Основы онкологии Тема 17 1 Эпидемиология 1

Основы онкологии Тема 17. 1

Эпидемиология 1. 2. 3. 4. 2 Ежегодно выявляется более 10 млн. новых случаев в мире, до 500 000 новых случаев в России 7 На учёте в онкологической службе состоит до 2, 5 млн. больных. Поздние стадии злокачественных опухолей составляют 23, 6%. Смертность находится на 3 месте после сосудистых заболеваний и травм.

Эпидемиология Случаи Меланома 3% 3% Меланома Полость рта 4% 4% Полость рта Лёгкие 20% 29% Молочная железа Поджелудочная 3% 20% Лёгкие Желудок 3% 3% Поджелудочная Ободочная и прямая кишка 15% Ободочный и прямой Простата 20% 4% Яичники Мочевой пузырь 10% 9% Матка Лейкемии 7% 4% Мочевой пузырь Другие 15% 6% Лейкемии 14% Другие 3

Этиология Болезнь генома с множеством молекулярных путей развития. Промоторы – факторы, способные изменять ДНК а) внешние факторы (80 -90%) Физические (травма, ультрафиолет, облучение – в т. ч. ятрогенное) Химические (канцерогены - воздух, вода, продукты – токсины плесени афлатоксины и т. д. , у 80% опухолей) Вирусы – папилломавирус (рак шейки матки); гепатит В и С (рак печени); ВИЧ (саркома Капоши). Бактерии – H. pylori (рак желудка), Shistosoma japonicum (рак толстой кишки) Гормонозависимые опухоли (рак простаты, яичников, РМЖ) Хроническое воспаление – язвенный колит, хронические язвы на ногах (язвы Марджолина) б) врожденная патология - генетически обусловленные опухоли - мутации в гене BRCA 1 и 2. 4

Этиология Протоонкогены: группа нормальных генов клетки, оказывающих стимулирующее влияние на процессы клеточного деления посредство специфических продуктов их экспрессии. Механизмы канцерогенеза: Мутация Повышение уровня экспрессии Протоонкогены группы ras - рак поджелудочной железы, мочевого пузыря – характеризуются резким повышение активности этих генов

Этиология Гены-супрессоры опухолей: оказывают тормозящее влияние на процессы клеточного деления и выхода из дифференцировки Механизмы канцерогенеза: Мутация Rb 1 – Ретинобластома, WT-1 – опухоль Вильмса (нефробластома) APC – семейный полипоз кишечника NF-1 – нефрофиброматоз DCC – рак кишечника

Теории онкогенеза Кристоф Лингаур и Берт Фогельштейн – нарушение механизмов контроля темпов клеточного деления, роста и дифференцировки по влиянием факторов внешней среды или нестабильности генома Питер Дюсберг – анеуплоидия как причина повышенной нестабильности генома и, следовательно, опухолевой трансформации Лоренс Лоеб - врожденный или приобретенный дефект систем репарации ДНК Теория моноклонального происхождения – I канцероген вызывает мутацию одиночной клетки, при делении которой образуется опухолевый клон (опухоли из B-лимфоцитов) Теория «опухолевого поля» - канцероген вызывает образование поля потенциально неопластических клеток, одна или несколько клеток которого может делиться с формированием новообразования Теория генетических мутаций Теория вирусных онкогенов Эпигенетическая теория Теория отказа иммунного надзора.

4 -хстадийный канцерогенез: Инициация – первичное воздействие канцерогенного фактора на Уклонение трансформированных клеток от дальнейшей дифференцировки при несанкционированной активности генов клетку с возникновением потенциально трансформирующего изменения клеточных онкогенов и несанкциорованного выключения генов-супрессоров, генов, вызывающих апоптоз и активизации генов, препятствующих апоптозу Промоция – опухолевая трансформация клетки при повторном воздействии на клетку канцерогена или промотора некоторых клеточных микро. РНК, при отсутствии цитокинов, необходимых для дифференцировки. В результате непрерывной пролиферации и подавления апоптоза образуется стволовая линия клеток Опухолевая прогрессия – частая смена стволовых линий в силу генетической нестабильности, отсутствие реакции на стимулы микроокружения => нарушение морфологических характеристик ткани (клеточный и тканевой атипизм).

Патогенез Схема нормального функционирования генов BRCA 1/2 и процессов при инактивации их функциональной активности

Признаки злокачественности опухоли Неконтролируемое размножение Нарушение дифференцировки Дисплазия Признак Доброкачественная Злокачественная Локальная инвазия Нет Есть Капсула Есть Нет Метастазы Нет Часто Рецидивы Нет Часто Скорость роста Медленно Быстро Системные эффекты Редко Часто 10

Пути распространения опухоли 1. Прямая инвазия (прорастание) в окружающие ткани 2. Метастазирование: распространение опухоли из места ее первоначального происхождения к отдаленному участку или органу Лимфогенное метастазирование в регионарные или отдаленные лимфатические узлы Гематогенное метастазирование в отдаленные органы Имплантационное метастазирование – распространение по серозным оболочкам Теория Фишера: гематогенное метастазирование может опережать последовательное распространение MTS по этапам N 1, N 2, N 3. 11

Формирование и распространение опухоли Этапы формирования Гиперплазия ткани Доброкачественная опухоль Дисплазия Рак in situ Инвазивный рак Этапы метастазирования • • • Отделение опухолевой клетки от других Интравазация - инвазия клетки в стенку лимфатического (в «сторожевой лимфоузел» ) или кровеносного сосуда (в печень или легкие) Эмболия и последующая имплантация клетки на стенке микрососуда Инвазия клетки в стенку сосуда и в окружающую ткань (экстравазация) Формирование метастаза 12

Метастазирование 13

Избирательность метастазирования Первичная локализация Печень Легкие + Молочные железы + + Колоректальный рак + + Поджелудочная железа + + Печень Легкие Кости Головной мозг + + + Желудок + + + Почки + + Матка + + Яичники + + Щитовидная железа 14 + + Яички + + Брюшина + + Предстательная железа Стенка кишки + + +

Международная классификация злокачественных опухолей по системе TNM T 0 – первичная опухоль не установлена T Tuз – внутриэпителиальная опухоль T 1 -4 – клинические стадии опухоли N 0 – отсутствие метастазов N N 1 -3 – метастазы в лимфоузлы 1, 2, 3 порядка Nх – субклинические метастазы M M 0 – отсутствие признаков метастазирования M 1 – наличие отдаленных метастазов P 1 – рак в пределах слизистой P P 2 – рак в пределах подслизистой и слизистой P 3 – рак до субсерозного слоя P 4 – рак за пределами органа G – морфологический критерий злокачественности G G 1 -3 - степени злокачественности Gх – условно злокачественные 15

Клиническая классификация злокачественных опухолей по стадиям роста Стадия По TNM Опухоль… Прогноз 5 -летняя выживаемость I ст. T 1 N 0 M 0 операбельна и резектабельна Хороший 70 -90%. II ст. T 2 N 1 M 0 операбельна и резектабельна Хуже 50%. III ст. T 2 -3 N 2 M 0 условно операбельна и Плохой резектабельна 15 -20%. IV ст. T 1 -4 N 3 M 1 распространена — 16 Очень плохой

Стадии роста 17

Типы роста опухолей В зависимости от характера взаимодействия растущей опухоли с элементами окружающей ткани: экспансивный рост — опухоль растет «сама из себя» , раздвигая окружающие ткани, ткани на границе с опухолью атрофируются, происходит коллапс стромы — формируется псевдокапсула; инфильтрирующий (инвазивный, деструирующий) рост — клетки опухоли врастают в окружающие ткани, разрушая их; аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации клеток окружающей ткани в опухолевые. В зависимости от отношения к просвету полого органа: экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в просвет полого органа, опухоль закрывает часть просвета органа, соединяясь с его стенкой ножкой; эндофитный рост — инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки органа. В зависимости от числа очагов возникновения опухоли: уницентрический рост — опухоль растет из одного очага; мультицентрический рост — рост опухоли из двух и более очагов. 18

Типы роста опухолей Соотношение между элементами опухоли и элементами нормальной ткани при экспансивном (доброкачественном) росте (А) и при инфильтрирующем (злокачественном) росте (Б). Черные кружки - элементы опухоли; светлые квадратики - элементы нормальной ткани.

Типы роста опухоли (на примере желудка) Типы роста распространенного рака желудка по R. Borrmann (1926): I - полиповидный; II - экзофитный изъязвленный; III - язвенно-инфильтративный; IV - диффузно-инфильтративный 20

Клинические проявления Местные проявления –: нарушение функции, патологические выделения, признаки обструкции и боль Общие проявления – могут быть связаны с некрозом, инфицирование и кровотечением. Некроз – как причина «лихорадки неясного генеза» Раковая интоксикация, или паранеопластический синдром: обусловлен воздействием гормонов, цитокины, токсины, антигены. Развиваются метаболические изменения, приводящие к похудению и изменению состава крови (эритроцитоз при опухолях почки и гепатоме, увеличение тромбогенного потенциала опухоли и острый тромбофлебит подкожных вен (=симптом Труссо) или глубоких вен. 21

Клинические проявления опухолей Местные – связаны с поражением какого-либо органа - наличие объемного образования, боль в пораженной области, кровотечение и патологические изменения Регионарные – нарушение функции пораженного органа Общие – «синдром малых признаков» • Ухудшение общего самочувствия больного: беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрой утомляемости • Немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до полной потери и появления отвращения к пище • Диспепсические расстройства • Беспричинно прогрессирующее похудание + бледность кожного покрова • Психическая депрессия Некроз – как причина «лихорадки неясного генеза» Раковая интоксикация, или паранеопластический синдром: обусловлен воздействием гормонов, цитокины, токсины, антигены. Развиваются метаболические изменения, приводящие к похудению и изменению состава крови (эритроцитоз при опухолях почки и гепатоме, увеличение тромбогенного потенциала опухоли и острый тромбофлебит подкожных вен (=симптом Труссо) или глубоких вен. 22

Диагностика Задачи: ü Выявление локализации первичной опухоли, ü Определение анатомического типа роста опухоли (инфильтративный, экзофитный, эндофитный, смешанный) ü Определение гистологического строения опухоли, степени дифференцировки клеточных элементов ü Определение клинической стадии заболевания 23

Лабораторные исследования онкомаркеры Орган Маркер Легкие SCC Антиген сквамозноклеточной карциномы (плоскоклеточного рака) Молочная железа CEA Карциноэмбриональный антиген Толстая кишка CEA Карциноэмбриональный антиген Поджелудочная железа CA 19 -9 Раковый антиген Печень AFT α-фетопротеин Желудок CA 19 -9 Раковый антиген Предстательная железа PSA Простатспецифический антиген Яички AFT α-фетопротеин Матка SCC Антиген сквамозноклеточной карциномы (плоскоклеточного рака) Яичники CA 125 Раковый антиген Щитовидная железа CEA Карциноэмбриональный антиген Ухо, горло, нос SCC Антиген сквамозноклеточной карциномы (плоскоклеточного рака) Лейкоз Td. T Конечная диоксирибонуклеарная трансфераза 24

Эндоскопия Рак желудка 25 Ранний рак желудка тип IIb+с после окраски индигокармином. Имеется углубленный эрозированный участок слизистой, который покрыт фибринозным налетом с приподнятыми неровными инфильтрированными краями

Эндоскопия Опухоль ободочной кишки 26

Ультразвуковая диагностика (метастазы печени) 27

Ультразвуковая диагностика (опухоль почки) 28

Компьютерная томография Опухолевые узлы 29

КТ Рак печеночного угла толстой кишки: неравномерное утолщение стенки кишки, ее неоднородность, инфильтрация окружающей клетчатки, утолщение близлежащего участка брюшины. Рак поперечноободочной кишки: локальное утолщение задней стенки кишки вблизи печеночного изгиба, увеличенные до 1, 1 см лимфоузлы вблизи измененной кишки (стрелки).

МРТ 31

МРТ Стрелочкой показана небольшая опухоль в левой доле печени, выявленная при скрининговом обследовании. Рак поджелудочной железы

МРТ Феохромоцитома левого надпочечника Рак прямой кишки

ПЭТ Применение позитронной эмиссионной томографии при раке поджедлудочной железы. Множественные очаги гиперфиксации 18 F-ФДГ у пациента с аденокарциномой головки поджелудочной железы и метастазами опухоли (фронтальные срезы). Слева. Срез на уровне головки поджелудочной железы. Стрелками отмечены опухоль головки (нижний очаг) и два метастаза в печени. Справа. Срез на уровне почки. Стрелками отмечены три метастаза в печени и метастаз в надключичный лимфатический узел. 34 Позитронная эмиссионная томография при злокачественной шванноме мозжечка. Очаг повышенного накопления 18 F-ФДГ у пациента со злокачественной шванномой в левом полушарии мозжечка. Опухоль указана стрелкой (слева). В послеоперационном периоде в левом полушарии мозжечка определяется зона гипометаболизма глюкозы, что свидетельствует о радикальном удалении опухоли. Послеоперационная зона указана стрелкой (справа).

ПЭТ Результат ПЭТ-исследования. Выявление рецидивной опухоли верхушки левого легкого Опухоль толстой кишки без метастазов ПЭТ-визуализация рецидива рака прямой кишки на фоне физиологического накопления радиофармпрепарата в мозге и почках

Сцинтиграфия Паранеопластический синдром Сцинтиграфия скелета (метастазы в седалищную кость и позвоночник) 36

Виртуальная сонография В настоящее время рабочая станция и программное обеспечение находятся в УЗ сканере. Магнитный сенсор, прикрепленный к УЗ датчику, регистрирует и передает его расположение и ориентацию в пространстве на рабочую станцию, в которой содержится заранее полученный массив данных многосрезовой компьютерной томографии исследуемого пациента. Рабочая станция обрабатывает информацию и воспроизводит произвольный срез КТ, соответствующий текущему ультразвуковому изображению, с частотой более 10 кадров в секунду. 37 Изображение RVS после позиционной настройки по мечевидному отростку грудины. Обратите внимание на строгое соответствие ультразвуковогого среза и виртуального среза КТ. Голубая плоскость на 3 хмерной модели показывает плоскость томографического среза

Виртуальная сонография Опухоль (гепатоцеллюлярный рак) в поддиафрагмальной зоне. На УЗ скане видна трасса для пункции Изображение состояния после лечения РЧА. УЗ картина получена в позднюю фазу исследования с контрастным веществом (левовист) с применением технологии широкополосной инверсии импульса и контрастной гармоники.

Соноэластография В В-режиме нет ничего, что могло бы привлечь внимание… Однако плотные патологические образования легко различимы в режиме соноэластографии! • извлекает данные о деформации тканей, преобразует эту информацию в цветовую карту и количественный показатель, доступный врачу; • быстро, точно и легко воспроизводима; • объединяет на одном экране настраиваемую полупрозрачную цветовую карту эластичности и В-режим, давая возможность моментального сравнения базового изображения, полученного в B-режиме и эластограммы; • является методом диагностики, способным уменьшить экономическую и эмоциональную нагрузку на пациента, связанную с необходимостью дальнейших обследований; • уменьшает количество неоправданных хирургических вмешательств и биопсийных процедур

Виртуальная колонография

Эндоскопическое УЗИ Вверху посередине эндофото рака тела желудка, справа ультразвуковое изображение той же опухоли, позволяющее оценить распространение в стенке органа и наличие патологических лимфатических узлов.

Флуоресцентная диагностики На эндофото иллюстрация метода, это полипы толстой кишки, которые более отчетливо видны в режиме флюоресценции. Не менее интересен метод, который позволяет обнаруживать опухоли малых размеров (до 1 мм), локализующихся в поверхностных слоях слизистой оболочки. Спектр аутофлуоресценции слизистой оболочки в ультрафиолетовом и видимом диапазоне спектра формируется определенными биологическими молекуламифлуорохромами (триптофан, флавины, коллаген, эластин, порфирины и др. ). Исследования показали, что интенсивность эндогенной флуоресценции в измененной ткани от 2 до 10 раз ниже, чем в окружающих непораженных тканях.

Mammavision Стереотаксическая биопсия молочной железы

Морфологическая диагностика Цитологическое исследование Биопсия 45

Предрак: врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований. С клинической точки зрения различают облигатные и факультативные предраки Облигатный обусловлен врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак Факультативный трансформируется в семейный полипоз толстой кишки дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы аденоматозный полип желудка папиллома дерматоз Боуэна кератоакантома пигментная ксеродерма эрозия шейки матки злокачественное новообразование относительно редко. Он чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. неспецифический язвенный колит атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки кожный рог 46

Предрак Гиперплазия Эндометрий Молочной железы Печень Дисплазия Шейка матки Мочевой пузырь Кожа Эпителий бронхов Признаки дисплазии Изменения ядер Изменения цитоплазмы Увеличение скорости деления клеток Нарушенной созревание Метаплазия Пищевод (железистая метаплазия) Воспалительные процессы Язвенный колит Атрофический гастрит Аутоиммунный тиреоидит Отличия дисплазии от рака in situ Отсутствие инвазивности реверсивность

Скрининг позволяет выявлять заболевание в ранней стадии позволяет снизить смертность до 30 % от исходного наиболее эффективен в старшем возрасте при медленном росте опухоли; у молодых лиц - “интервальные” раки имеет высокую стоимость программ (выявление одного случая РМЖ более 5000 $) есть проблема “минимального уровня образования” для участия в скрининге (согласие обследуемых) 48

Скрининг v v v желудок – ФГС легкие – ФЛГ либо низкодозная СКТ – очаги у 10 % обследованных (размер до 2 мм, доза в 3 раза меньше, чем при флюорографии; доказательств эффективности скрининга пока нет) молочная железа – маммография поджелудочная железа - УЗИ, КТ, толстая кишка - тест на скрытую кровь, ФКС, программы шейка матки – цитологическое исследование простата – УЗИ, ПСА яичники - УЗИ (СА-125 –только поздние стадии; важен при наследственной патологии в менопаузе) эндометрий - УЗИ, гистероскопия опухоли яичка - альфа-фетопротеин и β-гонадотропин Появились программы для МРТ обследования всего тела с целью поиска опухоли или MTS 49

Лечение Хирургическое лечение Химиотерапия Лучевая терапия Критерии неизлечимости: - Наличие множественных отдаленных метастазов Обширное местное распространение опухоли на близлежащие органы, которые нельзя удалить (в частности: желтуха, асцит, гепатомегалия, плевральный выпот, синдром верхней полой вены, увеличенные плотные лимфатические узлы, патологические переломы) 50

Принципы и методы хирургического лечения опухолей В основе концепция: новообразование начинается как локальный процесс, который может быть излечен адекватным хирургическим лечением) Виды: Паллиативные операции – наличие остатков опухоли Условно-радикальные операции – отсутствие остатков опухоли, при наличии вероятности наличия субклинических опухолевых очагов Радикальные операции – отсутствие остатков опухоли с высокой вероятностью полного излечения • • • Ø Показания к операции: • Абсолютные o o При отсутствии признаков неизлечимости При наличии осложнений, непосредственно угрожающих жизни (кровотечение, асфиксия, непроходимость, перфорация и пр. ) • Относительные o В случаях, когда излечение может быть достигнуто другими методами 51

Принцип абластики Для предотвращения распространения опухолевых клеток Проведение разрезов только через здоровую ткань Ø Ранняя перевязка кровеносных и лимфатических сосудов Ø «Бесконтактная» техника. Ø Удаление первичной опухоли единым блоком вместе с регионарными лимфатическими узлами Ø Профилактика контаминации раны опухолевыми клетками Ø 52

Радикальные операции Показания Возможность удаления первичной опухоли Отсутствие отделанных метастазов Функциональная переносимость опухоли Принцип Холстеда: удаление помимо основного опухолевого очага и мишеней возможного регионарного распространения опухолевых клеток Срочное интраоперационное морфологическое исследование материала, взятого по краю резекции Объем операции: - Широкая местная резекция для низкозлокачественных опухолей - Радикальная резекция с лимфодиссекцией 53

Органосохраняющие операции Функционально щадящие операции - при начальных формах рака МЖ, щитовидной железы, почки, легкого Фотодинамическая терапия – при раке пищевода и мукозэктомия – при раке желудка или прямой кишки как альтернатива открытой операции Криохирургия, СО 2 -лазер, УЗ-скальпель – при раке шейки матки 54

Паллиативные операции Показания: Непереносимость радикального вмешательства Рак IV стадии Условие: наличие жизнеугрожающего осложнения Цель: облегчить состояние и избавить от тягостных симптомов 55

Другие виды операций Пластические: после радикального вмешательства при опухолях функционально и эстетически важных локализаций (МЖ, челюстно-лицевая зона) Комбинированные: вместе с резекцией или экстирпацией пораженного органа удаляют или резецируют соседние органы, проросшие опухолью Сверхрадикальные: при медленно растущих первичных опухолях, достигающих огромных размеров, при низкой вероятности метастазирования Циторедуктивные: паллиативная операция при местнораспространенных и метастатических формах рака (цель: уменьшение массы злокачественных клеток), возможно с использованием современных ВТ-методик: РЧ-термоаблация, криохирургия, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия Симптоматические: питательная или разгрузочная стома, обходной межкишечный или билиодигестивный анастомоз, а также ВТ-методики: стентирование, протезирование Удаление метастазов: при удалении первичной опухоли, одиночных и локализованных метастазах, приемлемомом операционном риске, существенном увеличении продолжительности жизни пациента. Т. е. польза > риск 56

Лучевая терапия Наружное облучение (локальный метод лечения опухолей) Системное облучение (изотоп йода-131 при фолликулярном и папиллярном раке щитовидной железы) Эффект зависит от радиочувствительности Принцип: подведение максимальной большой дозы в первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования при минимальном повреждении окружающих здоровых тканей Осложнения: радиационные ожоги и язвы кожи, конъюнктивит и катаракта, кишечные свищи, общие побочные эффекты: подавление кроветворения, недомогание, повышенная утомляемость, тошноты. ю рвота и анорексия 57

Лекарственная терапия Таксаны Ингибиторы топоимеразы Винилалкалоиды Производные платины Антиметаболиты Ингибиторы ароматазы третьего поколения Лимитирующий фактор – отсутствие избирательного действия на опухолевые клетки 58

Побочные эффекты химиотерапии Токсическое действие на кроветворение, особенно на лейкоцитарный и тромбоцитарный ростки (=>инфекционные осложнения и кровотечения) Токсическое действие на слизистые оболочки (стоматит, энтерит, тошнота, рвота и диарея) Токсическое действие на фолликулы волос (выпадение волос и облысение) Ухудшение функции ЦНС, сердца, легких, печени и почек Иммуносупрессия и развитие оппортунистической инфекции 59

Противопоказания к химиотерапии Анемия Снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови Тяжелые сопутствующие заболевания Кахексия Нечувствительность опухоли к химиотерапии 60

Новые лекарственные средства Мишень: Рецепторы факторов роста опухоли Механизмы передачи ростового сигнала Механизмы апоптоза Механизмы образования новых сосудов в опухоли Эффект: § Воздействие на опухолевые клетки практически полном отсутствии влияния на нормальные ткани Основа: моноклональные антитела – цетуксимаб, гефитиниб, иматиниб, трастузумаб Основные локализации: молочная железа, толстая кишка, почка и лейкемия 61

Виды химиотерапии Индукционная – как единственная форма лечения (при множественных метастазах, если больные не подлежат хирургическому и лучевому лечению) Адъювантная – воспомогательное или профилактическое лечение после хирургического удаления опухоли или лучевой терапии. Цель: устранение возможных микрометастазов (особенно при раке молочной железы, яичников и толстой кишки с метастазами в регионарных лимфоузлах 62

Пути введения В/в ( «-» – токсическому воздействию подвергается весь организм) Регионарный (в магистральные сосуды, кровоснабжающие опухоль, в сочетании с их эмболизацией) Локальный (нанесение на поверхностные опухоли, введение в серозные полости, в полость мочевого пузыря) 63

Иммунотерапия Принципы в основе: Прогрессирование рака происходит из-за неспособности иммунной системы пациента определить и подавить опухолевый рост 2. Способность биологических агентов увеличивать иммунный ответ и следовательно замедлять рост опухоли Вакцины Цитокины (рекомбинантные типа ИЛ-2 и IFN-α) Лекарственные препараты Лимфоциты 1. Показания: после хирургического удаления опухоли и лучевой терапии, чтобы уничтожить возможные микрометастазы и предотвратить рецидив 64

Особые виды лекарственной терапии Терапия гена Методы Введение нормальных генов к раковым клеткам Вставку гена самоубийства в клетку опухоли => запуск апоптоза Гормонотерапия Рак молочной железы Рак предстательной железы Удаление источника гормонов или блокирование их эффектов может замедлить рост опухоли 65

Гипертермия Опухолевые клетки менее устойчивы к повышению температуры, чем нормальные клетки, в диапазоне 42 -45˚С (термотоксический эффект) В сочетании с интраперитонеальной химиотерапией применяется при местнораспространенном и диссеминированном раке желудка 66

Прогноз Показатель 5 -летней выживаемости – главный критерий эффективности лечения 1. Локализация опухоли 2. Стадия заболевания 3. Гистологическое строение 4. Иммунный статус 5. Возраст пациента 6. Пол пациента 67

Диспансерное наблюдение Клинические группы 1. Больные с неясной клинической картиной A. Подозрение на злокачественную опухоль B. Предопухолевые заболевания 2. 3. 4. 68 Больные, которым требуется специальное и радикальное лечение Больные, которым проведено радикальное лечение и они практически здоровы Больные с запущенными онкологическими заболеваниями, подлежащими лишь симптоматическому лечению

Реабилитация Физическое, психическое, эмоциональное восстановление Пластические операции Микрохирургическая техника Протезирование 69

Лечение в терминальной стадии Болевой синдром: принципы купирования 1. Отдавать предпочтение неинвазивным пролонгированным формам 2. Применение с опережением развития боли (по часам, а не по требованию) 3. Назначение «по восходящей» - от высокой дозы более слабого средства к более низкой дозе более сильного средства 4. Адекватной дозой является та, которая предотвращает или устраняет боль Ступени фармакотерапии: 1. Неопиоидные анальгетики (НПВС) 2. Слабые опиоиды в комбинации с неопиоидными анальгетиками и адъювантными препаратами (трамадол, просидол) 3. Сильные опиоиды с адъювантной терапией (морфин, бупренорфин, фентанил в виде трансдермального пластыря) 70

Вопросы профилактики неоплазий Рекомендации ASCO (2006 г) в отношении профилактики онкологических заболеваний Отказ от курения Физические упражнения Сбалансированное питание (ограничение жиров до 15% от общей калорийности) Поддержание нормального веса Ночной сон 71