Основы оказания первой медицинской помощи Косенкова Тамара Васильевна

Основы оказания первой медицинской помощи Косенкова Тамара Васильевна д. м. н. , профессор

• Для нормальной жизнедеятельности организма необходима постоянная доставка кислорода к клеткам. Транспорт кислорода к клеткам осуществляют системы органов ды хания и кровообращения. Поэтому при нарушениях и остановке дыхания и кровообращения окисли тельно восстановительные процессы, происходящие в клетке с участием кислорода, ста новятся невозможными, что приводит к гибели клеток различных органов и систем и ор ганизма в целом.

• Однако смерть организма не наступает непосредственно в момент оста новки сердца и дыхания. Между жизнью и смертью существует “своеобразное переходное состояние, ко торое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью” (В. А. Неговский). • Такое состояние называется клинической смертью, и оно может быть обратимым. В этот период необратимые повреждения клеток, прежде всего ЦНС, пока еще отсутствуют.

• Длительность периода клинической смерти лимитируется устойчивостью к гипок сии именно клеток коры головного мозга. В условиях нормотермии этот временной ин тервал не превышает 5 минут. На его продолжительность существенное влияние ока зывают характер и продолжительность предшествующего периода умирания. Если больной в течение дли тельного времени находится в условиях выраженной гипотонии (например, в результате кровопотери или сер дечной недостаточности), то оживление даже через несколько секунд после ос тановки кровообращения может оказаться невозможным, так как все компенса торные возможности к этому времени оказываются уже исчерпанными. И, на оборот, при внезапной остановке сердца у здорового человека (например, элек тротравма) продолжи тельность клинической смерти обычно увеличивается.

• Важным фактором, влияющим на процесс умирания, является характер заболевания или травмы, темпера туры окру жающей среды. При понижении температуры обмен веществ проте кает менее интенсивно и соответственно, с меньшей потребностью тканей в ки слороде. Таким образом, гипотер мия повышает устойчивость клеток коры го ловного мозга к гипоксии. • Из всего вышеска занного следует, что реанимацион ные мероприятия необходимо начинать как можно раньше и проводить, по возможности, правильно!

• Оценка состояния пострадавшего при потере сознания. • Осмотрите место происшествия и стабилизируйте состояние пострадавшего. • Осмотрите место происшествия и пострадавшего, стараясь выявить признаки ранее существовавшего заболевания, которое могло спровоцировать несчастный случай. • Осмотрите место происшествия и постарайтесь выяснить природу сил, воздействию которых подвергался пострадавший.

• Физическое обследование. • В первую очередь оцените состояние дыхательных путей, дыхание и кровообращение, после следует выявить и начать лечение состояний и травм, угрожающих жизни пострадавшего, а затем перейти к полному физическому обследованию. • Первичный осмотр (не более 2 минут). Во время детального физического обследования необходимо выявить все повреждения, представляющие угрозу для жизни пострадавшего.

• Подойдите к пострадавшему. • Зафиксировав голову рукой, потрясите его за плечо и задайте вопрос: «Что случилось? » . • Оцените уровень сознания у пострадавшего по следующей шкале: в сознании пострадавший в состоянии назвать свое имя; свое местонахождение; день недели. • Реакция на речь: понимает речь, но не способен правильно ответить на три приведенных выше вопроса. • Болевая реакция: реагирует только на боль.

• Болевая реакция проверяется тремя способами: – надавливанием на грудину; – сжатием мочки уха; – сдавлением трапециевидной мышцы пострадавшего между большим и указательным пальцами. • Проверьте реакцию зрачков на свет: закройте глаза пострадавшего своей ладонью и откройте. В норме зрачки сужаются. • Быстро проверьте способность пострадавшего двигать конечностями. • Внимание: Если пострадавший лежит на животе, то при повороте его на спину придерживайте шею.

• Поворот пострадавшего с фиксацией шеи. • Оцените: • Проходимы ли дыхательные пути? • Дышит ли пострадавший? • Адекватно дыхание или нет? • Способен ли пострадавший сделать глубокий вдох? • Имеется ли цианоз (синюшность кожных покровов)? • Выявите и устраните все имеющиеся или потенциально негативные факторы, которые могут вызвать ухудшение состояния. • Находится ли пострадавший в состоянии шока? • Снимайте одежду по мере необходимости для выявления состояний, угрожающих жизни.

Шкала ком Глазго. • Состояние больного оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах, баллы суммируются. • Открывание глаз: произвольное 4 балла, реакция на голос 3 балла, реакция на боль 2 балла, отсутствует 1 балл. • Речевая реакция: больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос 5 балов; больной дезориентирован, спутанная речь 4 балла; словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу 3 балла; нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос 2 балла; отсутствие речи 1 балл. • Двигательная реакция: выполнение движений по команде 6 баллов, целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) 5 баллов, одергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4 балла, патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 балла, патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 балла, отсутствие движений 1 балл. • • Интерпретация полученных результатов: 15 баллов - сознание ясное, 13 -14 - баллов оглушение, 9 -12 - баллов сопор, 4 -8 - баллов кома, 3 балла гибель коры.

• Терминальные состояния • При рассмотрении вопросов, связанных с проведением реанимационных мероприятий при катастрофах, необходимо четко раз граничить понятия «реанимация» и «интенсивная терапия» . Тер мин «интенсивная терапия» подразумевает коррекцию угрожаю щих жизни нарушений (гиповолемия, водно электролитный дисба ланс, интоксикация), возникающих при шоке, коме, острой дыхательной недостаточности и др.

• Реанимация (от лат. reanimatio — оживление) — комплекс мероприятий, направленных на восстанов ление жизненно важных функций и проводимых при наступлении у пациента терминального состояния (критического уровня расстройства жизнедеятельности с катастрофическим — ниже 50 мм рт. ст. — падением артериального давления, глубокими нару шениями газообмена и метаболизма) и клинической смерти и (остановке сердечной и дыхательной деятельности).

• Причины развития терминального состояния и клинической смерти могут быть различными (массивная кровопотеря, закупор ка дыхательных путей, механические повреждения жизненно важ ных органов и др. ), однако во всех случаях отмечается выраженная гипоксия. • В основе процесса умирания организма лежит та или иная форма гипоксии.

• В связи с этим главной задачей реанимации должно являться обеспечение достаточной оксигенации тканей, а, значит, прежде все го — восстановление адекватного дыхания, кровообращения и насыщения крови кислородом.

По классификации, предложенной акад. В. А. Неговским, про цесс умирания включает в себя 3 периода • 1. Предагональное состояние характеризуется общей заторможенностью при спутанности сознания и двигательном возбужде нии; АД не определяется; пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях; выраженная одышка, сменяющаяся брадипноэ (редкое дыхание); цианоз, бледность кожных покровов и слизистых оболочек; ану рия. В конце предагонии происходит снижение возбудимости дыха тельного центра — наступает терминальная пауза, для щаяся от нескольких секунд до 3— 4 мин (дыхание отсутствует, брадикардия, ширина зрачков возрастает, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают).

• 2. Агональное состояние. Последняя короткая вспышка жизне деятельности. После возможного весьма кратковременного восста новления сознания и глазных рефлексов они полностью исчезают. Пульс на крупных артериях резко ослаблен, на ЭКГ — признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Отмечается патологичес кое дыхание, которое может быть двух видов: судорожное, боль шой амплитуды (2— 6 в 1 мин), и слабое, редкое, поверхностное, малой амплитуды. Агония завершается последним вдохом (после дним сокращением сердца) и переходит в клиническую смерть.

• 3. Клиническая смерть характеризуется прекращением сердеч ной и дыхательной деятельности, а также резким угнетением фун кции головного мозга, что проявляется в виде триады обычно лег ко определяемых клинических признаков: • асистолия (ее признаком является отсутствие пульсации на сонной и бедренной артериях); • апноэ (отсутствие дыхания); • кома (отсутствие сознания), а также расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

• Непосредственно после остановки сердца и прекращения рабо ты легких обменные процессы резко снижаются, но не прекраща ются полностью благодаря механизму анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры головного мозга в условиях полного прекращения кровообраще ния и дыхания. Тем не менее, обратимость клинической смерти возможна лишь при условии успешного проведения реанимацион ных мероприятий.

• Наиболее чувствителен к гипоксии головной мозг. Несмотря на компенсаторные реакции организма (централизация кровообраще ния при критических состояниях), функции головного мозга нару шаются еще в предагональном периоде, что выражается в расстрой стве сознания, а затем при дальнейшем нарастании гипоксии — в исчезновении роговичного рефлекса, расширении зрачка, наруше нии деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров.

• Клетки коры головного мозга в состоянии существовать в услови ях отсутствия кровообращения в течение 3— 5 мин, после чего гиб нут. Наступает так называемая социальная смерть. Реа нимационные мероприятия, успешно проведенные в этой стадии, могут позволить восстановить рефлексы и спонтанное дыхание, но сознание необратимо утрачивается. Через 5— 7 мин наступает моз говая смерть (необратимое разрушение всех структур мозга, включая средний мозг, ствол и мозжечок). Еще возможно восста новить сердечную деятельность, однако спонтанное дыхание уже не восстанавливается. Биологическая жизнь организма может поддерживаться при помощи ИВЛ, но при этом нет никаких шансов на обратимость патологических изменений.

Учет временных интервалов при СЛР • • Остановка дыхания 4 -6 мин: Возможно отмирание клеток коры головного мозга 6 -10 мин: Вероятно отмирание клеток коры головного мозга более 10 мин: Необратимые изменения коры головного мозга, смерть мозга

• Таким образом, в обычных условиях продолжительность кли нической смерти может составить 5— 7 мин, что ставит весьма жесткие временные рамки для проведения реанимационных меропри ятий. Следует отметить, что в условиях гипотермии, когда уровень метаболизма, а значит и потребность тканей в кислороде заметно снижены, период клинической смерти может удлиняться и дости гать в отдельных случаях 1 ч.

• Наступающее после клинической смерти необратимое состоя ние, при котором оживление организма уже невозможно, называет ся биологической смертью. • Такая смерть означает гибель всех тка ней организма, при этом первым, как уже отмечалось, погибает головной мозг, затем сердце, легкие, печень, почки, и в последнюю очередь кожные покровы. Объективными признаками биологичес кой смерти являются появление характерных пятен, понижение тем пературы и трупное окоченение мышц.

• Причины остановки сердца можно объединить в 2 группы: кардиогенной и некардиогенной природы. • К 1 й группе относятся механические повреждения сердца, а также эмболия коронарных артерий, инфаркт миокарда, тяжелые нарушения сердечного ритма. • Ко 2 й группе относят случаи первичных нарушений в системах дыхания, обмена, нейроэндокринной сфере. Так, например, извест ны случаи остановки сердца на высоте сильного психоэмоциональ ного криза вследствие гиперадреналинемии. Такая остановка по тенциально здорового сердца — наиболее благоприятный вариант для проведения успешной реанимации. Обратимость патологических изменений сомнительна, если клиническая смерть явилась следствием множественной травмы, тяжелого повреждения черепа и головного мозга, предшествующей гипоксии, массивной кровопотери с длительным периодом выраженной гиповолемии, так компенсаторные возможности организма к моменту начала реани мационных мероприятий уже в значительной степени исчерпаны.

• • • Проведение реанимационных мероприятий пострадавшим Главнейшей целью реанимации является восстановление сердеч ной и дыхательной деятельности, а также функции головного мозгa, без чего реанимационные мероприятия не могут считаться ус пешными. Поэтому комплекс реанимационных мероприятий часто называют сердечно легочно мозговой реани мацией. Однако непосредственная задача нормализации функции головного мозга ставится уже после того, как восстановлены дыхание и кровообращение, поэтому при ликвидации медико сани тарных последствий катастроф имеет смысл говорить о сердечно легочной реанимации (СЛР), силах и средствах, обеспечивающих ее проведение при различных видах оказания медицинской помощи. Несмотря на то что существуют приемы, на правленные на восстановление только дыхания или сердечных со кращений, они проводятся при выполнении комплекса реанимаци онных мероприятий одновременно, являясь одинаково важными и неотложными. Необходимость четких, эффективных и, что наиболее важно, не замедлительных действий при проведении СЛР требует почти авто матического исполнения всех процедур. Несоблюдение определенной последовательности манипуляций или их нарушение сводит на нет все усилия по спасению жизни, поэтому их изложение в руководствах и практическое обучение методам реанимации носят характер жестких, не допускающих различных толкований инструкций.

Стадии сердечно легочной реанимации (по Сафару П. , 1983) Airway Восстановление проходимости дыхательных путей Breathe Восстановление дыхания (начать ИВЛ) Circulation Поддержание кровообращения путем массажа сердца Drugs Лекарственная терапия Electrocardiography Электрокардиография Fibrillation Дефибрилляция Gauging Оценка состояния больного, уста новление причин клинической смерти, прогноз 1. Элементарное поддержание жизни (немедицинский и медицинский персонал) Human mentation Восстановление нормальной функции головного мозга Intensive care Интенсивная терапия последствий перенесенной клинической смерти 2. Дальнейшее поддержание жизни (медицинский персонал) 3. Длительное поддержание жизни (проводится врачами реаниматологами).

• Применительно к задачам, стоящим перед различными видами оказания медицинской помощи пораженным при катастрофах, ста дии А, В, С (элементарное поддержание жизни) соответствуют ком петенции и возможностям первой медицинской и доврачебной помощи, стадии D, Е, F (дальнейшее поддержа ние жизни) — первой врачебной и квалифици рованной помощи, а стадии G, H, I (длительное поддержание жизни), представляющие собой уже мероприятия не собственно реанимации, а интенсивной терапии, — квалифицирован ной и специализированной помощи.

• Первая медицинская и доврачебная помощь. • В проведении сердечно легочной реанимации фактор времени играет первостепенную роль: при немедленном ее начале процент успешного оживления достигает 80— 90 %, а при 5 минутной задер жке падает до 10— 20 %. Поэтому должны быть сведены к миниму му все действия, направленные не на оказание помощи, а на диаг ностику состояния пострадавшего. • Попытки измерения давления, аускультации сердца, определения пульсации на периферических сосудах ни в коем случае не должны использоваться для диагностики клинической смерти! Для этого используется прием:

• ВИЖУ-СЛЫШУ-ОЩУЩАЮ! • Встаньте с правой стороны от пострадавшего. • Наклоните свою голову так, чтобы левое ухо было надо ртом пострадавшего, а взгляд устремлен на грудную клетку. • Пальцы поставьте на сонную артерию, у детей до года – на плечевую. • Оцените состояние больного. – Вижу - проверить наличие дыхательных движений грудной клетки и живота. – Слышу - ухом послушать дыхание у рта. – Ощущаю - ощутите дыхание кожными покровами, прощупайте пульс. Пульс на сонной артерии. Для того чтобы найти сонную артерию: Поместите средний и указательный пальцы на щитовидный хрящ пострадавшего (кадык). Соскользните в сторону до мягкого углубления. Проверьте наличие пульса.

• Для того чтобы незамедлительно приступить к сердечно легоч ной реанимации, достаточно: • визуально убедиться в отсутствии дыхания. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту зеркала или легких предметов! • установить отсутствие сознания (окликнуть или осторожно «пошевелить» пострадавшего); • поместить руку на сонную артерию и убедиться в отсутствии пульсации; • другой рукой приподнять пострадавшему верхнее веко, про верив состояние зрачка (последние две манипуляции нужно произ водить одновременно).

• Внимание: При отравлении окисью углерода (СО) цвет кожного покрова — розовый. При отравлении нитритом натрия кожный покров фиолетово синюшный, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует.

• Таким образом, для того чтобы сориентироваться в своих дей ствиях, достаточно несколько секунд. Не следует бояться «прежде временного» начала реанимационных мероприятий. Даже если кли ническая смерть еще не наступила, но степень угнетения сердечной и дыхательной функций такова, что заставляет усомниться в их наличии, проведение сердечно легочной реанимации, безусловно, показано, так как в любом случае способствует повышению эффек тивности дыхания и кровообращения.

Восстановление проходимости дыхательных путей (А). • Причи нами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей являются: • западение языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии (кома); • скопление крови, слизи или рвотных масс в ротовой полости; • наличие инородных тел; • отек или спазм верхних дыхательных путей.

• В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего вдохнуть отмечается западение грудной клетки и передней поверхности шеи. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая служит причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичного апноэ в связи с истощением дыхательной функции.

• Попытка подкладывания подушки под голову (особенно при западении корня языка) может способствовать переходу частичной обтурации дыхательных путей в полную, явившись причиной смерти. • Для восстановления проходимости дыхательных путей необхо димо уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность, после чего применить тройной прием Сафара, выполнив последо вательно следующие действия: • Запрокинуть голову пострадавшего назад. При этом одна рука поднимает шею сзади, а другая нажимает сверху вниз на лоб, зап рокидывая голову. В большинстве случаев (до 80 %) проходимость дыхательных путей при этом восстанавливается (рис. 1). Нельзя забывать, что запрокидывание головы пациента назад при повреж дении шейного отдела позвоночника противопоказано!

• Выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием (рис. 2) осуществляется путем тракции за углы нижних челюстей (двумя руками) или за подбородок (одной рукой). • Открыть и осмотреть рот. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо уда лить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на паль це. При этой манипуляции голову пациента поворачивают на бок (рис. 3). Обследование полости рта пострадавшего.

• Манипуляция пальцем: – сохраняя лицо пострадавшего повернутым кверху, откройте рот, зажав язык вместе с нижней челюстью между большим пальцем и остальными пальцами руки, и оттяните нижнюю челюсть (оттягивание языка и нижней челюсти); – введите указательный палец взрослому пострадавшему другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в ротоглотку, к основанию языка (манипуляция пальцем). Зацепите пальцем предмет, постарайтесь вывести его в полость рта и затем удалить. – Хотя такой прием позволяет очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей, он обязательно должен быть выполнен.

• Все перечисленные действия занимают меньше минуты. • Затем необходимо немедленно осуществить выдох в рот больного (т. е. приступить к стадии В сердечно легочной реанимации, следя за экскурсией его грудной клетки и пассивным выдохом). • Если дыха тельные пути проходимы, и воздух при вдувании проникает в лег кие, искусственную вентиляцию продолжают. • Если же грудная клет ка при этом не раздувается, можно предположить наличие инород ного тела в дыхательных путях.

• В этом случае необходимо: • по пытаться удалить инородное тело указательным пальцем или II и, III пальцами, введенными в глотку к основанию языка в виде пинцета; • произвести в положении пациента на боку 4— 5 силь ных ударов ладонью между лопатками (рис. 4, а); • в положении на спине выполнить несколько активных толчков в область эпига стрия снизу вверх в направлении грудной клетки (рис. 4, б). Два последних приема вызывают увеличение давления в дыхательных путях, что способствует «выталкиванию» инородного тела.

Если пострадавший еще находится в сознании, оба этих приема выполняются в положении стоя А – двумя руками; . Первый прием Сафара — запрокидывание головы назад. Б – одной рукой. Второй прием Сафара выдвижение нижней челюсти.

Третий прием Сафара а – открывание рта; б – очищение верхних дыхательных путей.

Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей в положении лежа а—удар по спине; б—толчки в области эпигастрия

Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей в положении стоя а — удар по спине; б — толчки в область эпигастрия.

• При оказании медицинской помощи важно не только уметь ликвидировать асфиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность асфиксии грозит пострадав шим, находящимся в бессознательном состоянии (кома), у которых кровотечение в ротовую полость, рвота, западение языка могут привести к смерти.

• Поэтому при оказании первой медицин ской помощи в очаге катастрофы, не имея возможности по стоянно находиться рядом с пострадавшим и следить за его состо янием, необходимо: • а) повернуть пострадавшего или (при наличии тяжелых травм) его голову набок и фиксировать в этом положе нии (что даст возможность крови или рвотным массам вытекать из полости рта); • б) вынуть из ротовой полости и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой (западение языка гораздо опаснее возможных последствий этой манипуляции, произведенной без соблюдения правил асептики). • При оказании доврачебной помощи используются S образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка. Введение воздуховода осуществляют вращательным движением. Однако воздуховоды легко смещаются, в связи с чем требуют постоянного наблюдения.

Восстановление дыхания, искусственная вентиляция легких • • Если после восстановления проходимости дыхательных путей спон танное дыхание не восстановилось, приступают к искусственной вентиляции легких, которая проводится экспираторным методом (изо рта в рот или изо рта в нос). Произведя глубокий вдох, реанимирующий плотно обхватывает губами рот пострадавшего и с некоторым усилием вдувает воздух. Нос больного при этом для предотвращения утечки воздуха закрывают рукой или специальным зажимом. На высоте искусственного вдоха реанимирующий отворачивает свое лицо в сторону, и происходит пассивный выдох. Если при вдувании воздуха выбухает эпигастральная область, что свидетельствует о попадании воздуха в желудок, на эпигастрий следует осторожно надавить ладонью. Для проведения ИВЛ по методу изо рта в нос (невозможно от крыть рот пострадавшему, имеется травма ротовой полости) ниж нюю челюсть необходимо придерживать в выдвинутом вперед по ложении, а рот максимально закрыть. Проведение ИВЛ экспираторным методом изо рта в рот с визуальным контролем за экскурсией грудной клетки: А – подготовка пострадавшего Б – вдувание воздуха в дыхательные пути В – пассивный ввдох