Основы правильного питания при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Основы правильного питания при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток Кучер М. А. НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, г. Санкт-Петербург

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток • Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – это современный и эффективный метод лечения, основанный на проведении высокодозной химиолучевой терапии c последующим введением гемопоэтических стволовых клеток: – – Онкогематологические заболевания Аутоиммунные заболевания Генетические заболевания Солидные опухоли Slavin C. , 2000

Изменения иммунной системы

Группы риска развития недостаточности питания Группа пациентов % Больные в критических состояниях 70 Больные с респираторными заболеваниями 45 Пациенты с инфекционными заболеваниями 80 Онкологические пациенты 85 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток - аутологичная - аллогенная 27 – 40 90 – 95

Кто виноват?

Эволюция человека

Осложнения оказывающие негативное влияние на нутритивный статус • Осложнения режима кондиционирования: – – Синдром желудочно-кишечной токсичности Мукозит Веноокклюзионная болезнь печени Инфекции • Осложнения ТГСК – Реакция трансплантат против хозяина: острая, хроническая – Прогрессия/Рецидив основного заболевания • Метаболические нарушения Lipkin A. C. , 2005

Желудочно-кишечная токсичность • Клинические проявления: – анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе – симптомы возникают в пре- и раннем посттрансплантационном периоде (Д-7 – Д+14) • Причины: лекарственная терапия: – цитостатики: этопозид, цисплатин, метотрексат – лучевая терапия – морфин – нистатин, амфотерицин Б, итраконазол, вифенд, бисептол – циклоспорин, такролимус, селл-септ • Наличие мукозита, инфекции (герпес, ЦМВ-инфекция), РТПХ

Желудочно-кишечная токсичность • Сопроводительная терапия – Диета: рис, яблочное пюре, тосты, макароны, бананы • Безлактозная • Безглютеновая – Увеличить объем выпиваемой жидкости – Антиэметики – Смекта

Мукозит полости рта

Мукозит – поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта Причины: Кондиционирование (лучевая терапия, химиотерапия) – прямое повреждающее действие Реакция трансплантат против хозяина – поражение слизистой в результате иммунной реакции Частота при миелоаблативных режимах кондиционирования: I-II степень 98%, III-IV 70% Robien К. , 2004

Стадии развития мукозита 1 стадия – инициация, характеризуется выработкой свободных радикалов 2 стадия – перерегуляция и генерирование контактных сигналов, характеризуется воспалением 3 стадия – передача сигналов и амплификация, характеризуется атрофией эпителия 4 стадия – язвообразование, характеризуется инфекционной контаминацией 5 стадия – реконвалесценция, характеризуется пролиферацией эпителия

Шкала ВОЗ: WHO Oral Toxicity Scale 0 Нет 1 Отек и гиперемия 2 3 4 Гиперемия, язвы Язвы, выраженная Невозможность гиперемия приема твердой пищи Пациент может Пациент не может глотать твердую пищу

Оценка болевого синдрома при мукозите • Numeric Rating scale (NRS) или «числовая рейтинговая шкала»

Профилактика и лечение мукозита Общие мероприятия: Гигиена полости рта (капосол, кока-кола) Полоскание антисептиками (фурациллин, гентамицин, нистатин) Антиэметики Анальгетики Защита пролиферирующих стволовых клеток: Глутамин Фактор роста кератиноцитов – палифермин (Кепиванс) Антиоксиданты Снижение воспалительной реакции: Системные антибиотики Лазеротерапия

ОБМЕН ГЛУТАМИНА В ОРГАНИЗМЕ ПРИ СТРЕССЕ ПРОТЕОЛИЗ ПЛАЗМЕННЫЙ ПУЛ ГЛУТАМИНА БИОСИНТЕЗ ПРОЛИФЕРАЦИЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ ПОТРЕБЛЕНИЕ ГЛУТАМИНА ЖКТ ПОТРЕБЛЕНИЕ ГЛУТАМИНА ИММУННЫМИ КЛЕТКАМИ ПОТРЕБЛЕНИЕ ГЛУТАМИНА ПОЧКАМИ АММОНИОГЕНЕЗ РЕГЕНЕРАЦИЯ 10 -14 г/сут 2 -4 г/сут ОБЩЕЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ ГЛУТАМИНА 18 -22 г/сут ВЫДЕЛЕНИЕ ГЛУТАМИНА ИЗ МЫШЦ И ЛЕГКИХ 8 -10 г/сут БАЛАНС ГЛУТАМИНА – 10 -12 г/сут (!) 1. Ложкин С. Н. , Тиканадзе А. Д. , Тюрюмина М. И. Глутамин и его роль в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 2003; 4: 64 -69 2. Souba W. W. , Wilmore D. W. Gut-liver interaction during accelerated gluconeogenesis. Arc. Surg. 1985; 120: 66

ОБМЕН ГЛУТАМИНА ПРИ СТРЕССЕ В ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТКАХ СНИЖЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ СУПРЕССИЯ ЛИМФОЦИТОВ ДЕФИЦИТ ГЛУТАМИНА O=C-CH 2 -CH-COOH | | NH 2 ПОВРЕЖДЕНИЕ БАКТЕРИЦИДНОЙ ФУНКЦИИ НЕЙТРОФИЛОВ СНИЖЕНИЕ МАКРОФАГАЛЬНОГО ФАГОЦИТОЗА 1. Brand K. Glutamine and glucose metabolism during thymocyte proliferation: pathways of glutamine and glutamate metabolism. Biochem. J 1985; 228: 353 2. Brand K. et al. Metabolic alterations associated with proliferation of nitrogen activated lymphocytes and of lymphoblastoid cell lines evaluation of glucose and glutamine metabolism. Immunology 1986; 173: 23 3. Ziegler T. R. , Bye R. L. at al. Effects of glutamine supplementation on circulating lymphocytes after bone marrow transplantation: a pilot study. Am J Med Sci. 1998 Jan; 315(1): 4 -10.

Реакция «трансплантат против хозяина» • Является резко усиленной реакцией воспаления, при которой лимфоциты донора поражают клетки пациента • Наиболее часто поражается эпителий кожи, клетки кишечника, клетки печеночных протоков • Сроки развития: от 2 -8 недель до 100 дней • Положительный эффект РТПХ в реакции «трансплантат против опухоли/лейкоза»

Клинические и лабораторные проявления кишечной формы острой РТПХ n Преимущественная локализация: толстый отдел кишечника n Водянисто-слизистый стул, богатый белком n Прогрессия РТПХ сопровождается недержанием стула, появлением примеси крови, болевым синдромом, парезом кишечника n Потеря белка, макро- и микроэлементов через кишечник: магний, цинк, медь

Стул пациента с острой РТПХ III и IV степени тяжести

Клиническая картина при хронической РТПХ §анорексия §ксеростомия, мукозит §стриктура пищевода §недостаточность функции поджелудочной железы §недостаточность функции щитовидной железы §перегрузка железом Скворцова Ю. В. , 2004

Отрицательный азотистый баланс Гиперкатаболизм: - основное заболевание - сепсис - гипертермия - РТПХ кишечника - геморрагический синдром Диспепсический синдром: анорексия, тошнота, рвота, мукозит

Что делать? • Грудное вскармливание • Диета – Общая – Низкомикробная – При РПТХ кишечника • Нутритивная терапия (медицинское питание) – – Сипинг Энтеральное питание (зонд или гастростома) Парентеральное питание Комбинация методов

Этапы питания при ТГСК Усиленное питание Стандартные ограничения Строгие ограничения Диета при РТПХ Расширение Обычное диеты питание Цитопения Д-7 Д 0 Д+14 -21 Д+100

Все хорошо • Контроль веса 2 раза в день! • Соблюдать правила брошюры: «О санитарно-гигиеническом режиме и питании» • Диета

Диета при ТГСК • Низкомикробная – Термически обработанная – Промышленные методы стерилизации • Щадящая – Меньше порции, но чаще – Отсутствие грубой и жесткой пищи • Безлактозная – До дня +45 после ТГСК • Безглютеновая – До дня +60 после ТГСК • Бездрожжевая

Диета при сниженном иммунитете • Необходимо соблюдение низкомикробной диеты • 78% пациентов с нейтропенией получают нерекомендуемые продукты питания: – 92% - свежие соки и фрукты – 95% - свежие овощи – 74% - «сырые» яйца • При аутологичной ТГСК диета должна соблюдаться в течение 3 месяцев • При аллогенной ТГСК диета должна соблюдаться в до момента отмены всех иммуносупрессивных препаратов

Группа Разрешено продуктов Напитки Бутылочная дистиллированная или фильтрованная вода Напитки длительного хранения (спортивные напитки) Свежеприготовленный лед из обследованного источника воды Горячий кофе (приготовленный при температуре не ниже 80 С или растворимый кофе в маленьких пакетиках) Пастеризованные соки Минеральная вода, кока-кола в инд. упаковках Запрещено Лед из аппаратов по производству льда в заведениях общепита Чай в пакетиках, травяной чай Какао Непастеризованные коммерческие фруктовые и овощные соки Алкоголь

Мясо, рыба, домашняя птица, супы, орехи Вареное и консервированное мясорыбадомашняя птица Приготовление: при 250 С, в течение 20 мин (СВЧ) или 60 мин (духовка), в алюминиевой фольге, либо 60 мин приготовления в скороварке. Поджаренные и вареные орехи Сырое, копченое и недоваренное мясорыбадомашняя птица Мясная закуска (салями, копченая колбаса, хотдог, ветчина, бекон, сосиски, паштет) Рыба сушеная, вяленая, соленая, холодного и горячего копчения, моллюски, суши Дичь Термически неприготовленные орехи или орехи в скорлупе

Молочные Пастеризованное продукты молокойогурт Сыры приготовленные из пастеризованного молока Мороженное свежеприготовленное или фасованное из магазина Коммерческие препараты для энтерального питания Детское питание Грудное молоко Непастеризованное молокойогурт и продукты из сырого молока (сыр, творог, сметана, кефир и т. д. ) Выдержанные сыры (включая бри, камемберт, голубой, Горгонзола, Рокфор, Стилтон и др. ) Сельский сыр, сыр содержащий чилийский перец или другие необработанные овощи и злаки Фета Замороженный йогурт или шербет в заведениях общепита «Мягкое» мороженное

Фрукты Консервированные или вареные Банан, апельсин, дыня предварительно вымыть Яблоко, персик, нектарина предварительно вымыть и удалить шкурку Плохо поддающиеся обработке (клубника, малина, виноград, вишня) Сушеные фрукты Овощи Сырые побеги овощей (люцерна, бобовые) Листья салата Капуста белокачанная Все вареные приготовленные в скороварке в течении 60 мин. , стерилизованные при 250 С и консервированные овощи Морковь, огурец предварительно вымыть, очистить шкурку Брокколи, цветная капуста, спаржа предварительно кипятить в течение 1 минуты

Жиры и Масло сливочное специи Растительные масла добавленные во время приготовления блюда Специи добавленные во время приготовления блюда Соль Специи добавленные после приготовления блюда Самодельный майонез Черный перец Разное Сахар, конфитюр Сырой или термически не обработанный мед Все продукты с плесенью и с просроченным сроком годности Травяные средства, пищевые добавки (противопоказаны из-за потенциальных взаимодействий при совмещении с лекарствами, приема неадекватных количеств) Джем в индивидуальных упаковках, мармелад, зефир

Хлебобулочные изделия и зерновые блюда Яйца Все кроме тех, которые содержат сушеные фрукты (например: хлеб с изюмом и с зернами) Хлебцы, бисквиты Свежеприготовленный рис, макароны Каши, плов приготовленные в течении 60 мин в скороварке Сваренные вкрутую Хлеб, булка (дрожжевые) Чипсы Все, которые содержат непрожаренные сырые зерна или сырые орехи Повторно подогретый рис, макароны Пивные дрожжи Семечки (семена подсолнечника) Сливки или изделия с кремом Сырые и яйца всмятку Список литературы: 1. Adapted with permission from tables: special diets. In: Charuhas PM, ed. Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Nutrition Care Criteria. 2 nd ed. Seattle, WA: Seattle Cancer Care Alliance; 2002: 195 -197 (193) 2. St. Jude Children's Research Hospital. , Clinical Practice Guidelines 2003, 2005, 2006 3. НИИ Детской гематологии. Российская детская клиническая больница. Протокол трансплантации гемопоэтических клеток у детей. Москва, 2000 г. С: 1 -54. 4. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation October 20, 2000 / 49(RR 10); 1 -128

Расширение диеты • Разрешение лечащего врача! • Один продукт или блюдо в сутки – Оценка усвояемости: отсутствие вздутия и болей в животе, рвоты, жидкого стула • В первые несколько раз небольшое количество нового продукта

Диета при РТПХ кишечника СТУПЕНЬ ДИЕТА 1 2 3 4 5 Рисовый отвар Сухое печенье типа "Мария" + Чай черный слабый подслащенный Слизистые супы из риса и овсяной крупы Слабый обезжиренный мясной бульон + крупы: рис и овсянка На слабом обезжиренном мясном бульоне с хорошо разваренными крупами + (добавляем по одному) картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста. 6 Мясные котлеты, приготовленные на пару, фрикадельки (говядина, телятина) 7 8 9 10 11 Мясо нежирных сортов или обезжиренное (говядина, телятина) Кисели и муссы, суфле из сладких сортов ягод черная смородина, черника, вишня и фруктов (кроме дынь, абрикосов, слив), печеные яблоки, джемы из сладких сортов ягод и фруктов. Хлеб черствый подсушеный Вермишель в суп Пюре овощное (картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста. ) 12 13 14 Банан Сыр неострый Кисломолочные продукты

Безлактозная диета Таблица № 1 Безлактозные смеси для энтерального питания на основе гидролизата белка коровьего молока (на 100 мл) Название Нутрилон Пепти ТСЦ Альфаре Нутрамиген Нутрилак Пепти ТСЦ Фрисопеп АС Фирма Нутриция Белки, г 1, 8 Жиры, г 3, 6 Углеводы, г Энергия, ккал 6, 9 67, 0 Нестле Мид Джонсон Нутритек 2, 2 1, 9 3, 3 3, 4 3, 5 7, 0 7, 5 6, 7 65, 0 68, 0 66, 0 Фризланд Фудс 1, 5 3, 5 7, 2 67, 0 Таблица № 2 Низколактозные смеси для энтерального питания (на 100 мл) Название Фирма Белки, г Жиры, г Углеводы, г Нутрилон низколактозный Нутрилак низколактозный Хумана ЛП+СЦТ Нутриция 1, 6 3, 5 Энергия, ккал 7, 3 (лактоза 0, 17) 66, 0 Нутритек 1, 6 3, 5 7, 3 (лактоза 1, 3) 66, 3 Хумана 1, 9 2, 0 9, 0 (лактоза 1, 1) 2, 0 СЦТ- 55% 8, 9 (лактоза 0, 5) 67, 6 61, 0

Нарушения диеты • Шашлык из баранины • Борщ с майонезом, на второе пельмени с кетчупом • 3 банки сгущенки в день, моча • Кефир со свежими огурцами • Две пиццы салями • Винегрет и бокал шампанского

Дела не очень, но терпимо • Необходимость начала медицинского питания • Типичные ошибки • Пренебрежение вопросам питания • Несвоевременность начала питания • Неадекватность питания

Показания для назначения нутритивной поддержки • • • Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела: 10% и более за 1 мес. или 20% за 3 мес. Угроза развития недостаточности питания из-за отсутствия возможности адекватного естественного питания. Пациент: – не может (мукозит) – не хочет (анорексия) – не должен (острая РТПХ кишечника, выраженный геморрагический синдром, панкреатит) Возросшие потребности

Противопоказания к проведению нутритивной поддержки • Все виды шока • Гипоксия – р. О 2 < 50 мм. рт. ст. • Ацидоз – р. Н <7, 2; р. СО 2 > 80 мм. рт. ст. • Уровень сывороточного лактата > 3 -4 ммоль/л • Этические соображения

Нутритивная терапия у пациентов с ТГСК Улучшение 3 -х летней выживаемости Более быстрое приживление трансплантата Снижение риска инфекций Снижение тяжести мукозита Снижение продолжительности койко-дня

Результаты: биохимия Изменения уровня общего белка после ТГСК Изменения уровня альбумина после ТГСК

Функции белков • Пластическая – входят в состав клеточных мембран, органов, тканей • Ферментативная – основа ферментов • Транспортная – транспорт солей, витаминов, гормонов, лекарств • Регуляторная –поддержание баланса жидкости в сосудистом русле • Защитная – антитела • Гормональная – большая часть гормонов является белками • Энергетическая – в процессе биологического окисления образуется энергия

Результаты: микроэлементы Изменения содержания цинка в плазме после ТГСК Изменения содержания меди в плазме после ТГСК

Нутритивная поддержка • Тактика проведения искусственного питания включает четыре задачи (этапа): – диагностика метаболизма и оценка трофологического статуса – расчет потребности в нутриентах и энергии – проведение искусственного питания – оценка эффективности, мониторинг, профилактика осложнений

Индекс Кетле (индекс массы тела) • Индекс массы тела = масса, кг : (рост, м х рост, м) • Пример: девочка, 5 лет, вес 20 кг, рост 110 см. • Пример: 20 кг : (1, 10 х 1, 10) = 16, 5

Антропометрия • Окружность плеча • Толщина кожно-жировой складки тела • Динамометрия

Биоимпедансометрия Система АВС-01 Медасс, Москва Биоэлектрический импеданс позволяет измерить уровень мышечной массы и жировых депо организма, основываясь на электрической сопротивляемости тканей

Биоимпедансометрия Tanita BC-418, Япония

Непрямая калориметрия Система Ultima CCM Express (Med. Graphics, США)

Fitmate PRO

Непрямая калориметрия Метаболограф VO 2000 (Med. Graphics, США)

Нутритивная поддержка • Тактика проведения искусственного питания включает четыре задачи (этапа): – диагностика метаболизма и оценка трофологического статуса – расчет потребности в нутриентах и энергии – проведение искусственного питания – оценка эффективности, мониторинг, профилактика осложнений

Потребности питательных веществах • Энергетическая потребность - 130 -150% от энергии основного обмена • Белок - 1, 5 -2, 0 г/кг • Жиры - до 30% от общей калорийности рациона • Мониторинг микроэлементов • Дополнительное назначение глутамина • Энергия для взрослого человека: 30 -35 ккалкг

Дети - это не маленькие взрослые • Небольшие нутриционные резервы организма: – Могут терять до 30% тощей массы тела за 72 ч после истощения собственных резервов • Повышенная потребность в нутриентах • Для питания мозга используется только глюкоза (до 60% основного обмена приходится на активность мозга)

Особенности метаболизма у детей - Неразвитость путей метаболизма аминокислот и ферментных систем - Больше незаменимых аминокислот – тирозин, цистеин, пролин, глицин, гистидин - Потребность в таурине Am J Perinatol, 2001

Неразвитость ферментных систем у детей Метионин Фенилаланингидроксилаза Цистатионин Цистатионаза Тирозин Цистеин-сульфатдекарбоксилаза Таурин Следовательно: Ограничить фенилаланин и метионин – токсичны для детей! Вводить достаточное количество тирозина, цистеина и таурина!

Нутритивная поддержка • Тактика проведения искусственного питания включает четыре задачи (этапа): – диагностика метаболизма и оценка трофологического статуса – расчет потребности в нутриентах и энергии – проведение искусственного питания – оценка эффективности, мониторинг, профилактика осложнений

Стимуляторы аппетита и антиэметики • Ципрогептадин (Периактин – Н 1 -блокатор) • Мегестрола ацетат (Мегейс – синтетический прогестаген) • Ретаболил (Нандролон – анаболический стероид) • Антиэметики (Метоклопромид, Ондансетрон, Дексаметазон)

Сипинг для детей

Сипинг для взрослых

Все плохо • Острая необходимость начала/интенсификации медицинского питания • Типичные ошибки • Отказ от постановки назогастрального зонда • Жалость по отношению к ребенку/близкому • Страх перед жировыми эмульсиями • Непонимание степени угрозы голодания: • «мы сами как-нибудь справимся» , «мы начнем кушать» ООО «Медвежьи услуги»

Незаменимые нутриенты Неорганические Ванадий Железо Йод Калий Кальций Кобальт Магний Марганец Медь Молибден Натрий Селен Сера Фосфор Фтор Хром Цинк Органические Витамины: Жирорастворимые: А (ретинол), D (кальциферол), E (токоферол), K (филлохинон), F (полиненасыщенные жирные кислоты), Q (убихинон) Водорастворимые: В 1 (тиамин), В 2 (рибофлавин), В 3 (ниацин), РР (никотиновая кислота), В 4 (холин), В 5 (пантотеновая кислота), В 6 (пиридоксин), В 8 (инозит), В 9 (фолиевая кислота), В 11 (карнитин), В 12 (цианокобаломин), С (аскорбиновая кислота), Н (биотин), Р (рутин, биофлавоноиды)

Незаменимые аминокислоты Аминокислота Валин Гистидин Изолейцин Суточная потребность, г 4 незаменимая у детей 3 -4 Лейцин Лизин Метионин Треонин Триптофан Фенилаланин 4 -6 3 -5 2 -4 2 -3 1 2 -4

Функции липидов • • Энергетическая Пластическая – входят в состав клеточных мембран Источник стероидных гормонов Усвоение жирорастворимых витаминов Участие в свертывании крови Обеспечение акта зрения Терморегуляция • Соотношение в рационе растительных масел и животных жиров 1: 3

Холестерин Абсолютно необходимое для организма соединение Синтезируется и метаболизируется в печени Полностью отсутствует в растительной пище Максимальные концентрации – желток, печень, мясо, мозг • При избытке откладывается в стенках сосудов • • • Предшественник стероидных гормонов, глюкокортикоидов, желчных кислот • Участвует в усвоении жирорастворимых витаминов • Входит в состав клеточных мембран

Функции углеводов • Энергетическая • Источник триглицеридов, заменимых аминокислот, фрагментов ферментов и нуклеиновых кислот • Регуляция работы кишечника (клетчатка) • Адсорбция токсинов (пектиновые вещества)

Энтеральное питание при ТГСК • Попытки снизить риск инфекционных осложнений парентерального питания • Более быстрое восстановление защитного барьера кишечника (предотвращение атрофии слизистой) • Стимуляция перистальтики • Моделирование воспалительного ответа

Противопоказания к энтеральному питанию • метаболические нарушения • механическая острая кишечная непроходимость • непереносимость компонентов энтеральной смеси • нефункционирующий ЖКТ (мукозит IV степени, острая РТПХ кишечника III-IV)

Выбор метода энтерального питания Назогастральный Орогастральный Назоинтестинальный дуоденальный еюнальный Гастростома Эндоскопическая Хирургическая Еюностома Эндоскопическая Хирургическая

Назогастральный зонд • Нутритивная терапия/введение таблеток • В рамках комплексной терапии пареза желудочнокишечного тракта (ЖКТ) • Контроль за наличием желудочно-кишечного кровотечения • Промывание желудка при отравлениях

Уход за зондом • Чем меньше диаметр зонда, тем он «капризнее» • Промывание 3 -4 раза в сутки 20 -40 мл очищенной водой, Na. Cl 0, 9%, кипяченой водой • Промывание в начале и конце каждого использования • Обработка полости рта хлоргексидином 2 -4 раза в сутки • Смена пластыря 1 раз в сутки*

Переход к естественному питанию • Снизить энтеральную поддержку на 50%, оставив преимущественно ночное введение смесей • Прекращение энетеральной поддержки при способности усвоить 75% от необходимого рациона самостоятельно Merritt R. The A. S. P. E. N Nutrition Support Practice Manual. 2 nd ed. Silver Spring, MD: ASPEN; 2005.

Осложнения энтерального питания • • • Смещение зонда Обструкция зонда Некроз слизистой пищевода Аспирация Диарея Запоры Синдром «перекармливания» Дегидратация или гипергидратация Гипергликемия Кровотечение

Диарея при энтеральном питании • Анализ причин: – Массивная антибиотикотерапия, нарушение технологии (контаминация, температура смеси, скорость введения смеси) • Действия: – Снизить обьем энтерального питания на 50% – Снизить осмолярность готовой смеси на 30% – Включить в состав энтерального питания смеси, обогащенные пребиотиками (Нутрикомп Файбер) – Добавить к терапии болюсы ферментных препаратов (например, панцитрат по 1 капсуле 4 раза в зонд) • Оценка эффекта через 24 -48 часов – При неэффективности Минимальное (300 -500 мл) энтеральное питание с низкой осмолярностью – Ванкомицин 250 -500 мг через 6 часов в зонд или Метронидазол 500 мг через 6 часов внутривенно

Зонды ПВХ (поливинилхлорид) – до 10 суток Силиконовые – до 40 суток Полиуретановые – до 60 суток

Зонды • Размер (CH (Шарьер)= FR (Фрэнч)) 1 FR = 0, 33 мм – – 12 FR белый 14 FR зеленый 16 FR оранжевый 18 FR красный • Длина: 50 – 90 – 125 – 130 см • Одно, двух- или трехпросветный • Силиконовые и Полиуретановые зонды имеют проводник

Виды питательных смесей • Жидкие – Могут разбавляться кипяченой водой или очищенной водой • Улучшение текучести • Снижение риска диареи • Порошкообразные – Разбавляются кипяченой или очищенной водой комнатной температуры • Следить за температурой смеси!!!

Препараты для энтерального питания

Приготовление смеси • Стерильность – Объем не более 500 мл – Использование за 8 часов, для заводских смесей за 24 часа – Смена капельниц и мешков каждые 24 часа

Непрерывное введение • Режим при котором смесь вводится за 16 -24 ч

Прерывистое введение • Режим при котором 500 мл смеси вводится за 30 -90 минут 3 -5 раз в сутки • Ночное введение суточного объема

Болюсное введение • Режим при котором смесь вводится за 20 -30 минут либо на несколько минут до 8 раз в сутки

Показания к парентеральному питанию • Невозможность естественного питания – Расстройства моторики – Синдром «короткой кишки» – Мальабсорбция, мальдигестия – Тяжелый острый панкреатит – Кишечная непроходимость – Необходимость временного исключения работы ЖКТ S Baker Ped PN 1996 pp 18 -30

Концепции парентерального питания • Европейская: В ее основе сбалансированность между макронутриентами: белками (15 -20%), жирами (40 -45%) и углеводами (40 -55%) • Концепция «три в одном» : Введении всех компонентов питания в виде смеси из одного пакета

«Все в одном» • Постоянное сбалансированное соотношение питательных веществ • Облегченный мониторинг • Уменьшение риска инфекции • Простота процедуры (меньшие затраты времени) • Недостаток: невозможность использования при органной дисфункции

«Все в одном»

«Флаконная» методика

Правила перехода от полного к частичному парентеральному питанию Парентеральное питание продолжают до тех пор, пока больной сможет получать 50 -75% нутриентов энтеральным путем Парентеральное питание постепенно сокращают, чтобы недостаточная калорийность стимулировала аппетит В первую очередь уменьшают количество жировых эмульсий, так как они угнетают аппетит и эвакуаторную способность желудка А. Бахман, 2001

Жировые эмульсии (ЖЭ) • Размер частиц 100 -500 нм, что соответствует хиломикронам • Инфузия со скоростью 0, 8 -1, 5 гкг безопасна

Показания к назначению жировых эмульсий • Тяжелый стресс • Недостаточность жирных кислот (Ω 6, Ω 3) в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника, сепсиса, кахексии, РТПХ • Пациенты с дыхательной недостаточностью и на ИВЛ

Противопоказания к введению жировых эмульсий • больные с нарушением жирового обмена, гиперлипидемия >5 ммоль/л • тромбоэмболия • острый инфаркт миокарда • тяжелая печеночная недостаточность • диабетическая кома • тяжелый ДВС-синдром

Не являются противопоказаниями: • • • Панкреатит Сепсис Перитонит Воспалительно-деструктивные заболевания кишечника Дыхательная недостаточность

Модуляция воспаления эйкозапентаеновой кислоты Арахидоновая кислота гамма-линоленовой кислоты докозагексаеновая кислота ПРОвоспалительные эйкозаноиды Цитокины Эйкозаноиды LTB-4 · Тромбоксан А 2 · Лейкотриен В 2 · Простагландин Е 2 · Интерлейкин-1 · Интерлейкин-6 · Интерлейкин-8 · Фактор некроза опух. Циклооксигеназа Липоксигеназа Белковые рецепторы Цитоплазма Бифосфолипидный Слой мембраны Канал транспорта белка

Встраивание омега-3 жирных кислот в мембраны клеток эйкозапентаеновая кислота гамма-линоленовая кислота Арахидоновая кислота докозагексаеновая кислота ПРОТИВОвоспалительные эйкозаноиды Эйкозаноиды LTB-5 · Тромбоксан A 3 · Лейкотриен B 5 · Простагландин E 1 · Простагландин E 3 Цитокины · Антагонист рецепторов. Интерлейкина-1 · Интерлейкин-4 · Интерлейкин-10 Бифосфолипидный Слой мембраны Белковые рецепторы Канал транспорта белка Цитоплазма ЭПК и ГЛК замещают арахидоновую кислоту

Побочные эффекты ЖЭ • Гипертермия, потливость, тремор, тошнота, головная боль, нарушение дыхания; • повышение концентрации ЩФ, трансаминазы, билирубина • Редко - гепатомегалия, желтуха, тромбоцитопения • Редко - тяжелая аллергическая реакция на соевое масло (лихорадка, дрожь, кожная сыпь, нарушение дыхания) • При сниженной элиминации липидов из крови возможно развитие синдрома жировой перегрузки - гиперлипидемия, лихорадка, жировая инфильтрация печени, анемия, лейкопения, расстройства коагуляции и кома

Осложнения парентерального питания • Первая группа: – осложнения связанные с установкой и использованием центрального венозного катетера • Вторая группа: – метаболические нарушения • Длительное парентеральное питание ассоциируется с: – развитием атрофических изменений в кишке (уменьшением желудочной и панкреатической секреции, уменьшением объема кишечного сока и амилазы) Van-Leeuwen Р А, 1994; Fan B G, 1997

Комбинация ПП и ЭП Парэнтеральное питание Интестамин® Парэнтеральное питание Энтеральное питание Интестамин® Повреждение Энтеральное питание Интестамин® Часы/Дни от момента стресса

Диагностика нутритивного статуса Мониторинг осложнений НП Низкомикробная диета Глутамин Мониторинг макро- и микро элементов НП Омега-3 жирные кислоты Пробиотики? Мониторинг состава витаминов Концепция ПП « 3 в 1» Стимуляторы аппетита

Общая 1 -летняя выживаемость • • • Синяя – МНП+Г Зеленая – МНП Красная – стандартная НП

Спасибо за внимание!