Основы трансплантологии 1

Основы трансплантологии 1

Часть I Общие принципы трансплантация органов и тканей. 2

Трансплантация – перемещение жизнеспо- собных органов и тканей с одного участка тела на другой или с одного орга- низма другому. 3

Трансплантология - медико-биологическая наука, изучающая вопросы заготов- ки , консервирования, пере- садки органов и тканей с целью их длительного при- живления и функциониро- вания. 4

Главный принцип: вопрос о пересадке органа возникает только после установления невозможности восста- новления его утраченной функции. 5

Периоды развития трансплантологии n. I - хирургический (разработка хирургической техники пересадки органов) – с начала XX и до 80 х годов XX века; n. II - биолого-хирургический (разработка методик подавления реакции отторжения трансплантата) - с 30 х годов XX века; n. III - этико-правовой – с 50 х годов XX века 6

Классификация трансплантации в зависимости от ткани, органа Трансплантация проводится Термин В пределах одного организма Ауто- Между однояйцовыми Изо- близнецами Между организмами одного вида Алло- Между организмами разных Ксено- видов Пересадка небиологического Эксплантация субстрата Пересадка тканей и Комбинированная небиологического субстрата трансплантация 7

Классификация аллогенных трансплантатов: n Свободные или временные (кровь, кожа). n Каркасные, относительно инертные (кости, сухожилия, хрящи). n Постоянные или слабоантигенные (роговица, крупные сосуды, сердечные клапаны). n Функциональные, относительно привилегированные (яичники, семенники, щитовидная железа). n Целые органы (печень, почки, сердце). 8

Трансплантация в зависимости от места пересадки n 1. Гетеротопическая пересадка – пересадка донорского органа на вновь сформированное подготовленное ложе, т. е. на несвойственное место (например, сердца в паховую область, почки в брюшную полость или дополнительно к существующему «старому» органу) n 2. Ортотопическая пересадка – пересадка донорского органа на свое типичное место. 9

Проблемы, встающие перед хирургом-трансплантологом I. Хирургические - Создание или восстановление ложа ( ортотопическая или гетеротопическая трансплантация) - Восстановление или нормализация кровотока, иннервации, лимфооттока - Санирование гнойных осложнений - Компенсация работы внутренних органов !!! При глубоких изменениях внутренних органов пересадка не применяется. 10

Проблемы, встающие перед хирургом-трансплантологом (продолжение) II. Биологические (консервация донорских органов, тканевая совместимость, жизнеспособность трансплантатов, др. ) 11

Проблемы, встающие перед хирургом-трансплантологом (продолжение) III. Этические (моральные, религиозные, философские, др. ) 12

Проблемы, встающие перед хирургом-трансплантологом (продолжение) IV. Правовые (забор донорских органов, выбор реципиентов, особые права доноров, др. ) 13

Посмертное донорство органов 14

Показания для пересадки органа n Невозможность восстановления (частичная или полная) функции повреждённого органа консервативными методами (необратимые изменения, врожденные аномалии, травмы). n “Сохранность” самого пациента, обеспечивающая некую гарантию успеха операции. n Прогноз успеха трансплантации, если иное восстановление или компенсация функции не представляется возможным и сопряжен с опасностью для жизни пациента. 15

Медицинские условия для пересадки органа n Врач должен быть достаточно квалифицированным n Квалифицированные лабораторные исследования n Единство операционной и лабораторной базы, банков крови и органов, реанимационного и анестезиологического отделения с квалифицированным медперсоналом 16

Этапы пересадки органа I Взятие органа II Сохранение органа III Подготовка ложа IV Имплантация 17

Органы чаще используемые для трансплантаций: Кровь - повсеместно Кожа - десятки тысяч операций Роговица - десятки тысяч операций (от трупа) Почки - 30 тыс. Печень -10 тыс. Сердце - 4, 5 тыс. Легкие -1, 5 тыс. Поджелудочная железа -1 тыс. Костный мозг Тонкий кишечник Сухожилия Кость 18

Время консервации органов при трансплантации n Почки - 36 -48 часов n Печень - 12 -18 часов n Поджелудочная - 12 -18 часов железа n Тонкий - 8 -12 часов кишечник n Легкие - 6 -10 часов n Сердце - 4 -8 часов 19

Методы сохранения донорского органа: n Перфузия до 4 -8 часов n Охлаждение в спец. растворах (от +4 -8 о. С до 4– 6 о. С) до 2 суток n Лиофилицация годы n Глубокое замораживание годы n Другие (антисептические растворы, газы, гипероксибария…) 20

Трансплантационный иммунитет – это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих признаки чужеродной информации n Выделяют три фазы развития иммунологического ответа n 1. Адаптивная – поступление в первые часы антигенов в кровь, затем в лимфу и получение от макрофагов лимфоцитам антигенной информации. n 2. Индуктивная – активизация синтеза РНК и ДНК в лимфоидной ткани. Срок 24 -72 часа. Синтез малых лимфоцитов, собственно антител к трансплантанту. n 3. Продуктивная – инфильтрация малыми лимфоцитами (гуморальными антителами- гамма-глобулинами ) - ишемия, отек, гибель трансплантанта. 21

Методы преодоления тканевой несовместимости n Тканевое типирование (AB 0, HLA, . . . ) n Иммунодепрессия (цитостатики, антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный глобулин) n Снижение антигенных свойств тканей донора (Rő-, γ- облучение; охлаждение до -198 o. C ) n Тимус- и/или спленэктомия у реципиента 22

Трансплантация почки (выживаемость более 1 года) n Трансплантат от идентичного по HLA живого родственника - 95% n Трансплантат от полуидентичного по HLA живого родственника - 80 -90% n Трансплантат от трупа - 75 -85% 23

Выживаемость более 1 года после аллотрансплантации 24

Часть II Дерматопластика 25

Пластическая хирургия - область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов 26

Показания для кожной пластики n - ожоги n - отморожения n - травматические повреждения n - уродства и аномалии (врожденные и приобретенные) n - рубцовые деформации и контрактуры n - длительно незаживающие язвы n - дефекты кожи после ампутации, оперативного лечения опухолей кожи, cиcтемной красной волчанки, и др. 27

Классификация дерматопластики I. По времени выполнения - первичная (первые сутки) - отсроченная (1 -2 недели) - вторичная ранняя (1 -2 месяца после заживления раны) - вторичная поздняя (6 -12 месяцев после заживления раны при наличии сформированного рубца) 28

Классификация дерматопластики (продолжение) II. По характеру материала - аутопластика (собственная кожа)(часто) - аллопластика (донор, от трупа) - изопластика (однояйцевых близнецов) - ксенопластика (от животных)(редко) III. По способу пересадки - местными тканями - лоскутами на питающем ножке (взятых по соседству с дефектом или с удаленных участков тела) - свободная пластика кожи 29

Чаще выполняется аутопластика: 1. За счет пластики местными тканями ( «стягиванием» краев раны) 2. Лоскутов на питающей ножке, расположенных по соседству с дефектом 3. За счет перемещения свободных кожных лоскутов 30

I. Пластика местными тканями 31

Простой шов раны 32

Нанесение ослабляющих разрезов 33

Пластика с изменением формы шва 34

35

Пластика с изменением формы дефекта 36

Пластика с изменением формы дефекта 37

Пластика с изменением формы дефекта 38

II. Пластика кожным лоскутом на питающем основании 39

Пластика лоскутом на питающем основании n Индийский способ n Пластика по Шимановскому n Перемещение встречных треугольников по Лимбергу n Итальянский способ n Мостовидная пластика по Склифосовскому n Стебель Филатова ( «шагающий круглый стебель» и филатовский стебель в модификации Парина) 40

Способы отслойки кожного лоскута 41

Пластика индийским способом Разработан более 1000 лет до н. э. 42

43

Пластика индийским способом 44

Пластика по Шимановскому 45

Пластика по Шимановскому 46

Пластика по Шимановскому 47

Пластика местным кожным лоскутом Дополнительный разрез Первичный кожный дефект 48

Пластика большого дефекта правой щеки путем вращения кожного лоскута 49

Перемещение встречных треугольников по Лимбергу (чаще при рубцовых деформациях, используют математические модели ) Производят мобилизацию кожных лоскутов треугольной формы, затем меняют их местами. 50

Пластика итальянским способом Недостатки: 1. вынужденное положение больного 2. м. б. инфицирование донорского участка 3. не пересадить большие площади – т. к. длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 2 раза! 51

Мостовидная пластика по Склифосовскому (1885 г. ) 52

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову 53

Этапы дерматопластики по Филатову n Образование круглого стебля. n Тренировка (через 7 -8 дней) после формирования. n Отсечение одной ножки стебля и перенос ее на другое место. n Тренировка другой ножки. n Отсечение второй ножки и перенос ее в другое место (на кисть). n Закрытие дефекта кожи лоскутом. 54

Варианты филатовских стеблей: 1. Острый стебель – если одна из ножек после ее формирования сразу переносится на область дефекта 2. Шагающий стебель – стебельчатый лоскут проделывает несколько шагов до области дефекта (несколько пересадок) 3. Прерывистый стебель – формируют два кожных мостика. Применяют для выкраивания лоскутов значительной длины. 4. Многолопастные стебли – применяют для тотальной ринопластики, когда нужен большой участок кожного покрова. 55

Перенос филатовского стебля по методу Парина Цель: ускорить миграцию стебля Суть: одну ножку сформированного на туловище филатовского стебеля переносят на кисть (предплечье) для «увеличения мобильности стебля» , а через 2 -3 недели вторую ножку на туловище отсекают и он мигрирует на любой доступный участок тела. 56

«Острый» стебель 57

III. Свободная кожная пластика 58

Свободная кожная пластика I Тонкие лоскуты 2 -3 мм (дерматом): эпидермис + 1/3 дермы (пластика по Ревердену-Девису, Тиршу) II Лоскуты средней толщины 4 -6 мм (нож, дерматом): эпидермис + 3/4 дермы (пластика по Колокольцеву). III Толстые лоскуты (скальпель): кожа во всю толщину без п/к клетчатки (пластика по Джанелидзе, Парину). 59

Пересадка кожи тонким лоскутом по С. М. Янович-Чайнскому Лоскуты диаметром 1, 0 -1, 5 см. Плохой косметический эффект, кожа неровная ( «шагреновая кожа» ) 60

Пересадка кожи тонким лоскутом по методу Тирша 1. Место забора обрабатывают спиртом 2. Инфильтрируют 0, 25% новокаином 3. Выкраивание широким ножом лоскута 10 -15 см длиной и 3 -4 см шириной (с бедра) 4. Перенос на подготовленный дефект, укрывают салфеткой. Хороший 61

Ручной дерматом Впервые - Педжетт 1926 г. СССР - М. В. Колокольцев ГМИ 1953 г. Получают кожные лоскуты средней толщины и лоскуты во всю толщу, которые применяют для замещения ожоговых поверхностей и свежих ран. Недостаток – нельзя закрыть большие дефекты т. к. донорский участок не эпителизируется. 62

Получение свободного кожного лоскута с помощью ручного дерматома 63

Ручной дерматом Получают кожные лоскуты средней толщины и лоскуты во всю толщу, которые применяют для замещения ожоговых поверхностей и свежих ран. Недостаток – нельзя закрыть большие дефекты т. к. донорский участок не эпителизируется. Поэтому В. В. Париным в 1939 г. для замещения больших дефектов была предложена методика перфорированного лоскута. 64

Подготовка кожного толстого лоскута для пересадки по Ю. Ю. Джанелидзе По В. В. Парину наносили продольные насечки растягивая кожный трансплантант на марлевом стерильном шаре. 65

Операции на сухожилиях

Особенности строения сухожилия: 1. Сухожилие состоит из прочных продольных волокон, слабо связанных между собой 2. Сухожильное влагалище образуют вместе с сухожилием замкнутую камеру 3. Обильное кровоснабжение 4. Функциональная сложность сухожильного аппарата 67

Требования к операциям на сухожилиях: 1. Желательно внепроекционный доступ к сухожилию – предотвращает сращение сухожилия с кожей в послеоперационном периоде. 2. Строгая асептичность - синовиальные оболочки очень неустойчивы к инфицированию, а замкнутая камера сухожилия создает хорошие условия для развития бактериальных инфекций. 3. Осторожное манипулирование на сухожилии - сильные послеоперационные отеки приводят к сращению синовиальной оболочки с окружающими тканями и нарушают функцию сухожилия. 4. Предупреждение высыхания сухожилия. 5. Иммобилизация конечности после операции – в противном случае наложенные швы расходятся. 68

Основные показания к операции на сухожилиях Деформации опорно- Травма и ее двигательного последствия аппарата (врожденные и приобретенные) 69

Виды повреждений сухожилий Закрытые Открытые - ранения -ушибы острыми -вывихи предметами с -подкожные нарушением разрывы целостности мягких тканей 70

Виды операций на сухожилиях 1. Теноррафия (шов сухожилия). 2. Тенотомия (перерезка сухожилия). 3. Тенолиз (освобождение от рубца). 4. Тенодез (фиксация сухожилия для ограничения движения в суставе). 5. Пластические операции (удлинение, укорочение, пересадка, перемеще- ние) 71

Виды сухожильных швов в зависимости от времени наложения: 1. Первичный шов – накладывают в течение 15 -16 часов. Условия наложения – это отсутствие размозжения ткани и инфицирования. 2. Ранний вторичный шов – от 20 дней до 2 месяцев. Условия – не был сделан первичный шов, но рана заживала без осложнений 3. Поздний вторичный шов – от 2 месяцев после травмы. 72

Суть сухожильного шва заключается в сшивании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва, и удержании их фиксированными в этом положении 3 -4 недели для срастания. Требования к сухожильному шву: 1. Простота и техническая легкость исполнения шва 2. Гладкая и скользящая поверхности шва после его наложения (применение минимального количества нитей). 3. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия (применение минимального количества нитей). 4. Прочность - шов должен крепко удерживать концы без разволокнения 73

Виды сухожильных швов (по В. Н. Розову) 1. Швы с нитями и узелками на поверхности сухожилия 2. Швы с нитями внутри и узелками на поверхности сухожилия 3. Швы с нитями внутри сухожилия, и узелками между концами сухожилий (внутриствольные) 4. Прочие швы 74

1. Швы с нитями и узелками на поверхности сухожилия П–образный шов Брауна Шов Фриша 75

2. Швы с нитями внутри и узелками на поверхности сухожилия Шов Ланге! Шов Дрейера 76

3. Швы с нитями внутри сухожилия, и узелками между концами сухожилий (внутристволтные) Шов Кюнео! 77

Иммобилизация 78

Тенотомия Суть операции: пересечение сухожилия с цель устранения чрезмерной тяги мышц. Виды: Открытая – через кожный разрез Закрытая – специальным тонким ланцетообразным ножом через прокол кожи Показания: при контрактуре стопы (ахилловое сухожилие) и бедра (на внутренних приводящих мышцах) , при кривошее (вн. ножка грудино- ключично-сосцевидной мышцы) 79

Тенолиз Суть операции: заключается в освобождении сухожилий от рубцовых спаек с окружающими тканями Осторожно отпрепарированное от спаек сухожилие укрывается фасциальной пластинкой (взятой, например, из широкой фасции бедра в нижней трети) с целью предотвращения повторного образования рубцов с окружающими тканями 80

Тенодез Суть операции заключается в поднадкостичном или параоссальном закреплении периферических отрезков сухожилий парализованных мышц Показания: оперативное лечение свисающих стоп после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нервов. 81

Тенодез по Путти 1. Обнажают и пересекают сухожилия длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы. 2. Фиксируют их в канале, просверленном в большеберцовой кости, проводя их во взаимопротивоположном направлении и сшивая друг с другом при 82 функционально выгодном положении стопы.

Тенодез по А. Д. Чаклину 1. В ыдел яют сухожили я передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и I пальца в нижней трети голени. 2. Формируют на кости два поперечных костных канала, через которые проводят дистальные концы сухожилий большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев. 83

Способы пластики сухожилий Удлинение Укорочение сухожилия Осуществляется с помощью Производится путем резекции его продольного Z-образного на протяжении или образования рассечения сухожилия с дупликатуры последующим его сшиванием 84