Основные жалобы — боли — метеоризм

Основные жалобы: - боли; - метеоризм; - двигательные расстройства (запор или понос); - кишечные кровотечения;

Боли. при расспросе выяснить: • локализацию боли; • её иррадиацию; • характер; • интенсивность; • постоянство или периодичность появления; • частоту проявления и длительность боли; • причины возникновения и/или усиления боли; • причины устраняющие или облегчающие боль; • сопутствующие болям симптомы и закономерности появления боли;

Локализация боли. • боли в правой подвздошной области - при аппендиците, туберкулезе, раке, воспалении слепой кишки(тифлит); • острые боли в левой нижней части живота- при непроходимости кишок, воспалении сигмовидной кишки (сигмоидит); • боли в области пупка- при воспалении тонкой кишки (энтерит), воспалении и раке ободочной кишки; • боли в промежности особенно в момент дефекации, в сочетании с кровью – при заболеваниях прямой кишки (проктит), раке;

Характер боли: • ноющие; • схваткообразные (кишечная колика); • коликообразные боли –короткие с повторными приступами, начинаются и заканчиваются внезапно; • ноющие боли – стойкие, усиливаются при напряжении от кашля, особенно при вовлечении брыжейки или брюшины;

Иррадиация боли: - в грудную клетку –при поражении кишечника; - при поражении в области селезеночного угла толстой кишки и нисходящего ее отдела в левую половину грудной клетки; - при аппендикулярной колике- в правую ногу; - при остром поражении левых отделов толстой кишки(дизентерия) - в крестцовую область;

причины устраняющие или облегчающие боль - применение тепла; - спазмолитических средств; - отхождение газов; - освобождение кишечника;

Причина боли - нарушение проходимости кишок; - расстройство их двигательной функции; Кишечные боли зависят: - от спазма кишок – судорожного сокращения их гладкой мускулатуры (спастические боли); - от их растяжения газами( дистензионные боли); Причина спастических болей: - индивидуальная склонность к появлению спазматических сокращений(вегетоневроз); - раздражения исходящие из кишечника: при энтерите, колите, опухолях кишечника, отравлениях мышьяком, свинцом и при заболеваниях ц. н. с

Причина дистензионной боли: - растяжение кишечника газами; - натяжение и растяжение брыжейки; Отличие от спастических болей: - отсутствие периодичности- они длительны и постепенно притупляются при продолжительном существовании вздутия; - точная локализация;

Метеоризм Больные ощущают вздутие, тягостное распирание живота. Причины: • Усиление газообразования в кишечнике – при употреблении с пищей растительной клетчатки(горох, бобы, капуста); • Нарушение двигательной функции кишечника- при падении тонуса кишечной стенки, непроходимости кишечника; • Понижение всасывания газов кишечной стенкой при их нормальном образовании; • аэрофагия- чрезмерное заглатывание воздуха; • истерический метеоризм;

Понос(diarrhoea) - Характеризуется частым опорожнением кишечника с выделением неоформленных каловых масс. - Количество каловых масс может быть различным. Причина: - острые и хронические кишечные инфекции(энтериты, энтероколиты, сигмоидиты, проктиты); - экзогенные интоксикации(мышьяк, ртуть); - эндогенные интоксикации (уремия, диабет, подагра); - эндокринные расстройства- дисфункция надпочечников, тиреотоксикоз; - при повышенной чувствительности к некоторым пищевым веществам(аллергия);

Механизм поносов - ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перистальтических движений кишечника; - нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи; - наличие воспалительного процесса в кишечнике; - нарушение равновесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника; При преобладании бродильной флоры появляется бродильная диспепсия. Характеризуется: - вздутием живота; - кашицеобразными испражнениями кислой реакции 2 -3 раза в сутки с большим количеством пузырьков газа, крахмальных зерен, растительной клетчатки и иодофильных микробов. Причина: - ненормальное переваривание углеводов; - при избытке их в питании;

Гнилостная диспепсия - при недостаточной секреторной деятельности желудка; - отсутствие бактерицидного действия желудочного сока; - быстрое продвижение недостаточно переваренного химуса из желудка в кишечник, нарушается переваривание белков; Характеризуется: - жидкими, щелочной реакции, темного цвета испражнениями с кусочками непереваренной пищи с гнилостным запахом; При микроскопии кала: - много жира; - мышечных волокон (креаторея);

Запором (obstipatio) называется редкое опорожнение кишечника (редкий выход на стул) - реже, чем 1 раз в 3 дня. Делят: - на органические и функциональные; Органические запоры: Связаны с механическими препятствиями- сужением просвета кишки(опухоли, рубца, спаек, аномалии развития кишечника – мегаколон, долихосигма, мегасигма, дивертикулез). Функциональные запоры разделяют на: - алиментарные – употребление легкоусвояемой пищи, бедной остатками, которые в норме воздействуют стимулирующим образом на перистальтику кишечника, раздражая нервные рецепторы; -

- неврогенные – нарушение функции интрамурального нервного аппарата либо блуждающего нерва – дискинетические запоры, вызванные рефлекторным воздействием на моторику кишечника со стороны другого патологически измененного органа (холецистит, аднексит, простатит), органическое поражение цнс. - Воспалительные поражения толстого кишечника – дизентерия; - Токсические поражения – при экзогенной интоксикации, свинцом, морфином, кокаином.

- Эндокринного происхождения- при гипофункции щитовидной железы, гипофиза. -Вызванные недостаточностью движений; - обусловленные слабостью брюшного пресса; § Кишечное кровотечение § при язвенном поражении органов пищеварительной системы; • при опухолях; • протозойных и гельминтных инвазиях; • острых инфекционных заболеваниях( брюшной тиф, бациллярная дизентерия); • при тромбозе сосудов брыжейки, язвенном неспецифическом колите;

Осмотр • Истощение больного (кахексия) – при тяжелом продолжительном нарушении всасывания питательных веществ; • Отеки- при потере белка и одновременной задержке в организме воды и солей. • Кожные покровы и слизистые оболочки – бледной окраски, сухие, шершавые, трещины губ(заеды); • Лицо- «лицо Гиппократа» - при непроходимости кишечника. , перитоните; • Язык- малиново- красный «лакированный» , сосочки сглажены, утолщённый рыхлый язык, • Десна- кровоточивость дёсен, множественный кариес зубов, дурной запах изо рта наблюдаются при хронических заболеваниях кишечника;

Осмотр живота следует начинать в положении лёжа на спине. Обращается внимание на форму живота и его величину. • Втяжение живота - у истощённых больных. • Увеличение размеров живота при ожирении, вздутии кишечника (метеоризма), при скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). • При увеличении печени –выбухание в верхней половине живота; • При увеличении матки- в нижней половине живота; § Дифференциально-диагностическим признаком увеличения объёма живота при ожирении • возможность взять кожу в складку, тогда как при асците сделать это не удаётся. • при скоплении жидкости в брюшной полости отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме.

• При снижении тонуса передней брюшной стенки живота можно отметить контуры раздутых петель кишечника; • наличие послеоперационных рубцов на животе, их локализация и характер; • следы от применения грелок; • подвижность брюшной стенки – при наличии болевых ощущений больной не может произвести глубокий вдох(приступ аппендицита, холецистита)

Пальпация живота • Два вида пальпации: § поверхностная ориентировочная; § методическая глубокая скользящая (по методу Образцова - Стражеско);

При пальпации живота следует соблюдать следующие правила: 1. врач садится с правой стороны от больного, руки должны быть тёплыми, так как холодные руки прикосновении к брюшному прессу рефлекторно вызывают его сокращение; 2. больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки вытянуты вдоль тела, мышцы брюшного пресса должны быть расслабленными; 3. рука врача кладётся на живот плашмя, слегка её нажимая, врач получает впечатление о наличии либо отсутствии напряжения брюшного пресса и болезненности живота; 4. пальпацию живота лучше начинать с левой подвздошной области и затем переходить на правую подвздошную область, т. е. производить пальпацию на симметричных местах, сравнивания полученные данные. После этого врач переносит руку несколько выше (на 4 - 5 см. ) и продолжает проводить пальпацию на симметричных местах.

Проведение поверхностной ориентировочной пальпации позволяет определить: • ограниченную или общую болезненность живота при патологических процессах в брюшной полости. • выявить расхождение прямых мышц живота (грыжа белой линии); • наличие грыжевых выпячиваний; • значительно выраженные гепато - и спленомегалию; • напряжение мышц живота;

После поверхностной пальпации живота проводится методическая (глубокая, скользящая) пальпация по Образцову - Стражеско. При применении глубокой пальпации следует придерживаться следующих правил: 1. слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу; 2. смещают кожную складку так, чтобы было совершать легче скользящие движения; 3. постепенно погружают пальцы правой руки во время выдоха больного в глубь брюшной полости до задней стенки; 4. скользят рукой по ней и по исследуемому органу.

• Глубокая пальпация начинается с сигмовидной кишки. • При её пальпации руки врача располагаются с наружной стороны живота. • Установив слегка согнутые пальцы правой руки параллельно сигмовидной кишке, следует сдвигать кожу к пупку и затем, погрузив их пальцы во время выдоха больного в глубь брюшной полости, скользить по направлению пупартовой связки. • У здоровых детей сигмовидная кишка не прощупывается, либо определяется в виде гладкого, плотного, безболезненного, без урчания цилиндра, толщиной 1 см. • Сигмовидная кишка становится болезненной при наличии в ней воспалительного процесса (сигмоидит), одновременно с этим отмечается увеличение толщины кишки и урчание.

Глубокая пальпация начинается с сигмовидной кишки. При её пальпации руки врача располагаются с наружной стороны живота. Установив слегка согнутые пальцы правой руки параллельно сигмовидной кишке, следует сдвигать кожу к пупку и затем, погрузив их пальцы во время выдоха больного в глубь брюшной полости, скользить по направлению пупартовой связки. У здоровых детей сигмовидная кишка не прощупывается, либо определяется в виде гладкого, плотного, безболезненного, без урчания цилиндра, толщиной 1 см. Сигмовидная кишка становится болезненной при наличии в ней воспалительного процесса (сигмоидит), одновременно с этим отмечается увеличение толщины кишки и урчание.

В основе пальпации слепой кишки лежит тот же принцип, который применяется при исследовании сигмовидной кишки: слегка согнутые пальцы правой руки располагают параллельно слепой кишке несколько к внутри от неё, затем сдвигают конец по направлению пупка и, погрузив пальцы рук внутрь брюшной полости до задней стенки во время выдоха больного, делают скользящее движение к наружи, перекатываясь при этом через слепую кишку.

Пальпация поперечного отдела кишки проводится бимануально после того, как определена нижняя граница желудка. Найдя последнюю, следует установить слегка согнутые пальцы на 2 - 3 см. ниже этой границы, затем, сдвигая кожную складку к верху, на выдохе погрузить пальцы в брюшную полость до задней её стенки, после этого делать скользящие движения сверху вниз. У здоровых детей поперечный отдел ободочной кишки не пальпируется или определяется в виде безболезненного тяжа шириной 2, 5 - 3 см. при патологических процессах (хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит) наблюдается усиленная перистальтика этого отдела кишечника, сопровождающаяся громким урчанием и местным вздутием, при пальпации поперечный отдел ободочной кишки становится плотным и увеличенным в размерах.

Пальпация восходящей и нисходящей части ободочной кишки проводится также, как и других ее отделов: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливаются параллельно восходящей или нисходящей части, кожа сдвигается по направлению к пупку, затем во время выдоха пальцы погружаются до задней стенки брюшной полости и скользят по ней кнаружи.

Колоноскопия– это современный метод диагностики заболевания кишечника, который основан на применении эндоскопического оборудования. Колоноскопи я — это диагностическая медицинская процедура, во время которой врач-эндоскопист осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи специального зонда. Колоноскопия дает возможность визуально диагностировать такие заболевания, как образование язвы , полипы и др. , а также провести биопсию и удалить эти поражения.

• Ректороманоскопия — метод медицинской диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. • Исследование осуществляется с помощью специального прибора, ректороманоскопа. • Данная процедура используется для выявления различных новообразований прямой кишки, помимо визуального наблюдения зачастую имеется возможность взятия биопсии подозрительного участка стенки прямой кишки. • Ректороманоскопия позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20— 25 см от заднего прохода.

Ирригоскопия (лат. irrigare — орошать + др. -греч. σκοπέω — наблюдаю, исследую) — рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в неё рентгеноконтрастного препарата. В ходе исследования выполняются рентгеновские снимки (ирригограммы). Ирригоскопия обычно применяется для оценки состояния толстой кишки. С помощью ирригоскопии можно диагностировать и оценить степень изменений при язвенном колите и болезни Крона, визуализировать опухоли толстой кишки, свищи, дивертикулы и пороки развития. Ирригоскопия — метод, позволяющий оценить расположение и размеры толстой кишки, а также её функциональные особенности.

Ирригоскопия а) у больной с дивертикулезом толстого кишечника (тугое наполнение органа), б — с раком восходящей ободочной кишки, в — с раком сигмовидной. . .

Исследование кала Анализ кала – важная составная часть обследования больного с заболеванием органов пищеварения. Цель: • определения скрытой крови; • поисков яиц гельминтов; • оценить степень усвоения пищи; Общеклинический анализ дает возможность оценить: • обнаружить нарушения желчевыделения; • скрытое кровотечение; • воспалительные изменения; • присутствие паразитов; Анализ включает: • макроскопическое исследование; • микроскопическое исследование; • Химическое исследование;

Макроскопическое исследование кала Включает: • определение его количества; • консистенции и формы; • цвета; • запаха; • различных примесей; • присутствие непереваренных остатков пищи; • слизи; • крови; • гноя; • паразитов; Количество: Норма: 100 -200 г. за сутки

Патология: • До 1 кг и более - при недостаточности поджелудочной железы. • ускорении перистальтики; • Меньше нормы - при запорах, голодании, белковой пище; Форма кала Норма: Плотный, оформленный; Патология: • плотный кал- при запорах; • «Овечий» кал, имеет форму комочков – при спастическом колите с запором. Консистенция кала Мазевидная масса: • при нарушении секреции поджелудочной железы; • отсутствии поступления желчи;

Цвет Норма: коричневый ( билирубин- стеркобилин); Патология: • черный, дегтеобразный- при желудочно-кишечных кровотечениях; • Серовато-белый - при отсутствии поступления желчи в кишечник (ахоличный кал); • золотисто- желтый при поносах, приеме внутрь некоторых антибиотиков; Запах Норма: Каловый, нерезкий; Патология: • Гнилостный- при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии; • Зловонный - при нарушении секреции поджелудочной железы;

Патологические составные части: • слизь- при воспалительных изменениях толстой кишки; • кровь +слизь – при дизентерии, язвенный колит, • кровь – при геморрое; • гной – язвенные поражения толстой кишки( дизентерия, туберкулез, распад опухоли); • камни – желчные, панкреатические, каловые; • паразиты – аскариды, острицы, членики ленточных глистов; Микроскопическое исследование • мышечные волокна – креаторея – большое к- во мышечных волокон- при ускорении транзита кишечного содержимого, при ферментативной недостаточности; • соединительная ткань - полупрозрачные волокнистые тяжи с нечеткими контурами – при недостаточности желудочного переваривания;

• Крахмал – амилорея – при заболевании тонкой кишки, при ускоренной перистальтики он не успевает расщепиться; • Нейтральный жир – стеаторея – при недостатке липаз в кале; • жирные кислоты – при недостатке желчи; • Лейкоциты – при язвенных поражениях толстой кишки(дизентерия, туберкулез, язвенный колит, рак); • эритроциты -при язвенных поражениях толстой кишки, трещинах заднего прохода, геморрое; • Яйца гельминтов, личинки, членики (нативный мазок) Норма: Отсутствуют. Патология: Наблюдаются при различных гельминтозах; Химическое исследование • Реакция (исследование лакмусовой бумагой) • Норма: Нейтральная, слабощелочная. • Кислая (бродильная диспепсия) – при недостаточном усвоении углеводов; • Щелочная - при недостаточности желудочного пищеварения;

Основные жалобы — боли — метеоризм — двигательные