Основы стимуляционной электромиографии Учебный центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. Москва - 2016
Электромиография (ЭМГ): совокупность инструментов, помогающие клиницисту определить предполагаемый уровень поражения периферического нейромоторного аппарата Это продолжение неврологического осмотра с использованием дополнительных средств
Мембранный потенциал покоя
Потенциал действия деполяризация реполяризация Фаза нарастания – деполяризация мембраны МВ, открытие каналов Na+ Фаза реполяризации – открытие каналов К+ и закрытие для Na+ Фаза гиперполяризации – открытие дополнительных каналов K+
Распространение возбуждения по немиелинизированному аксону Na+ Na+ +++++++−−−−−−+++++++++++ −−−−−−−−−−− ++++++ − Рефрактерный участок K+ K+ Участок возбуждения Распространение возбуждения −−−−−−−−− + −−−−−−−−−−− +++++++−−−−−−+++++++++++ Na+ Na+
Сальтаторное распространение нервного импульса по миелинизированному волокну + − 300 м. Ом ++++ ХХХ 300 м. Ом −−−− +++ 40 м. Ом − + 300 м. Ом + − 300 м. Ом Распространение возбуждения −−−− 300 м. Ом ХХХ ++++ 300 м. Ом −−− Сопротивление миелиновой оболочки 300 м. Ом + − 40 м. Ом − + 300 м. Ом Сопротивление перехвата Ранвье
Основные методы электродиагностики I. III. IV. Стимуляционная ЭМГ Накожная ЭМГ Игольчатая ЭМГ Методы, использующие принципы ЭМГ при регистрации: - ССВП - ТМС
Возбуждение 2 -ой МН Стержень аксона Миелин Терминали аксона Синапс Мышечные волокна ЭМГ в оценке поражения периферического нейромоторного аппарата Стимуляционная ЭМГ: • анализ СРВ демиелинизация аксонопатия • анализ F-волн • блоки проведения Стимуляционная ЭМГ: • пост- /пре- синаптические нарушения Игольчатая ЭМГ: • спонтанная активность МВ • спонтанная активность ДЕ • ПДЕ ЭМГ определяет уровень поражения ДЕ
Электромиограф Keypoint Dantec
Электромиограф «Нейрософт»
Методика стимуляционной электромиографии Это неправда, что исследование доставляет удовольствие. Стимуляционная ЭМГ – дискомфортная процедура!
Стимуляционная ЭМГ • Скорость распространения возбуждения - по моторным волокнам - по сенсорным волокнам • Поздние ответы - F–волны • Тестирование надежности нервно-мышечной передачи • Мигательный рефлекс • Вызванный кожно-симпатический потенциал
Накожные электроды С фиксированным межэлектродным расстоянием. Обычно для исследования чувствительных волокон С переменным межэлектродным расстоянием. Обычно для исследования моторных волокон
Накожные электроды Одноразовые пластинчатые самоклеящиеся электроды Необходим адаптер типа «крокодил»
Заземляющий электрод (зеленый) должен находиться между отводящим и стимулирующим
Кабели c разъемом "крокодил" для одноразовых самоклеющихся электродов Отводящий электрод Заземляющий электрод Референтный электрод
Токовый стимулирущий электрод Фетровые вставки Преимущества – мягкие, меньше ощущение от давления. Недостатки – надо постоянно смачивать, недолговечны Анод ( + ) Всегда располагается проксимально!!! Съемный держатель Стальные вставки Преимущества – не требуют смачивания, долговечны. Недостатки – прижатие ткани болезненно Катод ( - ) Всегда располагается дистально!!!
Регистрирующие электроды Электроды, смоченные в солевом растворе, устраняют необходимость использования проводящего геля и могут применяться многократно. Эти электроды используется для регистрации потенциалов действия нерва при определении СРВ по чувствительным волокнам.
Стимулирующие электроды
Что необходимо при проведении стимуляционной ЭМГ? • • Накожные электроды Клейкая лента Заземляющий электрод Маркер Рулетка Токовый стимулятор Вода Электромиограф
Наложение накожных регистрирующих электродов по принципу «belly-tendon» • Отводящий ( «−» ) - на двигательной точке мышцы (брюшко мышцы) • Референтный ( «+» ) - на сухожилии или костном выступе • Межэлектродное расстояние – не менее 3 -4 см
Правильное расположение заземляющего электрода
Не правильное расположение заземляющего электрода
яр стан ол а из нара Синонимы: М-ответ, правильнее М-волна еп и ци Фаза ар з Фа ия CMAP (англ. ) – Compound Muscle Action Potential = суммарный потенциал действия мышцы (СПДМ) Фаза гиперполяризации
Схема генерации М-волны по мере увеличения силы стимулы и достижения супрамаксимальной стимуляции 25 м. А 20 м. А 5 м. А 10 м. А 20 м. А Супрамаксимальный стимул (СМС) = сила тока, при которой М-волна достигает максимума и больше не растет +20% от этого значения СМС = 25 м. В + 25*20/100 = 25 м. В + 5 м. В = 30 м. В 25 м. А и выше М-волна не растет
Параметры М-волны. Что измеряем? Стимул S² Лат Амп Дл. Н ОДМв Лат = латентность, мс Aмп = амплитуда негативной фазы, м. В Дл. Н = длительность негативной фазы, мс S² = площадь негативной фазы, м. В*мс ОДМв = общая длительность М-волны
Параметры М-волны. Как это толковать? S² измерить сложно Стимул Форма волны отличается от нормы Амп в норме Амп Лат Дл. Н в норме ОДМв Лат = латентность, мс Aмп = амплитуда негативной фазы, м. В Дл. Н = длительность негативной фазы, мс S² = площадь негативной фазы, м. В*мс ОДМв = общая длительность М-волны
Параметры М-волны. На что смотрим? Форма и число фаз имеет значение Так выглядит М-волны при демиелинизации периферического нерва 80 мс! Большеберцовый нерв справа l СРВ = 10, 1 м/с l Амплитуда М-волны = 134 мк. В l 120 мс!
Параметры М-волны. На что смотрим? Вариант локального нарушения проведения Малоберцовый нерв (регистрация с короткого разгибателя пальцев стопы) Справа Скорость: дистальная 3, 8 м. В 45, 1 м/с проксимальная 0, 6 м. В Усиление – 2 м. В/Дел Развертка – 5 мс/Дел М-волна: в дистальной точке у головки малоберцовой кости выше колена Стимуляция проксимальной точки снижение амплитуды М-волны. Форма ответа не изменена 50, 0 м/с 3, 8 м. В 0, 6 м. В 84, 3%
Параметры М-волны. На что смотрим? Снижение амплитуды М-волны в проксимальном участке без дисперсии. Аксональное поражение? ? ? Локальное нарушение проведения импульса n. peroneus (m. EDB) Слева СРВ: дистальная проксимальная М-волна в дистальной точке 41, 7 м/с 28, 8 м/с 1, 23 м. В М-волна: у головки малоберцовой кости выше головки малоберцовой кости Усиление – 0, 5 м. В/деление Развертка – 5 мс/деление Стимуляция проксимальной точки снижение амплитуды М-волны. Форма ответа изменена 1, 22 м. В 0, 16 м. В - 86, 9% Результат: компрессионное, демиелинизирующее поражение малоберцового нерва выше головки малоберцовой кости
Снижение амплитуды М-волны • Нарушение возбудимости нервных волокон - аксональный тип поражения • Уменьшение числа мышечных волокон ( первично-мышечные заболевания, уровень мотонейрона , травма самой мышцы и т. д. ) • Нарушение синаптической передачи (на уровне пресинаптической мембраны)
Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам • V=(D 2 -D 1)/(L 2 -L 1) • • • V – скорость проведения D 1 –расстояние между катодом и активным электродом для первой точки D 2 - расстояние между катодом и активным электродом для второй точки L 1 – латентность в первой точке стимуляции L 2 -латентность в о второй точке стимуляции
Латентность М-волны • Терминальная ( дистальная) –зависит от расстояния от катода до активного отводящего электрода • Резидуальная латентность – расчетный показатель времения прохождения импульса по терминалям аксона – не учитывает расстояние
Параметры стимуляции • Длительность стимула 100 мкс • Начинать с ритмической стимуляции с частотой 1 Гц постепенно повышая силу тока • Достигнуть супрамаксимальной величины стимула – 20 -30% + к максимальной величине стимула, при которой амплитуда М-ответа не растет
Нормальная накожная ЭМГ Плюсы: Безболезненность Быстрота выполнения Простота Минусы: Малая информативность Субъективизм оценки Ложноположительные данные Ложноотрицательные данные
Проблема № 1 – моторный ответ не получен, а мышца сокращается • Правильно использован канал для отведения • Электрод и токовый стимулятор прочно входит в соответствующее «гнездо» электромиографа • Проверить использованием накожной ЭМГ, что сигнал с электродов получен • Попробовать простимулировать другой нерв • Спросить (если возможно), чувствует ли пациент разряд тока • Проверить импеданс (сопротивление) между электродом и кожным покровом • При активации опции «обрыв» на всех трех электродах – проверить целостность или заменить заземляющий электрод • При активации опции «обрыв» на одном из электроде – проверить целостность соответствующего электрода или заменить его.
Проблема № 2 – окно для регистрации открывается, но кривые не записываются • Возможно, что проблема в нехватке оперативной памяти для компьютера, вследствие чего не хватает достаточной мощности для стимулятора. • Требуется установка компьютера с более мощной материнской платой, USB порт с мощностью выше 2, 0 • Текущим моментом будет являться «перезагрузка» миографа – включить/выключить порт, подсоединения к компьютеру.
Проблема № 3 – кривая регистрации напоминает «синусойду» и при повторных стимулах не повторяется • Проверить импеданс • Проверить целостность заземляющего электрода • Использовать накожную ЭМГ для проверки регистрации интерференционной кривой • Проверить анатомически правильную точку стимуляции нерва
Проблема № 4 – регистрация наводки с частотой 50 Гц • Это высокочастотная наводка исходит из сети. • Требуется индивидуальный заземляющий контур для прибора • В случае отсутствия эффекта, если выработаете с ноутбуком – отключить ноутбук от сети и продолжить работу на аккумуляторе. • Использовать стабилизатор напряжения переменного тока с входным диапазонам 0, 3 -5 к. Вт
N. medianus (С 6 -Т 1)
N. medianus (С 6 -Т 1)
N. medianus А> 3. 5 м. В (А >4 м. В) СРВ > 50 мс ( СРВ > 49 мс) Л < 4. 0 мс при расстоянии 8 см
N. Medianus (С 6 -Т 1)
Точки стимуляции срединного нерва
N. Ulnaris (С 8 -Т 1)
N. Ulnaris (С 8 -Т 1)
N. ulnaris А> 6 м. В СРВ > 50 мс (СРВ>49 мс) Л < 4. 0 мс при расстоянии 8 см
N. Ulnaris (С 8 -Т 1)
Точки стимуляции локтевого нерва
Большеберцовый и малоберцовый нервы
N. Peroneus (L 4 -S 2) А>3. 5 м. В (А>2 м. В) СРВ >40 мс (СРВ>41 м/с) Л<4. 0 мс при расстоянии 8 см (Л < 6. 5 мс при расстоянии 8 -9 см)
Точки стимуляции малоберцового нерва
N. Tibialis (L 4 -S 3) А>3. 5 м. В (А> 4 м. В) СРВ >40 мс (СРВ> 41 м/с) Л<4. 0 мс при расстоянии 8 см (Л <5, 8 м/с при расстоянии 8 -9 см)
Точки стимуляции большеберцового нерва
Лучевой нерв (С 5 -С 8)
Лучевой нерв (С 5 -С 8)
N. radialis • • • Отведение M. indicis proprius M. extensor digitorum communis M. Triceps Стимуляция По ходу нерва Точка Эрба А>3. 5 м. В СРВ >50 мс
Подмышечный нерв (С 5 -С 6)
N. axillaris А> 4, 5 м. В
N. facialis m. Orbicularis oculi m. Orbicularis oris m. Frontalis m. Nasalis А>1 м. В Параметры стимуляции – не более 40 м. А длительность 100 мкс
N. Femoralis (L 2 -L 4) 14 -16 см А>4, 5 м. В Л<4, 5 мс
Типы поражения периферических нервов • • Аксональный Демиелинизирующий Смешанный Блок проведения
Демиелинизирующая полиневропатия Большеберцовый нерв (регистрация с мышцы отводящей большой палец стопы) Справа Дистальная латентность 8, 0 мс Скорость: дистальная 18, 7 м/с Амплитуда М-ответа в дистальной точке 0, 85 м. В Площадь Усиление – 0, 5 м. В/деление Развертка – 8 мс/деление М-ответа 3, 1 мс*м. В
Хроническая демиелинизирующая полиневропатия Малоберцовый нерв справа Скорость: дистальная – 9, 5 м/с проксимальная - 6, 3 м/с Амплитуда М-ответа: дистальная – 1, 1 м. В проксимальная – 0, 13 м. В
Снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) на 30% как минимум по 2 нервам маркер демиелинизации при соблюдении методики регистрации.
Аксональный тип Малоберцовый нерва справа Терминальная латентность 7, 5 мс СРВ: дистальная 36, 8 мс проксимальная 41. 3 мс Амплитуда М-волны дистальная точка 1. 7 м. В головка малоберцовой 1. 8 м. В кости проксимальная точка 1. 6 м. В Усиление – 1 м. В/деление Развертка – 5 мс/деление Мононевропатия малоберцового нерва при СКВ
Блок проведения. Что видим? • Туннельные синдромы (чаще острые компресионноишемические невропатии) • Дизиммунные полиневропатии – ХВДП, ММН • Наследственные полиневропатии (HNPP, НМСН) • БАС (редко, настораживающий признак в отношении возможного сочетания с ХВДП) • Технические проблемы при стимуляции нерва на большой глубине или при несоблюдении параметров стимуляции • Аномалии хода нервов (это не истинный блок проведения, а стимуляция другого нерва в дистальной точке) • Опухоли оболочек нервов (редко при доброкачественных, чаще при злокачественном течении)
Критерии блока проведения Достоверный блок проведения • снижение амплитуды М-волны на проксимальном участке по отношению к дистальному на 50% и более при увеличение длительности М-волны не более 30% при исходной амплитуде Мволны более 1 м. В Возможный блок проведения снижение амплитуды М-волны на проксимальном участке по отношению к дистальному на 30% • снижение амплитуды М-волны на проксимальном участке по отношению к дистальному на 50% при увеличении длительности Мволны более 30% •
Электрофизиологическое обследование
Блок проведения при ММН
Вероятный блок проведения
Блок проведения?
Причины падения амплитуды М-волны в • Блок проведения • Темпоральная дисперсия • Реиннервация за счет коллатерального спрутинга
Case 1 Case 2 Case 3
1. СРВ моторная 1 к: пр. , Abductor pollicis brevis, Medianus, c 6 -t 1 Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 6, 32 м. В (норма 3, 5 -8 м. В). Резидуальная латентность 3, 83 мс (норма 1, 75 мс). Скорость на отрезке запястье-локтевой сгиб 57, 9 м/с. Скорость на отрезке локтевой сгиб-нижняя треть плеча 54, 2 м/с. Норма скорости 50 -70 м/с. 2. СРВ моторная 1 к: пр. , Abductor digiti minimi, Ulnaris, C 8 T 1 Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 8, 67 м. В (норма 6 -12 м. В). Резидуальная латентность 1, 39 мс (норма 1, 75 мс). Скорость на отрезке запястье-локтевой сгиб 59, 4 м/с. Скорость на отрезке локтевой сгиб-нижняя треть плеча 57, 9 м/с. Скорость на отрезке нижняя треть плеча-подмышечная впадина 50, 9 м/с. Норма скорости 50 -70 м/с.
Блок проведения?
Критерии нормальных значений • Нижняя граница нормы для амплитуды Мволны • Верхняя граница нормы для СРВ руки – больше 50 мс ноги – больше 40 мс • Разница амплитуды М-волны - не более 30 % • Падение амплитуды дистальной М-волны к проксимальной не более 20%
Составление заключения (есть четкая задача перед вами) • « согласно поставленной задаче проведено ЭМГ исследование, выявившее…. . » • Параметры ответов, «кривые» • Ответ на поставленный в задаче вопрос • Указание нормативных значений исследованных параметров с указанием источника
Составление заключения (задача не поставлена перед исследователем) • • • Смотрите больного!!! Ставьте задачу сами перед собой! Параметры ответов, «кривые» Ответ на поставленный в задаче вопрос Указание нормативных значений исследованных параметров
Синдром запястного канала справа?
Синдром запястного канала справа?
Заключение Согласно поставленной задачей выполнено ЭМГ исследование, выявившее: • При тестировании моторных волокон правого срединного нерва на уровне запястного канала амплитуда М-волны нормальная – 9. 8 м. В, резидуальная латентость увеличена – 3. 2 мс (при норме < 2, 5 мс) • При тестировании сенсорных волокон амплитуда ответа снижена 14 мк. В при норме выше 20 мк. В, отмечается снижение СРВ на ладони до 45. 6 мс при норме более 50 мс. По результатами проведенного исследования выявлено поражение сенсорных и моторных волокон правого срединного нерва на уровне запястного канала.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Основы стимуляционной электромиографии Учебный центр по непрерывному медицинскому
Основы стимуляционной ЭНМГ май.ppt