Основы базовой инфузионной терапии Челябинск, 18 декабря, 2015 г Cвиридов С. В. 1
Эволюция инфузионной терапии 2
Se Br J Anaesth. 2014 Nov; 113(5): 740 -7. doi: 10. 1093/bja/aeu 300. Epub 2014 Sep 9. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. Hoste EA 1, Maitland K 2, Brudney CS 3, Mehta R 4, Vincent JL 5, Yates D 6, Kellum JA 7, Mythen MG 8, Shaw AD 9; ADQI XII Investigators Group. 1 Department of Intensive Care Medicine, 2 K 12 -C, Ghent University Hospital, Ghent University, De Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium Research Foundation Flanders (FWO), Brussels, Belgium. 2 KEMRI-Wellcome Trust Research Programme, PO Box 230, Kilifi, Kenya Wellcome Trust Centre for Clinical Tropical Medicine, Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Imperial College, London, UK. 3 Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center/Durham VAMC, Durham, NC, USA. 4 Division of Nephrology and Hypertension, Department of Medicine, University of California, San Diego, CA, USA. 5 Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium. 6 Department of Anaesthesia, York Teaching Hospital NHS Foundation Trust, York, UK. 7 Center for Critical Care Nephrology, CRISMA Center, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA, USA. 8 Department of Anaesthesia, University College London, UK. 9 Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN, USA. 3
Характеристика этапов инфузионной терапии (адаптировано по Hoste E. A. и соавт. , 2014) Принцип Цель Время Введение ИР Фаза «спасение» Фаза «оптимизация» Фаза «стабилизация» Фаза «де-эскалация» реанимация устранение шока восстановление перфузии органов оптимизация и поддержание перфузии тканей поддержание функции органов достижение нулевого или отрицательного водного баланса полное восстановление функции органов; 0 – 24 ч 24 – 72 ч 72 – 96 ч мобилизация, аккумулированной жидкости; Свыше 96 ч в/в по возможности прием быстрое ведение в ИР с минимальное ИР в виде болюса заданными свойствами введение ИР при жидкости только per os; недостаточном методом титрования; пероральном приеме жидкости; 4
5
Критическая оценка инфузионной терапии: от физиологических основ до клинических доказательств Коррекция гиповолемии растворами кристаллоидов: индивидуализация инфузионной терапии Инфузионная терапия у больных в ОРИТ: куда мы идем ? 6
Инфузионная терапия в неотложной медицине: какова текущая ситуация? Различные выброса возможности при мониторинга проведении сердечого целенаправленной инфузионной терапии 7
Инфузионная терапия при септическом шоке: какие растворы целесообразно применять? 8
• ИТ является наиболее распространенным методом лечения пациентов в неотложной медицине. В тоже время существует все больше доказательств того, что тип ИР может непосредственно влиять на результаты лечения. • есть данные, что HES связаны с повышенной смертностью и использованием заместительной почечной терапии у больных с сепсисом; • введение альбумина повышает летальность у пациентов с тяжелой ЧМТ ; • Несмотря на то, что кристаллоиды рекомендуются в качестве ИР первой линии для большинства пациентов с гиповолемией, много доказательств развития гиперхлоремического метаболического ацидоза. При этом безопасность сбалансированных солевых растворов не установлена. • Наибольшая опасность кроется в положительном водном балансе; • Выбор ИР зависит от клинического контекста; Существует настоятельная необходимость провести высококачественные рандомизированные контролируемые исследования ИТ у больных в тяжелом и критическом состоянии. 9 •
5 правил проведения ИТ для начинающих: • • Resuscitation Routine maintenance Redistribution Replacement Reassessment 10
« Одинна многочисленные подход для всех Несмотря клинические исследования нет четкого непроведении оптимальной …. » подходит понимания в инфузионной шоком, что терапии у больных с на протяжении двух столетий представляет краеугольный камень в устранении гипоперфузии 11
--- несоответствующее использование ИР при проведении ИТ отмечается у 20 % пациентов; --- ошибки в выборе скорости в/в введения ИР отмечены в 29, 8% наблюдений; --- ошибки в расчете объема ИТ и неправильный выбор типа ИР выявлены у 26, 5% и 24, 6% пациентов ; --- в совокупности – это большая клиническая проблема в выборе оптимальной, в том числе и персонализированной схемы ИТ. Maryam Mousavi. Errors in fluid therapy in medical wards. International Journal of Clinical Pharmacy April 2012, Volume 34, Issue 2, pp 374 -381. 12
А. П. Зильбер ЭТЮДЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ Москва «МЕДпресс-информ, 2008 …. . люди сделаны не по ГОСТу, и определять требуемый объём инфузионной терапии надо не по инструкции. . . 13
Основные задачи ИТ • Восстановление и поддержание объема и состава всех водных секторов организма ( сосудистого, интерстициального, клеточного); • оптимизация параметров центральной, регионарной гемодинамики и микроциркуляции ; Цель инфузионной терапии у больных критическом состоянии – в • коррекция параметров гомеостаза: --- поддержание ионного и кислотно-основного равновесия; --- осмолярности и онкотического давления; восстановление тканевой перфузии • обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям; • профилактика реперфузионных повреждений; 14
15
Кoмпоненты секреции в ЖКТ Источник объем (мл/24 ч) Na+* K+ Cl- HCO 3 - слюна 1500 (500~2000) 10 (2~10) 26 (20~30) 10 (8~18) 30 желудок 1500 (100~4000) 60 (9~116) 10 (0~32) 130 (8~154) 0 12 -ти п. к. 100~2000 140 5 80 0 3000 140 (80~150) 5 (2~8) 104 (43~137) 30 Толстая кка 100 -9000 60 30 40 0 Панкреат. 100 -800 140 (113~185) 5 (3~7) 75 (54~95) 115 50 -800 145 (131~164) 5 (3~12) 100 (89~180) 35 Тонкая к-ка желчь * Средняя концентрация: ммоль/л 16
17
Физиологическая потребность в жидкости ( 1, 5 мл/кг/ч) Объем поступления жидкости мл Выпитая жидкость + с пищей 1200 +1000 Через кожу 500 300 Через легкие Пот Кал Моча 400 100 200 1300 ВСЕГО 2500 Жидкость, образующаяся, при метаболизме ВСЕГО 2500 Выведение жидкости из организма мл 18
Рекомендации по расчету ИТ при возмещении суточной потребности --- приблизительно 30 мл/кг/24 ч ; Рroduced by the Fluid Prescription Working Group, 2012. --- приблизительно 25 -30 мл/кг/24 ч; National Clinical Guideline Centre, 2013 19
Рекомендации по расчету ИТ при возмещении суточной потребности --- у пациентов с ожирением (если ИМТ более 40 кг/м 2) расчет ИТ должен строится исходя из идеальной массы тела ; --- приблизительно 20 -25 мл/кг/сут 20
Около 30% больных в ОРИТ имеет избыточный вес или ожирение У людей с избыточной массой тела может содержаться менее 42 % воды 21
ИТ в объеме 20 - 25 мл/кг/сут показана: --- пожилым пациентам; --- больных с истощением ( ИМТ < 18 кг/м 2); --- пациентам с сердечной недостаточностью; --- пациентам с заболеваниями почек; 22
23
• В течение 50 лет в педиатрии активно применялись гипотонические растворы; • Исследования последних 20 лет показали, что гипотонические жидкости могут способствовать развитию гипонатриемии. • Текущие рекомендации должны принимать во внимание и пропагандировать использование изотонических солевых растворов в качестве поддерживающей внутривенной терапии. 24
Alexix F. Hartmann (1898 – 1968) Р-р Рингера лактат Обладает низкой осмолярностью – 276 мосм/л; Распределение 1000 мл р-ра Рингера лактата в водных секторах Вну. Кж Вне. Кж 100 мл 900 мл Последствия внутриклеточного перемещения воды: отек головного мозга , отек и структурные изменения миокарда. 1932 г 25
Тактика инфузионной терапии при сепсисе SSC-2008 • Волемическая терапия кристаллоидами и/или коллоидами (1 С) • 1000 мл кристаллоидов или 300 -500 мл коллоидов за 30 минут до достижения целевых параметров ЦВД (1 С) • Темп инфузии снижается при резком повышении ЦВД и отсутствии признаков улучшения тканевой перфузии (1 D) С разрешения профессора 26 В. А. Руднова
Инфузионно - трансфузионная терапия 2012 - При восполнении ОЦК в качестве стартового раствора рекомендуется использовать кристаллоиды 30 млкг; - Какие кристаллоиды рекомендуется применять ? Растворы ГЭК у пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком использовать не рекомендуется; - При пролонгированной ИТТ следует прибегать к добавлению в схему инфузии альбумина; С разрешения профессора 27 В. А. Руднова
Сбалансированность состава растворов электролитов 28
29
Проблема гиперинфузии 30
Накопления жидкости в процессе ИТ • • У 40% пациенов в ОРИТ вес тела на 10% больше, чем до операции ; • Объем внеклеточной жидкости може т увеличиваться на 10 л через 2 дня массивной инфузионной терапии у септических больных; • Для ее экскреции понадобится не менее 3 недель; • У здоровых добровольцев на это потребуется 2 дня после инфузии 0, 9% Na. Cl 22 мл/кг; Cheng AT, Plank LD, Hill GL: Prolonged overexpansion of extracellular water in elderly 3/19/2018 31 31 patients with sepsis. Arch Surg 1998; 133: 745– 51
Потенциальные осложнения избыточного введения жидкости проведении ИТ 32
Концепция свободного и ограничительного режимов инфузионной терапии в абдоминальной хирургии 33
• Пациенты после операции по поводу рака толстой кишки ; • Инфузионная терапия в ПО периоде: 1 -я группа – 3000, 0 мл кристаллоидов и 154 ммоль Na / день; 2 -я группа – 2000, 0 мл и 77 ммоль Na/день; Методом двойной изотопной сцинтиграфии оценивали эвакуаторную функцию желудка и кишечника на 4 сутки после операции на фоне приема твердой и жидкой пищи 34
• Время опорожнения желудка и кишечника у пациентов 1 ой группы было достоверно больше ( р = 0, 017); • Отхождение газов наступило на сутки позже ( р=0, 001); • Восстановление стула на 3 дня позже ( р=0, 001); • Достоверно больше было время лечения в больнице (р=0, 001); 35
• Рассмотрены два подхода к ИТ во время операции: - либеральный протокол ( 12 мл/кг/ч); - рестриктивный протокол ( 4 мл/кг/ч); Применялся р-р Рингера-лактата; В группе с либеральной ИТ позже восстановилась моторика ЖКТ, позже отметилось отхождение газов, чаще отмечалось вздутие живота, больше была прибавка веса, а также ниже показатели альбумина и г е м а т о к р и т а 36
Влияние режима инфузии на ткань анастомоза А-либеральный режим; В–рестриктивный режим 37
38
Critical Care 2013 Apr 01; 1(1): 4. Ограничительный режим в одной клинике может быть либеральным в другой !!! • Выраженное повышение ЦВД у больных с сепсисом на фоне ИТ – предикт развития ОПН; • при ЦВД > 15 мм. рт. ст. риск развития ОПН возрастает до 80%; 39
--- при проведении ранней целенаправленной ИТ у 405 больных с септическим шоком в 1 -е сутки лечения перегрузка жидкостью отмечена у 67% пациентов, которая сохранялась у 48% больных до трех дней, что существенно. Shock. 2015 Jan; 43(1): 68 -73. doi: 10. 1097/SHK. 0000000268. Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goaldirected therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death. Kelm DJ 1, Perrin JT, Cartin-Ceba R, Gajic O, Schenck L, Kennedy CC. 40
• проанализировали 81 публикацию, в которых предлагались различные подходы к проведению целенаправленной ИТ и оценивались методы ее контроля; ---13052 наблюдений, 31 программа целенаправленной терапии и 22 метода контроля за ИТ, объединенных в 118 различных подходов по принципу - «цель/метод» . Wilms H. , Mittal A. , Matthew D. Haydock, Marc van den Heever, Marcello Devaud. A systematic review of goal directed fluid therapy: Rating of evidence for goals and monitoring methods. // Critical Care, Volume 29, Issue 2, April 2014, Pages 204– 209. 41
Высокий уровень рекомендаций для индивидуального контроля при ИТ был характерен для: --- измерения уровня лактата в венозной крови и оценки индекса систолического объема кровотока; Умеренный уровень доказательства соответствовал для: -- оценки сублингвальной микроциркуляции, сердечного индекса и сердечного выброса, насыщения венозной крови кислородом и индекса спадения верхней полой вены. Wilms H. , Mittal A. , Matthew D. Haydock, Marc van den Heever, Marcello Devaud. A systematic review of goal directed fluid therapy: Rating of evidence for goals and monitoring methods. // Critical Care, Volume 29, Issue 2, April 2014, Pages 204– 209. 42
Объем внеклеточной жидкости может увеличиваться на 10 л через 2 дня массивной ИТ у септических больных, а для ее экскреции понадобится не менее 3 недель 43
44
В 1963 году Thompson и Walton предложили гидроксиэтилкрахмал для инфузионной терапии Thompson WL, , Walton RF. Blood changes, renal function and tissue storage following massive infusion of hydroxyethil starches (Fed Proc 1963; 22: 640 ) 52 года тому назад 45
Идеальный коллоидный раствор Ø Должен обладать надежным волемическим эффектом. Ø Отсутствие аккумуляции в плазме. Ø Отсутствие накопления в тканях Ø Отсутствие влияния на гемостаз Ø Отсутствие влияния на иммунную систему Ø Не токсичен, отсутствие тератогенных и мутагенных проявлений. Ø Не вызывает аллергических реакций. Ø Хорошо сочетается с другими лекарственными средствами. Ø Хорошо переносится. Ø Полностью выводится из организма. (National Research Council – USA , 1963 ) 46
Чтобы увеличить ОЦК на 1 литр… 5% 6 л 14, 4 л 6 л 30 л 16 л 6 л 36 л 9, 4 л 5% глюкозы 12 л Масса тела 5 л 0, 9% Na. Cl 30 л 1 л 6% ГЭК 47 Адаптировано по R. Zander, 2007
Annals of Surgery, November 1966, p. 891 -899 48
Показания к применению препаратов «Гидроксиэтилкрахмала» Ø Острое возмещение кровопотере. объема крови при массивной Ø Шоки различной этиологии Ø Ожоговая болезнь. Ø Восполнение и поддержание обширных операциях. объема крови Ø Создание нормоволемической гемодилюции операциях, плазмаферезе и гемосорбции. при Ø Венозный тромбоз. 49
Противопоказания к применению препаратов «Гидроксиэтилкрахмала» • Тяжелая застойная сердечная недостаточность. • Особая осторожность при отеке легких или тяжелых хронических заболеваниях печени. • Почечная недостаточность ( сывороточный креатинин более 2 мг/дл или более 177 мкмоль/л). • Тяжелые нарушения свертываемости крови. Склонность к кровоточивости вследствие гипофибриногенемии или тромбоцитопении. • Гематокрит менее 25%, кардиологическими или расстройствами менее 30%. а у пациентов с пульмонологическими 50
Противопоказания к применению препаратов «Гидроксиэтилкрахмала» • Гипергидратация (тяжелые отеки) или тяжелая дегидратация (без введения сбалансированных электролитов). • Травма черепа, сопровждаемая внутричерепного давления. повышением • Внутричерепное кровотечение. • Аллергия к крахмалу. 51
Выведение ГЭК из организма через почки перераспределение Элиминация через ЖКТ 52
Почечная экскреция ГЭК из организма Фаза 1 непосредственно после введения ГЭК Молекулы с весом менее 59 килодальтон быстро фильтруются почками Фаза 2 после амилазного гидролиза ГЭК 53 Выделяться могут молекулы, начиная с 72 килодальтон
36 лет борьбы Lancet. 1979 Jun 30; 1(8131): 1385 -6. plasma replacement. Crystalloids versus colloids for Ann Clin Res. 1981; 13 Suppl 33: 5 -17. Colloids versus crystalloids as volume substitutes: clinical relevance of the serum oncotic pressure. Lundsgaard-Hansen P, Pappova E. 54
11 октября 2013 г. PRAC подтверждает, что растворы ГЭК не следует более назначать пациентам с сепсисом, или ожогами, или «критически больным» пациентам. Применение препаратов ГЭК будет разрешено у определенной популяции пациентов … PRAC согласен, что ГЭК могут продолжать применяться у пациентов с гиповолемией, развившейся на фоне острой кровопотери, когда применение только альтернативных инфузионных растворов, известных как «кристаллоиды» не является достаточным … Решение CMDh 55 55
HЕS Нокаут в двенадцатом раунде ? 56
![JAMA. 2013 Oct 9. doi: 10. 1001/jama. 2013. 280502. [Epub ahead of print] Effects](https://present5.com/presentation/4165838354fedf1be65a5b64a1287d31/image-57.jpg "JAMA. 2013 Oct 9. doi: 10. 1001/jama. 2013. 280502. [Epub ahead of print] Effects")
JAMA. 2013 Oct 9. doi: 10. 1001/jama. 2013. 280502. [Epub ahead of print] Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Régnier J, Abroug F, Berger P, Clech C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; for the CRISTAL Investigators. Source Raymond Poincaré Hospital, Garches, France. Abstract IMPORTANCE Evidence supporting the choice of intravenous colloid vs crystalloid solutions for management of hypovolemic shock remains unclear. OBJECTIVE To test whether use of colloids compared with crystalloids for fluid resuscitation alters mortality in patients admitted to the intensive care unit (ICU) with hypovolemic shock. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS A multicenter, randomized clinical trial stratified by case mix (sepsis, trauma, or hypovolemic shock without sepsis or trauma). Therapy in the Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL) trial was open label but outcome assessment was blinded to treatment assignment. Recruitment began in February 2003 and ended in August 2012 of 2857 sequential ICU patients treated at 57 ICUs in France, Belgium, North Africa, and Canada; follow-up ended in November 2012. INTERVENTIONS Colloids (n = 1414; gelatins, dextrans, hydroxyethyl starches, or 4% or 20% of albumin) or crystalloids (n = 1443; isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate solution) for all fluid interventions other than fluid maintenance throughout the ICU stay. MAIN OUTCOMES AND MEASURES The primary outcome was death within 28 days. Secondary outcomes included 90 -day mortality; and days alive and not receiving renal replacement therapy, mechanical ventilation, or vasopressor therapy. RESULTS Within 28 days, there were 359 deaths (25. 4%) in colloids group vs 390 deaths (27. 0%) in crystalloids group (relative risk [RR], 0. 96 [95% CI, 0. 88 to 1. 04]; P = . 26). Within 90 days, there were 434 deaths (30. 7%) in colloids group vs 493 deaths (34. 2%) in crystalloids group (RR, 0. 92 [95% CI, 0. 86 to 0. 99]; P = . 03). Renal replacement therapy was used in 156 (11. 0%) in colloids group vs 181 (12. 5%) in crystalloids group (RR, 0. 93 [95% CI, 0. 83 to 1. 03]; P = . 19). There were more days alive without mechanical ventilation in the colloids group vs the crystalloids group by 7 days (mean: 2. 1 vs 1. 8 days, respectively; mean difference, 0. 30 [95% CI, 0. 09 to 0. 48] days; P = . 01) and by 28 days (mean: 14. 6 vs 13. 5 days; mean Среди пациентов ОРИТ с гиповолемией, использование коллоидов vs difference, 1. 10 [95% CI, 0. 14 to 2. 06] days; P = . 01) and alive without vasopressor therapy by 7 days (mean: 5. 0 vs 4. 7 days; mean difference, 0. 30 [95% CI, -0. 03 to 0. 50] days; P = . 04) and by 28 days (mean: 16. 2 vs 15. 2 days; mean difference, 1. 04 кристаллоидов не выявил существенных различий в 28 -дневной [95% CI, -0. 04 to 2. 10] days; P = . 03). CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among ICU patients with hypovolemia, the use of смертности. Хотя 90 -дневная смертность была ниже в группе colloids vs crystalloids did not result in a significant difference in 28 -day mortality. Although 90 -day mortality was lower among patients receiving colloids, this finding should be considered exploratory and requires further study before reaching conclusions пациентов, получавших коллоиды. Требуется дальнейшее изучение. about efficacy. TRIAL REGISTRATION clinicaltrials. gov Identifier: CRISTAL (многоцентровое, рандомизированное исследование, стратифицированные по заболеванию (сепсис, травма, гиповолемический шок без сепсиса или травмы). Всего - 2857 реанимационных больных, пролеченных в 57 отделениях интенсивной терапии во Франции, Бельгии, Северной Африки и Канады 57
Экспериментальные и клинические исследования Интерес к HES применения HES не утрачен (публикацции 2014 - 2015 гг) 58
59
60
Финляндия США Испания 61
Китай Австрия Бельгия 62
Волемический эффект гидроксиэтилированного крахмала и стабилизация гемодинамики 63
• 18 собак с геморрагическим шоком и гемоперитонеумом ; • 1 -я группа - в/в изотонический кристаллоид – 90 мл/кг; • 2 -я группа - в/в 7, 2% Na. Cl – 8, 0 мл/кг + 6% HES – 10 мл/кг; • У собак во 2 -ой группе стабилизация гемодинамики наступила через 20 минут ( диапазон, 10 -25 минут) ; • У собак в 1 -ой группе стабилизация гемодинамики наступила через 35 минут (15 -50 минут; P = 0 . 027). 64
В эксперименте на 8 взрослых лошадях оценивали влияние на гемостаз , показатели центрального венозного давления, среднего артериального давления и коллоидноонкотического давления (КОД) двух видов крахмалов - 6% HES (600/0. 75) (hetastarch) , 6% HES (130/0. 4) tetrastarch в сравнении с 0. 9% Na. Cl. Растворы вводились в виде болюса из рассчета 10 мл/кг • Крахмалы оказывали выраженное повышение систолического артериального давления , ЦВД и КОД по сравнению с 0, 9% Na. Cl ; • HES (130/0. 4) оказывал меньшее влияние на функцию тромбоцитов, чем - 6% HES (600/0. 75; и среднего 65
Япония • одноцентровое, проспективное, рандомизированное исследование • 11 пациентов получили болюс в виде 500, 0 мл 6% HES • 11 пациентов получили болюс в виде 500, 0 мл 0, 9 Na Cl Что оценивали ? --- вариабельность ударного объема/ВУО (Stroke Volume Variation) - динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку. --- конечный диастолический объем левого желудочка; 66
Япония 67
Япония • В литературе указывается, что использование HES связано с повышенным риском смертности и развитием почечной недостаточности. • В нашем исследовании все пациенты были стабильны, и не было никаких осложнений, связанных с инфузией коллоида; • коллоид имеет больший волемический эффект, как свидетельствуется изменением в LVEDV, но отношение польза/риск осложнений инфузии коллоида нужно всегда тщательно оценивать; 68
Всегда ли развивается ОПН у пациентов без исходной почечной недостаточности после инфузии HES ? 69
• рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование; 40 пациентов ; Операции: радикальная простатэктомия 1 70
• пациенты получали либо 6% ГЭК 130 / 0, 4 или физиологический раствор 0, 9%; ---- 7. 5 мл / кг в течение первого часа операции и 5 мл / кг в следующие часы; ОЦЕНИВАЛИ (- до, во время и после операции): --- U-NGAL, альбумин в моче, С (CREA); --- артериальное давление --- концентрацию в плазме: креатинина, ренина, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина 2 71
РЕЗУЛЬТАТЫ • Авторы не нашли никаких доказательств нефротоксичности после инфузии 6% ГЭК 130 / 0, 4 у пациентов, перенесших простатэктомию с нормальной предоперационной функцией почек. 3 72
США • Анализ 13 РКИ (плановые операции) ; --- исследования включали от n=20 до n=220; --- не было разницы в развитии AKI и RRT (risk ratio 1. 11; 95% CI 0. 26 to 4. 69; I = 34% ); --- у пациентов с ГЭК был более короткий период пребывания в стационаре (в среднем разница -1. 52 дней; 95% CI -2. 87 -0. 18 73
Германия Пациенты получили в среднем 1101 ± 524 мл HES и 3353 ± 1396 мл р-р Рингера. Наибольшее повышение уровня креатинина на 3 й день после ИТ составил (0. 88± 0. 25 мг/100 мл ) с последующим понижением. Не было выявлено случаев развития ОПН и потребности в проведении заместительной почечной терапии. Результаты показывают, что введение ГЭК 6% 130 / 0, 4 является безопасной у больных САК без исходной почечной недостаточности 74
Чтобы увеличить ОЦК на 1 литр… 5% 6 л 14, 4 л 6 л 30 л 16 л 6 л 36 л 9, 4 л 5% глюкозы 12 л Масса тела 5 л 0, 9% Na. Cl 30 л 1 л 6% ГЭК 75 Адаптировано по R. Zander, 2007
Каждый пациент был отнесен к одной из четырех программ инфузионной терапии, где первая линия - болюсное введение раствора в течение 10 минут после интубации трахеи и вторая линия - непрерывная инфузия с началом операция. ГРУППА 1. Болюс с крахмалом, непрерывные с крахмалом. ГРУППА 2. Предварительная ИТ Рингера- лактата, болюс 6% HES, непрерывная инфузия Рингера. -лактата; ГРУППА 3. болюс 6% HES, далее инфузия Рингера-лактата; ГРУППА 4. болюс Рингера-лактата, непрерывная инфузия Рингера-лактата; 1 76
Болюс • 6% HES 130 / 0, 4 (Voluven®; Фрезениус Каби) ; • лактата Рингера; • Каждый из болюсов составлял объем, равный 3 мл / кг в течение 7 мин при помощи инфузомата; 2 77
Непрерывная инфузия • После начала операции осуществлялась непрерывная инфузия или крахмала или лактата Рингера с помощью инфузомата со скоростью 12 мл / кг в течение 1 часа. Дополнительные компоненты и качественный состав ИТ осуществлялся по усмотрению анестезиолога 3 78
результаты • у пациентов, получавших лактат Рингера, как для болюса, так и для непрерывной инфузии (группа 4) был больший период лечения в ОРИТ и более длительный период времени восстановления ЖКТ до приема пищи; • Число послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре не были увеличены 4 79
результат ы Было проведено сравнение между результатами всех пациентов, которые получили <2 л или ≥ 2 л лактата Рингера, независимо от исследовательской группы 5 80
результат ы Продолжительность кишечной непроходимости (A) и пищевой непереносимости (B) в зависимости от вливания или <2 л или ≥ 2 л лактата Рингера во время операции и послеоперационных осложнений 6 81
But is it safe? Hydroxyethyl starch in perioperative care. 82
Греция • выделены 2 группы пациентов, которым за 25 мин до проведения спинальной анестезии в/в вводили: --- 1 -я группа (n=16) – 1000, 0 мл Рингер-лактат; --- 2 -я группа (n=16) – 500, 0 мл 6% HES -130/0, 42 1 83
Греция • гипотензия была у 73, 3% в группе R / L и 46, 7% в группе с HES; --- значительно меньше использования эфедрин и фенилэфрин (р = 0, 015 и р = 0, 029); 2 84
The study was initiated as planned in May 2012. The study is expected to be completed in February 2016. 85
А не это ли проблема ? The study was initiated as planned in May 2012. The study is expected to be completed in February 2016. 86
Выводы • Исследования 2015 г в разных странах мира показывают, что HES не исчез из клинической практики; • Все чаще появляются публикации о том, что HES безопасен в терапевтических дозах у больных без нарушений функции почек; • Декларируются исследования о противопоставлении волемического эффекта HES 6% - 130/0, 4 – 0, 42 vs р-р 5% альбумина; 87
Выводы • К сожалению, жесткое противопоставление между собой различных инфузионных растворов Сбалансированные кристаллоиды будет продолжено и далее; vs не сбалансированные кристаллоиды 88
Цель исследования : в экспериментах на взрослых крысах изучить влияние различных растворов электролитов на функцию почек в условиях сепсиса 89
Дизайн исследования : • экспериментальная сепсиса; модель развития абдоминального • Животные разделены на две группы: --- 1 -я группа – ИТ проводилась 0, 9% Na. Cl --- 2 -я группа - ИТ проводилась р-ром Plasma-Lyte Инфузионная терапия в объеме 10 мл/кг в течение первого часа перитонита и 5 мл/кг в течение последующих 3 ч. 90
Дизайн исследования : • В течение суток на фиксированных этапах осуществляли забор крови и мочи для исследования: --- КОС --- электролитов в плазме --- креатинина --- IL -6 --- цистатина – С --- NGAL (липокалин-2) • Через 24 ч животных умертвляли для морфологического исследования почек; • В качестве контроля использовали 12 здоровых особей 91
Результаты: • Введение 0, 9% Na. Cl приводило к значительно большему повышению в крови концентрации хлора (p <0. 05) , снижению p. H и «ВЕ» ; 92
Результаты: • Развитие острой почечной недостаточности оценивали по критериям RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage) ; • Введение 0, 9% Na. Cl у животных с абдоминальным сепсисом сопровождалось более выраженными морфологическими изменениями со стороны почек и биомаркеров ОПН; • После инфузии Плазмалита выжило 76, 6% животных против 53, 3% в группе с 0, 9% Na. Cl; • В контрольной группе изменений не получено; 93
Проблематика развития гиперхлоремического ацидоза 94
95
Быстрое введение солевых растворов способствует развитию гиперхлоремического ацидоза Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999; 90: 1265 • Методы: • две группы, n=12 в каждой; • Большие абдоминальные и гинекологические операции; • 30 мл/кг/ч: § р-р Рингера лактат § р-р 0, 9% Na. Cl 96
Р-р RL 0, 9% Na. Cl Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999; 90: 1265 97
0, 9% Na. Cl Р-р RL Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999; 90: 1265 98
0, 9% Na. Cl Р-р RL Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999; 90: 1265 99
Гиперхлоремия Если применяются растворы электролитов, в § которых уровень Cl 120 ммоль/л, то уровень Ацидоз § Вазоконстрикция почечных артерий §Cl в плазме крови оценивается ежедневно !!!! Снижение гломерулярной фильтрации (ГФ) и диуреза § Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина Увеличение концентрации хлора на 12 ммоль/л выше нормы приводит к снижению ГФ на 20% и может быть причиной гипотензии Wilcox CS: Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71: 726 -735 100 Wilcox CS Peart WS: Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia. Am J Physiol 1987; 253: F 734 -F 741
101
Ключевое значение при проведении ИТ у больных в критических состояниях является повышение ударного объема Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000 Jul; 162(1): 134 -8. При шоковых состояниях эффективность агрессивной ИТ по восстановлению гемодинамики снижается примерно на 50% Инфузионную терапию по поддержанию макроциркуляции считали Эфффект Франка-Старлинга эффективной, если после в/в введения болюса в объеме 500, 0 мл величина УО повышается свыше 15%. 102
Мониторинг СВ при проведении целенаправленной ИТ • pulmonary artery catheter • esophageal Doppler • arterial waveform analysis • photoplethysmography • venous oxygen saturation • bioimpedance • bioreactance. 103
Минимальный состав мониторинга ИТ 104
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Инфузионная терапия и ERAS – протокол в хирургии 105
• Цель предоперационной ИТ для пациента – обеспечить эуволемическое состояние до поступления в операционную; • Чтобы добиться этого, длительное голодание не рекомендуется, и следует избегать проведение рутинной механической подготовки кишечника; • Пациентам рекомендуется випить 100 -200 мл углеводной воды за 2 -3 ч до операции; • Цель интраоперационной ИТ – не допустить гипергидратации и и избыточного введения соли; 106
• Следует избегать избыточного введения кристаллоидов; • Для пациентов с низким уровнем ОАР достаточно поддерживать "нулевой баланс « ИТ; • Для большинства пациентов, перенесших большие и травматичные операции необходимо применять индивидуальную тактику ИТ на основе GDFT; • В послеоперационном периоде, как можно скорее отказаться от проведения ИТ; 107
Инфузионная терапия • Персонализированная медицина • Индивидуальный подход • Рациональная инфузионная терапия 108
Дополнительные факторы, влияющие на выбор ИТ • традиции и самостоятельный опыт многопрофильных клиник; • мнения руководства и клинических лидеров; • географическое месторасположение больниц и их удаленность от центров; • финансовое состояние клиник, маркетинг; • мнение экспертов и клинических рекомендаций ; • грамотность медицинского персонала и др. . 109
Благодарю за внимание ! 110
Скачать презентацию Основы базовой инфузионной терапии Челябинск 18 декабря 2015
4165838354fedf1be65a5b64a1287d31.ppt