Основы периоперационной антимикробной профилактики 2006 год
Источники информации n n n n n Antibiotic Prophylaxis in Surgery (Draft Guideline) Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a Swedish. Norwegian Consensus Conference French Society of Anesthesia and Intensive Care Guideline Surgical Infection Society Guideline American Society for Hospital Pharmacists (ASHP) Guideline Surgical Infection Society Guideline The Medical Letter Dellinger et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis 1994; 18: 422 Еще 992 источника
Ожидаемые результаты n n Снижение частоты инфекционных осложнений реальными, доступными методами Снижение неблагоприятных последствий применения антимикробных препаратов ¡ ¡ n n Резистентность Побочные эффекты Снижение использования антимикробных препаратов Снижение затрат
ПАП: главные вопросы • • При каких операциях? Какие антибиотики? Путь введения? Какая(ие) доза(ы)? Когда начинать? Как долго продолжать? Как организовать?
Основные принципы ПАП n n 1. Только для тех операций, при которых В клинических исследованиях доказано, что она снижает частоту ИОХВ Риск возникновения ИОХВ связан тяжелыми и опасными для жизни пациентов последствиями.
Основные принципы ПАП 2. Следует использовать, обладающие бактерицидным действием против большинства наиболее вероятных для данной операции контаминирующих микроорганизмов, но с наиболее узким спектром действия
Основные принципы ПАП 3. Время введения начальной дозы антимикробного препарата должно обеспечить достижение бактерицидной концентрации препарата в сыворотке и тканях к моменту кожного разреза.
Основные принципы ПАП 4. Эффективная концентрация антимикробного препарата должна сохраняться в сыворотке и тканях в течении всей операции и нескольких часов после ее окончания.
При каких операциях применять ПАП? • Если имеется научно-экономический смысл (если общая стоимость профилактики не больше чем стоимость лечения одной возникшей инфекции), т. е. какому количеству надо провести ПАП, чтобы предотвратить 1 случай инфекции
При каких операциях применять ПАП • Операции, при которых может быть показана ПАП: – Чистые (при 2 и более факторах риска) – Условно-чистые – Контаминированные • «Грязные» - терапия
Абдоминальная хирургия n n n Убедительные доказательства в пользу профилактики при операциях на пищеводе, желудке, кишечнике, желчевыводящем тракте, срочной лапаротомии Менее убедительные доказательства для операций на поджелудочной железе и резекции печени Не рекомендуется для операций на желчевыводящем тракте при нормальных протоках
Урология n n Лечение бактериурии перед операцией Убедительные доказательства в пользу профилактики простатэктомии Менее убедительные доказательства в пользу профилактики при операциях на мочевом пузыре с использованием тканей кишечника Профилактика не показана ни для инструментальных манипуляций, ни для эндоскопии, если моча стерильна !
Ортопедические операции n n n Убедительные доказательства в пользу профилактики протезировании суставов, чрезвертельных переломах бедра и ампутации Менее убедительные доказательства при операциях на поясничном отделе с металлическими имплантатами Профилактика не показана при артроскопии
50 40 3 0 20 10 25% 20% 15% 10% 5% 0 0% Фоновый риск ИОХВ NNT для предупреждения 1 ИОХВ 60 (Numbers Needed to Treat (NNT)) Число больных, которым необходимо назначить ПАП для предупреждения 1 ИОХВ
Антибиотики n n n Активность в отношении ожидаемых (наиболее распространенных) возбудителей Фармакокинетика и фармакодинамика (MПК=оп+2 -3 ч) Экономика (NNT-стоимость ХРИ) Простой АБ, оставить резерв Токсичность Экологический эффект
Смена АБ для ПАП n По данным вашей баклаборатории большинство возбудителей, выделенных от пациентов с ИОХВ, устойчивы к АБ, выбранному для ПАП n Вопрос: нужно ли сменить АБ? n Ответ:
Возбудители Все хирургические раны: n S. aureus, с кожи пациента или хирургического персонала: небольшое кол-во n КОС, оттуда же: >100 бакт
Доза n Одна и высокая ¡ Например, цефазолин: n n 1 г (в/в), если масса пациента не> 80 кг 2 г, если пациент весит более 80 кг
Время введения n Внутривенно: ¡ ¡ <2 ч – 0 ч перед oперацией Оптимально: 30 - (60) мин до операции (с началом анестезии)
Продолжительность введения n n Максимум 24 ч 1 дозы, как правило, достаточно ¡ Иногда дополнительная доза: n n n Кровопотеря >1 литра Длительная операция, >2 (3) ч. Если АБ с коротким T 2 = вторая доза через 2 (3) х T 2 Eg -лактам, T 2 1 h, доза 2 через 2 (3)h
Операции на пищеводе, желудке, 12 -перстной кишке • S. aureus, ротовая флора/стрептококки, анаэробы (не B. fragilis), энтеробактерии (<) • Риск ИОХВ: 20 -35% до <5% • ПАП: – В/в: Цеф I, eg цефазолин 1 -2 г, • Рак желудка: + MDZ 1 г (или тинидазол 0. 8 г) в/в или per os
Операции на желчевыводящих путях • Как желудок, + кишечные Гр(-) энтеробактерии (E coli, Klebsiella), анаэробы (Cl. perfringens, не B fragilis!), иногда энтерококки • Риск ИОХВ: 20 -30% до 4 - 8% (2%, если нет бактобилии) • ПАП: – В/в: Цефалоспорины I ( цефазолин 1 -2 г)
Колоректальные операции • Как ЖВП + Bacteriodes fragilis (патогенный Гр(-) анаэроб) • Риск ХРИ: 30 -50% to 5 -10%, снижение смертности • ПАП: цефазолин + имидазол (метронидазол) или Цефалоспорины II поколения с анти - B. frag эффектом (цефокситин или цефотетан)
Изучение эффективности n n n Сравнение частоты возникновения инфекций до и после вмешательства Сравнение частоты использования антибиотиков Оценка экономического эффекта ¡ ¡ Сравнение стоимости предыдущей практики антибиотикопрофилактики и практики согласно разработанному протоколу Оценка экономических затрат в связи с возникновением инфекции
Сравнение частоты возникновения случаев ИОХВ в применением и без применения ПАП. (по данным Петровой Е. А. , 2002 г. )
Эпидемиологическое наблюдение многопрофильные стационары (по отчетам госпитальных эпидемиологов за 2005 год) n Только в 60% случаев операции классифицируются по классу раны
Распределение хирургических вмешательств по классам раны 2005 год
Антибиотики после ПАП n n Дополнительные дозы? В случае возникновения ИОХВ
Этапы внедрения I. II. IV. Изучение эпидемиологического и микробиологического фона Разработка протокола Внедрение протокола Изучение эффективности
Необходимые компоненты работы n n n Изучение существующей практики применения антибиотиков Разработка стандартного определения случая Конфиденциальное выявление инфекций Оценка качества соблюдения протокола Мероприятия по улучшению качества
Разработка протокола n n n n n Какой группе Какой препарат Когда, в какой момент времени Сколько (доза) Как долго Как организовать Кто отвечает Где отмечается введение препарата Как анализируется результат
Внедрение протокола n n Обучение протоколу Применение антибиотикопрофилактики по разработанному протоколу Совместное выяснение причин отклонений от разработанного протокола Оптимизация антибиотикопрофилактики с использованием методологии улучшения качества
Выводы 1 n n В каждом хирургическом отделении должен быть протокол (стандарт, руководство…) по ПАП Профилактика необходима при операциях с ожидаемой бактериальной контаминацией и имплантациях Профилактика назначается в/в за 0. 5 -2 ч перед операцией Достаточно одной дозы. Никогда дольше чем 24 ч!
Выводы 2 n n n Профилактика должна вовремя прекращаться в соответствии с протоколом Следует четко различать профилактику и лечение. ¡ Профилактическая схема никогда не должна перерастать в лечение Проблемы высокой заболеваемостью ИОХВ нельзя решить просто расширением ПАП Необоснованное применение АБ опасно Окончательное решение по назначению и выбору ПАП зависит: ¡ Риск ИОХВ ¡ Тяжесть последствий ИОХВ ¡ Эффективность ПАП при данной операции ¡ Риск ПАП для пациента (например, аллергические реакции, ААК)
Выводы 3 n Необходимо иметь местные рекомендации: ¡ n Протоколы терапии должны основываться на местных данных об эпидемиологии мультирезистентных бактерий. ¡ n Выбор конкретных режимов ПАП в зависимости от наличия доказательств, местных микробиологических данных и стоимости препаратов Внедрение ПАП не должно быть сигналом для изменения тактики лечения Для обеспечения эффективности ПАП необходимы соответствующие организационные решения ¡ Технологии постоянного повышения качества медицинской помощи
Скачать презентацию Основы периоперационной антимикробной профилактики 2006 год Источники
ПАП.ppt