ОСНОВЫ ИММУНОГЕМАТОЛОГИИ ЗНАЧЕНИЕ АНТИГЕНОВ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ АКУШЕРСТВЕ

ОСНОВЫ ИММУНОГЕМАТОЛОГИИ. ЗНАЧЕНИЕ АНТИГЕНОВ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ, АКУШЕРСТВЕ.

Ø Ø Иммуногематология (трансфузионная гематология) − научно-практическая дисциплина, один из разделов иммунологии, гематологии и трансфузиологии, предметом изучения которой является антигенная структура крови человека (групповые антигены и антитела) и их значение в физиологии и клинической практике. Иммуногематология изучает и реализует на практике разделы трансфузиологии, включающие вопросы иммунологической безопасности и эффективности гемотрансфузионной терапии.

Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови , которые наследуются (контролируются) аллельными генами

Свойство антигенов взаимодействовать со специфическими антителами используется для выявления антигенов и антител in vitro. При этом взаимодействие проявляется в виде реакции агглютинации. Часть антигена, взаимодействующая с антителом, называется антигенной детерминантой (одна молекула антигена может содержать одну или несколько антигенных детерминант).

Основное свойство антигена (в иммуносерологии) иммуногенность - способность групповых антигенов индуцировать выработку антител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсутствуют

Антигены групп крови человека являются: Ø Ø Наследственными; Врожденными свойствами крови, которые не меняются в течение всей жизни; Расположены на внешней поверхности клеток крови; Обладают способностью образовывать комплекс антиген – антитело с соответствующими антителами.

Перечень систем антигенов эритроцито в

Антитела По химической природе являются иммуноглобулинами и синтезируются иммунокомпетентными клетками под воздействием иммунного стимула Классификация По механизму образования бывают: Ø естественные (врожденные, регулярные); Ø иммунные (нерегулярные). Вырабатываются как результат иммунного стимула, это происходит при несовместимой гемотрансфузии или несовместимой беременности.

Естественные антитела относятся к классу Ig. M. (полные). Ig. M способны вызывать прямую агглютинацию эритроцитов антителами при комнатной температуре. Иммунные антитела относятся к классу Ig G (неполные), чаще всего это антитела к антигенам эритроцитов системы резус, Келл, Даффи. Для выявления иммунных антител необходимо создавать особые условия: температурный режим (+37 -48), применение антиглобулиновой сыворотки, использование коллоидных добавок.

Иммунные антитела Ø Ø Как результат иммунного стимула при попадании антигена, отсутствующего у хозяина Нерегулярные Относятся к классу Ig. G, имеют более мелкие размеры «Неполные» антитела - не способны вызывать прямую агглютинацию эритроцитов, (используют коллоидные добавки, повышение температуры, применяют антиглобулиновую сыворотку)

По способности вызывать гемолиз при несовместимых гемотрансфузиях и иммунологическом конфликте мать-плод антитела подразделяют на имеющие и неимеющие клиническое значение. Клинически значимые антитела: - анти-А, анти- В, среди иммунных – антитела активные в непрямом антиглобулиновом тесте выполненным при температуре- + 37.

Объектами поиска иммунных антител являются: Ø Ø Ø доноры, реципиенты перед гемотрансфузией, беременные женщины для более ранней диагностики ГБ плода и новорожденного.

Для профилактики посттрансфузионных осложнений ГТ у реципиентов необходимо соблюдать правила подбора крови донора реципиенту: Ø Ø по антигенам эритроцитов системы АВО и антигену Д системы резус, проведение индивидуальных проб на совместимость с каждой дозой переливаемой гемотрансфузионной среды.

Во всех случаях плановой гемотерапии у реципиента обязателен скрининг иммунных антиэритроцитарных антител. При экстренных гемотрансфузиях исследования на иммунные антитела проводятся после трансфузии на образце крови реципиента, взятом до переливания. При положительном скрининге иммунных антител в специализированной лаборатории устанавливается их специфичность и при необходимости проводится индивидуальный подбор, задачей которого является подбор гемотрансфузионной среды, не содержащей антигенов к антителам реципиента.

Пробы на совместимость: Ø Ø холодовая, проба с 33% полиглюкином.

Показания к индивидуальному подбору: Ø Ø Ø Ø отягощенный акушерский и трансфузионный анамнез (беременности, закончившиеся рождением ребенка с ГБ, реакции и осложнения на прежние гемотрансфузии); пациенты, в сыворотке крови которых обнаружены иммунные антиэритроцитарные антитела; отсутствие ожидаемого эффекта от проведенной гемотерапии; положительный или сомнительный результат индивидуальных проб на совместимость; пациенты, которым предполагается проведение повторных гемотрансфузий; новорожденные с признаками ГБ; дети до 5 лет.

При подозрении на возникновение ПГО и для выяснения его причин необходимо: остановить гемотрансфузию; исключить техническую ошибку (не перепутаны ли пробирки с образцами крови реципиентов, правильно ли промаркирована кровь доноров, правильно ли выполнена и интерпретирована проба на совместимость и контрольное исследование АВО принадлежности); взять образец крови и мочи реципиента на исследование в лабораторию; визуально исследовать сыворотку образца крови реципиента на наличие гемолиза, сравнив окрашивание образца сыворотки до и после гемотрансфузии; для установления причины ПГО необходимо направить в иммунологическую лабораторию МОСПК образцы крови реципиента, взятые до и после гемотрансфузии (7 -10 мл. ), а также остатки перелитых гемотрансфузионных сред.

ГБН новорожденного и плода развивается при наличии в крови матери антител к антигенам эритроцитов плода. Иммунные антитела (Ig G) способны проходить через плацентарный барьер в кровоток плода и взаимодействовать с его эритроцитами, вызывая их гемолиз.

Вероятность появления антител у матери зависит от: Ø Ø Ø присутствия на эритроцитах плода антигена, которого нет на эритроцитах матери; иммуногенности антигена эритроцитов плода; объема эритроцитов плода, попадающих в кровоток матери. Оно должно быть достаточным для стимуляции иммунного ответа. Иммунизация женщин может наступить при беременности и во время родов.

Ситуации риска трансплацентарных кровотечений: Ø Ø кесарево сечение; мануальное отделение плаценты; инвазивные методы исследования (амниоцентез, кордоцентез); аборты, токсикоз беременных.

Тяжесть ГБ плода и новорожденного связана с концентрацией материнских антител. До 24 недель беременности перенос антител плоду медленный, поэтому до этих сроков ГБ плода наблюдается редко. На поздних сроках беременности уровень переноса антител увеличивается и в родах становится больше уровня антител у матери, а гемолиз эритроцитов плода является максимальным.

Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами АВО: сыворотка матери содержит АВО Ig G антитела, направленные против антигенов, присутствующих на эритроцитах новорожденного и не содержит антител другой специфичности; ПАГТ с эритроцитами новорожденного слабоположительный или отрицательный; в сыворотке или элюате новорожденного имеются анти-А или анти-В антитела; + наличие клинических признаков гемолитического заболевания.

Диагностические критерии ГБН, обусловленной антителами к антигенам системы Резус и другим антигенным системам эритроцитов: Ø Ø Ø Ø клиника (желтухи при рождении нет, она проявляется в первые 24 часа жизни); лабораторные данные: - анемия с высоким ретикулоцитозом, - высокий уровень непрямого билирубина; положительный прямой антиглобулиновый тест у новорожденного (на эритроцитах присутствуют аллоантитела); в сыворотке матери содержатся аллоантитела, установленной специфичности; доказано, что новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела (по результатам фенотипирования эритроцитов); результаты исследования сыворотки или элюата с эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность аллоантител новорожденного соответствует специфичности аллоантител матери.

Подбор гемотрансфузионных сред новорожденному и плоду У плода и до 3 -х месяцев жизни у новорожденного все антитела являются материнскими, поэтому подбор совместимых компонентов крови проводится с учетом специфичности антител матери. Для внутриутробных трансфузий используют эритроциты доноров О резусотрицательной принадлежности крови, не содержащие антиген К и антигены к которым у матери имеются антитела. Схема подбора компонентов крови для заменных трансфузий приведена в приказе Минздрава России № 363 от 25. 11. 2002 года, в приказе № 183 н от 02. 04. 2013 года.

Алгоритм иммуногематологических исследований у женщин во время беременности Ø Ø Ø Собрать акушерский и трансфузионный анамнез при постановке на учет в женской консультации. Выделить женщин из группы риска в отношении развития ГБ плода и новорожденного (неблагоприятный исход предшествующих беременностей – выкидыши, мертворождение, рождение детей с ГБН, а также наличие гемотрансфузий в анамнезе). Определение группы и резус-принадлежности крови, скрининг иммунных антиэритроцитарных антител проводят при первичном обращении в консультацию, повторяют исследования в 28 -30 недель беременности. Скрининг антител проводят независимо от резус-принадлежности. При положительном результате скрининга проводят идентификацию антител. Клиническое значение в развитии ГБ плода имеют только Ig. G антитела. Ig. M антитела из-за большой молекулярной массы через плаценту не проходят. При необходимости исследуют принадлежность антител матери к субклассам Ig. G. Если в сыворотке только Ig. G 1, то интенсивность гемолиза эритроцитов у плода (новорожденного) будет зависеть от титра антител. Если только Ig. G 3 антитела – гемолиз не будет зависеть от титра антител. Беременным с группой крови О, А, В, имеющим супруга с иной группой крови, проводят выявление Ig. G антител системы АВО.

Сроки исследования антител Ø Ø Все беременные после первичного исследования на антитела распределяются на две группы: Сенсибилизированные; Несенсибилизированные

Сенсибилизированные: Ø Ø Беременным, имеющим клинически значимые антитела контроль титра до 32 недель беременности проводят 1 раз в 4 недели, после 32 недель один раз в 2 недели. Контроль титра к антигенам эритроцитов системы АВО проводят при первичном обращении и в 36 недель беременности.

Несенсибилизированные распределяются на группы риска (имеющие возможность сенсибилизации при беременности) и остальных не имеющих антител. Ø Ø Несенсибилизированным беременным, не входящим в группу риска, исследование антител проводят повторно в 28 -32 недели. Несенсибилизированным Rh (-) женщинам, имеющим Rh (+) супруга – в 28 недель.

Профилактика иммунизации назначается: Ø Ø несенсибилизированным женщинам, имеющим Rh(-) принадлежность; отец ребенка и ребенок имеют Rh(+) принадлежность. Профилактика может быть двукратной пренатальной и однократной послеродовой. Если ребенок имеет резус-отрицательную принадлежность, постнатальная профилактика не проводится. Сроки введения и дозы определяются инструкциями производителей.

Иммунологические исследования отца ребенка проводят: Ø Ø Ø При обнаружении у беременной группы крови О (I); Резус-отрицательной принадлежности крови; При положительном скрининге аллоантител.

Иммуногематологические исследования у беременных, обратившихся для искусственного прерывания беременности: Ø Ø Ø Группа крови АВО; Резус-принадлежность; Определение антител к антигенам эритроцитов. Если у женщины Rh (-) принадлежность крови, при этом анти-D антитела не обнаружены, а резуспринадлежность отца ребенка положительная или неизвестна, проводят профилактику сенсибилизации иммуноглобулином анти-D (не позднее 48— 72 после прерывания беременности в зависимости от рекомендаций производителя). Ø