основы судебно медицинской танатологии «…смерть наступает

основы судебно медицинской танатологии

«…смерть наступает тогда, когда прекращается функционирование одного из трех жизненно важных органов: сердца, легких или головного мозга – «ворот смерти» (atria mortis), а выпадение функций других органов не может само по себе непосредственно вызвать смерть…» (В. Г. Шор, 1925).

КЛАССИФИКАЦИЯ СМЕРТИ I. Категория смерти Насильственная II. Вид смерти механические повреждения сердечно-сосудистой системы механическая асфиксия органов дыхания отравление центральной нервной системы действие крайних температур желудочно-кишечного тракта действие электричества злокачественных новообразований баротравма инфекционных заболеваний действие лучистой энергии при беременности и родах Ненасильственная патологическая заболеваний других систем III. Род смерти убийство самоубийство несчастные случаи внезапная скоропостижная естественная (физиологическая) от полного исчезновения физиологических ресурсов от недостатка физиологических ресурсов (недоношенность, пороки развития)

Под терминальными состояниями понимают пограничные состояния организма человека в процессе его умирания. В зависимости от характера и степени выраженности симптоматики нарушений, угрожающих организму гибелью, принято различать следующие основные терминальные состояния: предагональное, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

Предагональное состояние — представляет собой начальный этап терминального состояния, характеризующийся выраженными расстройствами гемодинамики, газообмена и торможением высших отделов центральной нервной системы с прогрессирующим угнетением сознания. Терминальная пауза – отмечается полное апноэ, асистолия и исчезновение реакции зрачков на свет, а также корнеальных и других стволовых рефлексов. Агония – последний обратимый этап умирания, в течении которого отмечается активация компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с танатогенетически значимыми патологическими процессами. Клиническая смерть (mors clinikalis) — обратимый этап умирания, продолжительность которого лимитирована степенью гипоксических изменений клеток коры головного мозга после прекращения сердечной деятельности и дыхания.

основные типы терминальных состояний Танатогенез в каждом конкретном случае умирания имеет свои индивидуальные особенности, однако есть и общие закономерности, обусловленные типом развития терминального состояния. В настоящее время принято различать сердечный, легочной и церебральный тип терминального состояния. В свою очередь сердечный тип принято подразделять на левожелудочковый и правожелудочковый варианты.

Левожелудочковый вариант сердечного типа терминального состояния развивается в случаях, когда в процессе танатогенеза первоочередно страдает функция левого желудочка. Левожелудочковый вариант сердечного типа терминального состояния является самым часто встречающимся в судебно медицинской и патологоанатомической практике и составляет более 2/3 всех летальных наблюдений. Это наблюдается при всех формах ИБС, миокардитах и кардиомиопатиях при дистрофии в случае кровопотери, отравлениях, общем переохлаждении организма, как исход хронической соматической патологии, сопровождающаяся выраженной интоксикацией, например, при пиелонефрите, циррозе печени, перитоните и др.

При правожелудочковом варианте терминального состояния отмечается снижение сократительной способности миокарда преимущественно правого желудочка. Основной причиной возникновения правожелудочковой недостаточности является тромбоэмболия легочного ствола или легочных артерий, а так же жировая эмболия тяжелой степени. Легочной тип терминального состояния развивается при хронической обструктивной болезни легких, пневмониях, туберкулезе, тяжелом шоке, сопровождающемся респираторным дистресс синдромом взрослых, а так же некоторых видах асфиксии – аспирационной и обтурационной. При развитии терминального состояния церебрального типа клинически отмечается прекоматозное или коматозное состояние. Причинами церебральной недостаточности могут быть любые церебральные кровоизлияния, воспалительные заболевания, а также новообразования. Кроме того, церебральный тип терминального состояния может развиваться в случаях отравлений церебротоксическим веществом.

оценка состояния трупных явлений Давность наступления смерти может быть установлена путем проведения экспертного анализа изменений, происходящих с телом трупа после наступления смерти. В настоящее время трупные явления в зависимости от времени их развития принято подразделять на ранние и поздние. К ранним трупным явлениям относят трупные пятна, трупное окоченение, трупное охлаждение трупа, трупное высыхание и трупный аутолиз. Поздние трупные явления представлены гниением и консервирующими процессами за счет формирования мумификации, жировоска или торфяного дубления. Кроме оценки трупных явлений, при определении давности наступления смерти важную роль играет экспертная оценка суправитальных реакций, которые определяются способностью органов и тканей трупа реагировать на различные виды стимуляции или раздражения механическое, электрическое, химическое и некоторые другие.

суправитальные реакции Изменение эластичности глазных яблок в ответ на механическое раздражение может отмечаться уже в терминальном периоде, а через 10 15 минут после наступления смерти при сдавлении глазных яблок с боков зрачки могут приобретать овальную или даже щелевидную форму. Этот признак известен как признак Белоглазова или «феномен кошачьего глаза» . Зрачковая реакция на локальное фармакологическое воздействие основана на реакции зрачка реагировать после введения в переднюю камеру глаза фармакологически активного мидриатика или миотика 0, 1 мл (2 3 капель). Зрачковая реакция в ответ на электрическое раздражение основана на ответном реагировании мышц глаза в виде их сокращения после электрической стимуляции электротоком в случае прикосновении электродами к бороздке на границе склеры и роговицы.

Реакция мышц лица на электрораздражение (по В. В. Билкуну) Место Электрораздражения Степень и время реакции (часы) Сильная ( + + + ) Средняя ( + + ) Сокращение мышц половины У угла одного глаза лица, Сжатие век сжатие век (до 7 – 10 часов) (до 5 – 7 часов) Сокращение мышц всего У наружных углов обоих глаз лица, сжатие век (до 3 – 5 часов) Сжатие век (до 5 – 7 часов) Слабая (+) Фибрилляция мышц век (до 10 - 12 часов) Фибрилляция мышц век (до 8 – 10 часов) Сокращение мышц рта, шеи, У наружных углов рта Сокращение круговой Фибрилляция сжатие век мышцы рта мышц рта (до 2 – 3 часов) (до 3 – 5 часов) (до 5 – 7 часов)

Ранние трупные явления: Трупные пятна образуются в результате пассивного перераспределения жидкой части крови в сосудах всех калибров, включая капилляры тканей и органов. Обычно, трупные пятна появляются через 1, 5 2 часа после наступления смерти, однако, в некоторых случаях, например, при наступлении смерти в результате кровопотери, время появления трупных пятен может значительно увеличиваться до 3 5 часов и более. В своем развитии трупные пятна проходят 3 стадии: гипостаза, стаза и имбибиции. Определение давности наступления смерти по особенностям трупных пятен устанавливают, путем дозированной динамометрии. Используемые стандартизированные динамометры, обеспечивающие силу давления 2 кг на 1 см²; время оказания давления 3 секунды, что позволяет определять давность смерти с точностью до 1 часа.

Трупное окоченение появляется через 1, 5 2 часа, после наступления смерти, причем при более высокой температуре окружающей среды оно развивается раньше, при более низкой температуре позднее. Трупное окоченение начинает развиваться одновременно во всех группах мышц тела, но реально определить его можно в различные периоды времени: первоначально окоченение развивается в мышцах лица, особенно рано оно появляется в жевательных, затем охватывает мышцы шеи, туловища, верхних и нижних конечностей путем развития по нисходящему типу Затем, в зависимости от условий нахождения тела трупное окоченение самопроизвольно начинает разрешаться. При оценке состояния трупного окоченения следует учитывать влияние температуры и влажности окружающей среды, состояние упитанности и возраст умершего, степень развития скелетной мускулатуры, а также причину смерти.

Трупное охлаждение происходит в результате преобладания процессов теплоотдачи над процессами теплообразования, происходящими в трупе, находящегося при температуре окружающей среды, которая ниже температуры тела. Оценку трупного охлаждения трупа осуществляют как на ощупь тыльной поверхностью ладони, так и с использованием специальных электротермометров. Объективным методом исследования является электротермометрия. При проведении термометрии установлено, что в подмышечных впадинах температура тела уравнивается с температурой окружающей среды через 16 часов, в прямой кишке через 19 часов, а в печени через 25 часов.

Номограмма № 1. для определения давности смерти при температуре окружающего воздуха + 23, 2 °с и ниже

Порядок работы с номограммами: А) необходимо отметить ректальную температуру на левой шкале. Б) отметить температуру воздуха на правой шкале. В) соединить отмеченные точки прямой линией. Г ) отметить точку пересечения этой линии с постоянной диагональю номограммы. Д) от центра окружности в левой нижней части номограммы через точку, указанную в пункте 4, провести прямую линию до пересечения её с дугообразной кривой, соответствующей массе тела. Ж) в месте пересечения указана давность смерти (в часах).

Трупное высыхание связано с испарением влаги с поверхности кожи и слизистых оболочек в условиях отсутствия потоотделения, оно более выражено на тех поверхностях, которые при жизни увлажнены и на участках кожи, имеющих тонкий эпидермис.

Трупный аутолиз. Происходит за счет воздействия на ткани и органы внутриклеточных (лизосомальных) ферментов, а также инкрементов, обладающих протеолитической активностью (желудочный сок, панкреатические соки, желчь). Достаточно быстро аутолиз развивается во всех железах внутренней секреции, особенно в поджелудочной железе и надпочечниках.

поздние трупные явления. Начинают развиваться в течение первых 2 3 суток с момента наступлений смерти. Экспертная оценка появления и выраженности процессов гниения позволяет ориентироваться в продолжительности посмертного периода. ГНИЕНИЕ Схема сроков развития гнилостных изменений: 1. Трупная зелень появляется в правой подвздошной области, летом на открытом воз духе – соответствует давности смерти около 24 х часов, если это происходит в помещении при комнатной температуре, то около 36 48 часов. 2. Трупная зелень появляется в левой подвздошной области на 12 ч позже, чем в правой. 3. Вздутие век за счет постмортального отека появляется на 4 е сутки. 4. Появление гнилостной венозной сети в области живота и бедер соответствует 3 4 суткам. 5. Грязно зеленый цвет трупные пятна приобретают на 3 5 сутки. 6. Трупная зелень охватывает область всего живота на 3 5 сутки. 7. Резкое вздутие живота гнилостными газами происходит на 4 5 сутки.

8. Трупная зелень всей кожи трупа отмечается на 8 12 сутки. 9. Распространенная выраженная гнилостная эмфизема подкожной жировой клетчатки, затем всех тканей, определяется визуально и пальпаторно на протяжении 2 й недели. 10. Появление гнилостных пузырей и обнажение собственно кожи после их вскрытия происходит в течение 2 й недели. 11. Выступание раздутого языка из полости рта, а также грязно красноватой сукровицы из носовых ходов, рта, заднепроходного отверстия, половой щели так же происходит в течение 2 й недели. 12. Выделение сукровицы из гнилостных пузырей и тканей, уменьшение размеров гнилостно увеличенного объема трупа отмечается на протяжении 3 го месяца. 13. Гнилостная деструкция органов и тканей соответствует 3 месяцам. 14. Частичное скелетирование трупа при условии сохранения связочного аппарата в случаях обнаружения трупа на земле летом соответствует сроку давности смерти около 2 месяцев, зимой около 1 года. 15. Полное скелетирование трупа, находящегося на поверхности земли происходит в течение 2 х лет.

Мумификация тела трупа происходит обычно в случаях пребывания в сухом, хорошо вентилируемом месте. Начальные признаки мумификации в виде подсыхания носа, ушных раковин, пальцев может наступить в течение первого месяца. Полная мумификация трупа взрослого происходит в течение периода исчисляемого от нескольких месяцев до 1 года. Жировоск или сапонификация трупа наблюдается при его нахождении во влажной среде в случаях недостаточного или ограниченного доступа воздуха. Жиры трупа распадаются на глицерин и жирные кислоты, глицерин вымывается, а жирные кислоты взаимодействуют с растворами солей, образуя мыла. В трупе новорожденного первые признаки жировоска могут появиться уже через 3 4 недели, а полная сапонификация через 4 5 месяцев. Труп взрослого человека может перейти в состояние жировоска не менее чем через год, внутренние органы – через 3 4 месяца. Торфяное дубление тела трупа происходит в болотистой почве или в водоемах, содержащих значительное количество гумусовых кислот, что приводит к торфяному дублению тканей трупа.

Определенное экспертное значение для установления давности наступления смерти имеет энтомологическое исследование насекомых, обнаруженных на трупе, особенно мух. так, среднестатистические сроки яйцекладки мух происходят на 1 3 сутки, хотя первые признаки этого можно отметить уже в первые часы. появление яйцекладки и личинок происходит на 3 5 сутки. преобладание личинок отмечается в срок от 5 суток до 2, 5 недель, при этом личинки имеют длину 1, 5 см, толщину 0, 3 0, 4 см уже на 2 неделе); обнаружение куколок – пупариев возможно в конце 2 недели посмертного периода, а появление взрослых особей на 2 0 3 0 сутки (при 15 2 0 градусах), на 15 2 0 сутки (при 2 0 25 градусах), на 9 15 сутки (при 25 3 0 градусах).

Алгоритм установления давности наступления смерти • • • наличие и состояние одежды, соответствие ее времени года (погодным условиям); наличие в карманах одежды датированных документов (справок, газет и пр. ); фиксация того, что находится: на трупе (снег, количество слоев снега, листва и пр. ); под трупом (сухое или влажное ложе трупа, наличие наста, состояние травы, явления этиолизации, порастание останков травой, кустарником и пр. ); наличие и степень выраженности суправитальных реакций; наличие и степень выраженности трупных явлений; забор материала для лабораторных исследований (например, отпечатки с роговиц); исследование трупа в морге с использованием гистологических, биохимических и других лабораторных методов, рекомендованных для установления постмортального периода; анализ материалов дела - «Протокола осмотра места происшествия» , или «Протокола осмотра трупа на месте его обнаружения» , свидетельских показаний и пр. ; составление экспертного вывода о давности наступления смерти.

При оценке состояния трупных явлений с целью определения давности наступления смерти в случаях осмотра места происшествия все результаты исследования трупных изменения вносятся в специальную унифицированную «карту регистрации трупных явлений» , копия которой должна дополнять данные осмотра места происшествия и трупа, где так же должны быть зафиксированы сведения о примененных врачами специалистами в процессе проведения следственных действий технических средствах, приемах, условиях и порядке их использования, об объектах, к которым они были применены.

Задачи врача судебно медицинского эксперта при осмотре трупа на месте его обнаружения 1. Выявление признаков, позволяющих судить о факте и времени наступления смерти, характере и механизме образования повреждений, предполагаемом орудии травмы. 2. Консультация следователя по вопросам, связанным с наружным осмотром трупа и последующим проведением судебно -медицинской экспертизы трупа. 3. Оказание следователю помощи в обнаружении, фиксации и изъятии следов, похожих на кровь, спермы и другие выделения человека, волос, различных веществ, предметов, орудий и иных объектов. 4. Помощь следователю в описании результатов осмотра трупа и других биологических объектов, в составлении протокола осмотра трупа (места происшествия). 5. Помощь следователю в формулировании вопросов, подлежащих разрешению судебно-медицинскими экспертами.

Последовательность осмотра трупа на месте его обнаружения 1. Местоположение и поза трупа. 2. Предметы на трупе и в непосредственной близости от него. 3. Одежда и обувь трупа. 4. Общие сведения о трупе. 5. Наличие и выраженность трупных изменений. 6. Наличие и степень выраженности «суправитальных реакций» . 7. Особенности частей тела трупа и их повреждения. 8. Ложе трупа.

благодарю за внимание