ОСНОВЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ • Кафедра психиатрии СПб. ГМА им. И. И. Мечникова • Профессор Снедков Е. В.
Мозг человека. Мозг—продукт эволюции за 200 млн. лет. Представляет собой студенистую массу весом 1, 5 кг. Его консистенция напоминает густую горчицу. Составляет 2% от общего веса тела, потребляет 20% кислорода, который необходим организму. Нервные клетки генерируют энергию тока мощностью 25 ватт. Не испытывает боль, потребляет о, 7 литра крови в минуту. Перерыв в снабжении кислородом и глюкозой в одну минуту приводит к потере сознания, а через 8 минут к прекращению жизни. Кора занимает 80% объема мозга, а серое вещество образует 5 -20 миллиардов нервных клеток. Нуждается в более интенсивном кровообращении во время сна, а не при бодрствовании. Вещество 15 куб. см мозга содержит 100 млн. нейронов, а один нейрон связан с 60 тыс. клеток. Нейроны являются носителем сознания, они неповторимы, как снежинки и человеческие лица. Кодированная информация в виде электрического импульса поступает на отростки одной клетки, чтобы попасть к другой. Импульс преобразуется и открывает проходы для ионов калия и натрия. Эти реакции образуют ткань сознания днем и ночью по всей коре. Умственные способности зависят не от размеров мозга, а от числа связей между нейронами и скоростью их установления. Мозг одновременно электрическая и химическая система.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА это отдел нервной системы, объединяющий: головной мозг продолговатый мозг (ствол) спинной мозг Функции ЦНС - генерация и переключение нервных импульсов. Проявления функций ЦНС - психика, движения, нервноэндокринная регуляция.
Кора головного мозга - восприятие, память, сложные движения Лимбическая система - эмоции, мышечный тонус Таламус, гипоталамус, гипофиз - обмен веществ Мозжечок - координация движений Продолговатый мозг - жизненноважные центры Спинной мозг - движения, секреция.
Психика Сознание 1. Ощущения органов чувств (боль, зрение, слух, вкус, обоняние, осязание) 2. Память (запоминание, хранение, выдача информации). 3. Восприятие (1 + 2) (галлюцинации). 4. Мышление олигофрения (дебилизм, имбецилия, идиотия). Навязчивые идеи; бред; паранойя; шизофрения. Проявляется через речь и поведение. Нарушения - количественные и качественные Эмоции - чувственная окраска процесса мышления (врожденные, приобретенные - низшие, высшие) 1. Настроение (циклотимия, маниакальнодепрессивный психоз) Акцентуации характера: психопатии (истерия, эпилепсия, ипохондрия и др. ); эмоциональная тупость. 2. Биоритмы - сон/бодрствование - бессонница, энергетика - астения; нарушения темпа мышления. 2 недели
Строение нейрона 1 – ядро, 2 – ядрышко, 3 – дендрит, 4 – тигроид, 5 – пресинапс, 6 – ножка астроцита, 7 – АГ, 8 – м. х. , 9 – нейрофибриллы, 10 – аксон, 11 – миелиновая оболочка, 12 – перехват Ранвье, 13 – ядро шванновской клетки, 14 – синапс, 15 – мышечное волокно
пресинапс Аксонный холмик аксон дендрит тигроид миелин
Типичный нейрон 7 1 – сома 2 – ядро 3 – аксон 4 – аксоплазма 5 – миелиновая оболочка 6 – перехват Ранвье 7 – дендрит 8 – терминали (телодендрии) 9 – аксонный холмик
У типичного нейрона 1. Аксон один, а дендритов несколько. 2. Дендрит короче аксона. Длина дендрита обычно не более 700 мкм, а аксон может достигать длины 1 м. 3. Дендрит плавно отходит от тела нейрона и постепенно истончается. Аксон, отходя от тела клетки, практически не меняет диаметр на всем своем протяжении. Диаметр различных аксонов колеблется от 0, 3 до 16 мкм. 4. Дендриты ветвятся на всем своем протяжении под острым углом, дихотомически (вильчато), ветвление начинается от тела клетки. Аксон обычно ветвится только на конце, образуя контакты (синапсы) с другими клетками. 5. Дендриты (по крайней мере, в ЦНС) не имеют миелиновой оболочки, аксоны часто окружены миелиновой оболочкой. 6. Проксимальные части Д. содержат нисслевскую зернистость. А. не имеют тигроида.
Образование миелиновой оболочки
В периферической НС одна шванновская клетка образует миелиновую оболочку вокруг одного волокна, в ЦНС один олигодендроцит – вокруг нескольких
Рассеянный склероз (аутоиммунное заболевание) возникает в результате разрушения миелиновой оболочки
Серое вещество – тела и короткие отростки нейронов Белое вещество – нервные волокна (длинные отростки нейронов) Строение нерва Белое вещество – нервы (в периферич. НС), – тракты, пути и т. п. в ЦНС Серое вещество – кора, ядра (ганглии в периферической НС)
Строение нервной ткани • • • Основными структурными и функциональными единицами нервной ткани являются нейроны. В строении нейронов выделяют следующие части: тело и отходящие от него отростки двух видов: дендриты и аксон. Количество дендритов может быть различным. Есть нейроны и не имеющие дендритов. Каждый нейрон обязательно имеет аксон, причем он только один. По особенностям строения оболочек волокна подразделяются на безмякотные (безмиелиновые) и мякотные (миелиновые). Миелин - это жироподобное вещество, изолирующее нервные волокна друг от друга. Аксоны нейронов покрыты толстой миелиновой оболочкой, которая на определенных участках имеет перетяжки - перехваты Ранвье. Благодаря такому строению миелиновой оболочки аксонов по ним распространяется нервный импульс с очень высокой скоростью - до 120 м/сек. По безмякотным нервным волокнам импульс распространяется с низкой скоростью - 1 - 2 м/сек. Передача нервного импульса по нейрону всегда осуществляется только в одном направлении: от дендритов к телу, от тела по аксону.
Связь между нейронами • Аксон, его концевой отдел, может ветвиться. Он выходит на дендрит соседа-нейрона или на само тело нейрона-получателя. При этом аксон образует множество окончаний, контактирующих с дендритом следующего нейрона через узкую щель— «синапс» ( по гречески —соединение); окончания аксона образуют «концевую» пластинку или пресинаптическую мембрану– краевую оболочку нейрона-отправителя. У дендрита нейрона-получателя образуется постсинаптическая мембрана. И между мембранами имеется «межсинаптическая щель» . • Синапсы– места связи– могут находиться в разных точках, на телах дендритов или их выступах, на теле нейрона и на концах аксона. На дендритах, на теле клетки нейрона имеются тысячи синапсов– соединений от внешних нейронов; именно через синапсы аксон, несущий информацию от тела нейрона-отправителя, передает импульс дендритам других нейронов. • Синапсы бывают разных принципов действия– электрического, химического происхождения и смешанные. • Синапсы обеспечивают: одностороннее проведение сигнала, усиление или торможение сигнала, конвергенцию различных сигналов на одной постсинаптической клетке, пластичность передачи сигналов (обучение, память и пр. ) • Итак, нейроны– связаны через межсинаптические щели. Синусы электрохимическим способом могут обеспечить одностороннюю проводимость электрического сигнала. Таким образом, связь в межсинаптической щели осуществляется с помощью импульсов электрохимического происхождения. •
Нейроны и глия • Основная функция нейронов - передача электрического сигнала • Основная функция клеток глии - поддержка функционального состояния нейронов • Структурная поддержка • Создание изолирующих миелиновых оболочек • Образование гемато-энцефалического барьера • Снабжение нейронов нутриентами и кислородом • Иммунная защита
Клетки глии • Глия (греч. «клей» ), то есть глиевые клетки, как бы скрепляют нейроны вместе • Клетки глии: • Олигодендроциты • Астроциты • Клетки Шванна • Микроглия • Клеток глии в 2 -10 раз больше, чем нейронов • Несмотря на то, что основная функция клеток глии- это поддержка нейронов, они обладают также и некоторыми свойствами нейронов.
Олигодендроциты • Олигодендроциты образуют жиросодержащую миелиновую оболочку вокруг аксонов • Повреждение олигодендроцитов приводит к демиелинизирующим заболеваниям. • При детском параличе, повреждении спинного мозга, инсульте и тяжелых формах рассеяного склероза олигодендроциты повреждаются изза избыточной секреции глутамата (Lancet, 2003; 362: 798 -805)
В ЦНС один олигодендроцит может образовывать миелиновую оболочку вокруг нескольких волокон
Клетки Шванна • Как и олигодендроциты, клетки Шванна образуют миелин • Клетки Шванна и олигодендроциты изолируют участок аксона протяженностью до 1 мм • Миелинизирующая клетка обёртывается вокруг аксона в несколько десятков слоев • Основные отличия между клетками Шванна и олигодендроцитами • Клетки Шванна изолируют только один аксон, олигодендроцит может изолировать до 50 аксонов одновременно. • Клетки Шванна наиболее часты в периферической нервной системе • Клетки Шванна обладают фагоцитарной активностью аксон
Астроциты • Звездо-подобные глиальные клетки, одни из самых часто встречающихся • Астроциты- основные активные регуляторы среды, окружающей нейроны • Формируют основную часть ГЭБ , связывая нейрон с кровотоком • Удаляют избыток натрия и глутамата от нейронов • Регулируют вазоконстрикцию, секретируя арахидоновую кислоту • Стимулируют миелинизирующие клетки Астроциты среди нейронов церебрального кортекса
Астроциты необходимы для поддержания синаптической проводимости • Астроциты собирают избыточные натрий и глутамат из синаптических щелей • Астроциты могут секретировать глутамат при определенных внешних стимулах Na+ Glu
Синапсы- это места соединения нервных клеток, где происходит передача нервного импульса. Это может происходит напрямую (электрическая передача), но чаще всего осуществляется опосредованно, с помощью химических молекул- нейромедиаторов Электрический Химический
Химический синапс Наиболее часто встречающийся тип синапсов человеческого тела Регулируется нейромедиаторами Обеспечивает однонаправленность проведения импульса от пресинаптической мембраны до постсинаптической мембраны
Анатомия типичного синапса Микротрубочки Синаптические пузырьки Кнопка Синаптическая щель Комплекс Гольджи Митохондрии Корешок дендрита Пресинаптическая мембрана Постсинаптическая мембрана
Диаметр синапса – 1 -2 мкм, ширина синаптической щели – 20 -50 нм, диаметр везикул – 30 -60 (до 200) нм.
Нейромедиаторы Ацетилхолин Аминокислоты Глутамат Глицин Аспартат Катехоламины Допамин Адреналин, Норадреналин Серотонин Гистамин
Нейротрансмиттеры • Начиная с 50 -х годов 20 века исследования механизмов нейромедиации начинают носить систематизированный характер. Выделены 2 группы медиаторов, различающихся по химической структуре, «классические» или «традиционные» : амины—адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин, гистамин; аминокислоты—ГАМК, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, глицин. • В 60 -е годы ДЖ. Бэрнсток открыл 3 -ю группу медиаторов—пуриновые нуклеотиды. Нейропептиды—составляют 4 -ю группу медиаторов. (В 7080 -е годы выявлены в различных отделах нервной системы множество пептидов, участвующих в синаптической передаче). • Среди веществ, участвующих в передаче сигнала в нервной, иммунной, эндокринной и других систем, выявлены, так называемые, нейротрофические факторы. В пре- и постнатальном периоде они способствуют дифференцировке и созреванию клеток нервной системы, созданию цитоархитектуры нервной ткани и формированию фенотипа клеток.
Нейротрансмиттеры • ацетилхолин (моторные функции, память, механизмы вознаграждения) • глутамат (возбуждающий нейротрансмиттер) • гамма-аминомасляная кислота (ГАМК, тормозящий нейротрансмиттер) • серотонин (регулировка циклов сна-бодрствования) • допамин (лимбическая система, эмоциональная функция, концентрация) • вещество P (ноцицепция), • эндоканнабиноиды (аппетит, эмоциональный настрой) • эйкозаноиды (эмоциональный настрой) 2
МОНОАМИНЫ НОРАДРЕНАЛИН Эрготропна СЕРОТОНИН я функция Активация коры Бодрствова ние Активность Трофотропная функция Побуждения Уровень Импульсы тревоги Эмоции Биоритмы Настроен Либидо ие Аппети т Уровень Когнитивн ые Сон энергии Уровень функции и агрессив активно ности Получение …НО НЕ ТОЛЬКО!ГАМК Натриевые каналы удовольствия Глутамат Гормоны Желания, влечения, Нейропептиды: мелатони инициатива щитовидной н, вазопрессин, Внимание железы энкефалины, эндорфины… ДОФАМИН Эстрогены и т. п. Stahl, Essential Psychopharmacology, 2000
ДА- системы мозга и их функции 1) Нигростриарная система: от Substantia nigra к Стриарной системе (Хвостатое ядро, Покрышка). Обеспечивает моторный контроль. 2) Мезолимбическая система: От вентрально-тегментальной области к лимбической системе. Участвует в памяти, механизмах мотивации и эмоциях. 3) Мезокортикальная система: От вентрально-тегментальной области к лобным отделам коры. Нарушения в этой системе приводят при шизофрении к нарушениям мышления, бреду и галлюцинациям.
Слайд 7 Холинэргическая система Нервно-мышечная Периферийная часть вегетативной Некоторые части ЦНС (ретикулярный мост, интернейроны полосатого тела) Регулирует уровень бодрствования, используется в системах памяти, двигательных системах Перенасыщение ацетилхолином вызовет обратный эффект - торможение указанных функций
Химическая основа передачи импульса через синапс--1 • В окончании аксона, которое образует пресинаптическую часть синапса, содержатся маленькие пузырьки ( «везикулы» ) с нейромедиатором. • Нейрон, его аксон синтезирует особое вещество—нейромедиатор. Он создается в особых пузырьках или везикулах в теле нейрона, которые являются специальными оболочками, не дающими медиатору начать действовать немедленно и не там, где это необходимо. Везикулы заполняются молекулами медиатора и постепенно транспортируются вдоль аксона к нервному окончанию– пресинаптической мембране– месту их будущего применения. Там они накапливаются и хранятся, прикрепившись к пресинаптической мембране. В одном окончании аксона могут быть тысячи везикул. Везикула содержит от 10 до 100 тысяч молекул медиатора. • Под воздействием нервного импульса, приходящего в нервное окончание, эти пузырьки-везикулы, разрываются и изливают свое содержимое в межсинаптическую щель. • Окончание аксона может содержать несколько типов нейромедиатора, часто в сочетании с одним или несколькими типами нейромодуляторов. • Мозг использует разнообразные нейромедиаторы, каждый из которых связывается со своим особым рецептором.
Химическая основа передачи импульса через синапс--2 • Пузырьки (везикулы)– один из стандартных способов хранения и транспортировки активных биологических веществ не только в нейронах, но и в любой внутриклеточной среде, с целью сохранить их активность до необходимого момента активации. В нейроне везикулы с медиаторами имеют 4 фазы своей жизни: • 1. Зарождение (биогенез). • 2. Транспортирование (например, из центра нейрона к концу аксона) и созревание. • 3. Выделение из везикул (экзоцитоз) в момент прохождения импульса по аксону и для передачи к нейрону получателю. • 4. Быстрое уничтожение (преобразование) или их быстрый сбор, изъятие из межсинаптической щели и восстановление (регенерацию) обратно в везикулы (эндоцитоз). • Пузырьки объединяются специальным внутриклеточным процессом в «транспортный пакет» -- секреторную гранулу-везикулу. По аксону эти гранулы передаются в пресинаптическое окончание.
Классификация средств, влияющих на ЦНС Средства для наркоза: Снотворные средства: üИнгаляционные (эфир для наркоза, фторотан, закись азота) üНеингаляционные (гексенал, тиопентал-натрий, кетамин, натрия оксибутират) üБарбитураты (фенобарбитал) üБензодиазепины (нитразепам, темазепам, лоразепам, флунитразепам, триазолам, оксазепам) üИного химического строения (золпидем, зопиклон) Спирт этиловый Противоэпилептические средства: üФенобарбитал üБензонал üДифенин üКарбамазепин üСоли вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс) üКлоназепам Противопаркинсонические средства: üСредства, влияющие на холинергические системы мозга (циклодол) üСредства, влияющие на дофаминергические системы мозга (леводопа, карбидопа) üСредства иного действия (бромокриптин, мидантан) Психотропные средства: üНейролептики (аминазин, галоперидол, дроперидол, сульпирид) üТранквилизаторы - анксиолитики (сибазон, феназепам, нозепам, грандаксин) üСедативные средства (натрия и калия бромид, бромкамфора, препараты пустырника и валерианы, пассифлоры и др. ) Ноотропные средства: üАминалон üПирацетам üПантогам üПикамилон Анальгетические средства: üНаркотические (морфин, кодеин, омнопон, промедол, трамадол, фентанил) üНенаркотические (анальгин, парацетамол, кеторолак, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, ортофен, нимесулид, мелоксикам) Средства, возбуждающие ЦНС: üАнтидепрессанты (ниаламид, амитриптилин, пиразидол, флуоксетин) üПсихостимуляторы (кофеин, фенамин, сиднокарб, сиднофен) üАналептики (кордиамин, камфора, коразол, сульфокамфокаин, бемегрид, кофеин-бензоат натрия) Средства, улучшающие мозговое кровообращение: üЦиннаризин üВинпоцетин üНимодипин üПентоксифиллин üИнстенон
Сколько фенобарбитала в флаконе корвалола (15 мл)? 273, 9 мг флаконе корвалола (25 мл)? 456, 5 мг флаконе валокордина (20 мл)? 368, 0 мг флаконе валокордина (50 мл)? 920, 0 мг флаконе валосердина (25 мл)? 500, 0 мг таблетке фенобарбитала? 100, 0 мг Сравочник Видаль «Лекарственные препараты в России» . www. vidal. ru.
Сколько фенобарбитала в день требуется одному наркоману? От 0, 6 до 2 г или от 2/3 до 2 флаконов валокордина Тиганов А. С. (под. ред. ). Экзогенные психические расстройств. http: //www. psychiatry. ru/lib_show. php? id=32
Лекарственные вещества, регулирующие функции ЦНС Тип действия Угнетающий Стимулирующий Неизбирательный (общий) Средства для наркоза Аналептики Спирт этиловый Снотворные и седативные средства (гипнотивного типа) Избирательный (на определенные отделы и/или системы мозга) Анальгетики Противо-судорожные Психостимуляторы Антипсихотики Анксиолитики Ноотропы, Антидепрессанты
Точки приложения нейротропных лекарственных веществ 1. Мембраны нейронов - изменение структуры и функций 2. Нейромедиаторы и Рецепторы (синтез, депонирование, высвобождение, захват, метаболизм, взаимодействие): МОНОАМИНЫ: Норадреналин (альфа и бета - мост-кора, стимулятор ЦНС): Дофамин (D 1 1, 5 - Gs, и D 2 2, 3, 4 - Gi - экстрапирамидная система): прот. паркинсонические (+), нейролептики (-), противорвотные (-) Серотонин (5 -HT 1, 2, 3, 4 - лимбическая система): 1 АЦЕТИЛХОЛИН (M - головной мозг, Н - спинной мозг): МОНОКАРБОНОВЫЕ АМК (тормозные): ГАМК - на ГАМК-А (Cl-) и ГАМК-Б (Gs) - подтипы, глицин (Cl- в спинном мозге). ДИКАРБОНОВЫЕ АМК (возбуждающие): L-аспартат; L-глутамат ( «метаботропные» - G-белки; и «ионотропные» рецепторы (Na+)-квисквалатные, каинатные и NMDAподтипы) 2 3 ПЕПТИДЫ (более 40): эндоморфины (мю, дельта, каппа), пептид дельта-сна, нейропептид Y, субстанция Р, окситоцин ПУРИНЫ: АТФ, АМФ и Аденозин - Р 1 (к аденозину-А 1 -2) и Р 2 (к АТФ). 3. Ферментные системы – МАО(А-Б), КОМТ, ЦОГ(1 -2 -3) и др.
МЕДИЦИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ СТРЕССО РЫ ЭТИОЛОГИЯ ПСИХОБИОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ЛИЧНОСТИ ПРОФИЛАКТИ КА ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ЛЕЧЕНИЕ ЗАЩИТН ЫЕ ФАКТОР Ы ИСХОД РЕАБИЛИТАЦ ИЯ
Терапия психических расстройств Биологическая терапия - методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений Психотерапия - система психологических методов лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного ( «лечение словом» ) Социальная реабилитация комплекс мер, направленных на максимальное приспособление психически больных к жизни в обществе и восстановление их профессионального функционирования
История развития биологической терапии • Пирогенная терапия - маляриотерапия (1918 г) для лечения прогрессивного паралича (форма сифилиса мозга), 1924 год сульфозинотерапия (в/м 1% взвесь серы в оливковом масле) для лечения шизофрении. В настоящее время не используется. • «Шоковые» методы o o o Инсулинокоматозная терапия (1935 год) Электросудорожная терапия, ЭСТ (1938 год) Атропинокоматозная терапия (1950 год) – не используется • Нейрохирургическое лечение психических расстройств (1936 год – лоботомия) • Психофармакотерапия – 1952 год - применение первого антипсихотика (нейролептика) (хлорпромазин (аминазин)), 1955 – применение первого антидепрессанта (имипрамина). • Другие методы (используются редко) Воздействие на циркадные ритмы (терапия сном, электросон, депривация сна) o Дието-разгрузочная терапия o Фототерапия – лечение ярким светом o
«Шоковые» методы • Электро-судорожная терапия (ЭСТ) – при правильной методике проведения (на фоне введения миорелаксантов и внутривенной анестезии, т. е. без судорожных сокращений мышц) имеет хороший терапевтический эффект, безопасна и безболезненна для пациентов. Широко применяется за рубежом, в РФ - редко (из-за отсутствия в психиатрических больницах необходимого оборудования). Основные показания: o o o Резистентная депрессия Кататонический синдром (в т. ч. фебрильная кататония) Резистентная шизофрения • Инсулинокоматозная терапия – введение увеличивающихся доз инсулина до развития гипогликемических ком. Показания: терапевтически резистентная шизофрения. В настоящее время используется редко, безопасность и эффективность подвергается сомнению.
Нейрохирургические методы лечения психических расстройств - Избирательное хирургическое удаление или разрушение элементов проводящих нервных путей в целях воздействия на психику больного (ВОЗ, 1976) Лоботомия (Эгаш Мониш 1936 год, Нобелевская премия 1949) – разрушение белых волокон соединяющих лобные доли с другими отделами мозга (префронтальные зоны интегрируют деятельность мозга), в результате – отсутствие эмоций, «лобный синдром» с аспонтанностью, очаги эпилептической активности на месте рубцовой ткани (как осложнение) Показания: резистентные депрессии, тревожные расстройства, агрессивное поведение у больных шизофренией. Расцвет в 50 -70 гг, в мире прооперировано 100 тыс больных. В СССР запрещена с 1950 г. Стереотаксические операции на Г. М. – позволяют воздействовать точно на патологический очаг (при опухолях мозга, эпилепсии), на строго определенные зоны лимбической системы при резистентных депрессиях, обсессивно-компульсивных расстройствах, наркозависимостях. Используются редко, эффективность подвергается сомнению, часто осложнения и
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Биологическая терапия Психофармакотерапия Инсулинотерапия Психоаналитическая (психодинамическая психотерапия) Бихевиористская (поведенческая психотерапия) Экзистенциальногуманистическая «Директивная» (суггестивная психотерапия) Электросудорожная терапия Психохирургия (инвазивная, неинвазивная) Эфферентная терапия Патогенетическая Физиотерапия, ГБО, (личностно-ориентированная лазеротерапия, психотерапия) электроаналгезия, магнитотерапия и др. Наркопсихотерапия
Лекарственная терапия психических расстройств • Психотропные (психофармакологические) средства – группа лекарственных средств, оказывающих преимущественное влияние на психические процессы. Психотропные средства способны регулировать нарушенную психическую деятельность и применяются для лечения психических болезней.
Психотропные препараты 1. Антипсихотики (нейролептики) 2. Антидепрессанты 3. Транквилизаторы 4. Нормотимики 5. Психостимуляторы 6. Ноотропы Психотропные ≠ Психоактивные (ПАВ, вызывающие пристрастие, зависимость). Среди психотропных лишь транквилизаторы (не все) и психостимуляторы могут иметь свойства ПАВ.
Антипсихотики (нейролептики) • Основное действие – антипсихотическое (редукция бреда и галлюцинаций) • В 1952 году было обнаружено действие хлорпромазина на симптомы психозов • Позже описаны двигательные (экстрапирамидные, ЭПС) побочные эффекты хлорпромазина, поэтому препараты этой группы стали называть нейролептики (греч. neuron – нерв, leptikos – способный взять) • Основной механизм действия всех антипсихотиков – блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов • Влияние на другие рецепторные системы мозга способствует развитию других терапевтических и некоторых побочных эффектов, спектр которых индивидуален для каждого из препаратов этой группы.
Клинические эффекты блокады рецепторов антагонистами 5 -HT 2 A редукция негативных симптомов улучшение когнитивных функций (? ) 5 -HT 2 C противотревожный эффект D 2 редукция позитивных симптомов экстрапирамидные побочные эффекты, гиперпролактинемия H 1 седативный эффект, прибавка веса 1 2 A седативный эффект. антидепрессивный эффект (? ) . кардиоваскулярные побочные эффекты увеличение объема сердечного выброса
АНТИПСИХОТИКИ КЛАССИЧЕСКИЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ хлорпромазин галоперидол трифлуоперазин и др. АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ клозапин рисперидон оланзапин и др. ДЕЗИНГИБИРУЮЩИЕ ТИМОНЕЙРОЛЕПТИКИ Замещенные бензамиды: сульпирид (эглонил, догматил, просульпин) тиаприд (тиапридал) амисульприд
Классификация нейролептиков по химической структуре • Фенотиазины – хлорпромазин (аминазин), тиопроперазин (мажептил), трифлуоперазин (трифтазин, стелазин), тиоридазин (меллерил, сонапакс) • Тиоксантены – хлорпротиксен (труксал), зуклопентиксол (клопиксол), флупентиксол (флюанксол) • Бутирофеноны – галоперидол, трифлуоперидол (триседил) • Замещенные бензамиды – сульпирид (эглонил, просульпин), амисульприд (солиан), тиаприд (тиапридал)
Антипсихотические препараты Обычная дозировка Название лекарства (мг/день) Типичные (классические, стандартные) нейролептики: Низкопотентные · Хлорпромазин (Аминазин) 10 -200 · Тиоридазин (Меллерил, Сонапакс) 10 -200 Высокопотентные · Галоперидол 0, 25 -2 · Тиопроперазин (Мажептил) 0, 5 -2 · Зуклопентиксол (Клопиксол) 1 -4 · Флюпентиксол (Флюанксол) 0, 5 -2 · Трифлюоперазин (Трифтазин, Стелазин) 0, 5 -2 · Флюфеназин (Модитен) 05 -2 Атипичные антипсихотики: · Клозапин (Азалептин, Лепонекс) 25 -100 · Рисперидон (Рисполепт) 4 -6 · Оланзапин (Зипрекса) 10 -20 · Кветиапин (Сероквель) 25 -100
«КЛАССИЧЕСКИЕ» НЕЙРОЛЕПТИКИ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ ДОФАМИНА • заторможенность • уплощение аффектов • обеднение мышления • снижение энергии • ослабление побуждений Трудноотличимы от "ядерных" дефицитарных симптомов • Экстрапирамидный Обусловливает нон-комплайенс • Поздняя дискинезия Необратима • Злокачественный нейролептический синдром Представляет опасность для жизни синдром
Экстрапирамидные побочные эффекты развиваются у 75 % больных, получающих типичные нейролептики Акатизия 50% Злокачественный нейролептический синдром 1, 0 -2, 4% (из них – до 30% со смертельным исходом) Судорожный синдром Лекарственный 1% паркинсонизм (акинеторигидный Острые дистонические реакции симптомокомплекс) 40%-без корректоров, 10 15 -25% -13% - с корректорами Поздние дискинезии 15 -25%
СХОДСТВО ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ АНТИПСИХОТИКОВ ДИСТОНИЯ КАТАТОНИЯ, МАНЕРНОСТЬ АКАТИЗИЯ АЖИТАЦИЯ АКИНЕЗИЯ СТУПОР, АПАТИЯ ИЛИ ДЕПРЕССИЯ АРГУМЕНТЫ ПРОТИВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ КОРРЕКТОРОВ: • у многих больных ЭПС никогда не возникает; • осложнения в виде сухости во рту, расстройства зрения, помрачения сознания, задержки мочеиспускания, непроходимости кишечника; • при длительном применении - кариес и дивертикулез; • ухудшение когнитивных функций;
АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПОЗДНЯЯ ЭПС АКАТИЗИЯ ДИСКИНЕЗИЯ легкая или умеренна я Антихолинергические корректоры и/или снижение дозы антипсихотика. При дискинезиях – хлорпромазин + димедрол + диазепам + кофеин + Ca. Cl 2 Бензодиазепины или бета-блокаторы, фенибут и/или снижение дозы антипсихотика неудовлетворительная реакция Следующий этап антипсихотического алгоритма Переход на новые атипичные антипсихотики или на замещенные бензамиды. Амантадин или юмекс, витамины группы В, Е, вальпроаты, нифедипин. тяжела я Переход на клозапин
«КЛАССИЧЕСКИЕ» НЕЙРОЛЕПТИКИ(дофаминовые антагонисты) • Малоактивны в отношении негативной симптоматики • Не оказывают заметного влияния на прогноз заболевания • Побочные эффекты трудноотличимы от «ядерных» шизофренических симптомов и обусловливают некомплаентность пациентов • В течение года после первого приступа у ⅔ пациентов симптоматика обостряется вновь
АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ(серотонин-дофаминовые • • • антагонисты) Не уступают классическим нейролептикам в устранении продуктивной симптоматики Отчетливо редуцируют негативные симптомы Хорошо переносятся, лучше предотвращают рецидивы Вызывают гораздо меньше экстрапирамидных побочных эффектов, редко приводят к развитию поздней дискинезии Позволяют преодолевать фармакорезистентность Открывают перспективы профилактического
АТИПИЧНЫЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ Блокаторы D 2 -дофаминовых и 5 -HT 2 -серотониновых рецепторов (бициклические Мультирецепторные блокаторы (атипичные трициклические производные) • Рисперидон (рисполепт) • Зипразидон (зелдокс) • Клозапин (лепонекс, азалептин) • Оланзапин (зипрекса) • Кветиапин (сероквель)
Классификация антидепрессантов по химической структуре • Трициклические – амитриптилин (триптизол), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил) • Атипичные трициклические – тианептин (коаксил) • Тетрациклические – миансерин (леривон), миртазапин (ремерон), мапротилин (лудиомил), пиразидол • Бициклические – сертралин (золофт), пароксетин (паксил), тразодон (триттико), циталопрам (ципрамил) • Моноциклические – флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), венлафаксин (эффексор), милнаципран (иксел) • Производные S-аденозилметионина - гептрал
Классификация антидепрессантов по механизму действия • ТЦА – амитриптилин, мелипрамин, анафранил • ОИМАО-А – пиразидол, аурорикс • СИОЗС – паксил, золофт, ципрамил, феварин, прозак • СОЗД – коаксил • ИОЗН – леривон, лудиомил • ИОЗСН – велафакс, симбалта, иксел • На. ССА – ремерон
Клиническая классификация антидепрессантов Антидепрессанты Стимулирующий эффект сбалансированного действия Мапротилин (лудиомил) Венлафаксин (велафакс, велаксин) Сертралин (золофт) Пароксетин (паксил) Пирлиндол (пиразидол) Кломипрамин (анафранил) Антидепрессанты - стимуляторы Имипрамин (мелипрамин) Милнаципран (иксел) Моклобемид (аурорикс) Флуоксетин (прозак) Седативный эффект Антидепрессанты - седатики Амитриптилин Миансерин (леривон) Миртазапин (ремерон) Дулоксетин (симбалта) Флувоксамин (феварин)
Антидепрессанты, восполняющие дефицит активности серотонина, норадреналина, дофамина имипрамин (мелипрамин) амитриптилин миртазапин (миртазонал) пирлиндол (пиразидол)* серотонина и норадреналина дулоксетин (симбалта) венлафаксин (эфевелон) кломипрамин (анафранил) * - слабо норадреналина мапротилин (людиомил) миансерин (леривон) норадреналина, дофамина и мелатонина серотонина (СИОЗС) флуоксетин (прозак) пароксетин (актапароксетин) сертралин (золофт) флувоксамин (феварин) циталопрам (ципрамил, прам), эсциталопрам (ципралекс, селектра) тразодон (триттико, азона) агомелатин (вальдоксан) Сердюк О. В. , Овчинников А. А. , Кутузова Н. А. , Дробижев М. Ю. , Ретюнский К. Ю. Клинические особенности депрессий в психиатрической практике (программа ЦИРКАДИАН-I). Врач. 2009: 12; 43 -45.
Симптомы серотониновой недостаточности чурается принимать пищу «на людях» , боится публичных выступлений, встреч с противоположным полом избегает открытых пространств и иных ситуаций, когда невозможно быстро вернуться в безопасное место (домой) психиатр: социаль-ная фобия, шизоф-рения, депрессия психиатр: агорафо-бия, шизофрения, депрессия
Симптомы избыточной активности норадреналина потливость головокружения сухость во рту приступы одышки и сердцебиений гинеколог: климактери-ческий синдром кардиолог: нейроциркуляторная дистония пульмонолог: гипервентиляционный синдром невролог: синдром вегетативной дистонии психиатр: паническое расстройство, шизофрения
Если нейроны работают плохо мало норадреналина • • мало дофамина утомляемость, слабость, упадок сил, вялость (астения) • трудно сосредоточить свое внимание на чем-либо (нарушение концентрации внимания) • • забывчивость (дефицит рабочей памяти) замедление течение мыслей (замедление информационных процессов) • ничего не хочется делать (апатия) сделанное не приносит удовлетворения (ангедония) невозможно быстро переключаться с одной задачи на другую (инертность мышления) можно думать только о простых (конкретных) вещах (затруднено абстрактное мышление) Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press. New York. 200 8. - 601 P.
За всеми диагнозами стоит: снижение активности в ЦНС ГАМК-нейронов серотониновых нейронов повышение активности в ЦНС и вегетативной нервной системе гистаминовых нейронов глутаматных нейронов норадреналиновых нейронов cубстанции P Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601 P.
Патофизиологическая роль субстанции P гипоталамус p p p Высвобождение субстанции P миндалина, лимбическая область боль, отек (сосудорасширяющее действие, увеличивает капиллярную проницаемость), способствует дегрануляции тучных клеток, является хемоаттрактантом для лейкоцитов, активирует синтез и высвобождение медиаторов воспаления p p cпинной мозг Нейрофизиологические механизмы восприятия боли http: //www. stomfak. ru/fiziologiya/nejrofiziologicheskie-mehanizmy-vospriyatiya-boli. html
Симптомы высокой активности норадреналин и субстанции P воспаление и боли во всем теле напряжение, в мышцах, дрожь, дискомфорт в теле опасения за свое здоровье, больной идет ко врачу невролог: болевые синдромы (ХГБН, ЕГБН, ХБС, ХТБ), фибромиалгия психиатр: соматоформные и ипохондрические расстройства, шизофрения интернисты: лихорадка неясного генеза
Симптомы ГАМК-недостаточности плохо контролирует страх, тревогу, неустойчива к стрессу психиатр: расстройство адаптации любой врач: хронический стресс, модные диагнозы
Симптомы избыточной активности гистамина головные боли нарушения сна зуд, неприятные ощущениям в коже бронхоспазм изжога невролог: кластерные головные боли психиатр и невролог: бессонница дерматолог: невротический зуд пульмонолог: обструктивный бронхит гастроэнтеролог: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Симптомы избыточной активности глутамата постоянная нервозность психиатр: неврастения, генерализованное тревожное беспокойство расстрой-ство, шизофрения, волнение аффективные расстройства невозможность невролог: синдром расслабиться вегетативной дистонии от этого устают любой врач: синдром эмоционального, или профессионального выгорания, синдром хронической усталости и т. д.
Дозировки антидепрессантов Группы Торговое название Дозы, мг/сут Амитриптилин 100 -250, в/м и в/в 100 Леривон 30 -150 15 -80 Эффексор 75 -400 20 -80 50 -200 Феварин 100 -400 Прозак 20 -80 Ципрамил Другие Лудиомил Золофт ОИМАО 20 -50 Паксил СИОЗС 75 -300, в/м и в/в 100 -150 Ремерон СИОЗСи. Н 200 -400, в/м и в/в 100 -150 Коаксил Тетрациклические Мелипрамин Анафранил Трициклические 150 -350, в/м и в/в 100 -150 20 -60, в/в 40 Аурорикс 300 -600 Пиразидол 150 -500, в/м и в/в 100 -200 Гептрал 1200 -1600, в/м и в/в 200 -400
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЦА Побочные эффекты Холинолитические (сухость во рту, запоры, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, делирий) Сердечно-сосудистые (тахикардия, ортостатическая гипотензия, нарушения ритма) Желудочно-кишечные (диспепсия) Гематологические Купирование прозерин 1 -4 мг/сут п/к физостигмин 0, 5 -2 мг в/м или п/к каждый час пилокарпин 1 -2% (глазные капли) снижение дозы, кордиамин 2%-1, 0 в/м дробное введение, постепенное наращивание дозы–снижение дозыотмена терапии (лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения) Центральные (седация, астения, головокружение, нистагм, атаксия, дизартрия, судорожные пароксизмы, тремор, инверсия снижение дозы – бета-блокаторы - отмена
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОИМАО Побочные эффекты Холинолитические (сухость Купирование во рту, запоры, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, делирий) Сердечно-сосудистые прозерин 1 -4 мг/сут п/к физостигмин 0, 5 -2 мг в/м или п/к каждый час пилокарпин 1 -2% (глазные капли) снижение дозы (тахикардия, ортостатическая гипотензия) Желудочно-кишечные отмена терапии Центральные (возбуждение, снижение дозы – отмена, соли лития, нейролептики (желтуха, гепатит) раздражительность, атаксия, тремор, сонливость днем – бессонница, мания)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СИОЗС Побочные эффекты Купирование Сердечно-сосудистые снижение дозы Желудочно-кишечные дробное введение, постепенное наращивание дозы–снижение дозыотмена терапии – ципрогептадин (перитол) 16 -32 мг/сут, дезинтоксикация, соли лития, нейролептики (тахикардия, повышение АД) (диспептические жалобы) Центральные (серотониновый синдром) (тремор, дизартрия, акатизия, мышечный гипертонус, миоклонии, атаксия, ажитация, раздражительность, инсомния, реже – спутанность, в тяжелых случаях – гипертермия, профузный пот, кома)
Транквилизаторы (анксиолитики) • Анксиолитическими свойствами обладают некоторые: • - нейролептики (сонапакс, терален, тиаприд, тизерцин и др. ); - антидепрессанты (амитриптилин, леривон, ремерон и др. ); - антигистаминные (атаракс); - адренергические (клофелин); - бета-блокаторы (анаприлин, атенолол).
Рекомендации ВОЗ по использованию бензодиазепинов необходимо рассмотреть возможность использования альтернативной терапии при расстройствах адаптации применяются лишь в исключительных случаях преимущество отдается препаратам с длительным периодом полувыведения препараты с коротким периодом полувыведения используются лишь в качестве снотворных лечение следует с небольших доз, увеличивая их до терапевтических в течение нескольких дней или даже недель. длительность терапии составляет от 1 -2 недель до 1 месяца и не должна превышать 2 -4 месяцев Смулевич А. Б. Дробижев М. Ю. Иванов С. В. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине. М. Медиа Сфера. 2005 – 88 С.
Транквилизаторы (анксиолитики) • «Транквилизаторы – это препараты, которые не относятся ни к нейролептикам, ни к снотворным» • J. Delay, P. Deniker (1961) • Транквилизаторы – это препараты с анксиолитическими свойствами, не обладающие антипсихотическим действием и не вызывающие экстрапирамидных побочных эффектов.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНКСИОЛИТИКОВпо химическому строению • Производные глицерола мепробамат • Бензодиазепины (> 50) - …… зепам …… зепат …… золам • Производные триметоксибензойной кислоты - триоксазин • Производные азапирона - буспирон • Другой химической структуры – атаракс, мебикар, оксилидин и др.
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ • ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ период полужизни более 20 часов • элениум, диазепам, транксен, медазепам • СРЕДНЕЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ период полужизни 5 -20 часов • лоразепам, оксазепам, альпразолам • КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯпериод полужизни менее 5 часов • триазолам
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ • Блокада бензодиазепиновых рецепторов: • ГАМК-ергическое действие (стимуляция выработки ГАМК, усиление активности ГАМК-ергических синапсов) • В спинном мозге – миорелаксирующее; • В стволе и коре – противосудорожное; • В лимбической системе – анксиолитическое действие; • В мозжечке – атаксические нарушения.
СПЕКТРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ТРАНКВИЛИЗАТРОВ • Феназепам • Клоназепам • Феназепам • Элениум • Клоназепам* • Диазепам** • Диазепам • Феназепам • Диазепам • Грандаксин • Триоксазин • Анксиолитический – ☺☺☺☺☺ • Антифобический – ☺☺☺☺☺ • Седативный – • • • • Противосудорожный – ☺☺☺☺☺ – ☺☺☺☺ • Миорелаксирующий – ☹☹☹☹ – ☹☹☹ • Снотворный – ☺☺☺☺ – ☹☹☹ • Вегетостабилизирующий – ☺☺☺☺ • Психостимулирующий – ☺☺☺☺
Слабые блокаторы D 2 -рецепторов фенотиазины тиоридазин левомепромазин хлорпромазин алимемазин группа клозапин кветиапин зипрасидон тиоксантены хлорпротиксен Дробижев М. Ю. , Овчинников А. А. Антипсихотики: меняем старые поколения на новую классификацию? Социальная и клиническая Психиатрия 2010; 20(2): 80 -87.
Вполне «соматический препарат» - Тералиджен Блокада рецепторов М-ацетилхолиновых спазмолитическое действие D 2 М 1 H 1 гистаминовых: противозудное и антиаллергическое действие α 1 дофаминовых: противорвотное и противокашлевое действие норадреналиновых: гипотензивное действие http: //www. vidal. ru/poisk_preparatov/teraligen. htm
И так тералиджен: в первую очередь (основное звено патогенеза): повысить активность в ЦНС: ГАМК-нейронов серотониновых нейронов во вторую очередь (симптоматическое лечение): понизить активность в ЦНС и вегетативной нервной системе: гистаминовых нейронов глутаматных нейронов норадреналиновых нейронов cубстанции P
СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ (НОРМОТИМИКИ, ТИМОИЗОЛЕПТИКИ) • препараты, способные нивелировать циркулярные расстройства аффективной сферы и профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики • (J. Delay, P. Deniker)
Когда тералиджен? чурается принимать пищу «на людях» , боится публичных выступлений, встреч с противоположным полом избегает открытых пространств и иных ситуаций, когда невозможно быстро вернуться в безопасное место (домой) психиатр: социаль-ная фобия, шизоф-рения, депрессия психиатр: агорафо-бия, шизофрения, депрессия
А еще когда тералиджен? головные боли нарушения сна зуд, неприятные ощущениям в коже бронхоспазм изжога невролог: кластерные головные боли психиатр и невролог: бессонница дерматолог: невротический зуд пульмонолог: обструктивный бронхит гастроэнтеролог: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
НОРМОТИМИКИ • Соли лития (карбонат, оксибутират, контемнол) • Карбамазепин • Соли вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин) • Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин)
Механизм действия нормотимиков • Влияние на пре- и постсинаптические рецепторы, а также на пострецепторную активность (систему вторичных мессенджеров) катехоламинергической, индоламинергической, холинергической и ГАМКергической систем. • Влияние на клеточные механизмы ионного транспорта (Li, Na, Ca). • Снижение активности тиреоидных гормонов и гормона роста. • Блокада явлений киндлинга. • Синхронизация циркадианных ритмов.
НОРМОТИМИКИ • Основным показанием к применению является наличие в картине болезни фазнопротекающих аффективных нарушений психотического уровня. • Помимо способности нивелировать аффективные циркулярные колебания, обладают отчетливым антиманиакальным эффектом.
КАРБОНАТ ЛИТИЯ Таблетки по 0, 3 • ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: • Необходимость поддержания концентрации в плазме на уровне 0, 6 -1, 2 ммоль/л. При изменении доз измерять концентрацию через неделю. • Начинать с 300 -600 мг/сут, через неделю определить концентрацию, при необходимости повысить дозу на 300 мг. Обычная доза – 9001200 мг/сут, распределенная на 3 приема. • Повторять анализы раз в 2 месяца,
КАРБОНАТ ЛИТИЯ Таблетки по 0, 3 • МАНИАКАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ: • Начинать с 900 мг/сут • Повышать за 4 -5 дней до 1500 -2100 мг/сут с концентрацией в плазме не выше 1, 2 ммоль/л • После купирования мании - снижение дозы с поддержанием концентрации на уровне 0, 6 -0, 8 ммоль/л
ЛИТИЙ: ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ • Контроль функции щитовидной железы 1 раз в 6 месяцев. • Общий анализ крови раз в 6 месяцев. • Контроль за функцией почек (анализ мочи, определение концентрационной способности почек, клиренса креатинина, электролитов, азота, мочевины в крови) 1 раз в 6 месяцев. • Обследование окулистом (выявление помутнения хрусталика) 1 раз в год. • Содержание электролитов в крови 1 раз в 6 месяцев.
ЛИТИЙ: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • АБСОЛЮТНЫЕ • Заболевания почек со снижением их функции (гломерулонефрит, пиелонефрит и др. ) • ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ • Эу- и гипотиреоидный зоб, микседема. • Бессолевая диета. • Помутнение хрусталика (старческая катаракта) • Костные заболевания с остеопорозом. • Заболевания, протекающие с высокой температурой и обильным потоотделением. • Первые 3 месяца беременности и период лактации.
РАННИЕ ПЭ ТЕРАПИИ ЛИТИЕМтребуют временного снижения дозы • Желудочно-кишечные (тошнота, изжога, боли в животе, потеря аппетита, извращение вкуса, неустойчивый стул) • Центральные (вялость, усталость, головные боли, головокружение, легкий тремор рук) • Почечные (жажда, частое мочеиспускание)
ПОЗДНИЕ ПЭ ТЕРАПИИ ЛИТИЕМтребуют специальной коррекции или отмены терапии • Неврологические: стойкий тремор, дизартрия, мышечные подергивания • Почечные: жажда, частое мочеиспускание, полиурия, никтурия, отеки, симптомы ХПН • Увеличение веса тела • Желудочно-кишечные: диарея, стойкая потеря вкуса • Гипотиреодный зоб • Сердечно-сосудистые: нарушения ритма и проводимости, снижение или инверсия зубца Т • Кожно-аллергические • Гематологические: нейтрофилия, эозинофилия, эритроцитоз • Психические: анестетическая субдепрессия, астения
ЛИТИЕВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯконцентрация лития в плазме крови свыше 1, 5 -2, 0 ммоль/л • тошнота, рвота, диарея • токсический облик • фасцикулярные мышечные подергивания, гиперрефлексия, менингизм • заторможенность, сонливость, атаксия, дизартрия, спутанность сознания, карфология, нарушение памяти • при нарастании интоксикации - олигурия, угнетение сердечно-сосудистой деятельности, судорожный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, сопор, кома.
ЛИТИЕВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯконцентрация лития в плазме крови свыше 1, 5 -2, 0 ммоль/л • Обильное питье, поваренная соль. • Осмотические диуретики (маннитол до 60 г или мочевина до 60 г/сут в/в капельно + 20 мл 2, 4% р-ра эуфиллина). • Антагонисты лития – в/в Na. Cl 10% до 300, 0, Na 2 CO 3 5% - до 300, 0 в сутки. • Пирацетам в капельницу или в/м. • Гемодиализ. • Профилактика пневмонии, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. • Контроль водно-электролитного баланса и щелочнокислотного равновесия.
КАРБОНАТ ЛИТИЯ • Судить о профилактической эффективности можно не ранее 6 -го месяца терапии. • Плохо предотвращает инверсию фазы. • Малоэффективен при континуальном течении. АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ • Стабильный эффект развивается в первые 23 месяца лечения. • Применение свыше 3 -4 мес. при отсутствии изменений в структуре и течении психоза нецелесообразно. • Способны прерывать «быстрые циклы» .
КАРБОНАТ ЛИТИЯ • Литический гармоничный вариант редукции циркулярности с переходом на субаффективный уровень; у 15 -20% больных - временное учащение рецидивов. АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ • Критический ( 1/3 больных) дисгармоничный вариант редукции циркулярности с появлением рудиментарной бредовой, сенесто-ипохондрической или астенической симптоматики. При применении карбамазепина возможно усиление
КАРБАМАЗЕПИН (ТЕГРЕТОЛ, ФИНЛЕПСИН)Таблетки по 0, 2 • Первоначальная доза 200 -400 мг после еды • Наращивание дозы на 200 мг еженедельно • Оптимальная доза через месяц лечения варьирует от 400 до 1000 мг/сут • При появлении в ремиссии субклинических аффективных колебаний доза вновь увеличивается до появления первых признаков побочного действия препарата и может составлять от 600 до 1600 мг/сут • Обладает слабым антидепрессивным эффектом • Несовместим с ИМАО и СИОЗС
ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (ДЕПАКИН, КОНВУЛЕКС)Капсулы и таблетки по 0, 15, 0, 3 и 0, 5 • Начальная доза 150 -300 мг/сут после еды • Наращивание дозы на 150 мг раз в 2 -3 дня • Эффективная профилактическая доза - 600 -1400 мг/сут • Малотоксичность • Антиманиакальные свойства
КАРБАМАЗЕПИН: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • АБСОЛЮТНЫЕ • АV блокада и другие нарушения ритма. • Аллергическая гиперчувствительность к КРБ или ТЦА. • Сочетание с ИМАО или применение менее чем через 2 нед. после их отмены. • Тяжелые заболевания печени. • ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ • Глаукома. • Заболевания простаты (задержка мочи). • Сердечно-сосудистая недостаточность. • Почечная и печеночная недостаточность. • Пожилой возраст. • Заболевания крови с угнетением белого ростка. • Первые 3 месяца беременности/период лактации.
ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • АБСОЛЮТНЫЕ • Гиперчувствительность. • Тяжелые заболевания печени. • Геморрагический диатез. • ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ • Сердечно-сосудистая недостаточность. • Почечная и печеночная недостаточность. • Заболевания крови (особенно - с тромбоцитопенией). • Первые 3 месяца беременности и период лактации.
НООТРОПЫ • «Адресующиеся к высшим корковым функциям» • Стимуляция мозгового метаболизма • Антигипоксический эффект (продукция энергии путем усиления утилизации глюкозы) • Церебропротекторное действие (защита нейронов) • Повышение устойчивости к экстремальным воздействиям
Какие нейроны обеспечивают долговременную память человека: ацетилхолиновые норадреналиновые серотониновые дофаминовые глутаматные ?
Какие нейроны обеспечивают кратковременную память человека: ацетилхолиновые норадреналиновые серотониновые дофаминовые глутаматные ?
Наметим план лечения надо повысить активность в ЦНС следующих нейронов: дофаминовых норадреналиновых ацетилхолиновых глутаматных
Спектр клинического действия ноотропов • • • Психостимулирующее Антиастеническое Седативное Антидепрессивное Повышение вигилитета Антиэпилептическое Ноотропное Мнемотропное Адаптогенное Вазовегетативное Антипаркинсоническое Антидискинетическое Основным показанием являются церебрастенические и энцефалопатические проявления различного генеза
Дозировки (г/сут); курс лечения – 1 -3 мес. • Аминалон - 1, 5 -3, 0 • Ацефен - 0, 3 -1, 0 (0, 5 – парентерально) • Пикамилон - 0, 1 -0, 2 • Пиридитол - 0, 3 -0, 5 • Бемитил - 0, 5 -1, 5 • Пантогам - 1, 5 -3, 0 (при эпилепсии – 4, 5 -6, 0) • Фенибут - 0, 5 -1, 5 • Пирацетам - 2, 4 -8, 0 (при органических психозах и коматозных состояниях – до 20 -30 г/сут парентерально
НООТРОПЫ • Седативные (фенибут, • Стимулирующие пикамилон, пантогам): (ацефен, пиридитол, бемитил, пирацетам): • при органических нарушениях с гиперстеническими чертами • при эпилепсии • при интолерантности к нейролептикам • при органических депрессиях • при астенодепрессивных и астеноапатических состояниях • У пожилых пациентов могут вызывать гиперстимуляцию (тревожность, раздражительность, нарушения сна)
Патологические изменения головного мозга при хроническом стрессе Префронтальная кора: òОбъем 4 òОбъем и плотность нейронов 5, 6 òПлотность глии 5, 6, 7 Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8 òМиндалевидное тело: òОбъем 9, 10 òПлотность глии 11 ò Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8 òГиппокамп: òОбъем 1, 2 òРазмер нейронов 3 1. Sheline J Neurosci 1999. 2. Bremner Am J Psychiatry 2000. 3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002. 5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999. 7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000. 9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.
Как действуют рацетамы (пирацетам, ноотропил, луцетам, входят в состав фезама) механизм действия не является клеточно- или органоспецифичным связываются с полярными головками фосфолипидов и образуют мобильные комплексы пирацетамфосфолипид восстанавливается … трехмерная структура мембранных и трансмембранных белков и … их функции … воздействие на плотность и активность (ацетилхолиновых и NMDA) постсинаптических рецепторов (данные получены в исследованиях на животных) Ковалев Г. В. Ноотропные средства. Волгоград, 1990. http: //www. vidal. ru/poisk_preparatov/nootropil~26760. htm
Как действует фенотропил? увеличивает содержание глутамата и NMDAрецепторов является агонистом N-холинорецепторов и действует подобно ацетилхолину увеличивает количество активных Nхолинорецепторов снижает количество серотониновых рецепторов 2 -го типа
Фактор роста нервов и нейропептиды церебролизина Фактор роста нервов стимулирует деление и дифференциацию симпатических и сенсорных нейронов.
Актовегин® (Nycomed)/Солкосерил® (Solco, Nycomed) Показания: комплексная терапия метаболических и сосудистых нарушений головного мозга (различные формы недостаточности мозгового кровообращения, деменция, ЧМТ); периферические (артериальные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия (ангиопатия, трофические язвы); диабетическая полинейропатия. http: //www. rlsnet. ru/tn_index_id_111. htm
Что такое нейропептиды? содержат от 2 до 50 -60 аминокислотных остатков сигнальные молекулы, синтезируемые и секретируемые нейронами, специфически влияют на деятельность мозга и обеспечивают восприятие удовольствия, боли, прием пищи, обучение и память и т. д. в настоящее время, известно более 100 различных нейропептидов некоторые из них называют нейротрофическими факторами (роста фибробластов, инсулиноподобный, трансформирующий ростовой, некротический опухолевый, роста нервов; роста, выделенный из головного мозга) http: //www. edudic. ru/hie/3409/
Будете назначать вазоактивную терапию? ингибиторы фосфодиэстеразы: теофиллин, пентоксифиллин (агапурин, вазонит, флекситал) винпоцетин (кавинтон), гинкго билоба папаверин аминофиллин (эуффилин) папаверин блокаторы кальциевых каналов: циннаризин (стугерон, комбитропил, омарон, пирацезин, фезам) флунаризин, нимодипин нимотоп норадренергические препараты: ницерголин (сермион) пирибедил (пронаран) Никотиновая кислота Адреноблокаторы вазобрал
ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ • Обычно применяется через день в течение 2 -4 недель при фармакорезистентной депрессии. • Эффективна в большинстве случаев (70 -90%). • Побочные эффекты: спутанность после сеанса ЭСТ (20 -50%) • Приблизительно у 1/2 больных с хорошим результатом применения ЭСТ рецидив депрессии происходит в течение 6 месяцев (если не проводится поддерживающая терапия антидепрессантами или нормотимиками).
ФОТОТЕРАПИЯ(яркий белый свет) • Пациент каждое утро сидит около яркого люминисцентного источника в течение 45 -60 минут • «Моделирование рассвета» : свет включается в ранние утренние часы и затем постепенно рассеивается. • 1 -й вариант эффективен при любых депрессиях; 2 -й вариант – при отчетливой сезонности • Эффект антидепрессантов и фототерапии эквивалентен? (Golden R. N. et al. , 2005)
Скачать презентацию ОСНОВЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ Кафедра психиатрии СПб ГМА им
Психофармакотерапия.ppt (2).pptx