Основы хирургической техники Кожная пластика Хирургическая техника

Основы хирургической техники Кожная пластика

Хирургическая техника включает: • подготовку помещения, где выполняются операции и перевязки (операционный блок, перевязочная), • подготовку больного к операции и положение его на операционном столе (на спине, на животе, на боку), • выбор адекватного метода обезболивания, • подготовку хирургических инструментов, перевязочного и шовного материала к операции, • подготовку операционного белья и одежды операционной бригады, • выбор положения хирурга во время выполнения операции • подготовку рук операционной медсестры и хирургов, • обработку операционного поля и обкладывание его стерильным бельем.

Техника проведения операции включает в себя: • выбор рационального оперативного доступа • правила пользования хирургическими инструментами и технику рассечения различных тканей • минимальное повреждение тканей во время выполнения операции • тщательный гемостаз во время выполнения операции, • аккуратное восстановление целости тканей при окончании операции • использование различных видов хирургического шва и шовного материала для оптимального сопоставления и заживления операционной раны в соответствии с их назначением, • адекватное дренирование при скоплении лимфы, крови и угрозе нагноения бактериально обсемененной раны, • своевременное восстановление кожного покрова с помощью первичного, отсроченного, вторичного шва или кожно-пластических операций.

Требования к проведению операции: • выполнять операцию безболезненно, с минимальной кровопотерей, • соблюдать асептику и антисептику, • владеть техникой рассечения и соединения тканей, техникой гемостаза, • правильно оценивать степень бактериального обсеменения раны при выполнении первичной хирургической обработки, операций по поводу воспалительных процессов. • при высокой степени обсеменения отказываться от первичного шва в пользу дренирования и тампонады раны

Рекомендации ВОЗ при выполнении оперативных вмешательств в неприспособленных условиях, если нет возможности стерилизации белья. • Замочить операционное белье на 1 час в концентрированном растворе антисептика (например, хлоргексидина), затем отжать и влажным положить на кожу больного после обработки операционного поля. • Перевязочный материал (тампоны, марля) замачивается в слабом растворе хлоргексидина (1: 1000). • Хирургические инструменты замачивают в концентрированном растворе антисептика на 1 час, а перед употреблением переносят в слабый раствор антисептика. • Руки моют 5 минут в чистой проточной воде с мылом, а затем опускают на короткое время в 70°спирт и дают просохнуть перед работой в ране. • Операционное поле широко обрабатывается дважды раствором антисептика и обкладывается стерильными простынями.

Разъединение тканей § Мягкие ткани рассекаются скальпелем (брюшистый и остроконечный) Позиции скальпеля. А — позиция писчего пера. Применяется для нанесения небольших точных разрезов. Б — позиция столового ножа. Для рассечения плотных ткани. В — позиция смычка применяется для выполнения длинных неглубоких разрезов.

Ампутационный нож захватывают особым приемом — в кулак, лезвием вверх и к себе § Такое положение (“позиция меча”) позволяет выполнить циркулярный разрез мягких тканей до кости при ампутации конечности.

Рассечение мягких тканей При рассечении кожу растягивают пальцами левой руки по обе стороны от линии намеченного разреза, так как она подвижна и может смещаться при разрезе. Лезвие ножа нужно ставить перпендикулярно к поверхности кожи

Ткани рассекают строго послойно. Кожу и подкожную клетчатку одним движением ножа рассекают до фасции. Затем скальпелем делают в фасции небольшое отверстие, вводят в него желобоватый зонд или бранши пинцета и рассекают фасцию во всю длину разреза кожи. При этом лезвие ножа должно быть обращено кверху во избежание ранения подлежащих сосудов и нервов .

Подкожную жировую клетчатку, наиболее подверженную нагноению, целесообразно отграничивать влажными салфетками до рассечения глубжележащих тканей. Салфетки увлажняют 0, 02% раствором фурацилина.

Мышцы чаще расслаивают тупым путем, пользуясь межмышечными щелями, или идут по ходу волокон сомкнутыми пинцетом, зондом Кохера и другими инструментами. Разделение волокон мышц облегчается предварительным рассечением ножницами соединительнотканной оболочки -перимизия, окружающей мышцу. В тех случаях, когда приходится пересекать мышцу в поперечном направлении, лучше оба конца ее взять на Побразные держалки, так как они в силу сокращения могут разойтись и исчезнуть в глубине тканей.

Париетальный листок брюшины приподнимают двумя анатомическими пинцетами для предупреждения возможного ранения кишки и рассекают между ними скальпелем или ножницами. Края рассеченной брюшины фиксируют зажимами к салфеткам

Сосуды и нервы принято пересекать лезвием безопасной бритвы, зажатой в кровоостанавливающий зажим Бильрота. Надкостницу рассекают скальпелем и при необходимости отслаивают распаторами — прямыми или изогнутыми, а иногда и специальными (реберными).

Для разъединения костей используют пилы (листовую, дуговую, проволочную) Джигли, остеотомы, долота .

Соединение тканей Париетальную брюшину накладывается непрерывный шов кетгутом. Мышцы вместе с фасциями сближаются редкими узловыми швами (через 2— 3 см) кетгутом. Апоневроз, а также кожа с подкожной клетчаткой ушиваются узловыми шелковыми или синтетическими швами с интервалами между стежками в 1 см. При ушивании подкожной клетчатки не следует оставлять “мертвые” пространства между стенками раны. В них накапливается раневой секрет, который служит питательной средой для бактерий и приведет к нагноению раны. При толстом слое подкожной клетчатки лучше наложить двухрядный шов на подкожную клетчатку, либо использовать вертикальный П-образный шов. Перед наложением швов на кожу ее смазывают раствором йодоната. Перед наложением повязки снова смазывают линию швов

Шовный материал по виду нити : § Мононить — представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (пролен, нейлон, максилен, стальная проволока и др. ). § Комплексная нить состоит из множества волокон, которые могут быть скручены по оси (шелк, капрон, лен), сплетены подобно канату (лавсан, дексон, нуролон, мерсилен) и покрыты полимерным материалом (викрил, полисорб, супрамид, тикрон, фторэкс).

По способности к рассасыванию: • Рассасывающиеся в разные сроки: кетгут с ускоренным рассасыванием, кетгут простой и хромированный (последний рассасывается медленно); синтетические нити — викрил, полисорб, дексон, монокрил • Условно рассасывающиеся — шелк и капрон; • Не рассасывающиеся нити: мерсилен, лавсан, фторэкс, проволока, лен, хлопок, конский волос

Хирургические швы

Узловой шов Преимущества: § каждая нитка (лигатура) завязывается отдельно, поэтому прорезывание нитки через край раны не ослабляет всей линии швов. § В случае нагноения раны бывает достаточно снять часть наложенных швов, чтобы обеспечить отток гноя.

§ должен захватывать одинаковое количество тканей обоих краев раны и всю толщину подкожной клетчатки до дна раны. § длина иглы должна соответствовать толщине подкожной клетчатки в ране данной области § проведение иглы должно быть двухмоментным § следует захватывать подкожной клетчатки больше в глубине раны, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие. В этом случае узловой шов несколько приподнимает края раны над поверхностью кожи § узлы должны завязываться так, чтобы они располагались на одной стороне раны, не травмируя ее краев

Ситуационные (направляющие, провизорные, адаптирующие) швы — это редкие узловые швы, захватывающие большое количество мягких тканей - сопоставляют края раны, и принимают на себя большую часть нагрузки § натягивают рану в длину двумя пинцетами § накладывают ситуационные швов методом “деления пополам” - длинная рана сначала делится пополам глубоким узловым швом прочной ниткой точно по середине. Затем обе части раны делятся в свою очередь пополам и т. д.

Косметический шов (подкожный, внутридермальный) § накладывается только на поверхностную кожную рану.

А. Простой непрерывный шов § Преимущество накладывается быстро § Недостатки - смещение краев раны § Сшиваемые ткани: серозные оболочки (брюшина, плевра)

Б. Непрерывный обвивной шов (петельный, шов Мультановского) Преимущества: § натяжение нитки не передается на ранее наложенные петли и перекоса краев раны не возникает § реже прорезает края раны § способствует остановке кровотечения из краев раны Сшиваемые ткани: обширные кожные и скальпированные раны с отслойкой кожи. ушивании ран стенки желудка, кишки.

В. Матрацный шов § способствует правильному соприкасанию тканей в глубине раны § ушивание ран с избытком кожи, с выраженной подкожной жировой клетчатки § сшивание сосудов

П-образный шов § обеспечивает максимальную адаптацию тканей, ликвидирует все полости и “мертвые пространства” в глубине раны, § способствует выворачиванию краев раны Применяют при ушивании кожи, ран паренхиматозных органов

Шов Шмидена (вворачивающийся) § При ушивании раны кишки и создании межкишечного анастомоза

Кисетный шов, Z-образный шов § при ушивании колотых ран кишечника и желудка, если диаметр раны не превышает 0, 5 см

Пластические операции на коже: § пластика местными тканями; § пластика кожным лоскутом на питающей ножке; § свободная пересадка лоскутов кожи.

Показания: • Ожоги различной степени тяжести • Обширные кожные раны • Длительно не заживающие раны и язвы • Обширная раневая поверхность после хирургического лечения различных заболеваний. • Восстановление дефектов после удаления пигментных пятен.

Пластика местными тканями (замещение дефекта кожи за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи) § Сближение краев раны после отслойки(мобилизации) § С ослабляющими разрезами в стороне от раны § Перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы)

Схема пластики кожи симметричными треугольниками но Лимбергу

Пластика кожным лоскутом на питающей ножке § итальянский метод (одновременная заготовка лоскута на ножке и перемещение его к месту дефекта кожи) § метод В. П. Филатова

Итальянский метод

Метод Филатова § Формирование стебля § Тренировка его § Перенос стебля на дефект § Распластывание лоскута в границах дефекта

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ • пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0, 2 -0, 3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы (способы Ревердена, Тирша) • пересадка кожных лоскутов средней толщины – 0, 4 -0, 6 мм, т. е. 2/3 -3/4 всей толщи кожи (способы Яновича– Чайнского, Педжета); • пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Парина, Джанелидзе)

Пересадка кожи по Ю. Ю. Джанелидзе А) П-образный разрез, отслоение кожи от п/к жировой клетчатки Б) Отверстия в лоскуте (для увеличения площади и отведения раневого отделяемого)

§ Наложение сближающих швов § Подведение и пришивание лоскута к раневой поверхности