Основы биологической терапии психически больных 4 Доцент кафедры

Основы биологической терапии психически больных 4 Доцент кафедры психиатрии и наркологии С-З ГМУ им. И. И. Мечникова Бочаров А. В.

КЛАССИФИКАЦИЯ F 40 -F 48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства n F 40 Тревожно-фобические расстройства n F 41 Другие тревожные расстройства n F 42 ОКР n F 43 Реакция на тяжелый стресс и расстройство адаптации n F 44 Диссоциативные (конверсионные) F 45 Соматоформные

КЛАССИФИКАЦИЯ F 40 Тревожно-фобические расстройства n Агорафобия 1. Без панического расстройства 2. С паническим расстройством n Социальная фобия n Специфические фобии

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n F 41. 0 Паническое расстройство F 41. 1 Генерализованное тревожное расстройство F 41. 2 Смешанное тревожное и депрессивное

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Генерализованное тревожное расстройство — психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определёнными объектами или ситуациями. Часто сопровождается жалобами на постоянную нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в районе солнечного сплетения.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Часто может встречаться страх болезни или несчастного случая, распространяющийся на себя и/или на близких, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Чаще встречается у женщин и нередко связано с хроническим средовым стрессом. Имеются тенденции к волнообразности течения расстройства и хронификации.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО n n Согласно МКБ-10, для постановки диагноза у больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают: опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др. ); моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться); вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный

ДИФ. ДИАГНОЗ ГТР n n У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы. Появление других симптомов на несколько дней (особенно депрессии) не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но в этом случае больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода (F 32. ), фобического тревожного расстройства (F 40. ), панического расстройства (F 41. 0), обсессивно-компульсивного расстройства (F 42. ). Включает в себя: тревожное состояние, тревожный невроз, невроз тревоги, тревожную реакцию. Перед постановкой диагноза необходимо предварительно исключить неврастению (F 48. 0).

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) Основной чертой ОКР являются обсессивные мысли или компульсивные действия. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

ОКР. Клиника Обсессивные мысли почти всегда тягостны (потому, что имеют агрессивное или непристойное содержание или потому, что воспринимаются как бессмысленные) и больной пытается сопротивляться им.

ОКР. Клиника Обсессивные мысли воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению полезных задач.

ОКР. Клиника Смысл компульсивных действий заключается в предотвращении объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного. Обычно такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное и он сопротивляется ему. При длительных состояниях сопротивление может быть минимальным.

ОКР. F 42 Диагностические критерии: n Длительность не менее 2 недель с преобладанием симптоматики большую часть времени n Обсессивно-компульсивные симптомы должны быть источником и дистресса и нарушения активности

ОКР. F 42 Обсессивно-компульсивные симптомы должны иметь следующие характеристики: а) расцениваться как СОБСТЕННЫЕ мысли импульсы б) наличие СОПРОТИВЛЕНИЕ хотя бы одной мысли или действию в) мысль о выполнении действия не должна быть ПРИЯТНОЙ (снижение напряжения не включается) г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно ПОВТОРЯЮЩИМИСЯ

ОКР. F 42 Диф. диагноз n n n Депрессия Шизофрения Тикозные расстройства Синдром Туретта Органические психические расстройства

ОКР. F 42. 0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) F 42. 1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) F 42. 2 Смешанные обсессивные мысли и действия

классификация Реакция на тяжелый стресс n Острая реакция на стресс n ПТСР n Расстройства адаптации

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ 1. Трициклические антидепрессанты 2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) 3. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) 4. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)

Показания к применению 1. Большой эпизод рекуррентной депрессии 2. Большой эпизод циркулярной депрессии 3. Профилактика рецидива большого эпизода рекуррентной депрессии 4. Депрессивные расстройства с психотическими симптомами 5. Атипичная депрессия (СИОЗ или ИМАО) 6. Дистимии 7. Генерализованное тревожное расстройство 8. ОКР (анафранил или СИОЗ) 9. Паническое расстройство 10. Социальные фобии 11. Посттравматическое стрессовое расстройство 12. Нервная анорексия 13. Булимия

Показания к применению 14. Синдром предменструального напряжения 15. Нейропатические боли (в том числе фантомные) 16. Энурез у детей (Трициклические антидепрессанты) 17. Хронический болевой синдром (онкология) 18. Мигрень, в т. ч. профилактика 19. Алкоголизм 20. Химическая и нехимическая зависимость 21. Органическое депрессивное расстройство 22. Органическое тревожное расстройство 23. Деменция

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ Препарат Средняя доза (мг/сут) Интервал применяемых доз (мг/сут) Имипрамин, Мелипрамин 150 -200 50 -300 Амитриптилин, 150 -200 50 -300 Кломипрамин, Анафранил, 150 -200 50 -250 Дезипрамин, Петилил 150 -200 50 -300 Миансерин, Леривон Мапротилин, Лудиомил 30 -90 100 -150 30 -120 50 -250

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов 1. М-холиноподобный 2. Высокая токсичность при передозировке 3. Седативный 4. Сердечно-сосудистый (гипотония, тахикардия, нарушения ритма) 5. Повышение массы тела 6. Нарушение сексуальной функции 7. Тремор

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов 7. Гипергидроз 8. Обострение закрытоугольной глаукомы 9. Задержка мочеиспускания 10. Снижение порога судорожной готовности 11. Мания 12. Расстройства сознания (делирий)

СИОЗС Препарат Интервал применяемых (мг/сут) Флуоксетин, Прозак 5 -80 Стимулир Флувоксамин, Феварин 50 -300 Седатив Пароксетин, Паксил 10 -80 Сбалансир Сертралин, Золофт 50 -200 Сбалансир Циталопрам, Ципралекс 10 -60 Сбалансир доз Клинич хар-ка

Период полувыведения СИОЗС препарат Период Флуоксетин Торговое назваание Прозак Флувоксамин Феварин 17 -22 часа Пароксетин Паксил 24 часа Сертралин Золофт 24 часа Циталопрам Ципрамил, Ципралекс 33 часа 26 -350 часов

Феварин: печеночный метаболизм Ингибирование через 3 А 4, 1 А 2

Побочные эффекты СИОЗС 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Гастроэнтерологические (тошнота) Серотониновый синдром Бессонница Возбуждение Головная боль Сексуальная дисфункция Апатия при длительной терапии Спутанность (редко) Снижение судорожного порога

ОКР. Антипсихотики n n Галоперидол Рисперидон Кветиапин Оланзапин

НОРМОТИМИКИ (стабилизаторы настроения, тимоизолептики) гетерогенная в химическом отношении группа препаратов, предназначенная для лечения биполярного аффективного расстройства.

Стабилизаторы настроения Недофаминоблокирующие n n n n n M Литий Вальпроат Карбамазепин Ламотриджин Габапентин Топирамат Окскарбазепин Левитирацетам Клоназепам Дофаминоблокирующие n n n n Оланзапин Кветиапин Зипризидон Арипипразол Рисперидон Галоперидол Клозапин

Прегабалин – новые возможности в лечении ГТР 1 n n Значительное облегчение психических и соматических симптомов тревоги 2 Существенное улучшение 3

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРЕГАБАЛИНА Прегабалин связывается с дополнительной субстанцией α 2 -дельтапротеином вольтаж-зависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе. Предполагается, что такая связь в ЦНС приводит к противосудорожному, анксиолитическому и анальгетическому эффектам.

Механизм действия прегабалина 1, 2, 3 1. Данилов А. Б. , Давыдов О. С. , Нейропатическая боль. 2007, стр. 10, 11, 12 ю 2 ю Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли под редакцией академика РАМН НН Яхно, издательство РАМН, Москва 2008 3. W esche D et al. The pharmacokinetic properties of pregabalin and gabapentin: Differences and Similarities, poster at IASP and WCP 2005.

ПРЕГАБАЛИН. ФАРМАКОКИНЕТИКА n n n Биодоступность более 90% Сmax через 1 часа после приема на голодный желудок При приеме на полный желудок Сmax достигается через 2, 5 часа Равновесная концентрация при 2 хкратном приеме достигается через 48 часов НЕ СВЯЗЫАЕТСЯ С БЕЛКАМИ ПЛАЗМЫ

ПРЕГАБАЛИН. ФАРМАКОКИНЕТИКА n n n ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ПОДВЕРГАЕТСЯ МЕТАБОЛИЗМУ Выделяется с мочой 98% в неизменном виде T 1/2 – 6, 5 часов Пол не влияет на фармакокинетику Возраст старше 65 лет требует более низких доз

ПРЕГАБАЛИН. ПОКАЗАНИЯ n n n Вспомогательное средство при терапии эпилепсии при парциальных формах припадков Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) Нейропатические боли (сахарный диабет, постгерпетическая невралгия)

ПРЕГАБАЛИН. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ n n n Гиперчувствительность Возраст до 18 лет (нет данных) Кормление грудью

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ n n Почечная недостаточность Беременность

Переносимость Прегабалина Частота нежелательных явлений vs плацебо* Количество пациентов (%) Плацебо (n=2290) Прегапбалина® 150 мг (n=1077) Головокружение 8. 7 15. 1 Сонливость 7. 8 13. 4 Головная боль 13. 4 10. 9 Сухость во рту 3. 4 5. 4 Инфекции 7. 8 8. 0 Астенический синдром 5. 2 6. 0 Амблиопия‡ 2. 1 4. 4 7. 0 5. 2 * Статистически значимы различия по сравнению с группой плацебо, согласно точному тесту Фишера, p<0. 05 † Включая другие дозы прегабалина (50, 75 мг в день). Дневная доза разбивается на 2 или 3 приёма. Периферические отёки ‡ Амблиопия описывалась как затуманенное зрение. 1. 4 3. 8 Тошнота LYRICA®, Scientific Discussion, 27 Jan 2010 (EMEA). Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика, одобрена Патологическое мышление 07. 2006 с дополнениями 1. 6 2. 3 Увеличение массы тела 0. 8 3. 5 55

ПЕРЕДОЗИРОВКА n n При передозировке (15 г) никаких иных явлений кроме описанных побочных эффектов не наблюдалось ТЕРАПИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКИ Промывание желудка Поддержание жизненно важных функций Гемодиализ

Лирика обеспечивает значительное облегчение психических и соматических симптомов тревоги 1 1. Herman B, Nivoli G, Petralia A and Mandel F. Efficacy of pregabalin and venlafaxine-XR ingeneralized anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled 8 -week trial. Poster presented atthe XXVI Congress of the Collegium Internationale Neuro. Psychopharmacologicum, July 13 -17, 2008, Munich

ФОРМА ВЫПУСКА n n n n Капсулы 25 мг Капсулы 50 мг Капсулы 75 мг Капсулы 100 мг Капсулы 150 мг Капсулы 200 мг Капсулы 300 мг

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика (прегабалин), одобрена 07. 2006. с изменениями от 15. 02. 2010. LYR-10 -01 Прегабалин – удобный режим дозирования при всех показаниях 1

Анксиолитики и гипнотики 1. 2. 3. 4. 5. Бензодиазепиновые транквилизаторы Небензодиазепиноые анкиолитики Небензодиазепиноые гипнотики Несинтетические (растительные) гипнотики (валериана, новопассит и др. ) Корвалол, валокродин

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ n n n анксиолитическое седативное противосудорожое миорелаксирующее гипнотическое вегетостабилизирующее

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГАМК является основным ингибитором ЦНС. Эта аминокислота действует, связываясь с ГАМК-А рецепторами – лиганд-зависимыми каналами, в которых участок связывания нейромедиатора и ионный канал составляют один макромолекулярный комплекс.

ПОКАЗАНИЯ n n n n n Ситуационная или связанная со стрессом тревога Социофобия Генерализованное тревожное расстройство Панческие атаки Простые фобии ОКР Тревожнаят депрессия Депрессия с бессонницей Бессоница

ПОКАЗАНИЯ n n n n n Алкогольная абстиненция Алкогольный делирий Мания и др. психозы с психомоторным возбуждением Профилактика биполярного расстройства Кататония Длительное применение при хронических психозах Длирий неалкогольный Акатизия Острая дискинезия Поздние дискинезии

Бензодиазепины Препарат Скорость развития эффекта после приема внутрь Период полураспределе полувыведения (часы) Алпразолам (Ксанакс, Алзолам) Средняя Промежуточ ный 6 -20 Диазепам Высокая Короткий 50 -100 Клоназепам, Антелепсин Феназепам Средняя 18 -50 Мидазолам 15 мг Средняя Промежуто чный Короткий Высокая Около 20 2 -3

ГИПНОТИКИ Золпидем, Ивадал Т: 5, 10 Зопиклон, Имован Т: 7, 5 Доксиламин, Донормил Т: 15, 30 мг Т растворимые: 15 мг

По рекомендации ВОЗ (Всемирной организации здоавоохранения) курс терапии бензодиазепинами не должен превышать ДВУХ НЕДЕЛЬ

Атаракс – небензодиазепиновый анксиолитик Показания: тревога, возбуждение, алкогольная абстиненция n Не вызывает зависимости и привыкания n Максимальная концентрация через 2 часа после приема внутрь n Метаболизируется в печени, активный метаболит цетиризин Н 1 -блокатор n Выводится почками

Атаракс - побочные эффекты n n антихолинергические (сухость слизистых, запоры, затруднение мочеиспускания) Угнетения ЦНС (сонливость, мышечная вялость) Кардиоваскулярные (гипотония, тахикардия) Потенцирует действие транквилизаторов, барбитуратов, алк.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ АТАРАКСА (ГИДРОКСИЗИНА) Бобров А. Е. , 2004

Атаракс – препарат выбора при тревоге у пожилых пациентов Самуэлян, 1995

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !