутренних органов лечебно-диагностическая тактика может быть реализована в виде двух вариантов. 1. Традиционный - выполняют ПХО раны, если рана проникает в брюшную полость, производят срединную лапаротомию. Расширение травматического дефекта для выполнения ревизии и оперативного приема в брюшной полости недопустимо. 2. Динамическая лапароскопия.

РАНЫ Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей. Интенсивность болевого синдрома зависит: 1) от количества нервных элементов в зоне повреждения; 2) от реактивности организма пострадавшего, его нервно- психического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют на болевые ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т. д. сила болевых ощущений больше; 3) 3) от характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше. Чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений.

Классификация ран 1. По характеру повреждения тканей: колотые резаные рубленые ушибленные рваные укушенные отравленные огнестрельные размозженная смешанная

КОЛОТЫЕ РАНЫ (vulvus punctum) наносят колющим оружием (штык, игла и др. ). анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы. опасны тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

РЕЗАНЫЕ РАНЫ (vulvus incisum) характеризуются набольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.

РУБЛЕНЫЕ РАНЫ (vulvus caesum) наносятся тяжелым острым предметом (шашка, топор и др. ). характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны (vulvus contusum et laceratum) являются следствием воздействия тупого предмета. характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. кровеносные сосуды нередко тромбируются. создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны (vulvus morsum) характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Огнестрельные раны (vulvus sclopetarium) отличаются характером ранящего оружия (пуля, осколок) сложность анатомической характеристики особенность повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения высокая степень инфицированности разнообразие характеристик (сквозные, слепые, касательные и др. )

Размозженная рана (vulvus conqvassatum) механизм аналогичен ушибленной и рваной ране, но степень повреждения тканей при размозженной ране максимальная. анатомический перерыв крупных сосудов и нервов наблюдается значительно реже, чем при колотых и резаных. заживают хуже чаще других ран осложняются развитием инфекции.

Классификация ран 2. По причине повреждения раны делятся на: операционные (преднамеренные) случайные 3. По инфицированности выделяют: раны асептические, свежеинфицированные гнойные.

Асептические раны – это те, которые наносятся в операционной с полным соблюдением правил асептики.

Классификация оперативных вмешательств в зависимости от степени микробной контаминации чистые или асептические оперативные вмешательства (плановые операции без вскрытия просвета внутренних органов) чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием – условно-асептические – операции со вскрытием просвета органов. Операции с высокой опасностью инфицирования – условно инфицированные – контакт с микрофлорой более значителен. Операции с очень высоким риском инфицирования – инфицированные – экстренные операции по поводу различных гнойных процессов.

Свежеинфицированные раны – любая рана, нанесенная вне операционной в течение до 3 суток с момента повреждения. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не должна превышать 105 на 1 грамм ткани. Особенно инфицированы огнестрельные ранения, ранения с загрязнением землей и тд.

Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принципиально отличаются от свежеинфицированных ран тем, что в них уже развивается инфекционный процесс. Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество значительно превышает 105 на 1 грамм ткани, а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.

Классификация ран 4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др. ) различают: проникающие - представляют значительно большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов. непроникающие раны 5. Другие характеристики ран: простые осложненные раны - при которых имеется какоелибо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.