Основы организации медицинской практики в АПУ Рассказова Валентина

Основы организации медицинской практики в АПУ Рассказова Валентина Николаевна, к. м. н. , кафедра клинической и экспериментальной хирургии

Медицинская помощь может предоставляться в следующих формах: • первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) – доврачебная или квалифицированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения, включающая комплекс доступных медицинских услуг, оказываемых на уровне человека, семьи и общества. ПМСП оказывается участковыми терапевтами, педиатрами, врачами общей практики, фельдшерами, акушерами и медицинскими сестрами.

• Деятельность организаций, оказывающих ПМСП, строится по территориальному принципу в целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам по месту их жительства и (или) прикрепления с учетом права свободного выбора медицинской организации.

• В системе российского здравоохранения одно из ведущих мест занимает амбулаторнополиклиническая помощь. Удовлетворение потребности населения в этом виде медицинской помощи во многом зависит от рациональной организации приема больных и посетителей.

• Первое знакомство посетителей с поликлиникой начинается в регистратуре. Она является основным структурным подразделением по реализации приема больных в поликлинике. От организации работы регистратуры зависит в значительной степени ритмичность работы всех подразделений поликлиники, обеспечение наиболее оптимального распределения потоков посетителей и уменьшение затрат времени больных на посещение поликлиники

• Однако в некоторых поликлиниках этому вопросу еще не придают должного значения. В результате у кабинетов врачей скапливаются очереди, теряются и заменяются дубликатами медицинские карты амбулаторных больных, карты несвоевременно доставляются в кабинеты. Часто в результате такого положения в регистратуре или у кабинетов врачей создаются конфликтные ситуации, что отрицательно сказывается на лечении больных и качестве диспансерных осмотров населения.

• Основная деятельность регистратуры заключается в выдаче талонов на прием к врачу и запись на различные процедуры. • Основными задачами регистратуры поликлиники являются: • организация предварительной и текущей записи больных на прием к врачу; • обеспечение регулирования интенсивности потока населения для равномерной нагрузки врачей; • своевременный подбор и доставка медицинской документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки.

• В функции регистратуры входит: • регистрация первичных пациентов; • организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу; • обеспечение регулирования интенсивности потока пациентов

• В регистратуре должно быть табло позволяющее пациентам получить исчерпывающую информацию о графике работы врачей, номере приемных кабинетов. • Выходной информацией в работе регистратуры поликлиники являются: • - списки пациентов; • - талон на прием; • - списки врачей данных отделений; • - график загруженности врачей.

• Работа медицинского персонала поликлиник может быть весьма различной как по объему, так и по структуре, что обусловлено непостоянством потребности населения в определенных видах медицинской помощи. Поэтому знание этих закономерностей — необходимое условие правильной организации приема больных и посетителей.

• Прежде всего следует остановиться на неравномерности потока посещений. Отмечаются значительные колебания посещаемости в разные сезоны года, дни недели, часы приема. • Так, в течение года больше всего посещений приходится на весну (30, 5 % всех посещений в год), когда значительно возрастает частота простудных заболеваний и увеличивается доля профилактической работы.

• Второе место по числу посещений занимает осень (27 %), что также связано с увеличением сезонной заболеваемости и с проведением диспансерной работы. • В зимний период доля посещений из общего бюджета остается высокой — 24, 5 %. • Летом за счет летних отпусков посещаемость поликлиник значительно сокращается (18 %).

• • • Другая важная закономерность в распределении посещаемости заметное колебание количества посещений в разные дни недели. Больше всего посещений приходится на понедельник (20 % от числа посещений в неделю) и на среду (19 %). Во вторник и четверг количество их примерно одинаково (по 18 %). В пятницу частота посещений несколько снижается (17, 5 %), а в субботу составляет всего 7, 5 %.

• Для правильной организации приема больных необходимо учитывать особенности распределения потока посетителей в течение дня. • В поликлиниках, в которых используется скользящий график работы для участковых врачей-терапевтов (трехсменный), наибольшее количество посещений приходится на 8— 12 ч (42— 45 %), затем на 13 — 16 ч (28— 30 %); на вечернее время (17— 21 ч) приходится 19— 27 % всех посещений за день.

• В поликлиниках с двухсменным графиком работы количество посещений в утренние часы (8— 12 ч) заметно выше (до 58%), чем при трехсменном графике. • Вторая волна посещений приходится на вечерние часы (17— 21 ч) и составляет в среднем 24— 26 %.

• Однако общие закономерности распределения потока больных и посетителей в разные сезоны года, дни недели и часы нуждаются в уточнении в каждой конкретной поликлинике для решения многих вопросов, связанных с организацией приема больных, составлением графиков работы врачей и среднего медицинского персонала, планированием диспансерных осмотров, уходом медицинского персонала в отпуск и пр.

• Другим важным фактором, который следует учитывать при организации приема больных, являются очереди у кабинетов. По нашим данным, средняя длительность ожидания приема составляет 40— 50 мин. • В часы наибольшего числа обращений (8 — 12 ч), особенно в холодные периоды года, это время удлиняется до 1, 5 — 2 ч, что связано с неравномерностью поступления потока больных.

• Фактором, удлиняющим время ожидания приема врача, является также неуверенность населения в действующей системе организации приема больных. Это связано с тем, что медицинские работники, как правило, не занимаются вызовом больных на прием в соответствии с назначенным временем, предоставляя решать этот вопрос самим больным. В результате большинство пациентов (до 73 %), записавшихся на прием, приходят к кабинету врача значительно раньше назначенного времени, устанавливая живую очередь.

• Отдельного внимания требуют предварительные (перед поступлением на работу и на учебу) профилактические осмотры. В поликлиниках, обслуживающих рабочих промышленных предприятий, доля таких посещений составляет 15— 20 % всей посещаемости. Во многих поликлиниках предварительные профилактические осмотры, а также осмотр лиц, отъезжающих за границу, в дома отдыха, для получения справки в плавательный бассейн и пр. проводятся в общем потоке с больными.

• Таких лиц первоначально записывают на прием к участковому или цеховому терапевту, где они получают направление к другим специалистам и на лабораторные исследования. По завершении этого цикла они вновь возвращаются к участковому врачу и заведующему терапевтическим отделением для получения заключения. При этом предварительные осмотры затягиваются до 4— 6 дней и более, а также создаются условия для возникновения конфликтных ситуаций.

• Для изменения существующего порядка организации предварительных медицинских осмотров необходимо правильно построить работу кабинета доврачебного приема. Эту работу обеспечивает опытный фельдшер. Указанный контингент пациентов должен направляться в кабинет доврачебного приема и получить у фельдшера маршрутный лист, где указаны порядок и последовательность прохождения осмотра. Одновременно фельдшер выдает посетителю направления на необходимые лабораторнодиагностические исследования и организует запись на прием к соответствующему специалисту. Последним в маршрутном листе должен стоять участковый терапевт, который по результатам обследования выдает заключение.

• Запись больных на прием к врачу — важнейший элемент организации их приема, призванный обеспечить равномерное распределение потока посетителей, снизить затраты времени больных на посещение поликлиники. Поэтому во главе регистратуры должен стоять фельдшер, знающий все разделы работы поликлиники.

• В функции работников регистратуры входят предварительная запись больных на прием к врачам как при непосредственном обращении, так и по телефону, • а также запись больных на прием в день обращения; • доставка медицинских карт в кабинеты приема врачей.

• Существуют различные формы организации записи пациентов на прием. Во многих поликлиниках еще сохраняется талонная система записи, при которой больные предварительно получают талон (форма 025 -4/у) с указанием фамилии врача, номера кабинета, порядкового номера очереди и времени явки на прием. Существенный недостаток такой организации работы — значительная потеря времени больных в регистратуре, так как во время записи на прием к врачам регистратор не только выдает талон пациентам, но и одновременно подбирает медкарты.

• Исследования показали, что при талонной системе записи на прием к врачам затраты времени 1 больного на пребывание в регистратуре составляют в среднем 11, 5 мин. При этом в регистратуре часто возникают конфликтные ситуации из-за отсутствия талонов.

• В настоящее время наибольшее распространение получила самозапись больных на специальных листах. Для этого в зале регистрации размещаются папки с фамилиями врачей, ведущих прием. В папках находятся листы для самозаписи со следующими графами: номер по порядку, фамилия, имя, отчество, номер медицинской карты или адрес, часы и минуты приема. Таким образом, больной имеет возможность самостоятельно оформить заявку на посещение врача, вписав в свободную графу свои паспортные данные.

• За 30— 40 мин до начала приема заполненные листы передаются в картохранилище для подбора медицинских карт. При такой форме регистрации время пребывания посетителей в регистратуре сокращается до 1— 2 мин, а время, затрачиваемое медицинским регистратором на работу с больным, сокращается в 3— 4 раза

• Однако по мере широкого распространения этого метода вскрылись его существенные недостатки. Установлено, что при самозаписи около 20 % записавшихся на прием посетителей на него не являются, что затрудняет активное регулирование потока больных; стало больше случаев потерь медицинских карт, несвоевременной их доставки во врачебные кабинеты.

• Следует признать, что наиболее рациональной является самозапись на основе инфоматов, установленных в помещениях поликлиник, либо электронная запись пациентов на прием к врачу. • Для перехода на эту систему необходимо оборудовать рабочие места работников регистратуры информационными технологиями (компьютеры, инфоматы), обеспечить рабочие места работников регистратуры необходимым оснащением. Регистраторы должны быть обучены и получить сертификаты по указанным

• Результатом работы программного комплекса для автоматизации работы регистратуры поликлиники является достижение снижения трудоемкости и расширение функциональных возможностей. • Экономическая эффективность работы заключается в следующем: • – увеличение числа обслуживаемых пациентов; • – сокращение времени на оформление медицинской документации; • – уменьшение числа возможных человеческих ошибок.

• Наиболее эффективным инструментов для облегчения труда медицинских сотрудников и повышения его эффективности являются компьютерные технологии. Автоматизация способна не просто облегчить работу, она должна освободить персонал от рутины и дать ему принципиально новый инструмент, который прямо или косвенно, но приведет к сокращению нецелевого расхода интеллектуального багажа, реализации желания работать и заниматься именно медициной.

• Программный комплекс позволяет хранить и удалять данные о пациенте, враче, отделении. • Программный комплекс предусматривает контроль некорректных действий пользователей, уведомляет об ошибках

• Пациент приходит в поликлинику с жалобами на здоровье. Просматривает график работы интересующего врача, затем выбирает, на какой день записаться на прием к врачу. Чтобы записаться на прием к врачу, пациент обращается в порядке живой очереди в регистратуру поликлиники.

• В регистратуре поликлиники, если пациент пришел впервые, он предоставляет свои паспортные данные, данные о месте проживания, страховом полюсе. В случае если пациент прописан в другом городе, ему достаточно паспорта, чтобы получить талон к врачу.

• Работник регистратуры заполняет карту амбулаторного больного, затем в зависимости от жалоб и загруженности врача, пациент получает талон на прием к врачу данного отделения. • Талоны выдают для того, чтобы контролировать загруженность врача и увеличить время обслуживания пациентов. В талоне содержится информация о кабинете приема, ФИО врача, дате и времени приема. • После получения талона на прием, пациент по данным из талона идет на прием к врачу.

• Запись на прием к врачам может осуществляться при личном обращении больного или по телефону. • При личном обращении для предварительной и текущей записи посетитель должен ознакомиться с правилами самозаписи; при помощи указателя, расположенного в зале, определить свою принадлежность к конкретному участку и узнать расписание приема врачей. Затем на стенде с контейнерами для талонов самозаписи он должен найти ячейку с талонами на определенный день к нужному ему специалисту (к участковому терапевту или к врачу-специалисту) и, просматривая скомплектованные в порядке очередности приема талоны внутри ячейки, выбрать талон, наиболее удобный по времени

В случае обращения больного по телефону для предварительной записи дежурный регистратор уточняет место жительства и профиль специалиста, в амбулаторной помощи которого абонент нуждается, удобные для него день и время приема. Затем регистратор подбирает из контейнера самозаписи соответствующий талон и, запросив у абонента необходимые данные, вносит их в паспортную часть талона. Он также предупреждает пациента о необходимости обратиться в назначенный день в регистратуру за 15 мин до указанного на талоне времени для получения отрывной части талона на прием, заверяет заполненный талон личным штампом и передает его в отдел записи на прием. Талоны предварительной записи, принятые по телефону, размещаются в соответствующие ячейки контейнера на рабочем столе регистратора до их востребования

• Подготовка к приему пациентов. Подбор медицинских карт производится вечером накануне дня приема при предварительной записи на утренний прием врача. При предварительной записи на вечерний прием или на текущий день медицинские карты подбираются в день приема по паспортной части принятых талонов. Подобранные медицинские карты комплектуются отдельно по каждому специалисту в порядке очередности приема посетителей.

• Скомплектованные медицинские карты доставляются в кабинеты врачей, ведущих амбулаторный прием, за 15 мин до начала приема.

• Обработка и раскладка медицинских карт. После завершения амбулаторного приема все карты вместе с учетными документами (формы № 025 -4/у и 025 -2/у) направляются в кабинет статистики, где в централизованном порядке ведутся статистический учет выполненной работы и учет рабочего времени врачей по форме № 039. • Затем медицинские карты возвращаются в регистратуру для раскладки их в картохранилище в установленном порядке.

• Важное условие рационального приема больных и посетителей в городских поликлиниках — правильная организация их вызова в кабинеты. • Основным условием, обеспечивающим уверенность больных в правильной организации их приема, является строгое соблюдение очередности их вызова в кабинет в соответствии с временем, указанным на талоне. Отступление от этого правила приводит к возникновению живой очереди.

• Для выполнения этого условия все медицинские карты на столе врача, ведущего амбулаторный прием, должны быть разложены строго по очередности приема больных. • Приглашать пациента в кабинет следует через акустическую систему. Врач или медсестра включает микрофон и называет фамилию больного, приглашая его на прием. Все лица, имеющие право на внеочередной прием, также приглашаются через акустическую систему. Лица, опоздавшие на прием,

• Для выполнения этого условия все медицинские карты на столе врача, ведущего амбулаторный прием, должны быть разложены строго по очередности приема больных. • Приглашать пациента в кабинет следует через акустическую систему. Врач или медсестра включает микрофон и называет фамилию больного, приглашая его на прием. Все лица, имеющие право на внеочередной прием, также приглашаются через акустическую систему. Лица, опоздавшие на прием,

• Строгое соблюдение правила приглашения на прием обеспечивает порядок у кабинета врача, значительно сокращает число лиц, приходящих раньше назначенного времени, уменьшает среднее время ожидания. При отсутствии акустической системы вызывать больного в кабинет должна медсестра.

• Работнику регистратуры отводится большая роль в деле правильной организации приема больных. Он первый встречает больного, беседует с ним, в необходимых случаях помогает больному разобраться в организации приема. • Работник регистратуры должен разбираться в вопросах сортировки больных по медицинским показаниям, что дает возможность правильно решать вопросы регулирования потока больных.

• От организации работы регистратуры зависит в значительной степени ритмичность работы всех подразделений поликлиники, обеспечение наиболее оптимального распределения потоков посетителей, уменьшение затрат времени больных на посещение поликлиники.

• В настоящее время предусмотрено четыре метода организации записи посетителей на прием к врачу: талонная система, самозапись, комбинированный метод, электронная запись.

• Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следующие задачи: • разделить поток первичных и повторных больных; • точно учитывать и контролировать нагрузку врача; • - использовать талоны не явившихся больных для выдачи больным, нуждающимся в приеме врача в день обращения; • уменьшить время ожидания больными приема врача.

• За каждым работником регистратуры закрепляются определенные врачебные отделения. Это позволяет работнику регистратуры лучше знать соответствующий раздел картотеки, что повышает не только эффективность его труда, но также и ответственность за свой участок работы

• Что должен делать сотрудник регистратуры? • Объяснять местонахождение конкретных врачей и служб поликлиники, озвучивать график работы того или иного специалиста, объяснять как и в какой день пациент может попасть к врачу, организовывать внеочередное оказание помощи пациентам с высокой температурой и острой болью, осуществлять выписку талонов и движение амбулаторных карт.

• Но, требуя соблюдения прав пациента, нужно понять, что сотрудник регистратуры не должен делать то, что не входит в его должностные обязанности, например, извлекать из воздуха талоны на удобное для вас время.

• При отсутствии самозаписи или при комбинированном методе большое значение в правильной организации работы регистратуры имеют рациональное устройство и организация рабочего места работника регистратуры. • Над рабочим местом каждого работника регистратуры должны быть помещены надписи с указанием номера отделения, фамилий врачей отделений. В поликлиниках подробное описание работы врачей всех специальностей помещается отдельно в вестибюле поликлиники.

• В поликлинике целесообразно организовать более подробную «немую справку» : расписание работы врачей всех специальностей с указанием часов приема на все дни недели, номеров кабинетов. • Четкая информация должна быть и о правилах вызова врачей на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам с учетом системы самозаписи, электронной записи.

• В регистратуре должны быть табло, позволяющие пациентам получить исчерпывающие сведения о режиме работы всех подразделений поликлиники: • время и место приема населения, поэтажный указатель врачебных кабинетов; • номера телефонов вызова врачей, часы и объем работы кабинетов, • правила подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализов крови и т. д. ).

• Для использования медицинской и общей документации в практической и научной работе в поликлинике должен быть создан медицинский архив. В архиве хранятся вся документация о работе поликлиники, в том числе отчеты, а также вся медицинская документация (в основном медицинские карты больных).

• Значительное место в работе регистратуры занимает оформление медицинских документов: талонов, списков и др. • Работник регистратуры поликлиники имеет доступ к таким данным прецедентам: «Просмотр данных» и «Выбор отделения» . • После прецедента «Просмотр данных» выполняется прецедент «Просмотр данных про отделения» и «Просмотр данных о врачах» . • Прецедент «Просмотр данных о врачах» включает в себя прецеденты «Загруженность врачей» и «График приема» .

Рисунок – Форма для просмотра графика загруженности врачей

Рисунок – Просмотр результата поиска врача по табельному номеру

Рисунок – Окно установки программного комплекса для автоматизации учета работы регистратуры поликлиники

Рисунок – Интерфейс программного обеспечения для автоматизации учета работы регистратуры поликлиники

• Результатом работы программного обеспечения является печать талона на прием. Пример результирующего окна приложения представлен на рисунке.

• Пользователи ПЭВМ в основном подвергаются воздействию физических и психофизиологических производственных факторов. • При работе с компьютером на человека могут воздействовать следующие опасные производственные факторы: • поражение электрическим током; • возникновение пожара; • возможность механического травмирования; • ожоги в результате случайного контакта с горячими поверхностями внутри лазерного принтера.

• К вредным физическим производственным факторам относятся: • повышенный уровень электромагнитного излучения; • повышенный уровень статического электричества; • повышенные уровни запыленности воздуха рабочей зоны; • повышенное содержание положительных и отрицательных ионов в воздухе рабочей зоны; • пониженная или повышенная влажность и подвижность воздуха рабочей зоны; • повышенный уровень шума; • нерациональная организация освещения рабочего места.

• К психофизиологическим производственным факторам относятся: • напряжение зрения; • напряжение внимания; • интеллектуальные и эмоциональные нагрузки; • длительные статические нагрузки; • монотонность труда; • большие информационные нагрузки; • нерациональная организация рабочего места (эргономические факторы).

• Следует особо остановиться на организации работы акушерки смотрового женского кабинета, который входит в состав отделения профилактики. • Основная ее задача — обеспечение профилактического осмотра женщин. В обязанности акушерки входят сбор акушерско-гинекологического анамнеза и его занесение в анамнестическую карту; осмотр всех женщин с 18 лет, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение; осмотр кожи, пальпация молочной железы; бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах; взятие мазков на атипичные клетки (у женщин с 18 лет); направление женщин с гинекологическим заболеванием (с заподозренным или выявленным) к акушеру-гинекологу.

• Рекомендуемые для внедрения мероприятия по рациональной организации приема больных и посетителей позволяют повысить уровень культуры оказания медицинской помощи в поликлиниках, способствуют созданию атмосферы уважительных взаимоотношений между посетителями и персоналом, уменьшают количество жалоб со стороны населения на медицинское обслуживание.