Основы гнойно септической хирургии Гнойные заболевания костей и

Основы гнойно септической хирургии Гнойные заболевания костей и суставов Кисти и стопы

ОСТЕОМИЕЛИТ – гнойный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости как органа: костный мозг, собственно кость и надкостницу

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА 1. Гематогенный ü ü ü Острый Первично хронический (абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье) Вторично хронический 2. Негематогенный (экзогенный) ü ü ü Травматический Огнестрельный Послеоперационный

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА золотистый стафилококк – 80 90%; стрептококк; пневмококк; кишечная палочка; протей. Характерна моноинфекция

Гематогенному остеомиелиту обязательно предшествует бактериемия

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ОСТРОМ ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ пиодермия; фурункул; хронический тонзиллит; ангина; панариций; синусит; отит.

Гематогенный остеомиелит – заболевание периода роста наиболее часто болеют дети 7 15 лет

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ДЕТСКОЙ КОСТИ В ЗОНЕ РОСТА обильное кровоснабжение метафиза и надкостницы; широкие капилляры с замедленным кровотоком; большое количество слепо заканчивающихся артериол; преобладание красного костного мозга.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА травма кости; общее истощение; гиповитаминоз; инфекционные заболевания; охлаждение организма.

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА токсическая форма; септико пиемическая форма; местная форма.

ТОКСИЧЕСКАЯ ФОРМА (МОЛНИЕНОСНАЯ) резко выраженная септическая интоксикация; быстрое прогрессирование; летальный исход в первые несколько суток; местные симптомы не успевают развиться.

СЕПТИКО-ПИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА (ТЯЖЕЛАЯ) тяжелая интоксикация; гнойно деструктивные очаги в нескольких костях; абсцессы паренхиматозных органов; бактериемия; нередко летальный исход.

МЕСТНАЯ ФОРМА Явления интоксикации выражены слабо Местные воспалительные изменения превалируют над общими

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА Гипертермия Озноб Заторможенность Липкий пот Рвота Учащенное дыхание Тахикардия Гепатоспленомегалия

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА (РАННИЕ) Вынужденное положение конечности Ограничение активных и пассивных движений Болезненность при поколачивании Болезненность при осевой нагрузке

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА (ПОЗДНИЕ) Инфильтрация Гиперемия Болезненность при пальпации Местная гипертермия Увеличение конечности в объеме

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА Диагностическая пункция кости: ü наличие в шприце жидкого гноя или мутной сукровицы с фибринозными хлопьями; ü повышение внутрикостного давления.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Лейкоцитоз Сдвиг лейкоцитарной формулы влево Ускоренная СОЭ Умеренная анемия Диспротеинемия Протеинурия Лейкоцитурия

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТЕОМИЕЛИТА Линейный периостит (патогномоничный признак) Исчезновение структуры губчатого и коркового вещества кости Ограниченный остеопороз Последующее образование полости Уплотнение тени мягких тканей (наболее ранний, но не постоянный признак)

РЕНТЕГНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОМИЕЛИТА Рентгенография Компьютерная томография Фистулография Трепанобиопсия

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОМИЕЛИТА Термография Внутрикостная термометрия Тепловидение Изотопное исследование Ультразвуковое исследование

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕГЕМАТОГЕННОГО (ЭКЗОГЕННОГО) ОСТЕОМИЕЛИТА Посттравматический Огнестрельный Послеоперационный

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА микробное загрязнение раны; неадекватность оперативного вмешательства; неадекватность последующего лечения.

СХЕМА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА Рентгенография Фистулография Компьютерная томография

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА остеопороз концов костных отломков; остеопороз костной ткани вокруг металлоконструкций; периостальная реакция; наличие участков деструкции; наличие секвестров.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА Иммобилизация Декомпрессивное дренирование кости Вскрытие межмышечной флегмоны Миопластика (при хроническом процессе) Пластика Коллап Аном

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА Антибиотикотерапия Дезинтоксикационная терапия Иммунокоррекция Симптоматическая терапия

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ КОСТИ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ

Лечение. Миопластика

Результаты остеопластики

Гнойно – воспалительные заболевания кисти Кисть является сложным анатомическим образованием, которое играет исключительно важную роль в адаптации организма к окружающей среде, и успешном выполнении производственных и иных функций. Благодаря большой функциональной активности кисть довольно часто подвергается травматизации и риску развития различных воспалительных процессов. Особую опасность в этом отношении представляют микротравмы, которые не воспринимаются всерьез, становятся воротами для инфекции и спустя несколько дней может появиться очаг воспаления. Наиболее частым воспалительным процессом кисти является панариций - воспаление тканей пальца.

Панариций. Гнойное воспаление тканей пальца. Больные с панарицием и его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составляют 20 25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник. Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже стрептококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др. ), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания. Выделяют следующие виды панариция: 1) кожный, 2) подкожный, 3) костный, 4) суставной, 5) сухожильный (тендовагинит), 6) паронихия, 7) подногтевой, 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).

Симптомы и течение Постоянным признаком является боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.

Классификация панариция Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис, с гиперемией и отеком кожи вокруг. Гной скапливается под эпидермисом, в результате чего образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью. Кожа вокруг пузыря приобретает красный оттенок, иногда становится ярко красной. Боли умеренные, часто совсем не сильные, иногда возникает ощущение жжения. Со временем пузырь увеличивается, это сигнал к тому, что воспаление переходит на более глубокие ткани и болезнь прогрессирует.

Околоногтевой q Второе название — паронихий, (от греческого: para — возле и onyx — ноготь). Воспаление околоногтевого валика. q Паронихия часто возникает после некачественно сделанного маникюра. q Воспаление начинается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, вследствие различных повреждений кожи (мелкие трещинки, заусенцы, микроскопические порезы). q При околоногтевом панариции возможно полное поражение валика и подлежащей клетчатки.

Подногтевой v Воспаление тканей под ногтём. v Может возникать в случае проникновения гноя под ногтевую пластинку. v Часто такой панариций развивается после укола или попадания инородного тела под ноготь.

Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляются отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из за особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину Симптом флюктуации не характерен и появляется лишь на поздней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения локализации воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно ин фильтративной стадии в гнойно некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее больному покоя Принято считать, что первая бессонная ночь говорит о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях служит профилактикой развития более тяжелых форм панариция. Подкожный

Костный панариций, или остеомиелит чаще является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще наблюдается в области ногтевой фаланги Характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечаются резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец.

Костно суставной v Чаще всего, развивается вследствие прогрессирования суставного панариция. v При таком виде заболевания происходит вовлечение в гнойный процесс суставных концов межфаланговых суставов.

Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую боль. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оператив ое лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследствие резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется.

Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все образующие его ткани. Характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно некротических ран с гнойным отделяемым, деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг.

Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.

Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.

Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне II, Ш и IV пальцев. Из за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно фаланговых сочленениях и согнуты в межфаланговых (положение когтистой лапы).

Воспаление синовиальных сумок V-образная флегмона чаще всего развиваются как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиальной сумки. При у образной флегмоне отмечаются полусогнутое положение 1 и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при пальпации, пассивных и активных движениях.

Лечение заболевания лечение в домашних условиях и многочисленными «народными средствами» часто приводит к различным осложнениям и потере драгоценного времени при возникновении подозрения на панариций, сразу обратиться к врачу. распространение инфекции происходит очень быстро и упущенное время даст возможность вовлечь в процесс более глубокие слои кожи и новые ткани.

В начальных стадиях поверхностного панариция допустимы консервативные методы лечения, различные способы устранения боли, тепловые процедуры, УВЧ, дарсонваль на средне сильной мощности, несложные операции. Если процесс не остановлен, то необходимо серьёзное хирургическое вмешательство. Костный, суставной и сухожильный панариций лечится только хирургическим путём, причём, хирургическая помощь должна быть оказана как можно раньше, особенно в случае с сухожильным панарицием, так как сухожилия быстро погибают в условиях окружающего гнойного процесса.

Анестезия по Оберсту Лукашевичу.

Разрезы рекомендуемые для вскрытия гнойных процессов на пальцах.

Линейно боковые разрезы по Клаппу в области средней и основной фаланг пальцев. Одно и двусторонний «клюшкообразный» разрез на ногтевых фалангах

Дренирование резиновым «окончатым» дренажем при подкожном панариции средней фаланги.

Разрезы при сухожильных панарициях: а - на II пальце (по Виру), на III пальце (по Клаппу), на IV пальце (по Верту); б — на II пальце (по Фишману), на III пальце (по Зайцеву), на IV пальце (по Канавелу) А Б

Вскрытый костный панариций

Вскрытие флегмон кисти: а - проекция срединного ладонного пространст ва; б - разрезы по Излену (/) и Пику (2); в - разрезы по Канавелу А Б • В

Вопросы?