ОСНОВЫ РЕНТГЕНО ДИАГНОСТИКИ НА УРОВНЕ ОКАЗАНИЯ ФЕЛЬДШЕРСКОЙ ПОМОЩИ

ОСНОВЫ РЕНТГЕНО ДИАГНОСТИКИ НА УРОВНЕ ОКАЗАНИЯ ФЕЛЬДШЕРСКОЙ ПОМОЩИ В ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ. На правах личной презентации. Блиновских В. В. 2015 г.

В структуре обычных рентгенологических исследований лидирующую позицию занимает рентгенография (90%). Рентгенография органов грудной полости и костно суставного аппарата составляет 60% общего количества рентгенодиагностических процедур. Лучевые методы исследования входят в число наиболее частых и востребованных диагностических технологий в практическом здравоохранении. До 70% клинических диагнозов ставят при помощи методов лучевой диагностики. Рентгеновские аппараты подразделяют в зависимости от их назначения и конструкции на следующие группы: рентгенодиагностические комплексы общего назначения (поворотный стол штатив, стол снимков, стойка снимков, телеуправляемый стол штатив); флюорографы; палатные аппараты; маммографы; рентгеновские аппараты для стоматологии; передвижные аппараты со штативом типа «С дуга» ; рентгеновские аппараты для урологии; аппараты для ангиографии; компьютерные томографы; аппараты для рентгеновской остеоденситометрии. Некоторые аппараты подразделяют на стационарные и мобильные комплексы. В амбулаторно поликлиническом звене отечественного здравоохранения в настоящее время используют только первые пять из перечисленных типов, а также аппараты для ультразвуковой диагностики.

В структуре обычных рентгенологических исследований лидирующую позицию занимает рентгенография (90%). Рентгенография органов грудной полости и костно суставного аппарата составляет 60% общего количества рентгенодиагностических процедур. Лучевые методы исследования входят в число наиболее частых и востребованных диагностических технологий в практическом здравоохранении. До 70% клинических диагнозов ставят при помощи методов лучевой диагностики. Рентгеновские аппараты подразделяют в зависимости от их назначения и конструкции на следующие группы: стационарный, передвижные. рентгенодиагностические комплексы общего назначения (поворотный стол штатив, стол снимков, стойка снимков, телеуправляемый стол штатив); флюорографы; палатные аппараты; маммографы; рентгеновские аппараты для стоматологии; передвижные аппараты со штативом типа «С дуга» ; рентгеновские аппараты для урологии; аппараты для ангиографии; компьютерные томографы; аппараты для рентгеновской остеоденситометрии. В амбулаторно поликлиническом звене отечественного здравоохранения в настоящее время используют только первые пять из перечисленных типов, а также аппараты для ультразвуковой диагностики.

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КОСТИ Для получения пространственного представления о характере патологи ческих процессов в костной ткани рентгенографию исследуемого сегмента выполняют не менее чем в двух проекциях с захватом смежных суставов. При оценке состояния костей в первую очередь обращают внимание на контур, который должен быть чётким. Затем анализируют их форму, величину и структуру.

Рис. 9 1. Изменение оси костей: а — на прямой рентгенограмме правого плеча отклонение оси плечевой кости кнаружи (вальгусная деформация) за счёт крупнооскольча того перелома в верхней трети диафиза; б — на боковой рентгенограмме правого плеча отклонение оси плечевой кости кпереди (антерокурвация) за счёт крупнооскольчатого перелома в верхней трети диафиза; в — на прямой рентгенограмме бедра уменьшение шеечно диафизарного угла, отклонение оси бедренной кости кнутри (варусная деформация) за счёт крупнооскольчатого перелома в межвертельной зоне; г — на боковой рентгенограмме правого локтевого сустава отклонение оси плечевой кости кзади (рекурвация) за счёт многооскольчатого перелома мыщелков.

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СУСТАВОВ Артрозы — результат действия механических и биологических факторов, которые нарушают синхронные процессы биодеградации и образования клеток суставного хряща, а также субхондральной кости. Они могут быть первичными (первично хрящевые, первично костные) и вторичными, раз вившимися в исходной стадии артритов и артропатий. Рентгенологические стадии развития деформирующего артроза: I стадия (начальная) — незначительное снижение высоты рентгенов ской суставной щели, незначительные краевые костные разрастания; II стадия (выраженных изменений) — значительное снижение высоты рентгеновской суставной щели (на 50%), выраженные краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз; ■ III стадия (резко выраженных изменений) — снижение высоты рентгеновской суставной щели вплоть до её отсутствия, выраженные краевые костные разрастания, остеосклероз, деформация костей, нарушение двигательных функций сустава.

Артриты — все воспалительные асептические и инфекционные процессы как специфического, так и неспецифического характера. В зависимости от локализации воспалительных изменений выделяют: синовит — поражение синовиальной оболочки; панартрит — поражение синовиальной оболочки, суставного хряща и суставных поверхностей; периартрит — изменения в околосуставных тканях. Для артритов характерны: сужение рентгеновской суставной щели, нарушение соотношений в суставе, разрушение и деформация замыкательной пластинки, а также деструктивные изменения в субхондральной кости. На фоне воспалительной реакции прослеживают регионарный остеопороз, увеличение толщины окружающих мягких тканей за счёт отёка. К исходам артритов и артропатий относят деформирующий артроз и анкилозы (костный, фиброзный).

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ПЕРЕЛОМ Повреждение кости с нарушением её целостности в результате механического воздействия. Оба конца разъединившейся кости в области перелома называют отломками, более мелкие фрагменты носят название осколков. Классификация переломов: По этиологии:

травматические (огнестрельные, неогнестрельые); патологические (возникшие при незначительной травме или спонтанно на фоне остеопороза, остеолиза, остеодеструкций и др. ). По отношению к покровным тканям: открытые; закрытые. По характеру: неполные (краевые, линейные, дырчатые); полные (оскольчатые, двойные, многооскольчатые, раздробленные). По виду плоскости перелома: поперечные; продольные; косые; винтообразные; Т и У образные. По локализации: диафизарные; метафизарные; эпифизарные; внутри и внесуставные; изолированные (сломана одна кость); множественные (повреждены несколько костей или сегментов). Со смещением и без смещения отломков (смещение определяется по дистальному отломку): с поперечным смещением (кпереди, кзади, кнутри, кнаружи); с угловым смещением; с ротационным смещением; с расхожденеим или захождением по длине; вколоченные (компрессионные) переломы

Механизм повреждений костей может быть прямым и непрямым. Прямым механизм считают в том случае, если повреждение возникает непосредственно в месте воздействия травмирующей силы. Для непрямого механизма характерно то, что сила, направленная на чрез мерное сгибание (разгибание, сжатие или скручивание) кости, действует на расстоянии от места перелома. Рентгенологические признаки переломов Нарушение целостности коркового слоя (определяют в ходе оценки контура кости). При расхождении отломков будет выражено прерывание кор тикальной пластинки. Для вколоченных переломов характерно захождение отломков и наличие ступенькообразной деформации. ■ Линия перелома — нарушение целости костной ткани в виде преры вания её структуры. При «свежих» переломах эта линия имеет неров ные, резкие края. Через 7 10 дней после травмы ( «несвежий» перелом) происходит резорбция краёв костных отломков. Линия перелома ос таётся неровной, края её становятся менее чёткими. При «застарелых» повреждениях (через 2— 3 нед) происходит сглаживание краёв костных отломков, возникает местный остеопороз. В случае расхождения кос тных отломков линия перелома выглядит как зона просветления, при

Основные виды переломов костей и смещения отломков (схема), А. Н. Кишковский, Л. А. Тютин (1989). а — виды переломов: I — поперечный, 2 — спиралевидный, 3 — продольный, 4 — У образный, 5 — двойной, 6 — крупноос кольчатый, 7 — мелкооскольчатый; б — виды смещений отломков: I — угловое (с повреждением покровных тканей — открытый перелом), 2 — продольное с расхож дением, 3 — продольное с захождением, 4 — ротационное (с поворотом перифери ческого отломка вокруг оси), 5 — боковое.

вклинивании или захождении отломков её визуализируют как участки уплотнения костной структуры Достоверный признак перелома — смещение отломков, которое может быть результатом действия травмирующей силы (первичное) или наступать вследствие сокращения мышц (вторичное). Величину смещения отломков по длине определяют в сантиметрах. Боковые смещения оценивают относительно ширины кортикального слоя или ширины диафиза. Степень углового смещения устанавливают в градусах (обозначают сторону, куда открыт угол отклонения оси кости). При описании ротационных переломов (с поворотом пери ферического отломка вокруг своей оси — спиралеобразные, винтооб разные) указывают направление поворота периферического отломка Рентгенологический контроль заживления переломов Сращение переломов костей начинается сразу после травмы. Процесс репаративной регенерации направлен на восстановление непрерывности тканей, анатомической формы и функции повреждённого сегмента. Чаще всего она проходит в 4 фазы.

Фазы формирования костной мозоли: I фаза: соединительно тканной мозоли (10— 14 дней, на рентгенограм ме не видна); 2 фаза: хрящевой (остеоидной) мозоли (2— 4 нед, на рентгенограмме не видна); 3 фаза: костной мозоли (через 5— 6 нед после травмы); 4 фаза: функциональной перестройки мозоли, восстановление костной структуры (до 1 года).

Виды переломов костей и смещения отломков: а — ии фровые рентгено граммыправой голени в двух проекциях (двойной многооскольчатый огнестрельный перелом малоберцовой кости (I) с незначительным смещением центрального фрагмен такзади, дырчатые переломы в проекции дистальных метафизов берцовых костей (2), на уровне которых визуализируют металлические осколки; соотношение в голеностоп ном суставе правильное, в мягких тканях голени множественные инородные тела ме таллической плотности; б — цифровые рентгенограммы правого локтевого сустава в двух проекциях (крупнооскольчатый винтообразный перелом плечевой кости в нижней трети диафиза (I) с захождением и угловым смещением отломков, угол открыт кнутри и кпереди (2), ротация дистального фрагмента кнаружи, соотношение в локтевом суставе не нарушено; в — цифровые рентгенограммы правой голени в двух проекциях (попе речныйперелом диафиза большеберцовой кости без смещения отломков — стрелки); г — цифровые рентгенограммы левой голени в двух проекциях (на границе средней и нижней трети диафиза малоберцовой кости вздутие коркового слоя, остеодеструкция с признаками патологического перелома без смещения отломков — стрелки).

Неправильно сросшиеся переломы, посттравматические синостозы и избы точная костная мозоль возникают при недостаточной иммобилизации от ломков и в случае неполной их репозиции Замедленная консолидация — образование костной мозоли происходит на протяжении двойного срока, предназначенного для нормального сращения кости. Например, ключица, предплечье, малоберцовая кость, кости кисти и стопы (кроме ладьевидной, полулунной, таранной и пяточной) должны срастаться в течение 4— 6 нед; плечевая и полулунная кости — 2— 2, 5 мес; большеберцовая, ладьевидная, таранная и пяточная кости — 3— 4 мес; бед ренная кость — 4— 6 мес. Эти сроки следует считать условными, ориенти ровочными, поскольку, как было указано выше, процесс костной репара ции зависит от многих факторов Ложные суставы — отсутствие образования костной мозоли на протяже нии двойного срока, положенного для сращения кости. Выделяют фиброз ные ложные суставы, неоартрозы и дефекты части кости на её протяжении

Схемы и цифровые рентгенограммы правого предплечья в прямой проек ции (а) и правого бедра в боковой проекции (б): а — неправильно сросшийся перелом в средней трети диафиза лучевой кости с варусной деформацией её оси (стрелки, см. схему) и неустранённым смещением отломков кнаружи на ширину диафиза (стрелки), линии перелома не видно, костная мозоль выражена достаточно; б — определяется кон солидированный перелом в средней трети диафиза бедренной кости с незначительным смещением отломков кзади на '/3 ширины диафиза (стрелки), линия перелома практи чески не видна, сформировалась избыточная периостальная костная мозоль.

Цифровые рентгенограммы левого бедра и коленного сустава в левой косой (а) и прямой проекциях (б) (в гипсовой повязке). Через 14 мес после травмы виден ложный сустав нижней трети диафиза бедренной кости. Линия перелома хорошо визуа лизируется. Смешение костных отломков по ширине (3), их захождение подлине. Кон цы отломков сглажены, атрофированы, с признаками остеосклероза и выраженными замыкательными пластинками (I). Неправильно сросшийся компрессионный перелом наружного мыщелка бедренной кости с уменьшением его высоты на 50% (2). Высо та суставной щели неравномерная, расширена с наружной стороны, подвывих голени кнутри. Варусная деформация оси конечности, регионарный диффузный остеопороз.

Для вывиха характерно полное разобщение суставной головки и впадины. Подвывих — частичное нарушение пространственного взаимоотношения компонентов, составляющих сустав. Направление вывихов или подвывихов определяют по смещению более дистально расположенного сегмента (кзади, кпереди, вверх, вниз). При подвывихах суставная щель приобретает клиновидную форму (конус клина обращён в сторону смещения дистального сегмента)

Вывихи и подвывихи суставов (направление смешения дистального сег мента указано красными стрелками): а — цифровая рентгенограмма 3 пальца левой кисти в двух проекциях (вывих ногтевой фаланги в тыльную сторону); б — цифровая рентгенограмма правого голеностопного сустава в прямой проекции в гипсе (подвы вих стопы кнаружи, суставная щель клиновидной формы, выражено её расширенийе с внутренней стороны (I), клин обращён кнаружи, в сторону смещения стопы); в — цифровая рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции, верхний подвывих бедра вследствие врождённой гипоплазии сустава (щель сустава клиновидной формы, резко сужена, местами практически не прослеживается; сус тавная впадина уплошена, головка бедренной кости деформирована, с признаками субхондрального остеосклероза и кистовидной перестройкой; шейка бедренной кос ти укорочена, шеечно диафизарный угод уменьшен); г — цифровая рентгенограм ма дистальных отделов левой стопы в прямой проекции (больной с подагрической остеоартропатией, на фоне воспаления выражено нарушение взаимоотношений в плюсне фаланговом и межфаланговом суставах 1 пальца — подвывихи кнаружи, ко торые наиболее чётко видны на микрофокусных рентгенограммах; мягкие ткани в области суставов резко утолщены). Недостаточная или отсроченная диагностика вывихов и подвывихов при водит к необратимым функциональным и анатомическим изменениям сус тавов, может быть причиной инвалидности пациентов. К наиболее тяжё лым повреждениям относят вывихи и подвывихи костей, сочетающиеся с переломами, например, центральный вывих бедра

По существующим в настоящее время нормам тактика рентгенологичес кого исследования пациентов с повреждениями костей и суставов включа ет следующие этапы: при поступлении пострадавшего в приёмный покой; сразу после репозиции костей или вправления вывихов (подвывихов) и иммобилизации конечности гипсовой повязкой или металлоконструк цией; через 7 14 дней для определения вторичного смещения отломков или суставных концов костей, образующих сустав; в динамике для контроля эффективности лечения перелома или вывиха (подвывиха); сроки рентгеновского исследования зависят от средней продолжительности консолидации костей данного сегмента; перед снятием и после снятия иммобилизации. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Для посттравматического остеомиелита характерно поражение любого участка кости в зависимости от локализации повреждения. Рентгеноло гические симптомы проявляются к концу 3— 4 й недели после травмы. На рентгенограммах видны очаги деструкции костной ткани с периостальными наслоениями (линейными, слоистыми, бахромчатыми). Типично формиро вание секвестров (губчатых или кортикальных), свищей, развитие местного или регионарного остеопороза. При расположении очага воспаления в об ласти эпифизов процесс имеет тенденцию к быстрому распространению, может развиться артрит смежного сустава.

Переломы костей носа Различают поперечные, косые и оскольчатые переломы костей носа. Они хорошо выражены на рентгеновских снимках, производимых в боко вой проекции (правой или левой) без усиливающих экранов. На снимках чётко видны плоскости перелома и смещение носовых костей , чаще кзади и книзу. Переломы верхней челюсти Лицевой скелет формируется вокруг верхней челюсти. В зависимости от повреждённой области и направления действия силы переломы лицевого скелета происходят предсказуемым образом. Наиболее распространённым типом переломов лицевого скелета являет ся тройной перелом. Это одностороннее повреждение, отделяющее латеральную часть верхней челюсти. Перелом проходит через переднюю стенку гайморовой пазухи и край глазницы на уровне внутриг лазничного отверстия, распространяется вдоль дна глазницы и боковой стенки указанной пазухи. Перелом отделяет верхнюю челюсть от лобной кости по лобно скуловому шву, а также по разлому скуловой дуги. Для установления диагноза часто достаточна обзорная рентгенография черепа в подбородочной полуаксиальной проекции.

Переломы нижней челюсти Эта патология занимает первое место по частоте среди травматических повреждений костей лицевого отдела черепа. Рентгенодиагностика осно вывается на выявлении перелома и определении характера смещения кос тных фрагментов. Смещение зависит от степени нарушения миогенного равновесия в сис теме жевательных мышц, направления щели перелома, количества зубов, располагающихся в линии перелома. Нередко встречают комбинации раз личных по происхождению повреждений нижней челюсти, когда основной перелом, в месте приложения силы, сочетается с отражённым. Более 40% повреждений нижней челюсти — двойные, а около 4, 5— 6% — тройные. Классификация переломов нижней челюсти в зависимости от локализации Срединный, проходящий между центральными резцами Резцовый, проходит между центральным и боковым резцом Клыковый, проходящий по линии клыка В этих случаях одиночные переломы сопровождаются смещением фраг ментов по вертикали и диастазе между отломками в горизонтальной плос кости. Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах черепа величина диастазы всегда больше чем истинное расстояние между фрагментами. При переломе с «захождением» костных фрагментов друг на друга в горизонтальной плоскости возникает сужение зубной дуги и нару шается прикус

Прицельная рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции спра ва. Перелом нижней челюсти в области угла справа со смещением костных фраг ментов (стрелки). .

При изолированных повреждениях ветви челюсти линия перелома имеет косой или вертикальный ход. При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации линии перелома и направления физического воздействия, смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниально и кнаружи. Большой фрагмент может смещаться в сторону перелома, назад и кверху. У детей чаше всего встречают одиночные переломы тела нижней челюсти (в центральной зоне). Значительно реже — двойные переломы тела и со четанные переломы тела и ветви. В связи с этим следует особо отметить то обстоятельство, что повреждения мыщелкового отростка не распознаются по обзорным снимкам почти у ‘/4 больных, а в 10, 5% случаев двусторонних повреждений диагностируют перелом только одного отростка. Поэтому для их выявления надлежит ис пользовать послойное исследование суставов.

Рентгенография грудной клетки в 2 х проекциях

тбс тбс

Заболевания лёгких РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ На амбулаторном этапе неотложные состояния в основном представлены механическими повреждениями органов грудной клетки. В то же время причинами неотложных состояний могут быть и другие патологические процессы: спонтанный пневмоторакс, аневризма грудного отдела аорты и тромбоэмболия лёгочной артерии. Основной методикой исследования на амбулаторном этапе остаётся об зорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой про екциях. Рентгенологические проявления механических повреждений органов грудной клетки многообразны. Врачи амбулаторной практики диагности руют перечисленные ниже неотложные состояния. Переломы рёбер Встречаются часто, почти в 90% случаев при механической травме груди. Рентгенологическая диагностика переломов рёбер основана на опреде лении линии перелома и смещения отломков. Трудности при установле нии диагноза возникают при отсутствии или незначительном смещении отломков. Обнаружение линии перелома в этих случаях затруднено из за проекционного наложения на изображение рёбер лёгочного рисунка. Та ким больным после обзорной рентгенографии выполняют исследования в 1 косых проекциях.

Схематическое изображение различных видов переломов рёбер по А. Н. Кишковскому (1979) в зависимости от механизма травмы представ лено на рис. Локализацию перелома ребра принято обозначать по его отношению к условным линиям, разделяющим поверхность грудной клетки (перелом ребра по передней подмышечной линии, по лопаточной линии и т. д. ). Свежие переломы хрящевой части ребра не могут быть распознаны на осно вании рентгенологического исследования. При одиночных косых или поперечных переломах рёбер повреждения лёгких и плевры могут быть не определены, а при множественных, пре имущественно оскольчатых, почти всегда имеет место повреждение лёгких и плевры.

Отломок ребра может нарушать целостность лёгкого, а впоследствии приводить к образованию подкожной эмфиземы. Иногда при затруднении диагностики линии перелома косвенным его признаком служит параплевральная гематома, которая отображается на рентгенограмме в виде однородной овальной пристеночной тени. Переломы грудины Встречаются редко и могут произойти в любом отделе грудины. Наибо лее частая локализация — на границе рукоятки и тела грудины и у осно вания мечевидного отростка. Метод выбора при диагностике переломов грудины — рентгенография в боковой или косых проекциях. С помощью снимков в большинстве случаев удаётся определить линию перелома и смещение отломков. Переломы грудины могут сочетаться с повреждением сердца, плевры, крупных сосудов. Характерными признаками перелома грудины служат линия перелома в виде прерывания контура кортикального слоя грудины и неровность очер таний концов отломков. Перелом лопатки Встречается при дорожных авариях и падениях с высоты. По локали зации различают переломы тела, нижнего и верхнего углов, ости, акро миального отростка, клювовидного отростка, шейки лопатки и суставной впадины. Переломы лопатки иногда сочетаются с повреждениями рёбер. Обнаружение линии перелома не всегда возможно, рентгенологическими признаками переломов служат нарушения контуров расположения тела ло патки, отростков и других её отделов. Преобладают оскольчатые переломы лопатки.

Метод выбора при диагностике пе реломов лопатки — рентгенография в прямой переднезадней и боковой про екциях в вертикальном и в горизон тальном положениях больного. Переломы ключицы относятся к частым повреждениям. При закрытых травмах происходят оскольчатые пе реломы средней трети ключицы с ти пичным смещением периферического отломка книзу и кпереди, центрально го — кверху и кзади. После репозиции отломков и наложения повязки или внутрикостной фиксации всегда вы полняют контрольные снимки ключи цы для проверки эффективности опе ративного вмешательства

ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РАЗРЫВА ЛЕГКОГО 1. пневмоторакс 2. пневмогематоракс 3. эмфизема мягких тканей груди 4. эмфизема средостения

Пневмоторакс Это скопление свободного воздуха в плевральной полости. Воздух может проникнуть в плевральную полость через отверстие в стенке грудной клетки, образовавшееся в результате тупой травмы или проникающего ранения или разрыва лёгкого с нарушением целостности висцеральной плевры. Спонтанный пневмоторакс развивается без участия провоцирующего фактора. Существуют два типа спонтанного пневмоторакса: первичный и вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие па тологии плевры и лёгких; вторичный спонтанный пневмоторакс развивается без провокации у пациента, страдающего предрасполагающей к развитию пневмоторакса лёгочной патологией (хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), буллёзной болезнью, фиброзом лёгких, гистиоцитозом X). Пневмоторакс ставят на основании данных рентгенографии грудной клетки в прямой проекции в вертикальном положении больного. Чёткая линия висцеральной плевры очерчена с одной стороны воздушной лёгочной тканью, а с другой — свободным воздухом в плевральной полос ти. Свободный газ в плевральной полости перемещается в самую верхнюю её часть.

Разрыв диафрагмы Достоверный рентгенологический признак разрыва диафрагмы — присутствие внутрибрюшинных органов — желудка, кишечника — в грудной полости. Диагностика разрыва диафрагмы основана на данных обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях. Обычно на снимках заметны вы сокое положение повреждённой половины купола диафрагмы, деформация и неровность контуров. Повреждения лёгких при тяжёлой травме груди наблюдают в 80% слу чаев. У большинства пострадавших повреждения обнаруживают уже при первичном рентгенологическом исследовании. Однако травматические изменения в лёгких могут быть обнаружены и через 12— 24 ч после травмы при нарастании симптомов гипоксии. При ушибе грудной клетки образуется локальный участок геморрагичес кого лёгочного отёка, при котором структурная целостность подлежащей лёгочной ткани сохраняется. Рентгенологически ушибы напоминают участ ки пневмонии или аспирации. Рентгенологическим признаком травматических повреждений лёгочной паренхимы служит затенение лёгочного поля. Характер изменений зависит от величины и локализации разрыва, зоны кровоизлияния, а также време ни, прошедшего после травмы.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ Пневмонии — группа инфекционных заболеваний, сопровождающихся развитием воспалительного процесса в респираторных отделах лёгких. Классификация Различают первичные (внебольничные) пневмонии, причина развития которых — различные инфекции, и вторичные (госпитальные) пневмонии, возникающие на фоне хронических соматических и психических заболева ний, в посттравматических и послеоперационных периодах. По этиологическому фактору пневмонии подразделяют на: бактериальные; вирусные; паразитарные; грибковые; микоплазменные. По локализации и распространённости воспалительного процесса разли чают пневмонии: односторонние; двусторонние; ацинарные; сегментарные; полисегментарные; долевые; тотальные.

методы исследования Обследование больного с подозрением на пневмонию следует начинать с выполнения снимков в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях позволяют судить о локализации и протяжённости воспалительного процесса в лёгких, состоянии корней лёгких, плевры, диафрагмы, средостения. В дальнейшем исследо вание повторяют через 7— 10 дней от начала лечения и перед его окончанием. При неблагоприятном течении процесса, а также при развитии осложнений частоту и вид рентгенологических исследований определяют по клиническим показаниям. Для уточнения наличия жидкости в плевральной полости следует выполнить латерографию (на стороне поражения) или УЗИ. При высокой вероятности развития пневмонии или клинической картине воспаления лёгких, но сомнительных или отрицательных результатах рентгенографии показана КТ органов грудной полости. Рентгенологический признак пневмонии — локальное понижение воз душности лёгочной ткани в результате её инфильтрации.

Абсцесс лёгкого — некротический очаг в лёгочной паренхиме с гнойным содержимым. При абсцессе в результате гнойного расплавления лёгочной ткани возникает отграниченная полость. По давности заболевания различают острые абсцессы (до трёх месяцев) и хрони ческие (более трёх месяцев). выполняют обзорные рентгенограммы грудной полости в двух стандартных проекциях.

Экссудативному плевриту характерно накопление в плевральной полости экссудата Рентгеновский симптом- интенсивное снижение пневматизации в нижних отделах легкого, чаще с косовосходящей границей, широким основанием прилежащее и перекрывающее тень диафрагмы. Малый, средний, большой. Междолевой осумкованный плевриты обычно встречают при воспалительных заболеваниях лёгких. Рентгенологически междолевые плевриты имеют типичную веретенообразную форму (или форму двояковыпуклой линзы) с чёткими контурами и располагаются по ходу междолевых борозд.

тбс тбс

пневмония

Туберкулез Опухолевый процесс Симптом спиленного дерева 100% признак слоистой туберкулемы (кальцинаты по кругу фокуса) Спикулообразный контур, определение центральной зоны роста опухоли при распаде (эсцентрично летеральный). «Ладкартообразный» внутренний контур. Не заинтересован в кровоснабжении Симптом тяготения сосудов к очагу Фон есть очаги отсева, регионарный лимфангоит, дренирующий бронх, кальцинаты, плеврит Фон в виде лимфастаза, ограниченного пристеночно костального плеврита Уменьшение размеров на серии снимков Характерно только увеличение размера Надеюсь наша аудитория сейчас выглядит не так !!!

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Диагностика туберкулёза органов дыхания и его сложных, многосторонних проявлений, несмотря на достижения медицины в последние десятилетия, остаётся актуальной клинической и диагностической проблемой. Один из ведущих методов, позволяющий своевременно выявить лёгочный туберкулёз, — метод рентгенологического исследования (рентгенография). Первичный туберкулёз возникает в результате первого проникновения микобактерий туберкулёза в организм людей и характеризуется положи тельной реакцией на туберкулин, лимфогенным и гематогенным распро странением инфекции со специфическим (казеозным) воспалением внутригрудных и других групп лимфатических узлов. Заболевают в основном дети, подростки. Различают три основные формы первичного туберкулёза: туберкулёзная интоксикация; туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов; первичный туберкулёзный комплекс. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов — самая распространённая форма первичного туберкулёза. В процесс чаще всего вовлечены прикор невые лимфоузлы (бронхопульмональной и трахеобронхиальной группы), довольно легко обнаруживаемые на обзорных рентгенограммах грудной клетки. Также легко можно найти увеличение паратрахеальных лимфати ческих узлов.

Первичный туберкулёзный комплекс характеризует наличие лёгочного инфильтрата (так называемого лёгочного аффекта), лимфангиита, лимфаденита регионарных бронхопульмональных лимфатических узлов. Чаще при рентгенологическом обследовании детей на обзорной рентгенограмме уже присутствуют все три компонента первичного комплекса: первичный аффект в лёгком, отводящая дорожка и реакция со стороны В большинстве случаев пер вичный туберкулёзный комплекс самостоятельно подвергается обратному развитию — рассасыванию, уплотнению и обызвествлению.

Диссеминированный туберкулёз лёгких возникает через несколько лет после клинически из леченного первичного туберкулёза с формированием остаточных посттуберкулёзных изменений, которые и могут стать источником диссеминации микобактерий Основной рентгенологический синдром этой формы туберкулёза лёгких — очаговая диссеминация. Очаговый туберкулёз лёгких Эту форму туберкулёза лёгких отличает бессимптомная клиническая картина, в связи с этим рентгенологическое исследование приобретает черты основного и наиболее информативного метода диагностики очагового туберкулёза, признаки которого зачастую оказываются рентгенологической находкой. Очаговый туберкулёз чаще выявляют у взрослых, чем у детей и подростков, поскольку он возникает во вторичном периоде туберкулёзной инфекции, то есть спустя много лет после первичного инфицирования МБТ или излеченного первичного тубер кулёза. Самые ранние рентгенологичес кие проявлениям для свежих очагов с преобладанием экссудативной тканевой реакции — единичные (или группа), малоинтенсивные, неправильной формы, с нечёткими контурами тени

Инфильтративный туберкулёз лёгких — клиническая форма туберкулёза, развитие которой связано с появлением и быстрым увеличением зоны инфильтрации вокруг свежих или старых туберкулёзных очагов. Рентгенологическое исследование позволяет на самом раннем этапе выявить наличие этой формы туберкулёза, установить тип инфильтрата, выявить осложнения при прогрессирующем течении

Фиброзно кавернозный туберкулёз лёгких — хронический процесс, характеризующийся наличием одной или нескольких каверн с выраженным фиброзом в стенке каверн и окружающей лёгочной ткани и многочисленными очагами обсеменения. Для этой формы характерно длительное, со вспышками, или непрерывно прогрессирующее течение с симптомами деструктивного и рестриктивного поражения лёгких. Кавернозный туберкулёз лёгких обычно является исходом других форм туберкулёза после длительной химиотерапии, протекает у большинства больных бессимптомно. Для этой формы туберкулёза характерно нали чие одной воздушной полости, не более 4 см в диаметре, без выраженных воспалительных и фиброзных изменений в её стенке и в перикавитарной лёгочной ткани. «Окно» каверны прозрачнее, чем окружающая лёгочная ткань. Толщина стенки каверны 2— 3 мм, внутренний её контур чёткий, наружный чаще неровный. Изменения в окружающей каверну лёгочной ткани чаще незначительные. Рентгенологическую картину фиброзно кавернозного туберкулёза лёг ких отличает многообразие, зависящее от давности заболевания и распро странения поражения. Характерно на обзорной рентгенограмме наличие одной или нескольких кольцевидных теней каверн, фиброзного сморщи вания поражённых отделов лёгкого, очагов бронхогенного обсеменения. Каверны могут быть величиной от 2— 4 см в диаметре до размера доли лёгкого. Форма каверны неправильная, бобовидная, а при объединении нескольких каверн — полициклическая. Наружный контур каверны час то невозможно определить на фоне уплотнённой окружающей лёгочной ткани, внутренний же, наоборот, резкий. Каверны чаще имеют верхнедолевую локализацию,

Туберкулёзный плеврит — туберкулёзное воспаление плевры, может возникнуть как осложнение любой клинической формы туберкулёза легких. Очень редко может протекать как самостоятельная форма. Чаще диагностируют у детей и подростков как осложнение туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, первичного туберкулёзного комплекса или диссеминированного туберкулёза. Традиционное рентгенологическое и ультразвуковое исследования являются наиболее информативными методами исследования при экссудативном плеврите, особенно на этапе первичного обращения. Экссудативный плеврит достаточно легко выявляется как при небольшом количестве свободной жидкости в плевральной полости, так и при хронической туберкулёзной эмпиеме плевры на фоне плотных плевральных наложений Рентгенологический метод диагностики туберкулёза органов дыхания — единственный эффективный метод раннего выявления туберкулёза у взрослых и детей.

Опухоли лёгких — гетерогенная группа. Доброкачественные опухоли лёгких (аденомы, папилломы, гамартомы и др. ) встречаются относитель но редко. Гораздо чаще врачам приходится сталкиваться со злокачественными опухолями. К ним относят рак лёгкого, саркомы, злокачественные мезотелиомы, лимфомы, карциноидные и некоторые другие более редкие опухоли. Выделяют также группу опухолеподобных поражений лёгких (гранулёмы, гемангиомы, сосудистые мальформации и др. ). Рак — наиболее часто встречаемая первичная злокачественная опухоль лёгких. Это одна из главных причин смерти онкологических больных в большинстве стран мира. Понятие «рак лёгкого» собирательное. Оно объединяет в себе различные типы опухолей, развивающихся из покровного эпителия слизистой обо лочки бронхов или слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол. Развитие рака лёгкого связано с воздействием различных канцерогенов: полициклические ароматические углеводороды (входят в состав продуктов сгорания табачных смол, угля и нефти), ряд простых органических веществ, некоторые металлы и их соединения. Основная причина возникновения рака лёгкого — курение (80— 90% случаев заболевания), существенна также роль загрязнения воздуха двигателями внутреннего сгорания и промыш ленными выбросами в атмосферу. Существует определённая генетическая предрасположенность к заболеванию. КТ — основной метод определения стадии рака лёгкого (прорастание опухолевого узла в окружающие ткани и сосуды, локальные и отдалённые органные метастазы).

Можно выделить местные симптомы, обусловленные ростом первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка), а так же симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, регионарным или отдалённым метастазированием (осиплость голоса, дис фагия, синдром обструкции верхней полой вены, боли в руке). Следствие общего воздействия опухоли на организм — слабость, похудание, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела. Возможно появление паранеопластических синдромов, связанных с гормональной и метаболической активностью опухоли. При периферическом раке лёгкого клинические проявления более скудные и развиваются позднее, чем при центральной форме заболевания. Практически все клинические проявле ния рака лёгкого, как правило, поздние. Общеклинические методы исследования (аускультация, перкуссия и др. ) не позволяют выявить ранние формы рака лёгкого. Решающее значение в диагностике заболевания играют лучевые методы, в первую очередь, рент генография и КТ, а также бронхоскопия и методы, позволяющие получить материал для цитологического/гистологического исследования (биопсия, бронхиальный лаваж). Лучевая диагностика рака лёгкого основана на выявлении самой опухоли, признаков нарушения проходимости бронхов (гипо , гипервентиляция или ателектаз) и осложнений, развивающихся в связи с ростом опухоли и метастазами. Периферический рак лёгкого на ранних стадиях развития выглядит как мелкий узел в лёгочной ткани. В типичных случаях он имеет неправильную или шаровидную форму, бугристые или лучистые контуры У части больных можно видеть «дорожку» к корню лёгкого, обусловлен ную лимфангиитом или бронхиальным и периваскулярным ростом опухоли.

Доброкачественные опухоли лёгких встречаются гораздо реже злокачественных. Это обширная группа новообразований, различных по происхождению. Они характеризуются медленным ростом, скудной клинической симптоматикой или полным её отсутствием Основные методы диагностики доброкачественных опухолей лёгких (как и злокачественных) — рентгенография, КТ, бронхоскопия, пункционная биопсия. При тщательно проведённом обследовании обычно удаётся дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли лёгких и в случае необходимости определить показания к хирургическому лечению. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЛЁГКИХ (МЕТАСТАЗЫ) Лёгкие занимают ведущее место по частоте поражения метастатическими (вторичными) опухолями. Метастазы могут быть одиночными или множественными. При множес твенном поражении диагностика с помощью рентгенографии или КТ до статочно проста. Метастазы обычно часто расположены в периферических отделах лёгких (плащевой слой), имеют вид округлых объёмных образований

Рентгенологическая диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

«Тутовая ягода» с тяготением сосуда.