Основы Кардиографии 1 2 Основным методом

Основы Кардиографии

1. 2. Основным методом диагностики сердечно сосудистых заболеваний является кардиография, так как она позволяет изучать сердечную деятельность пациента в любых условиях без проникновения непосредственно в область сердца, т. е. неинвазивным путём. При помощи кардиографа можно: определить частоту сердечных сокращений и таким образом, своевременно выявлять любые нарушения ритма сердца; обнаруживать нарушения эл проводимости сердца (типичная диагностика), которые могут приводить к снижению его насосной функции и даже к ее полному прекращению;

Теоретические основы ЭКГ построены на законах электродинамики, применимых к эл процессам , происходящим в сердце, в связи с ритмичной генерацией эл импульса и распространением возбуждения по проводящей системе сердца и миокарду. После генерации импульса в синусном узле возбуждение распространяется вначале на правое, а через 0, 02 с и на левое предсердие, ( затем после недлительной задержки в АВ узле) переходит на перегородку и синхронно охватывает правый и левый желудочки сердца , вызывая их сокращение!!!

к

В Распространение возбуждения по сердцу сопровождается возникновением в окружающем его объёмном проводнике (теле!!) эл поля. Изменение за сердечный цикл разности потенциалов !! в двух точках этого поля воспринимается электродами кардиографа и регистрируется в виде зубцов ЭКГ, направленных от изоэлектрической линии вверх (+) или вниз ( ). При этом амплитуда зубцов, измеряемая в м. В, отражает величину разности потенциалов по оси отведения ЭКГ.

Основоположник кардиографии голландский физиолог Эйнтховен(W. Einthoven) предложил регистрировать разности потенциалов во фронтальной плоскости тела в трёх стандартных отведениях –как бы с вершин равностороннего треугольника, за которые он принял правую руку(ПР) , левую руку (ЛР) и (ЛН) Линии между этими вершинами (т. е. стороны треугольника) являются осями стандартных отведений. 1 ст отведение сответствует расположению регистрирующих электродов на правой и левой руках, 2 на правой руке и левой ноге, 3 лл

Е

Нормальная кардиограмма отражает процесс распространения возбуждения по проводящей системе сердца и сократительному миокарду после генерации импульса в синусо предсердном узле( который в норме является водителем ритма сердца). От импульса в син предсерд. узле возбуждение распространяется по миокарду предсердий, что формирует на ЭКГ предсердный зубец Р. По предсердно –желудочковому узлу импульс идёт медленно, поэтому после зубца Р, до начала зубцов, отражающих возбуждение желудочков на ЭКГ регистрируется изолиния.

Қозған толқынның таралу жолы: синоатриальды түйін – жүрекшелер – атриовентрикулярлық түйін – Гис шоғыры – Пуркинье талшығы – қарыншалар

За это время завершается механ. систола предсердий. ! Затем импульс быстро проводится по предсердно желудочковому пучку(пучку Гиса) , его стволу и ветвям, разветвления которых через волокна Пуркинье передают возбуждение непосредственно волокнам сократительного миокарда желудочков. Возбуждение( деполяризация ) микарда желудочков отражается на ЭКГ появлением зубцов Q, R, S (комплекса QRS)

НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу!!!. Форма электрографических комплексов и величина зубцов Р, Q, R, S и Т различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на оси отведений.

НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА (ЭКГ): Таблица 1. Обозначения элементов нормальной ЭКГ. любой сердечной патологии, как правило, достаточно стандартной 12 -канальной записи ЭКГ, т. е. шести грудных, трёх усиленных униполярных (a. VR, a. VF, a. VL) и трёх стандартных (I, II, Ш) отведений. !!!

Проводящая система сердца. Чтобы обеспечить кровообращение сердцу необходимо постоянно генерировать эл импульсы. Эти импульсы распространяются по сердцу через проводящую систему, заставляя сердце сокращаться. Кардиограмма отражает процесс распространения возбуждения по проводящей системе сердца и сократительному миокарду!! (после генерации импульса в синусо предсердном узле). От импульса в синусо предсердном узле возбуждение распространяется по миокарду предсердий, что формирует на ЭКГ предсердный зубец Р !!! Дальше импульс через атриовентрикулярный (АВ) распространяется на желудочки по предсердно – желудочковому пучку ( пучку Гиса), его стволу и ветвям, разветвления которых через волокна Пуркинье передают возбуждение непсредственно волокнам сократительного миокарда желудочков.

Межпредсердный пучок (Бахмана) Правая ножка пучка Гиса Межузловые проводящие (Бахмана тракты Венкебаха, Левая передняя ветвь пучка Гиса Тореля) левая задняя ветвь пучка Гиса АВ-соединение Правая ножка пучка Гиса Проводящая система сердца

Внутри-желудочковая проводящая система в целом обозначается как система Гиса-Пуркинье. Возбуждение (деполяризация ) миокарда желудочков отражается на ЭКГ появлением зубцов Q, R, S (комплекса QRS), в норме его длительность 0, 06 -0, 09 с. !! Затем в сердце происходит процесс восстановления исходной эл активности (реполяризация), что находит отражение на ЭКГ в виде зубца Т ( и иногда следующего за ним небольшого зубца U) Расстояние от начала зубца Q до конца зубца Т называют интервалом QT, он отражает эл систолу желудочков, длительность интервала в норме Т. О. на ЭКГ в норме выявляются предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS, состоящий из отрицательных зубцов Q, S положительного зубца R, а также зубца Т положительного во всех отведениях кроме. VR

Устанавливая электроды на поверхности тела, можно зарегистрировать на ЭКГ изменения эл поля сердца во время деполяризации(возбуждения) и реполяризации (расслабления) миокарда, обусловленные изменениями величины и ориентации сердечного диполя на протяжении всего возбуждения сердца. Деполяризация предсердий. В норме волна возбуждения распространяется по предсердиям сверху вниз от области СА узла к верхней границе АВ узла. Вначале возбуждается правое предсердие. Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде зубца Р!!

ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБЦА Р ПРИ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

ФОРМИРОВАНИЕ СЕГМЕНТА Р—Q(R).

ИНТЕРВАЛ Q Т (QRST) Интервал Q T(QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q) до конца зубца Т. Интервал Q T называют эл систолой желудочков. Во время эл систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность интервала Q Т в первую очередь зависит от частоты ритма, . Нормальная продолжительность интервала Q Т определяется по формуле Базетта: Q T = K(R R)1/2 где К коэффициент, равный 0, 37 для мужчин и 0, 40 для женщин; R R длительность одного сердечного цикла. . Нормальная ЭКГ. Начало и окончание интервала QRST (Q-T)

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ!!!!!! Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками эл поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости на конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к кардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка).

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов I отведение левая рука (+) и правая рука ( ); III отведение левая нога (+) и левая рука ( ). Как видно три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре треугольника Эйнтховена расположен эл центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующие в образовании кардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена

УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г. , регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0, 2 m. V).

ПОЛОЖЕНИЕ 6 ЭЛЕКТРОДОВ ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЙ НА ПОВЕРХНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Временные промежутки между одноимёнными зубцами соседних циклов называют межцикловыми интервалами (например Р-Р , R-R ), а между разными зубцами одного цикла внутрицикловыми интервалами (например PQ, QT) Отрезки ЭКГ между зубцами обозначают как сегменты, если описывают не их продолжительность, а смещение по отношению к изолинии или конфигурацию(ST, RT) В паталогии они могут смещаться вверх или вниз по отношению к изолинии ( например смещение сегмента ST вверх при инфаркте миокарда) Синусовый ритм определяется по наличию в отведениях положительного зубца Р, который в норме всегда предшествует комплексу QRS и отстоит от него не менее , чем на 0, 12 с (норма РQ 0. 12 -0. 2 c !!) Регулярность ритма определяется равенством межцикловых интервалов (Р-Р, R-R), изменение QT на 10% признак паталогии.

Принципы действия электрокардиографа состоят в регистрации электрических сигналов, возникающих при сокращении сердечной мышцы, Нормально работающее сердце генерирует электрические импульсы, создающие электрическое поле. !! Математически это поле может быть представлено в виде вектора! определенной величины и направления. Векторное представление электрических потенциалов сердца впервые было разработано известным датским физиологом Эйнтховеном: измеряя разности потенциалов между руками и между каждой рукой и левой ногой (т. е. вдоль каждой из сторон треугольника эл поля сердца.

Разности потенциалов между Эйнтховена), можно определить величину и направление вектора электро вершинами равностороннего треугольника называют стандартными передними отведениями!!! и обычно обозначают римскими цифрами I, II, Ш. !!! Усиленные униполярные отведения позволяют измерять разности потенциалов между одной из вершин треугольника и средними значениями потенциалов на двух других вершинах. В случае отведений I, II, Ш изучается изменение вектора электрического поля сердца во фронтальной плоскости!! ; в случае шести дополнительных отведении, называемых грудными!!, изучаются изменения вектора Эл поля сердца в поперечной плоскости для диагностирования

Р-зубец соответствует сокращению предсердий, вызванному эл импульсом, который возникает в синоатриальном узле и по проводящей системе сердца достигает предсердий; P R интервал соответствует возбуждению атриовентрикулярного узла, a QRS комплекс сокращению желудочков; Т зубец соответствует фазе восстановления желудочков. С помощью ЭКГ могут быть установлены различные нарушения в проводящей системе сердца Зубец Р характеризует охват возбуждением мускулатуры предсердий. Начальная часть зубца Р соответствует возбуждению правого предсердия, за тем следует возбуждение левого предсердия. К концу зубца Р предсердия максимально возбужде ны, и начинается распространение волны возбужде ния по АВ узлу и пучку Гиса. Зубец Q свидетельству ет о возбуждении межжелудочковой перегородки, которое быстро распространяется по волокнам Пуркинье на желудочки сердца Конечная часть комплекса QRS соответствует полной деполяризации желудоч ков. Охват желудочков возбуждением предшествует их механическому сокращению. Сегмент ST опреде ляется от конца зубца. S и в норме изоэлектричен Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации желудочков. Значение зубца U неясно.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И РЕГИСТРАЦИЯ ИНФОРМАЦИИ С появлением компьютеров, обладающих большими вычислительными возможностями и имеющих сравнительно низкую стоимость, в медицине появились компьютерные системы 4 го поколения, в которых широко применяется сложная математическая обработка физиологических параметров. Это в первую очередь относится к области кардиографии, где начали широко использоваться многоканальные диагностические системы, обеспечивающие:

измерение био потенциалов в большом числе точек на поверхности грудной клетки пациента, вычислительную обработку результатов измерения с использованием различных математ. моделей, представление окончательных результатов вычислений на экране монитора ЭВМ в виде топографических карт с привязкой к анатомическим ориентирам. Такой способ отображения, получивший название «картирование» или «мапинг» , обеспечивает более точную диагностику по сравнению с традиционной кардиографией. В последние годы за рубежом появилось большое количество подобных систем. В области кардиографии система ИРМ 7100 фирмы FUKUDA DENSHI (Япония) и система CARDIAC 112. 2 фирмы 2 РА (Чехия). Эти системы выполнены в виде стационарных устройств, причем исследуемый пациент связан с ними множеством проводов. многоканальные системы с телеметрическим каналом связи.

2. БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ 2. 1 МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БИОПОТЕНЦИАЛОВ В основе возникновения эл явлений в сердце лежит, как известно, проникновение ионов калия (К+), натрия (Na+), кальция (Са 2+), хлора (СГ) и др. через мембрану мышечной клетки. В электрохимическом отношении клеточная мембрана представляет собой оболочку, обладающую разной проницаемостью для различных ионов. Она как бы разделяет два раствора электролитов, существенно отличающихся по своему составу. Внутри клетки, находящейся в невозбужденном состоянии, концентрация К+ в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости.

Наоборот, во внеклеточной среде примерно в 20 раз выше концентрация Na+, в 13 раз выше концентрация СГ и в 25 раз выше концентрация Са 2+ по сравнению с внутриклеточной средой. Такие высокие градиенты концентрации ионов по обе стороны мембраны поддерживаются благодаря функционированию в ней ионных насосов, с помощью которых ионы Na, Ca и Сl выводятся из клетки, а ионы К входят внутрь клетки.

А Б КЛЕТКА МИОКАРДА В ПОКОЕ А) ( ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ( ). Б И ВО ВРЕМЯ

В невозбужденной клетке мембрана более проницаема для К+ и СГ. Поэтому ионы К+ в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положит заряд во внеклеточную среду. Ионы СГ, наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицат заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов и приводит к поляризации!!! клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная ее поверхность становится + , а внутренняя- -. Возникающая т. о. на мембране разность потенциалов препятствует дальнейшему перемещению ионов (К из клетки и С 1 в клетку), и наступает стабильное состояние поляризации мембраны клеток сократительного миокарда в период диастолы. !!!! Если с помощью микроэлектродов измерить разность потенциалов клеточной мембраны, то зарегистрируется так называемый трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), имеющий отрицательную величину, в норме составляющую около 90 m. V.

При возбуждении клетки резко изменяется проницаемость ее стенки по отношению к ионам различных типов. Это приводит к изменению ионных потоков через клеточную мембрану и, следовательно, к изменению величины самого ТМПП. Кривая изменения потенциала во время возбуждения получила название трансмембранного потенциала действия (ТМПД). Различают несколько фаз ТМПД миокардинальной клетки!!!

. ТРАНСМЕМБРАННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ (ТМПД).

Фаза 0. Во время этой начальной фазы возбуждения 0 фазы деполяризации резко увеличивается проницаемость мембраны клетки для ионов Na, которые быстро устремляются внутрь клетки (быстрый натриевый ток). При этом, естественно, меняется заряд мембраны: внутренняя поверхность мембраны становится + , а наружная-. Величина ТМПД изменяется от 90 m. V до +20 m. V, т. е. происходит перезарядка мембраны. Продолжительность этой фазы не превышает 10 мс. Фаза 1. (фаза начальной быстрой реполяризации) Как 1 только величина ТМПД достигает примерно +20 m. V, проницаемость мембраны для Na+ уменьшается, а для СГ. Это приводит к возникновению небольшого тока отрицат ионов С 1 внутри клетки, которые частично нейтрализуют избыток положит ионов Na внутри клетки, что ведет к некоторому падению ТМПД примерно до 0 или ниже.

Фаза 2. (фаза плато) В течение этой фазы величина ТМПД поддерживается примерно на одном уровне, что приводит к формированию на кривой ТМПД своеобразного плато. Постоянный уровень величины ТМПД поддерживается при этом за счет медленного входящего тока Са 2+ и Na+ направленного внутрь клетки, и тока К+ из клетки. Продолжительность этой фазы велика и составляет около 200 мс!!. В течение фазы 2 мышечная клетка остается в возбужденном состоянии!!. Фаза 3. (конечной быстрой реполяризации) К началу фазы 3 резко уменьшается проницаемость клеточной мембраны для Na+ и Са 2+ и значительно возрастает проницаемость ее для К+. Поэтому вновь начинает преобладать перемещение ионов К наружу из клетки, что приводит к восстановлению поляризации мембраны, имевшей место в состоянии покоя: ТМПД достигает величины ТМПП.

Фаза 4. (фаза диастолы) Во время этой фазы ТМПД 4 происходит восстановление исходной концентрации К+, Na+, Ca 2+, СГ соответственно внутри и вне клетки благодаря действию «Na+ K+ насоса» . При этом уровень ТМПД мышечных клеток остается на уровне примерно 90 m. V. Клетки проводящей системы сердца и клетки синусового узла обладают способностью к спонтанному медленному увеличению ТМПП уменьшению отрицательного заряда внутренней поверхности мембраны во время фазы 4. Этот процесс получил название спонтанной диастолической деполяризации и лежит в основе автоматической активности клеток синоатриального (синусового) узла и проводящей системы сердца, т. е. способности к «самопроизвольному» зарождению в них электрического импульса.

НАРУЖНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ КЛЕТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ ЗАРЯЖЕНА: положительно в невозбужденной мышечной клетке, находящейся в состоянии покоя; отрицательно в клетке, находящейся в состоянии возбуждения в фазе 0 и 1 ТМПД (деполяризация и ранняя быстрая реполяризация);

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы. 1) Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабатывать эл импульсы при отсутствии внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения (АВ соединения), проводящей системы предсердий и желудочков. Они получили название клеток водителей /пейсмекеров (от англ. , pacemaker— водитель). Сократительный миокард лишен функции ав томатизма.

ФУНКЦИЯ ПРОВОДИМОСТИ Функция проводимости это способность к проведению возбужде ния, возникшего в каком либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы. Функцией проводимости обладают как волокна специализированной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард значительно Следует хорошо усвоить последовательность и особенности распространения возбуждения по различным отделам проводящей системы сердца. В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам Бахмана, Венкебаха и Тореля к АВ узлу и по межпредсердному пучку Бахмана на левое предсердие.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО ПРЕДСЕРДИЯМ. А) НАЧАЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ; Б) ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЙ; В) КОНЕЧНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ. КРАСНЫМ ЦВЕТОМ ПОКАЗАНЫ ВОЗБУЖДЕННЫЕ (ЗАШТРИХОВАННЫЕ) И ВОЗБУЖДАЮЩИЕСЯ В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ (СПЛОШНЫЕ) УЧАСТКИ Р 1 , Р 2, РЗ МОМЕНТНЫЕ ВЕКТОРЫ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

Для правильного понимания генеза различных зубцов ЭКГ необходимо хорошо знать нормальную последовательность охвата возбуждением (деполяризацией) миокарда желудочков. Поскольку волокна Пуркинье преимущественно располагаются в субэндокардиаль ных отделах желудочков, именно эти отделы возбуждаются первыми, и отсюда волна деполяризации распространяется к субэпикардиальным участкам сердечной мышцы

. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО СОКРАТИТЕЛЬНОМУ МИОКАРДУ ЖЕЛУДОЧКОВ, А) ВОЗБУЖДЕНИЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (002 С); Б) ДЕПОЛЯРИЗАЦИЯ ВЕРХУШЕК ПЕ РЕДНЕЙ ЗАДНЕЙ И БОКОВОЙ СТЕНОК ЖЕЛУДОЧКОВ (004— 005 С); В) — ДЕПОЛЯРИЗАЦИЯ БАЗАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ И МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (0, 06 0, 08

ФУНКЦИЯ ВОЗБУДИМОСТИ И РЕФРАКТЕРНОСТЬ ВОЛОКОН МИОКАРДА Возбудимость это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки, как проводящей системы сердца, так и сократительного миокарда. Возбуждение сердечной мышцы сопровождается возникновением ТМПД и, в конечном счете — эл тока. В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна при поступлении нового импульса различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1, 2) клетки полностью невозбудимы, или рефрактерны, к дополнит эл импульсу. Это так называемый абсолютный рефракторный период миокардиального волокна, когда клетка вообще неспособна отвечать на какой либо доп. эл стимул. В конце ТМПД (фаза 3) имеет место относительный рефрактерный период, во время которого нанесение очень сильного дополнит стимула может привести к возникновению нового повторного возбуждения клетки, тогда как слабый импульс остается без ответа. Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) полностью восстанавливается возбудимость миокардиального волокна.

ФУНКЦИЯ СОКРАТИМОСТИ Сократимость это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. Этой функцией в основном обладает сократительный миокард. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная насосная функция сердца.

ФОРМИРОВАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ КАРДИОГРАММЫ ФОРМИРОВАНИЕ ЭГ ОДИНОЧНОГО МЫШЕЧНОГО ВОЛОКНА Колебания величины ТМПД отражают динамику процессов де и реполяризации в различных участках сердечной мышцы. Однако в клинической кардиографии электроды располагают на значительном удалении от миокардиальнои клетки, и поэтому измерение ТМПД невозможно. Эл. потенциалы регистрируются обычно с поверхности возбудимой ткани или проводящей среды, окружающей сердце (эпикардиальной поверхности сердца, поверхности тела, конечностей, т. д. ). !! Кардиограмма запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу. !! Вначале рассмотрим пс формирования разности потенциалов на поверхности одиночного мышечного волокна. Как известно, в состоянии покоя вся наружная поверхность мембраны заряжена положит. Между любыми двумя точками этой поверхности разность потенциалов отсутствует. На ЭГ одиночного мышечного волокна, зарегистрированной с помощью двух электродов, расположенных на поверхности клетки, записывается горизонтальная нулевая линия.

РИСУНОК 7. ДЕПОЛЯРИЗАЦИЯ В ОДИНОЧНОМ МЫШЕЧНОМ ВОЛОКНЕ А — КЛЕТКА МИОКАРДА ИЛИ ОДИНОЧНОЕ МЫШЕЧНОЕ ВОЛОКНО В СОСТОЯНИИ ПОКОЯ, ИЛИ СТАТИЧЕСКОЙ ПОЛЯРИЗАЦИИ. КАЖДОМУ ПОЛОЖИТЕЛЬНОМУ ЗАРЯДУ ВДОЛЬ КЛЕТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ СООТВЕТСТВУЕТ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ЗАРЯД; Б — НАЧАЛО ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ В ОДИНОЧНОМ МЫШЕЧНОМ ВОЛОКНЕ У ЭНДОКАРДА: В — ПРОДВИЖЕНИЕ ВОЛНЫ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ОТ ЭНДОКАРДА К ЭПИКАРДУ; Г — БОЛЬШАЯ ЧАСТЬ МЫШЕЧНОГО ВОЛОКНА ОХВАЧЕНА ВОЗБУЖДЕНИЕМ; — ВСЕ МЫШЕЧНОЕ ВОЛОКНО Д ОХВАЧЕНО ВОЗБУЖДЕНИЕМ РАЗНОСТЬ ПОТЕНЦИАЛОВ ОТСУТСТВУЕТ. 1 —ЭНДОКАРД; 2 — ЭПИКАРД; 3 — ЧАСТЬ КЛЕТКИ В СОСТОЯНИИ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ (ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ПОЛЕ) 4 — ВЫСОКАЯ ПРОВОДИМОСТЬ КЛЕТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ 5 — НАПРАВЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВОЛНЫ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ (ВЕКТОР ВОЗБУЖДЕНИЯ): 6 — ЧАСТЬ КЛЕТКИ В СОСТОЯНИИ ПОКОЯ (ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ПОЛЕ) 7 — ВЫСОКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ КЛЕТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ; 8 — ФРОНТ ВОЛНЫ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ (НУЛЕВАЯ ЛИНИЯ)

При возбуждении миокардиального волокна наружная поверхность заряжается отрицательно по отношению к поверхности участка, находящегося еще в состоянии покоя (поляризации), между ними появляется разность потенциалов, которая и регистрируется на ЭГ в виде положит отклонения, направленного вверх от изолинии, зубца R ЭКГ. Зубец R примерно соответствует фазе 0 ТМПД. !!!! Когда все волокно окажется в состоянии возбуждения и вся его поверхность будет заряжена отрицательно, разность потенциалов между электродами снова окажется равной нулю, и на ЭГ будет записываться изолиния. Быстрая деполяризация одиночного мышечного волокна на ЭГ сопровождается быстрым положит отклонением зубцом R. Далее в течение некоторого времени на ЭГ записывается горизонтальная линия. Поскольку все участки миокардиального волокна находятся в фазе 2 ТМПД (фазе плато), поверхность волокна остается заряженной отрицательно, и разность потенциалов на поверхности мышечной клетки отсутствует или очень мала. Это сегмент RS – Т ЭГ.

В течение времени, соответствующего полному охвату возбуждением волокна миокарда, на ЭГ регистрируется сегмент RS Т, в норме расположенный приблизительно на уровне изолинии. Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного мышечного волокна (фаза 3 ТМПД) начинается в том же участке, что и волна деполяризации. ? ? ? При этом поверхность ре поляризованного участка заряжается положительно, и между двумя электродами, расположенными на поверхности волокна, вновь возникает разность потенциалов, которая на ЭГ проявляется новым отклонением от изолинии — зубцом Т ЭГ.

ДИПОЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ВОЛНЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ НА ПОВЕРХНОСТИ ОДИНОЧНОГО МЫШЕЧНОГО ВОЛОКНА. В клинической кардиографии эл явления, возникающие на поверхности возбудимой среды (волокна сердца), принято описывать с помощью, так называемой дипольной концепции распространения возбуждения в миокарде, . поэтому необходимо подробно рассмотреть свойства сердечного диполя. Процесс распространения волны возбуждения по одиночному мышечному волокну можно условно представить как перемещение двойного слоя зарядов, расположенных на границе возбужденного ( ) и невозбужденного (+) участков волокна.

Эти заряды, , находятся на бесконечно малом расстоянии друг от друга и обозначаются как элементарные сердечные диполи. Положительный полюс диполя (+) всегда обращен в сторону невозбужденного, а отрицательный полюс ( ) в сторону возбужденного участка миокардиального волокна. Диполь создает элементарную ЭДС диполя векторная величина, которая характеризуется не только количественным значением потенциала, но и направлением пространственной ориентацией от ( ) к (+).

ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ПОЛЕ ИСТОЧНИКА ТОКА. ПОНЯТИЕ О СУММАЦИИ ВЕКТОРОВ (ЭДС) любого источника тока (одиночного мышечного волокна или целого сердца) можно зарегистрировать, устанавливая электроды не только на поверхности возбудимой ткани, но и в проводящей среде, окружающей источник. Это возможно благодаря существованию вокруг каждого источника тока эл поля. Диполь создает в окружающей его среде силовые линии, идущие от + к - заряду диполя. По нормали к ним располагаются изопотенциальные линии с одинаковым !! положит или отрицательным потенциалом. На границе между положит и отрицат половинами эл поля располагается линия нулевого потенциала.

Помещая электроды в любые точки эл поля, можно зарегистрировать разность потенциалов, Амплитуда и форма кардиографических комплексов при любой локализации электродов в эл поле определяются величиной и направлением проекции ЭДС источника тока (вектора диполя) на ось данного отведения. В сердце одновременно (в каждый момент систолы) происходит возбуждение многих участков миокарда, причем направление векторов деполяризации и реполяризации в каждом из этих участков может быть различным (и даже прямо противоположным ) При этом кардиограф записывает результирующую, ЭДС сердца для данного момента возбуждения. Суммарный моментный вектор сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих.

ФОРМИРОВАНИЕ ЭКГ ПРИ РАСПРОСТРАНЕНИИ ВОЛНЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО СЕРДЦУ Распространение волны возбуждения по сердцу является несравненно более сложным процессом, чем движение фронта возбуждения по одиночному мышечному волокну. Это объясняется тем, что в сердце одновременно функционирует множество сердечных диполей, каждый из которых обусловлен возбуждением отдельных миокардиальных волокон. Однако, согласно дипольной концепции кардиографии, при определенных допущениях сердце можно условно рассматривать как— единый сердечный диполь, создающий в окружающем его объемном проводнике (теле) эл поле, которое и может быть зарегистрировано с помощью электродов, расположенных на поверхности тела. Вектор единого сердечного диполя представляет собой не что иное, как суммарный моментный вектор всех элементарных источников тока, существующих в данный момент.

Как видно в процессе возбуждения сердечной мышцы вектор единого сердечного диполя постоянно меняет свою величину и ориентацию, причем любому моменту распространения возбуждения по сердцу соответствует свой суммарный моментный вектор (1, 2, . . , 8). Соединив стрелки последовательных моментных векторов, получим так называемую векторную петлю, очень наглядно графически отображающую ход возбуждения в сердечной мышце. Моментный вектор единого сердечного диполя это алгебраическая сумма всех векторов элементарных сердечных диполей, существующих в тот или иной момент распространения возбуждения по сердцу.

ЭЛ ПОЛЕ ЕДИНОГО СЕРДЕЧНОГО ДИПОЛЯ ЧЕРЕЗ 0, 04 С ПОСЛЕ НАЧАЛА ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ.

2. результирующий вектор отражает величину и ориентацию ЭДС сердца в течение всего периода распространения волны возбуждения по соответствующим отделам сердца. В норме результирующий вектор деполяризации желудочков ориентирован влево вниз под углом 30 70° к горизонтали, проведенной через эл центр сердечного диполя. Это примерно соответствует ориентации анатомической оси сердца, ( поэтому пространственное расположение двух полюсов единого сердечного диполя во время возбуждения желудочков таково, что положит полюс диполя обращен к верхушке, а отрицат к основанию сердца. ) Линия нулевого потенциала ориентирована перпендикулярно направлению результирующего вектора.

. МОМЕНТАЛЬНЫЕ ВЕКТОРЫ ЭДС ЕДИНОГО СЕРДЕЧНОГО ДИПОЛЯ ВО ВРЕМЯ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И РЕЗУЛЬТИРУЮЩИЙ ВЕКТОР ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ.

Первый момент вектор деполяризации правого предсердия (P 1) направлен вниз и слегка влево, а второй моментальный вектор деполяризации преимущественно левого предсердия (Р 2) влево. ? ? Из предсердий эл. импульс направляется в АВ узел, где происходит медленное распространение волны возбуждения. Затем возбуждается пучок Гиса, ножки и ветви пучка Гиса и волокна Пуркинье. Величина разности потенциалов, возникающая в этот период в сердце, очень мала, так как возбуждается только атриовентрикулярная проводящая система. Поэтому на ЭКГ записывается изоэлектрический сегмент Р—Q(R).

Деполяризация желудочков. Процесс деполяризации миокарда желудочков на ЭКГ регистрируется в виде комплекса QRS. !! Для правильного понимания генеза различных зубцов комплекса QRS необходимо хорошо помнить нормальную последовательность охвата возбуждением миокарда желудочков. Начальный моментный вектор соответствует 0, 01 0, 03 с QRS. Обозначим его как вектор 0, 02 с. д.

Конечный моментный вектор соответствует 0, 06 0, 08 с QRS. Обозначим его как вектор 0, 06 с. Последними в период 0, 06 0, 08 с возбуждаются базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков. . Таким образом, генез зубцов комплекса QRS в I и III отведениях отражает различные этапы возбуждения желудочков: в начале возбуждение межжелудочковой перегородки (зубцы q 1 и r. III), затем деполяризацию верхушек и стенок желудочков, преимущественно левого желудочка (регистрируется основной зубец комплекса QRS, например, зубец R 1) и, наконец, возбуждение базальных отделов желудочков (зубец SI, III).

Реполяризация желудочков. В период полного охвата возбуждением желудочков разность потенциалов отсутствует, а на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия сегмент RS Т. Процесс быстрой конечной реполяризации желудочков соответствует на ЭКГ зубцу Т. Распространение фронта реполяризации по миокарду желудочков существенно отличается от движения волны реполяризации в одиночном мышечном волокне. электроды, установленные на поверхности, будут фиксировать преимущественно положительное отклонение положительный зубец Т. Хорошо зная последовательность охвата возбуждением желудочков, а также общие закономерности формирования желудочковых комплексов ЭКГ, можно определить конфигурацию ЭКГ при любом расположении исследующих активных электродов.

ФОРМИРОВАНИЕ СЕГМЕНТА RS— Т В ПЕРИОД ПОЛНОГО ОХВАТА ВОЗБУЖДЕНИЕМ ЖЕЛУДОЧКА.

2. 4 МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ Электрокардиографы приборы, регистрирующие изменение разности потенциалов между двумя точками в эл поле сердца (на поверхности тела) во время его возбуждения. Современные кардиографы отличаются высоким техниче ским совершенством и позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ. В последнем случае синхронно регистрируются несколько различных кардиографических отведений (от 2 до 6 8), что дает возможность получить более точную информацию об эл поле сердца. Кардиографы состоят из входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы металлических электродов, укрепленных на различных участках тела Через входные провода, маркированные различным цветом, эл сигнал подается на коммутатор, а затем на вход усилителя,

. УСТРОЙСТВО КАРДИОГРАФА.

Малое напряжение, воспринимаемое электродами и не превышающее 1— 3 m. V, усиливается во много раз и подается в регистрирующее устройство прибора. Здесь эл колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и тем или иным способом записываются на специальной движущейся бумажной ленте. . Независимо от технической конструкции каждый кардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1 m. V. Усиление кардиографа обычно устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало отклонение регистрирующей системы на 10 мм. Такая калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента, в разное время и (или) разными приборами.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками эл поля сердца, в которых установлены электроды. Таким образом, различные отведения отличаются между собой прежде всего участками тела, от которых отводится разность потенциалов. Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру кардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положит, или активный, электрод отведения), второй электрод к его отрицательному полюсу (отрицат электрод отведения).

ТРЕУГОЛЬНИК ЭЙНТХОВЕНА, КАЖДАЯ СТОРОНА КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ОСЬЮ ТОГО ИЛИ ИНОГО СТАНДАРТНОГО ОТВЕДЕНИЯ В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

РИСУНОК 15. РЕХОСЕВАЯ СИСТЕМА КООРДИНАТ Т СТАНДАРТНЫХ ОТВЕДЕНИЙ. КРАСНЫМ ЦВЕТОМ ОСИ ТРЕХ СТАНДАРТНЫХ КОНЕЧНОСТЕЙ ОТВЕДЕНИЙ ПОКАЗАНЫ ОТ В ТРЕУГОЛЬНИКЕ ЙНТХОВЕНА (А) И В Э ТРЕХОСЕВОЙ СИСТЕМЕ КООРДИНАТ (Б).

Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом: a. VR усиленное отведение от правой руки; a. VL усиленное отведение от левой руки; a. VF усиленое отведение от левой ноги. Оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя эл центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т. е. фактически — с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Эл центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций грудного электрода на передней и боковой поверхности грудной клетки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона образуют 6 грудных отведений. Грудные отведения обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами. Отведение V 1 активный электрод установлен в четвертом межреберье по правому краю грудины. Отведение V 2 активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины. Отведение V 3 активный электрод находится между второй и четвертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии. Отведение V 4 активный электрод установлен в пятом межреберье по левой срединно ключичной линии. Отведение V 5 активный электрод расположен на том же горизонтальном уровне, что и V 4 по левой передней подмышечной линии. Отведение V 6 активный электрод по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V 4 и V 5

РИСУНОК 18. АСПОЛОЖЕНИЕ ОСЕЙ 6 ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЙ Р В ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ Как показано на рисунке 18, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода на грудной клетке. Итак, в клинической электрокардиографии наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений). Электрокардиографические отклонения в каждом из этих отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т. е. являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца и т. д.

Отведения по Нэбу. Двухполюсные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу применяют электроды, обычно ис пользуемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка провода), помещают во втором межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V 4 (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии. Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

НАЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОДОВ На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу присоску. Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо: предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов;

ПОДКЛЮЧЕНИЕ ПРОВОДОВ К ЭЛЕКТРОДАМ К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от кардиографа и маркированный определенным цветом. маркировка входных проводов: правая рука красный цвет; левая рука желтый цвет; левая нога зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) черный цвет, грудной электрод белый цвет. При наличии 6 канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике; к электроду V 2 желтую, V 3 зеленую, V 4 коричневую, V 5 черную и V 6 синюю или фиолетовую. Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (a. VR, a. VL и a. VF) и грудных отведениях (V 1— V 6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов PQRST. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и изменениями на ЭКГ.

ЗУБЕЦ Р Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. В норме во фронтальной плоскости результирующий вектор деполяризации предсердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на по ложительные части осей отведений П. a. VT I и III. Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р, имеющий максимальную амплитуду в I и III отведениях. В отведении a. VR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения. Поскольку ось отведения a. VL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, и на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются двухфазный или низкоамплитудный зубец Р. При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например, у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллельным оси отведения a. VF амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и a. VF и уменьшается в отведениях I и a. VL. Зубец Рa. VL при этом может стать даже отрицательным. Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например, у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения. При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и a. VL. Pa. VL становится положительным и уменьшается в отведениях III и а. VL. В этих случаях проекция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение.

Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V 2 V 6 всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведении V 1 он может быть двухфазным или положительным. Амплитуда зубцов Р не превышает 1, 5 2, 5 мм, а продолжительность 0, 1 с. ИНТЕРВАЛ Р Q(R) Интервал Р Q(R) измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ узлу, пучку Гиса и его разветвлениями (Длительность интервала Р Q(R) колеблется от 0, 12 до 0, 20 и зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал P QW - сегмент P-Q(R) Интервал Р-Q(R) и сегмент Р-Q(R) ЭКГ

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) строчными буквами q, r, s, Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS.

ЗУБЕЦ Q В большинстве кардиографических отведений зубец Q обусловлен начальным моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки вектором 0, 02 с. Во фронтальной плоскости начальный моментный вектор ориентирован слева нaправо и несколько вверх. Он проецируется обычно на отрицательные части осей отведений I, III, a. VL и a. VF. Как правило, величина этой проекции небольшая, соответственно зубцы Q в отведениях от конечностей имеют малую амплитуду. Наиболее часто встречающиеся варианты формы комплекса QRS

Следует помнить, чти при любых положениях сердца в грудной клетке величина зубцов Q у здорового человека не должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении, а его продолжительность 0, 03 с. Исключение составляет отведение a. VR в котором регистрируются глубокие и широкие зубцы Q, значительно превышающие амплитуду зубцов ra. VR или весь желудочковый комплекс имеет вид QS. Однако зубцы Qa. VR обусловлены не начальным, а вторым (средним) моментным вектором 0, 04 с. В горизонтальной плоскости начальный моментный вектор (0. 02 с) ориентирован слева направо и вперед, проецируясь при этом на положительные части осей грудных отведений V 1 и V длительность 0, 03 с. 1. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и силенных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V 4 V 6 Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме a. VR. , не превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность 0, 03 с. В отведении a. VR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS

ЗУБЕЦ R поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, т. е. в сторону левого желудочка. Во фронтальной плоскости вектор 0, 04 с проецируется на положительные части осей отведений I, III, a. VL и a. VF и на отрицательную часть оси отведения a. VR. . Поэтому во всех отведениях от конечностей, формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R|| имеет максимальную амплитуду. . В горизонтальной плоскости грудных отведений вектор 0, 04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V 4. Поэтому зубец RV 4, превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях. Таким образом, в левых грудных отведениях (V 4 V 6) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0, 04 с на положительные части этих отведений. Оси правых грудных отведений (V 1, V 2) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0, 04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения Зубец R в отведениях V 1 и V 2, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0, 02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке. . Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях 25 мм.

1. В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. Изменение интервала внутреннего отклонения. а и б - нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведении VI (0, 03 с) и V 6(0, 05 c); в

ЗУБЕЦ S Зубец S в большинстве кардиографических отведений обусловлен проекцией на оси отведений третьего конечного (базального) моментного вектора 0, 06 с. Вектор 0, 06 с в норме отражает процесс распространения волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки правого и левого желудочков. Его ориентация во фронтальной и горизонтальной плоскости подвержена значительным колебаниям, в связи с чем амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах. Нередко зубец S может отсутстовать, особенно в отведениях от конечностей. При нормальном положении сердца вектор 0, 06 с чаще ориентирован вверх, вправо и назад. Поэтому во фронтальной плоскости он оказывается почти параллельным осям отведений II и a. VF, проецируясь на отрицательные части осей этих отведений, где обычно и регистрируются наиболее выраженные зубцы S Как указывалось выше, в отведении a. VR глубокий отрицательный зубец S или QS обусловлен проекцией второго среднего моментного вектора (вектора 0, 04 с) на ось этого отведения.

Таким образом, в норме в грудных отведениях наблюдаются постепенное (от V 1 к V 4) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V 3), соответствует так называемой переходной зоне, т. е. плоскости, которая перпендикулярна среднему пространственному вектору QRS. У здорового человека комплексы QRS, отражающие переходную зону, регистрируются в отведениях V 2, V 3 (чаще) или V 4. В норме амплитуда зубца S не превышает обычно 20 мм. 1. У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения a. VR. . В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V 1, V 2 до V 4, а в отведениях V 5, V 6 имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0, 10 с (чаще 0, 07 0, 09 с). Амплитуда и соотношение положительных (R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и сагиттальной.

СЕГМЕНТ RS Г Варианты нормального расположения сегмента RS Г в стандартных и грудных отведениях. Максимальные отклонения сегмента RS Г, возможные в норме.

Сегмент RS Т отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на большом расстоянии от сердца, сегмент RS Т расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает ± 0, 5 мм. В грудных отведениях (V 1—V 3) даже у здорового человека нередко наблюдается небольшое смещение сегмента RS—Т вверх от изолинии (не более 2 мм). В левых грудных отведениях сегмент RS Т чаще регистрируется на уровне изолинии, так же как в стандартных (± 0, 5 мм). Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS Т обозначается как точка RS Т соединения (j). Отклонения точки j от изолинии часто используют для количественной характеристики смещения сегмента RS Т. 1. Сегмент RS – Т у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (± 0, 5 мм). 2. В норме в грудных отведениях V 1 V 3 может наблюдаться небольшое смещение этого сегмента RS T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V 4, 5, 6 вниз (не более 0, 5 мм).

ЗУБЕЦ Т Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 ТМПД). В норме суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор T) обычно имеет почти такое же направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0, 04 с). В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V 4 или V 3. Высота зубца Т в грудных отведениях обычно увеличивается от V 1 к V 4, а затем несколько уменьшается в V 5, 6. В отведении V, зубец Г может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда ТV 6 больше TV 1 Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5 6 мм, а в грудных отведениях 15 17 мм. Продолжительность зубца T колеблется от 0, 16 до 0, 24 с.

2. 7 АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ 1. 2. 3. Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее регистрации. Во вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм. В третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. Общая схема расшифровки ЭКГ. I. Анализ сердечного ритма и проводимости: оценка регулярности сердечных сокращений; подсчет числа сердечных сокращений; оценка функции проводимости. II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей: определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; 1) анализ комплекса QRS; анализ сегмента RS Т; анализ зубца Т; анализ интервала Q Т. V. Электрокардиографическое заключение.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ Анализ ритма сердца включает определение регулярности и числа сердечных сокращений, а также оценку функции проводимости. Анализ регулярности сердечных сокращений. Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S). Регулярный ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10 % продолжительности интервалов R R. . Неправильный ритм сердца (аритмия) может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т. д. Подсчет числа сердечных сокращений При правильном ритме ЧСС определяют по формуле: ЧCC=60/R R где 60 число секунд в минуте, R R длительность интервала, выраженная в секундах. У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС (более 90 в минуту) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в минуту) брадикардией.

Фибрилляция В некоторых случаях отдельные мышечные волокна сердца выпадают из общего , присущего всей его работе синхронизма, и начинают хаотически !!! сокращаться каждое само по себе!!! Наступает фибрилляция. Совсем недавно такой диагноз звучал подобно приговору, т. к. вывести сердце из такого состояния было невозможно. Теперь прибор дефибриллятор позволяет прекратить беспорядочное распространение волн возбуждения с помощью эл импульсов высокого напряжения, в некоторых моделях дефибрилляторов применяется разряд на тело пациентов конденсатора , заряженного до нескольких киловольт. Известно , что медики древнего Рима применяли для некоторых заболеваний элшоковую терапию, подвергая своих пациентов действию разряда эл ската.

Дефибрилляция Имплантант дефибриллятор