Основы ведения пациентов с ОНМК Руководитель профессор

Основы ведения пациентов с ОНМК Руководитель : профессор, д. м. н. Мельникова Е. В. Докладчик: Фомкин Н. Л. 640 гр

ОНМК в цифрах 6 млн чел. ежегодно в мире 450 тыс. ежегодно в РФ 35% - 30 -дневная летальность после ОНМК 50% -умирают в течение года в течение 1 -ого года повторный инсульт у 5 -25% в течение 3 лет - у 18% после 5 лет – у 20 -40%

В стране проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт 80% из них являются инвалидами. В СПб частота развития ОНМК соответствует 4, 5 случаям на 1000 населения Создание современной системы( по мнению ВОЗ) помощи позволит: - снизить летальность в течение 1 -ого месяца до уровня 20% - обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес. после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов

Stroke By The Numbers Ø Each year nearly 800, 000 people experience a new or recurrent stroke. Ø A stroke happens every 40 seconds. Ø Stroke is the fourth leading cause of death in the U. S. Ø Every 4 minutes someone dies from stroke. Ø Up to 80 % of strokes can be prevented.

Основные периоды инсульта (Гусев Е. И. , 2008) Острейший период 0 -3 часа Терапе втичес -кое окно До 24 ч ТИА До 3 сут Острый Ранний восстан овитель -ный До 21 сут До 6 мес До 1 года Малый инсульт Поздний Остаточ восстан -ные овитель явления -ный После 2 лет Инсульт со стойкими остаточными явлениями

Две концепции, лежащие в основе формирования принципов оказания помощи больным с инсультом: 1. TIME IS BRAIN! - Степень повреждения связана со временем - Определяет технологию оказания помощи в острейшем периоде …. . For each minute a stroke goes untreated and blood flow to the brain continues to be blocked, a person loses about 1. 9 million neurons…… (NSA) 2. Нейропластичность - Определяет принципы ранней нейрореабилитации

ЭТАПНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОНМК I. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе II. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК III. Диагностика характера инсульта IV. Уточнение патогенетического подтипа ОНМК V. Выбор оптимальной лечебной тактики VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта

Диагностика ИНСУЛЬТА Основной задачей врача (фельдшера) на догоспитальном этапе (ДГЭ) является правильная и быстрая диагностика ОНМК. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) на ДГЭ не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется: внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением внезапным • очаговой и • или общемозговой • менингеальной симптоматики (САК)

Очаговые симптомы 1. Односторонние двигательные нарушения в конечностях 2. Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) 3. Речевые нарушения (дизартрия, афазия) 4. Асимметрия лица 5. Глазодвигательные нарушения 6. Реже могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия, дисфагия и др.

Общемозговые симптомы • нарушения уровня сознания (оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (1, 2, 3 ст) • головная боль (наиболее характерна для геморрагических форм. Например, при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы) • Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь – геморрагического) • Головокружение, тошнота, рвота - не специфичные для ОНМК симптомы, но часто являются ведущим поводом обращения за медицинской помощью в службы « 03» или поликлинику.

Менингеальный синдром характерно для ГИ или САК

Догоспитальный этап при ОНМК Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, 2013, ASAПриказ МЗ РФ № 928 н, 2012 Приказ МЗ РФ № 338 н, 2013 • • • Главная задача –распознавание инсульта и быстрая транспортировка Время от вызова до приезда бригады СМП – 20 -30 минут Терапия инсульта начинается в машине скорой помощи Обязательная госпитализация всех пациентов, независимо от возраста и тяжести состояния Персонал СМП должен обеспечивать догоспитальное уведомление принимающей МО Использование оценочных шкал

Learn as many stroke symptoms as possible so you can recognize stroke FAST and save a life! (NSA)

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) ü При наличии патологии 1 из 3 пунктов вероятность -72%. ü Если присутствуют все 3 патологических ответа -вероятность более чем 85%

A NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE SYMPOSIUM

A NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE SYMPOSIUM

Стратегия - проведение мониторинга и коррекция жизненно-важных функций организма Рекомендуется Не рекомендуется • Оценка ABC* • Мониторинг ССС • Кислородотерапия для поддержания Sp. O 2 > 94% • Обеспечить в/в доступ • Определить уровень глюкозы • Определить время начала появления симптомов или время, когда больной еще был в нормальном состоянии • Сортировка и быстрая транспортировка больного в ближайшее специализированное отделение • Уведомить больницу о транспортировке больного с инсультом • Не снижать резко АД • Не вводить избыточное количество жидкости в/в • Не давать препараты перорально (придерживаться принципа «ничего через рот» (НЧР)) • Не задерживать транспортировку для оказания догоспитальной помощи

Препараты, применение которых при инсульте не рекомендуется на ДГЭ этапе: • • • фуросемид пирацетам эуфиллин, винпоцетин, инстенон дексаметазон, преднизолон нифедипин

Ø обязательный осмотр врачом с оценкой тяжести неврологического дефицита, в т. ч. (шкала инсульта NIH, шкала комы Глазго); Ø лабораторная диагностика с получением результатов в течение 20 минут от момента взятия крови – определить параметры КАК, в т. ч. обязательные перед проведением ТЛТ (количество Tr, АЧТВ, МНО, глюкоза); – определить наличие противопоказаний к проведению системного ТЛТ; – исключить метаболические расстройства, заболевания крови и внутренних органов, сопровождающиеся клинической картиной, сходной с инсультом

Отделение лучевой диагностики КТ и/или МРТ - заключение до 40 мин с момента поступления

…. . Перевод в БИТР • до 60 мин с момента поступления • пребывание мин 24 ч

Базисная терапия • Коррекция системной гемодинамики • Инфузионная терапия • Адекватный газообмен • Коррекция гликемии • Коррекция гипертермии • Купирование судорог • Борьба с отеком головного мозга и синдромом внутричерепной гипертензии

Гипотензивная терапия ИИ Lager K. , Mistri. A. K. Current status of blood pressure management after stroke. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2010;

Базисная терапия Recommendations for the Management of Cerebral and. Cerebellar. Infarction With Swelling, ASA, 2014 Коррекция системной гемодинамики Рекомендовано снижение при АД, превышающем 220/120 mm Hg (I –C ) Возможные препараты: • Β-адреноблокаторы (лабеталол, атенолол, метопрололи т. д. ) • Ингибиторы АПФ (эналаприлат, каптоприли т. д. ) • Блокаторы Ca-каналов (никардипин) • Урапидил (ЭБРАНТИЛ®) • Нитропруссид натрия

Водно-электролитный баланс Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, 2013, ASA - регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса - терапия изотоническими растворами (IIb-С) - поддержание эуволемии и нормального объёма ОЦК

Адекватный газообмен • Рекомендуется подача кислорода для поддержания показателя сатурации кислородом выше 94% • Мониторирование Sat O 2 всем пациентам в течение 1 суток • ИВЛ рекомендована при ИИ с нарушениями сознания или при наличии бульбарных расстройств

Коррекция гликемии • Гипергликемия наблюдается у 60% пациентов с инсультом • Мониторинг уровня глюкозы необходим • Рекомендуются уровни глюкозы 7, 5 -10 ммоль/л

Коррекция температуры v Гипертермия увеличивает очаг поражения v Поиск инфекционного агента необходим v Лечение лихорадки (Т 0 С выше 38) • Внешнее охлаждение (мокрые простыни, обдув холодным воздухом, лед на магистральные сосуды) • Инфузия охлажденных растворов • Устройства для гипотермии

Противосудорожная терапия «I линия» бензодиазепины (диазепам, лоразепам, клоразепам) «II линия» тиопентал натрия и фенобарбитал «III линия» методы общей анестезии с миорелаксантам и + лидокаин

Отек головного мозга Кортикостероиды (в обычных или больших дозах) не рекомендуются для лечения отека мозга и повышенного ВЧД (III –А)

Нейропротекция Этапы ишемического каскада в зоне ишемической полутени: 1 -й – снижение мозгового кровотока 2 -й – глутаматная "эксайтотоксичность" 3 -й – внутриклеточное накопление Ca 4 -й – активация внутриклеточных ферментов 5 -й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса 6 -й – экспрессия генов раннего реагирования 7 -й – отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ) 8 -й – апоптоз

Нейропротекция • • Сульфат Mg Мексикор Глицин Цитиколин Актовегин Семакс Глиатилин AHA/ASA 2013 …в настоящее время никакой фармакологический агент с предполагаемым нейропротективным действием не продемонстрировал эффективность в отношении улучшения исходов после ишемического инсульта, поэтому нейропротективные агенты не рекомендованы. …. В последнем (2014) руководстве AHA/ASA по вторичной профилактике инсульта нейропротекторы не упоминаются вообще.

Тромболитическая терапия Показания для тромболитической терапии • ОНМК по ишемическому типу у лиц старше 18 и моложе 80 лет • Время от начала возникновения симптомов ОНМК до проведения тромболизиса менее 4, 5 часов (рекомендации ESO (кл 1, ур А) ASA (кл 1, ур В)

Противопоказания для ТЛТ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH ≤ 4 баллов) к моменту начала ТЛТ (неинвалидизирующая симптоматика) Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по данным КТ и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА) Судороги в начале инсульта Предшествующие инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 мес СД и любой инсульт в анамнезе Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе

Противопоказания для ТЛТ СОМАТИЧЕСКИЕ Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен Опухоли с высоким риском кровотечения Гиперчувствительность к любому компоненту препарата Геморрагический диатез АГ свыше 185/110 мм рт. ст. или необходимость интенсивного снижения менее этих цифр Бактериальный эндокардит, перикардит Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев. Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия) Острый панкреатит Настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней Недавний ИМ Беременность Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра

Противопоказания для ТЛТ ЛАБОРАТОРНЫЕ Прием варфарина и МНО > 1. 3 Применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВ Тромбоцитопения менее 100000/мм 3 Гликемия менее 2, 8 и более 22, 5 ммоль/л ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЕРИОДА 3 – 4, 5 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ Применение оральных антикоагулянтов, вне зависимости от значений МНО Предшествующий инсульт в сочетании с диабетом или без такового

Оптимальное АД при ТЛТ Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, AHA|ASA, 2013 В/В ТЛТ разумна у пациентов, если АД может быть безопасно снижено (ниже 185/110 мм рт. ст. ) с помощью антигипертензивных средств, с оценкой врачом стабильности АД, прежде чем начать ТЛТ

Контроль Повторная КТ/МРТ через 24 часа после процедуры или ранее в случае развития клинических признаков ухудшения состояния

Хирургическая тактика при ИИ Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, 2013, ASA • Декомпрессивная краниоэктомия по поводу злокачественного отека полушария мозга является эффективной и жизнеспасающей (возраст < 60 лет в срок до 48 часов) (I –B) • Декомпрессивная краниоэктомия ЗЧЯ является эффективным методом в лечении дислокации ствола мозга при объемных инфарктах мозжечка (I –B) • Дренирование желудочковой системы может быть полезно у больных с острой гидроцефалией вторичной по отношению к ишемическому инсульту (I –C)

Хирургическая тактика при ГИ и САК Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults, 2010, ASAGuidelines for the Management of Aneurysmal. Subarachnoid Hemorrhage, 2012, ASA • Для большинства пациентов с ВМК польза хирургического вмешательства остается неясной (IIb–C) • Показания при ГИ: кровоизлияние в мозжечок с признаками сдавления ствола мозга, и/или гидроцефалии (I-B), долевой сгусток более 30 мл или в пределах 1 см от поверхности мозга эвакуация супратенториального ВМК путем стандартной краниотомии (IIb–B), дренирование ЖСМ при окклюзионной гидроцефалии. • Ранняя краниотомия может быть вредной в связи с повышением риска рецидива кровотечения (III-B)

Исходы мозгового инсульта Двигательные расстройства Когнитивные нарушения 80 % - двигательные расстройства 18 - 27% - речевые нарушения 30 - 68 % - депрессия 40 - 70% - когнитивные нарушения 48 - 80% - хронические боли 6 -7% - постинсультная эпилепсия Гусев. Е. И. , Скворцова. В. И, Крылов В. В. Неврологический вестник 2007, Дамулин И. В. Consilium medicum 2002. , Т. 5. № 2. С. 64 -70 Bowler J. V. , Hachinski V. Stroke. 2002; Inzitari D, Di Carlo A, Pracucci G et al. . Stroke. 1998; Kase CS, Wolf PA, Kelly-Hayes M et al. Stroke. 1998

Основные принципы реабилитации… ü Раннее начало реабилитационных мероприятий ü Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации ü Комплексность, мультидисциплинарность, адекватность реабилитационных мероприятий ü Активное участие самого больного, его близких и родных ü Социальная и психологическая реадаптация ü профилактику постинсультных осложнений; ü профилактику повторных инсультов

Реабилитация должна быть ранней, мультидисциплинарной, индивидуализированной Первые 3 мес – пик неврологического восстановления Cumming TB, Thrift AG, Collier JM et al. Stroke 2011 Нейропластичность как основа нейрореабилитации Нейрональные (синаптогенез, страутинг) Функциональные (формирование новых функциональных систем)

• Изменения в нейрональных сетях зависят от тренировки (число повторений!) • Двигательная практика – центральный компонент большинства подходов в нейрореабилитации. R. A. Bosnell, MRCP DPhil, T. Kincses, et al Neurorehabil Neural Repair 2011

Кинезиотерапия • Лечение положением • Массаж • Активно-пассивная гимнастика

CONSTRAINT –INDUCED MOVEMENT THERAPY – ЛЕЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЕМ, ИНДУЦИРОВАННОЕ ОГРАНИЧЕНИЕМ (CIMT) приводит к реорганизации коры и увеличению коркового представительства

Зеркальная терапия • Адаптация пораженной части осуществляется путем привлечения других областей мозга, тем самым компенсируя эти утраченные функции в поврежденной области. • Визуализация правильных движений отраженных в зеркале проецируется и воспринимается на пораженную конечность, тем самым помогая мозгу создавать новые схемы движений. Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012

Активно-пассивный тренинг с биологической обратной связью (БОС) Задача метода - обучение саморегуляции

Транскраниальная магнитная стимуляция способствует улучшению течения восстановительного периода и активности больных, функционального состояния центрального и периферического отделов нейромоторного аппарата

Фармакологическая модуляция нейропластичности В стандарты лечения инсульта РФ 2013 включены следующие препараты, оказывающие нейропротективный эффект, а также влияющие на активацию синаптических процессов, улучшение пластичности мембран, стимулирующие регенеративный процесс: • цитиколин (Цераксон) • этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) • холина альфосцерат (Глиатилин) • полипептиды – Церебролизин, Актовегин, Семакс

Жизнь после инсульта возможна !!!