Основы гематологии детского возраста Заведующий 1 -й кафедрой

Основы гематологии детского возраста Заведующий 1 -й кафедрой детских болезней УО «Гр. ГМУ» профессор доктор медицинских наук Максимович Николай Андреевич

Стадии кроветворения (гемопоэза) на этапе внутриутробного развития внеэмбриональная (3 - 8 неделя) желточный мешок, хорион, пупочный канатик; эмбриональная или фетальная (5 - 40 неделя) печень с 5 по 20 неделю селезёнка - с 12 по 20 неделю костный мозг - с 18 по 40 неделю (тимус, лимфоузлы)

Схема стадий гемопоэза

Современная теория кроветворения I класс – стволовые клетки. II класс – полипотентные клетки (предшественницы миелопоэза и лимфопоэза). III класс – бипотентные клетки. IV класс – унипотентные клетки. V класс – морфологически распознаваемые клетки (лимфо-миело-эритро и мегакариобласты) VI-VII класс – созревающие и зрелые клетки.

Схема кроветворения (№ 1)

Возрастная динамика значений основных показателей периферической крови у детей Возраст эритроциты (Er) гемоглобин (Hb) Новорожденный 5 -7 х 1012 /л 170 -240 г/л 1 месяц жизни 4, 5 -5 х 1012 /л 4 -5 х 1012 /л 150 -160 г/л 1 год жизни 120 -160 г/л Для эритроцитов новорожденных характерны: • анизоцитоз (от 3, 25 до 10, 25 мкм), • больший размер (до 8 -8, 2 мкм), объём и толщина.

Ретикулоциты Ø у новорожденных от 10 -150 ‰ (+единичные нормобласты) Ø 1 неделя 7 -10 ‰ Ø 1 месяц и более 4 -10 ‰ Тромбоциты Ø у новорожденных 140 -450 х 109 /л (анизоцитоз) Ø у старших детей 180 -350 х 109 /л Лейкоциты Ø у новорожденных Ø 1 неделя Ø 1 год и более 10 -20 х 109 /л (макс. в 1 -е часы) 10 -12 х 109 /л 4 -9 х 109 /л

Особенности лейкоцитарной формулы в детском возрасте Новорожд. 1 год • Изменение процентного содержания нейтрофилов (Нф) и лимфоцитов (Лф) в крови у детей в зависимости от возраста (по Туру, Шабалову). • «Правило четырех четверок» – относительное содержание Лф и Нф уравнивается в 4 года на уровне около 44%.

моноциты эозинофилы базофилы плазматические клетки 4 -10 % (с 5 -6 до 10 лет = количеству лет). в первые часы - 1 -10 %, затем 3 -4%. единичные в 1 -й день, затем – редко. единичные у новорожденных. СОЭ Øу новорожденных 1 -3 мм/час Øк 1 году 6 -8 мм/час Øу старших детей 12 -14 мм/час

Анемия (греч. ) – (anaemia «аn» – без и «haima» - кровь бескровие, малокровие) – состояние, характеризующееся уменьшением числа эритроцитов и снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. Это связано с нарушением баланса эритроцитов, т. е. - снижением интенсивности их образования, - повышением их деструкции либо - сочетанием обоих факторов.

Классификация анемий I. Постгеморрагические анемии: 1. острые 2. хронические II. Анемии вследствие недостаточности эритропоэза: 1. наследственные (Фанкони, Эстрена-Дамешека, Блекфена – Даймонда) 2. приобретенная апластическая анемия III. Дефицитные анемии (вследствие дефицита гемопоэтических факторов): 1. железодефицитные 2. белководефицитные 3. витаминодефицитные (B 12, фолиевая кислота, С, и др. ) 4. дефицит микроэлементов (медь, цинк, магний) 5. смешанные

IV. Гемолитические анемии: А. Неиммунные ГА 1. Наследственные: Ø мембранопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз) Ø ферментопатии (дефицит Гл-6 - ФД) Ø гемоглобинопатии (Hb-S, талассемии) 2. Приобретенные: Ø Е-витаминодефицитная анемия новорожденных, Ø токсические (отравление солями тяжелых металлов, оксидантами), Ø болезнь Маркифавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия), Ø механические повреждения эритроцитов Ø разрушение Er внутриклеточными паразитами

IV. Гемолитические анемии: Б. Иммунные ГА 1. Аутоиммунные (АИГА) 2. Гетероиммунные 3. Изоиммунные Ø гемолитическая болезнь новорожденных Ø посттрансфузионная Ø посталлотрансплантационная 4. Трансиммунная

V. Анемии смешанного генеза: 1. при острой инфекции, сепсисе 2. при ожогах 3. при опухолях и лейкозах 4. при эндокринопатиях

Степени тяжести анемии (в зависимости от уровня гемоглобина и эритроцитов) I (легкая) Hb 120 - 90 г/л Er 3 -3, 5 х 1012 /л II (средней тяжести) 90 - 70 г/л 3, 0 -2, 5 х 1012 /л менее 70 г/л менее 2, 5 х 1012 /л III (тяжёлая) По регенераторной способности костного мозга: Ø гипорегенераторная (0 -5 ‰) Øнорморегенераторная (5 -50 ‰) Øгиперрегенераторная (более 50 ‰)

По величине и объему эритроцитов: микроцитарные d Er менее 7 мкм V Er менее 75 фл нормоцитарные 7, 2 -7, 9 мкм 75 -100 фл макроцитарные более 9 мкм более 100 фл Фентолитр 1 фл = 10 -15 МСV По цветному показателю (ЦП) и средней концентрации Hb в Er ЦП Ср. концентр. Hb в Er менее 0, 8 менее 30 % нормохромные 0, 85 -1, 0 32 -36 % гиперхромные более 1, 1 более 38 % гипохромные

Железодефицитная анемия (ЖДА) это анемия, обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови и костном мозге, что сопровождается нарушением образования гемоглобина и эритроцитов и развитием трофических нарушений в органах и тканях.

Этиология железодефицитной анемии Физиологическая потребность в железе: Øдети - приблизительно 1 мг/сутки (0, 7 -1, 2) Øбеременные и лактирующие женщины - 3 мг/сутки Физиологические потери железа: с потом, калом, во время пищеварения, с волосами, ногтями. Всасывается 2 -2, 5 мг железа в сутки Содержание железа в продуктах питания должно превышать суточную потребность минимум в 10 раз Процент усвоения железа: Øиз животной пищи - не более 10% Øиз растительной – не более 4% Øиз женского молока - около 15%

• Причины ЖДА 1. Нарушение поступления Fe в ЖКТ детей. Недостаточные запасы Fe. • Доношенный ребенок получает от матери 70 -75 мг/кг Fe Недостаточное поступление Fe с пищей. Суточная потребность в Fe • от 0 до 10 лет • для мальчиков-подростков • для девочек-подростков - 0, 7 -0, 8 мг, - 1, 5 мг, - 2 -2, 5 мг

2. Снижение всасывания железа в ЖКТ детей. - Заболевания ЖКТ, гипотиреоз, заболевания, сопровождающиеся интоксикацией (ХПН и др. ) 3. Перераспределительные ЖДА. - Острые и хронические инфекции, ЮРА, злокачественные опухоли. 4. Острая или хроническая кровопотеря - Заболевания с кровотечениями (ЖКТ, печени и портального тракта, почек, ССС, органов дыхания, крови). - Меноррагии и метроррагии у девочек-подростков. - Глистные инвазии.

Стадии патогенеза ЖДА 1. Прелатентный дефицит железа. 2. Латентный дефицит железа. 3. Железодефицитная анемия.

Клиника ЖДА 1. Общеанемический – слабость, утомляемость, сонливость, тахикардия, бледность, могут быть обмороки, мелькание и мушек и т. д. 2. Сидеропенический – • сухая кожа, участки шелушения на коленях и локтях, сухие ломкие волосы с повышенным выпадением, • койлонихии, бугристость, белые черточки на ногтях, • атрофический ринит и глосситы, ангулярный стоматит (заеды), дисфагия с диспептическими изменениями, • геофагия (извращение вкусов и запахов), • мышечная слабость (длительно не ходят), слабость сфинктеров, отёки век по утрам, • «сидеропенический» субфебрилитет, астено-вегетативные нарушения, • снижение местного иммунитета (повышенная заболеваемость респираторными и кишечными инфекциями).

Ангулярный стоматит и атрофия сосочков языка

Лабораторные критерии ЖДА (венозная кровь) Показатель Норма Гемоглобин вен. крови (г/л): - до 6 лет > 110 -старше 6 лет > 120 Цветовой показатель 0, 86 -1, 05 МСН (пг) 24 -33 МСНС (%) 30 -38 Fe сыворотки (мкмоль/л) 10, 6 -33, 6 ОЖСС (мкмоль/л) 40, 6 -62, 5 ЛЖСС (мкмоль/л) < 47 % насыщ. трансферрина > 17 Ферритин сыв-ки (мкг/л) > 12 Fe в моче (мг/сутки) 0, 65+0, 006 Лат. ДЖ ЖДА > 110 > 120 0, 86 -1, 05 24 -33 30 -38 < 14 > 63 > 47 17 < 12 < 0, 4 < 110 < 120 < 0, 86 < 24 < 30 < 10 > 63 > 47 < 15 < 12 < 0, 4

Лечебная программа ЖДА 1. Режим (щадящий). 2. Лечебное питание (продукты богатые Fe). 3. Устранение этиологических факторов. • Повысить поступление, всасывание и снизить потери Fe. 4. Лечение железосодержащими препаратами. – – Устранение дефицита железа и анемии. Восполнение запасов железа. Противорецидивная терапия. Применение лекарств, улучшающих всасывание Fe. 5. Гемотрансфузионная терапия. 6. Диспансерное наблюдение

Содержание железа в продуктах животного происхождения (на 100 г) • • • Печень свиная 29, 7 Печень говяжья 9 Язык говяжий 5 Почки говяжьи 7 Мозги говяжьи 6 Желток 5, 8 • • Язык говяжий 5 Мясо кролика 4, 4 Мясо индейки 4 Мясо курицы 3 Говядина 2, 8 Скумбрия 2, 3 Свинина 1, 6 Курица 1, 5

Содержание железа в продуктах растительного происхождения (на 100 г) • • • Халва подсолнечника 33 Морская капуст 16 Яблоки сушеные 15 Груша сушеная 13 Чернослив 13 Курага 12 Урюк 12 Шиповник 11 Черника 8 Гречка 7, 8 Крупа овсяная 4, 3 Крупа пшеничная 3, 9 • • Мука гречневая 3, 2 Изюм 3, 0 Яблоки 2, 5 Груша 2, 3 Слива, смородина 2, 1 Алыча, сосиски 1, 9 Крупа манная 1, 6 Малина, свекла, капуста цветная, вишня 1, 4 • Рис 1, 3 • Картофель 1, 2 • Капуста, мёд, дыня 1, 1

4. Лечение железосодержащими препаратами • I этап. Устранение дефицита железа и анемии (восстановление подвижного пула железа) - 3 -6 мг/кг/сут. – 1 -1, 5 месяца • II этап. Восполнение депо железа (терапия насыщения) - 1, 5 -3 мг/кг/сут. – 1 -1, 5 месяца • III этап. Противорецидивная терапия (поддерживающая) - 1 -2 (3) мг/кг/сут. – 11, 5 месяца

Суточная доза препаратов железа Возраст Легкая Ср. тяжести Тяжелая 0 -3 года 5 мг/кг 6 -7 мг/кг 8 -10 мг/кг 4 -10 лет 3 -5 мг/кг 6 -7 мг/кг более 10 лет 2 -4 мг/кг не зависимо от степени тяжести* * - по рекомендации ВОЗ суммарная доза Fe++ должна быть не более 120 мг в сутки

Препараты железа для приема внутрь • • • • Название Основные ингридиенты Содержание Fe++ (мг) Феросанол сульфат Fe, микроэл-ты 1 ml = 40, 1 т. =30 Ферроплекс сульфат Fe, витамин С 1 др. =10 Ферроплекс протеин-сукцинат Fe 1 ml = 40 Конферон сульфат Fe, сукцинат Na 1 капс. = 50 Тардиферон сульфат Fe, мукопротеазы 1 др. = 80 Ферро-град-С сульфат Fe, витамин С 1 табл. = 105 Ферропат глюконат Fe 1 табл. = 20 Гемофер хлористое Fe в 1 капле = 2, 2 Орферон сахарат Fe, казеин 1 ml = 20 Резоферон сахарат Fe, микроэлементы 1 ml = 40 Интрафер сахарат Fe, лимонная кислота 1 ml = 50 Fe глицерофосфат Fe 1 порошок = 40 Мальтофер Fe-гидроксид-полимальтоза 100 в 1 табл. 2, 5 в 1 капле • Мальтофер ФОЛ Fe-гидроксид-полимальтоза 100 в 1 табл.

Показания для парентерального применения препаратов железа - Необходимость достижения быстрого эффекта при доказанной ЖДА II и III cтепени (с обязательной оценкой показателей баланса Fe). - Патология ЖКТ с нарушением всасывания Fe. - Непереносимость оральных препаратов Fe.

Препараты Fe++ для парентерального введения Название мг • Феррум-Лек • Эктофер =50 • Фербитол • Ферковен • Имферон • декстрафер Форма и введение, Fe++, Амп. 5 мл, в/в 1 мл =50 Амп. 2 мл, в/м 1 мл =50 Амп. 2, 5 мл, в/в, в/м 1 мл Фл. 2 мл, в/м 1 мл =50 Амп. 5 мл, в/в 1 мл =20 Фл. 200 мл, в/в, в/м 1 мл =15

Суточные дозы препаратов железа для парентерального введения Возраст 1 -12 месяцев 1 -3 года Cтарше 3 -х лет Fe++ мг/сутки* до 25 мг/сутки 25 -40 мг/сутки 40 -50 мг/сутки * - не вводить более 100 мг Fe++ в сутки, так как это даёт полное насыщение трансферрина.

Расчет курсовой дозы парентерального железа: 1. Курсовая доза Fe++(мг) = МТ х (78 - 0, 35 х Hb), где: • МТ - масса тела (кг); • Нb - гемоглобин ребенка (г/л). 2. Курсовая доза Fe++ (мг) =МТ (кг) х[1000 -СЖ (мкг/мл)] : 20, где: • СЖ – сывороточное железо в мкг/мл.

II этап. Восполнение запасов железа (терапия насыщения) • проводится после достижения нормального уровня гемоглобина препаратами Fe в течении 1 -3 месяцев в суточной дозе, которая в 2 -3 раза меньше лечебной дозы • запасы железа (депо железа) в организме представлены железом ферритина и гемосидерина печени и селезенки.

III этап. Поддерживающая или противорецидивная терапия • Препараты Fe 1 мг/кг в сутки 1 -1, 5 месяца • При рецидиве анемии - повторный курс лечения в течение 1 -2 месяцев • При кровотечениях (обильные menses) препараты железа по 7 -10 дней ежемесячно.

Препараты улучшающие всасывание железа* препарат разовые дозы, г 0 -1 год 2 -6 лет 7 -14 лет Витамин С 0, 05 0, 075 0, 15 Рибофлавин 0, 003 0, 007 0, 01 Пиридоксин 0, 002 0, 005 0, 01 * - Комплекс витаминов следует принимать через 15 -20 минут после еды, а препараты железа – через 20 -30 минут после их приема.

5. Гемотрансфузионная терапия 1. Гемотрансфузии при ЖДА нецелесообразны: • дают кратковременный эффект • угнетают эритропоэз и синтез Нb в нормоцитах 2. Показания к гемотрансфузиям при ЖДА: • тяжелая степень ЖДА с явлениями гипоксии, анемической прекомы и комы - главным критерием является не количество Нb, а общее состояние больного

Для заместительной гемотрансфузии используют: • Одногрупные и резус совместимые отмытые эритроциты или эритроцитарную массу в суточной дозе 10 -15 мл/кг массы тела. • Детям старшего возраста обычно переливают от 150 до 250 мл в сутки. • Помнить! – Цельную кровь в педиатрической практике не используют. – При гемотрансфузии сохраняется высокий риск инфицирования реципиента.

6. Диспансерное наблюдение детей с ЖДА • ЖДА I-II степени наблюдаются у педиатра • ЖДА III степени – у гематолога В острый период ЖДА I-II степени - осмотр педиатра 1 раз в месяц, - гематолога - по показаниям. В период ремиссии ЖДА - осмотр педиатра 1 раз в 3 месяца, - гематолога - по показаниям. - осмотр ЛОР, эндокринолога, гастроэнтеролога, стоматолога, ревматолога – по показаниям.

Спасибо за внимание

Частная гематология детского возраста Патологические процессы: 1 эритроцитов – анемии 2 лейкоцитов – лейкозы 3 тромбоцитов - тромбоцитопении 4 плазм. факторов сверт. крови – коагулопатии 5 эндотелиоцитов – вазопатии 3, 4, 5 – геморрагические диатезы

Лейкозы у детей

Эпидемиология лейкозов Лейкоз - это опухолевый процесс кроветворной ткани костномозгового происхождения, в результате которого образуется т. н. лейкозная клетка. ¨ Частота опухолей и лейкозов на 1 млн. детского населения в год: ¨ США - 136, ФРГ - 140, Куба - 190, Беларусь 140 -145 ¨ Частота лейкозов на 1 млн. детского населения в год: – США – 42/24, СНГ – 44 – 51, Беларусь – 36 – 42

Структура опухолей и лейкозов

Этиология Теории: • Мутационная (канцерогены). • Вирусная (лимфома Беркитта). • Наследственная.

Патогенез 1. Инициация - бластогенез. 2. Промоция - пролиферация. 3. Прогрессия - безудержный рост бластов.

Классификация лейкозов (FAB, 1976)

Клинические стадии острого лейкоза 1. Начальная (3 -6 месяцев) 2. Развернутых клинический проявлений (>30% бластов в КМ); 3. Период ремиссии: Клинической Гематологической (КМ - бласты <5%, ПК - Hb > 110 г/л, тромбоциты > 75 х 109/л, гранулоциты > 0, 5 х 109/л) Клинико-лабораторной 4. Выздоровления (5 лет ремиссии); 5. Период рецидива. Костномозговой - бласты 5 - 25% (ПК – бласты > 2%) Некостномозговой – нейролейкоз и др. 6. Терминальная стадия: сепсис, ДВС.

Клинические синдромы ОЛЛ 1. Синдромы угнетения. ¨ Анемический ¨ Геморрагический ¨ Лейкопенический ¨ Миелодиспластический синдром (анемия и бласты в КМ до 30% + тромбоцитопения или нейтропения). Пролиферативные синдромы. Лимфопролиферативный. Гепатоспленомегалии. Синдром оссалгии. Нейролейкоза. Поражение других органов и тканей. 3. Интоксикационные синдромы Лихорадочный синдром Болевой синдром

Диагностика ОЛ (1) ¨ Клиника. ¨ Анализ крови: - общий, биохимический ( ЩФ, ЛДГ, К+, АЛТ, АСТ) ¨ Исследование костного мозга. ¨ Миелограмма (бласты >30% - ОЛ) - норма: бласты до 5%, эритроцитарный росток 20%, лейкоцитарный росток 74, 5%, тромбоцитарный росток 0, 5%) ¨ Миелокариоцитоз (норма 80 -250 х 109/л) ¨ Морфоцитохимия и цитохимия ¨ Цитогенетика ¨ Чувствительность бластов к цитостатикам ¨ Иммунофенотипирование (В основе - рецепторы дифференцировки: CD - Cluster of differentation).

ЛЕЧЕНИЕ: I. III. IV. Индукция ремиссии Консолидация Поддерживающая терапия Противорецидивное лечение Симптоматическая терапия (переливание препаратов крови по показаниям) Новые методы лечения: высокодозная терапия цитостатиками, трансплантация костного мозга, введение колониестимулирующих факторов, использование моноклональных АТ Иммунологические методы лечения: введение интерферонов, интерлейкина-2, анти-Т, анти-В лимфоцитарный глобулин.

Основные принципы лечения лейкозов • Длительность (месяцы, годы). • Непрерывность (промежутки между приемом препаратов 1 -2 недели). • Смена цитостатиков (преодоление устойчивости к цитостатикам).

Схема лечения ОЛЛ (Протокол ALL - BFM - 90 -M – 208 дней) • Режим, диета. • Специфическое лечение. 1. Циторедуктивная профаза (7 дней). 2. Индукция ремиссии – протокол 1 (64 дня). 3. Консолидация ремиссии (57 дней). 4. Реиндукция ремиссии – протокол II (56 дней). 5. Профилактика нейролейкоза. 6. Трансплантация костного мозга. 7. Поддерживающая терапия (2 года). • Сопроводительное лечение.

Бласты и цитостатики

Цитостатики и прогноз

Принципы лечения ОЛЛ (№ 7)

Специфическое лечение ОЛЛ(3) 6. ТКМ или ПСК (при показаниях) ¨ Аллогенная - от родственников и чужих. ¨ Аутогенная - забор КМ у больного в ремиссии. ¨ Показания к ТКМ: ¨ неустойчивая ремиссия ОЛЛ ¨ М 5, 6, 7 ОЛ ¨ иммунодефицитные состояния

Специфическое лечение ОЛЛ(4) 7. Поддерживающая терапия (2 года) ¨ 6 МКП 50 мг/м 2, per os, ежедневно ¨ МТХ 20 -50 мг/м 2 - 1 раз в неделю внутрь ¨ бисептол 3 раза в неделю (СД 20 - 30 по ТМП мг/кг). под контролем общ. ан. крови 1 раз в неделю: · L 2 -3 тыс. - плановая терапия в полном объеме, · L 1 -2 тыс. - плановая терапия в 1/2 объема, · L < 1 тыс. - отмена плановой терапии, · L 3 -4 тыс. - плановая терапия 125% от СД, · L >4 тыс. - плановая терапия 150% от СД.

Сопроводительное лечение (1) ¨ Препараты крови и борьба с синдромом угнетения. ¨ Борьба с инфекцией. ¨ Инфузионная терапия (до 3 л на м 2 в сутки) - борьба с синдром разрушенных бластов. ¨ Коррекция ионных нарушений. ¨ Гемодиализ (при диурезе ниже 50 мл/м 2/час и К+ > 7 ммоль/л) ¨ Лейкоферез (при лейкоцитозе > 100 000 л) ¨ Лечение ДВС синдрома. ¨ Парентеральное питание. ¨ Профилактика и лечение цитостатической болезни (антидоты).

Прогноз 5 -летняя выживаемость • ОЛЛ - 75 - 80 (90) % (15 лет - 70%) • ОНЛЛ - 50 -70% (М 1 - 70%. . М 7 - живут не больше года.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна. Геноха, микротромбоваскулит, капилляротоксикоз) Клиническая картина: Кожный синдром 100% (папуло-геморрагическая сыпь на коже, слизистых с тенденцией к локализации на разгибательных поверхностях конечностей, в области крупных суставов, ягодиц и исключительно редко – на лице, шее, области груди и живота, возможен слабый зуд, жжение). Суставной синдром манифестирует 3 -5 дней и может спонтанно редуцировать. Абдоминальный синдром 62 -70% (боли в животе, рвота, диарея, связанная с геморрагическими высыпаниями и микрокровотечением, изменением в слизистой кишечника, брюшной полости.

Почечный синдром: 22 -65% по типу острого или хронического гломерулонефрита с микро- реже макрогематурией, цилиндрурией, редко – артериальной гипертензией. Церебральный синдром (головная боль, заторможенность, раздражительность, плаксивость, парестезии, невралгии, миалгии, асимметричность сухожильных рефлексов, симптомы поражения черепных нервов, эпиприпадки, потеря сознания, зрения, парезы и др. , связанные с отеком мозга и мелкими кровоизлияниями в вещество мозга. Легочный синдром (стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит, разнокалиберные хрипы, возможны легочные кровотечения). Сердечный синдром (приглушение тонов, тахибрадикардия, систолический шум, изменения на ЭКГ).

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ 1. 2. 3. 4. Режим строгий постельный Элиминационная диета (5, 10, 20 стол), Медикаментозная терапия Плазмаферез: повышение ЦИК, молниеносное течение, частые рецидивы некротического, нефротического или абдоминального синдрома, поражение ЦНС (замена ОЦК в объеме от 40 -50 до 60 -70%). 5. Санация хронических очагов инфекции Осложнения ГВ: кишечная инвагинация, перфорация кишечника с развитием перитонита, постгеморрагическая анемия, панкреонекроз, почечная недостаточность. Прогноз неблагоприятен при тяжелых почечных проявлениях с исходом в ХПН, рurрura Fulmiformis.

Медикаментозная терапия: Энтеросорбенты (2 недели) Øкарболен 1 табл. /год жизни, Øбелосорб, полифепан 0, 5 -1 мг/кг, Øтриоверол 10 мг/сут. Øнутриклинз 10 мг/сут. Дезагреганты: (3 -4 недели) Øкурантил (дипиридамол) -3 -5 мг/кг, Øтрентал (пентоксифилллин) – 10 -20 мг/кг, Øтиклид – 100 -250 мг/сут, Øибустрин – 200 -400 мг/сут, Øагапурин – 150 мг/сут. НПВС: (10 -14 дней) Øдиклофенак (вольтарен, ортофен) 0, 5 -2 мг/кг, Øиндометацин 2 -4 мг/кг, Øибупрофен 10 -20 мг/кг.

Медикаментозная терапия: Антикоагулянты (гепарин) – внутривенно титрованием через линеомат или подкожно (от 7 - 10 дней до 4 -6 недель): Øпри легкой степени тяжести 100 -300 ед/кг, Øсредней – 300 -500 ед/кг, Øтяжелой – 500 -800 ед/кг ØНизкомолекулярные гепарины (фраксипарин, кливарин, клексан, фрагмин, тропарин) Инфузионная терапия Øглюкоза Øреополиглюкин Øфизиологический раствор Øреоглюман Антигистаминные препараты, лучше II-III поколения (7 -14 дней) ØТерфенадин, лоратадин, телфаст, зиртек и др.

Медикаментозная терапия: Глюкокортикоиды Ø 1 -2 мг/кг (по преднизолону) 2 -3 недели или пульс-терапия – солюмедрол СД 30 мг/кг (не более 2, 0), внутривенно 30 минутная инфузия 3 дня, Øметилпреднизолон 15 -20 мг/кг 3 -5 дней. Цитостатики при неэффективности вышеперечисленных препаратов Øвинкристин 1, 5 мг/м 2 один раз в неделю № 3 -5 Ø 6 -меркаптопурин 20 мг/м 2 3 -5 недель Антиметаболиты (от 10 недель до 6 месяцев) Øазатиоприн 2 -2, 5 мг/кг.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ у детей

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Первичные: а) Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, болезнь Верльгофа) б) Наследственные тромбоцитопении в) Изоиммунные (трансплацентарная передача антитромбоцитарных антител плоду от матери, больной тромбоцитопенией) г) Трансиммунные Вторичные (чаще у детей): Ø при инфекционных болезнях, Ø аллергических реакциях, Ø коллагенозах, Ø ДВС-синдроме, Ø злокачественных новообразованиях, Ø врожденных аномалиях сосудов и обмена веществ,

Классификация тромбоцитопений у детей • Усиление деструкции тромбоцитов 1. Иммунная 2. Неиммунная 3. Неонатального периода • Нарушение тромбоцитарного распределения 1. при гиперспленизме (портальная гипертензия, б-нь Гоше, новообразования, инфекции), 2. при гипотермии. • Снижение продукции тромбоцитов (см. ниже)

Снижение продукции тромбоцитов 1. Прием лекарственных средств – хлорамфеникола, хлортиазида, эстрогена, этанола, толбутамина. 2. Конституциональное – ТП + отсутствие лучевой кости, врожденная ТП без аномалий и ТП с микроцефалией, анемия Фанкони, трисомия 13 и 18, синдром краснухи. 3. Неэффективный тромбоцитопоэз – мегалобластная анемия, тяжелая ЖДА, селективная семейная тромбоцитопения, пароксизмальная ночная гемоглобинурия. 4. Метаболические нарушения – у детей, рожденных от матерей с гипотиреозом, идиопатическая гиперглицинемия; нарушения обмена метилаланина, глицина, изовалериановой кислоты; дефицит карбоксисинтетазы. 5. Наследственные нарушения тромбоцитов – синдром Вискотта-Олдрича, синдром Бернара-Сулье, аномалия Мея-Хеглина, Марсельская тромбоцитопения 6. Острые апластические состояния – идиопатические, индуцированные лек. средствами, радиацией, инфекцией 7. Поражение костного мозга – первичное - лейкемия, миелофиброз, гистиоцитоз; – вторичное - лимфома, нейробластома, метастазы злокачественный опухолей; болезни накопления.

Классификация тромбоцитопений (1) Тромбоцитопении вследствие усиления деструкции тромбоцитов 1. Иммунная 1. Первичная аутоиммунная: – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). 2. Вторичная - индуцированная: – инфекцией (вирусами - ЦМВ, ЭБВ, краснухи, эпидпаротита, кори, ветряной оспы, ВПГ, парвовирус В-19, гепатита; бактериями - туберкулеза, тифа); – приемом лекарственных средств (см. ниже); – трансфузиями; аллергенами; гипертиреоидизмом. 3. Неонатального периода (см. ниже) 2. Неиммунная • вследствие потребления тромбоцитов – гемолитическая анемия (микроангиопатическая), ДВС-синдром, ГУС, гемангиома – с-м Касабаха Меррита, ВПС синего типа), • вследствие деструкции тромбоцитов – лек. средства, инфекции, злокач. гипертензия, протезирование сердечных клапанов, заживление интракардиальных дефектов)

3. Неонатальная иммунная ТП (вследствие деструкции тромбоцитов) • • иммунная тромбоцитопения новорожденного; аллоиммунная тромбоцитопения новорожденного; фетальный эритробластоз (резус-несовместимость) Трансиммунная – проникновение через плаценту аутоантител матери, имевшей когда-либо ИТП или другое аутоиммунное заболевание. Риск– 30 -70%. • Изоиммунная – вследствие продукции изоантител у женщин с тромбастенией Гланцмана, синдромом Бернара-Сулье. • Аллоиммунная – вследствие иммунизации матери имеющей антиген HLA-DR 3 (w 52 a) и HPA 1 b тромбоцитов, аллоантигеном HPA 1 a, присутствующим на тромбоцитах отца и плода. (ТП развивается в течение нескольких часов после рождения даже при первой беременности).

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - генерализованное геморрагическое состояние, с низким числом тромбоцитов в крови, но с нормальным или повышенным количеством Мг. КЦ, без спленомегалии или других заболеваний, сопровождающих тромбоцитопению. Характерные особенности ИТП у детей Øполихромность геморрагий Øполиморфность (от петехий до экхимозов) Øнесимметричность высыпаний Øспонтанность возникновения (преимущественно по ночам)

Течение: Ø острое (до 6 месяцев), Ø хроническое (более 6 месяцев) с частыми или редкими рецидивами. Клинические формы Ø «сухие» (кожный геморрагический синдром) Ø «влажные» . Кровоизлияния на слизистых и кровотечения: §носовые, §кишечные, §у девочек пубератного периода – метроррагии

ЛЕЧЕНИЕ Ø Госпитализация с «влажной» пурпурой – экстренная, с «сухой» - плановая Ø Строгий постельный режим, особенно с «влажной» пурпурой Ø Диета – с устранением облигатных и факультативных аллергенов Ø ЕААК 0, 15 -1 г/кг 4 раза в сутки, если нет ДВС синдрома Ø Средства, улучшающие адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов: (андроксон, этамзилат, дицинон, пантотенат кальция, хлорофиллин натрия, АТФ, препараты магния внутрь). Ø Фитотерапия – тысячелистник, пастушья сумка, крапива двудомная, зайцегуб опьяняющий, зверобой, земляника лесная и др.

ЛЕЧЕНИЕ Ø Специфическая терапия ИТП: Иммуноглобулины (IG) для внутривенного введения: бериглобулин, сандоглобулин, гаммовинил 0, 4 -0, 5 г/кг внутривенно капельно в течение 4 часов № 5 -7 (острая), № 3 -5 (хроническая). Ø Глюкокортикоиды 1 -2 мг/кг 2 -3 недели внутрь или пульс-терапия ГК Ø Девочкам с массивными маточными кровотечениями гормональные противозачаточные препараты. Ø Больным с рефрактерной к стероидам формам – синтетический андроген даназол Ø Плазмаферез Ø Иммунодепрессанты (винкристин 1, 5 мг/м 2 один раз в неделю) Ø Детям с тяжелым течением и частыми рецидивами – спленэктомия

ГЕМОФИЛИИ У ДЕТЕЙ

ГЕМОФИЛИЯ - коагулопатия с рецессивным, сцепленным с Ххромосомой наследованием гемофилия А - дефицит VIII фактора 70 -80% гемофилия В - дефицит IX фактора – 10 -20 % гемофилия С - дефицит XI фактора (Розенталя) – 0 -1% гемофилия Д - дефицит ХII фактора (Хагемана) – 0 -1%

Лечение: Ø Местно охлажденный раствор (5% ЕААК, тромбин, протромбин), давящие повязки и тампоны Ø Тампонада или промывание носа холодным раствором тромбина, аминонокапроновой кислоты Ø Внутрь ЕААК 0, 1 -0, 2 г/кг в 4 приема Ø Внутривенно капельно или струйно – антигемофильные средства: §криопреципитат, §коммерческие препараты: • VIII ф. – октави, криобулин, бибулин, профилат • IX ф. – октанин

Методы лечения больных гемофилией Методы лечения больны гемофилией профилактический домашнее лечение по факту возникновения кровотечения

Лечение гемофилии по факту возникновения кровотечения Концентрат фактора VIII IX вводится в дозе 20 -30 Едкг МТ (при легком течении), 30 -40 Едкг МТ (при средне-тяжелом течении), 40 -70 Едкг МТ (при тяжелом течении) 1 -2 раза в сутки

Дозирование VIII фактора • 1 ЕД VIII фактора введенная в/в на 1 кг МТ в сутки повышает его уровень в крови на 2% • Для обеспечения гемостаза необходимо ввести от 20 ЕД до 50 ЕД VIII фактора на 1 кг МТ в сутки Пример: Кровотечение из ЖКТ – Гемост. УФ 50%. вес ребенка 40 кг х 50 ЕД = 2 000 ЕД (1000 мл СЗП или 500 мл КПТ)

Спасибо за внимание

Частная гематология детского возраста Патологические процессы: 1 эритроцитов – анемии 2 лейкоцитов – лейкозы 3 тромбоцитов - тромбоцитопении 4 плазм. факторов сверт. крови – коагулопатии 5 эндотелиоцитов – вазопатии 3, 4, 5 – геморрагические диатезы