Основные характеристики ВИЧ — инфекция — длительно текущая

Основные характеристики ВИЧ - инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) При ВИЧ- инфекции происходит прогрессирующее поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному как “синдром приобретенного иммунного дефицита” (СПИД), при котором у больного развиваются “оппортунистические заболевания”: тяжелые формы инфекций, вызванных условно - патогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания

ПЕРВООТКРЫВАТЕЛИ ВИЧ Лю Роб к ерт (Фр Монт (СШ анц А) Галло ия) анье Основная опасность болезни, определяющая ее социальное значение, - практически неизбежная гибель инфицированных людей в среднем через 1112 лет после заражения ВИЧ.

Пути передачи ВИЧ Передача ВИЧ происходит при переливании инфицированной крови и ее препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария при половых контактах от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов, во время грудного вскармливания от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка кормящей матери

Все зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции в мире распределяются по путям заражения следующим образом: половым путем - 70 -80%; инъекционные наркотики - 5 -10%; профессиональное заражение медработников - менее 0, 01%; переливание зараженной крови - 3 -5%; от беременной или кормящей матери ребенку - 5 -10%. В разных странах и регионах преобладают различные пути заражения (гомосексуальный, гетеросексуальный, инъекционные наркотики) В России, по данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 1996 -99 годах преобладал путь заражения через инъекционное введение наркотиков (78, 6% от всех известных случаев), в настоящее время возрастает доля гетеросексуального.

Риск заражения ВИЧ при травмах острыми инструментами, контаминированными инфицированным материалом Пациент, с биоматериалом которого произошел контакт ВИЧ-инфицированный Носитель HBSAg Больной вирусным гепатитом В Больной вирусным гепатитом С * Для лиц, не вакцинированных против гепатита В Риск в расчете на один случай травмы острым инструментом 0, 03% 1 -6%* 22 -31%* 1, 9%

Внутрибольничная передача ВИЧ-инфекции • Передача ВИЧ при использовании тканей, органов и биологических жидкостей доноров • При переливании крови и ее компонентов • Передача ВИЧ при трансплантации органов, использовании донорской спермы и грудного молока • При использовании препаратов факторов свертывания крови ФНМЦ ПБ СПИД

Количество людей, живущих с ВИЧ (установлено на конец 2005 г)

Частота регистрации ВИЧ-инфекции в странах мира (доля серопозитивных лиц, среди обследованных групп населения) Centers for Disease Control releases new national statistics on HIV infections, World Health Organization Time: January 30, 2008,

Доля ВИЧ-серопозитивных лиц на Африканском континенте с 1986 по 2003 гг

Данные региональных центров СПИД о заболеваемости Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в административных округах РФ (на 100000 населения) на 01. 09. 2005 Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Федеральных округах России на 31. 12. 03

Свердловская обл. ФНМЦ ПБ СПИД Иркутская обл

В 2009 сохраняются существенные различия в распространенности ВИЧ-инфекции Наиболее высокие показатели зарегистрированы в Самарской, Иркутской; Ленинградской; Оренбургская; Свердловской; Челябинской; Ульяновской; Кемеровской; Калининградской; Тверской; Московской областях и г. Санкт. Петербург. Умерло по разным причинам 73 959 ВИЧ-инфицированных, в т. ч. за 2009 год - 13 990 ВИЧ-инфицированных. Свыше 82% ВИЧ-инфицированных составляют лица в возрасте от 20 до 40 лет. Доля ВИЧ-инфицированных выявленных в возрасте 15 -20 снизилась с 24, 7% в 2000 г. до 2, 9% в 2009 г. Ведущим путем распространения ВИЧ-инфекции продолжает оставаться парентеральное употребление наркотиков - 62% в среднем по стране. Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г. Г. Онищенко 12 марта 2010 года, селекторное совещание по вопросу "О реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2009 - 2010 годах по иммунизации населения, включая прививки по национальному календарю, и профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению ВИЧ"

В Российской Федерации проживает самое большое число ВИЧ-инфицированных людей в регионе Восточной и центральной Европы, и, кроме того, на Россию приходится около 70% всех случаев ВИЧинфекции, официально зарегистрированных в Восточной Европе и Центральной Азии Более 80% ВИЧ-положительных в России моложе 30 лет В Северной Америке и Западной Европе только 30% людей с ВИЧ еще не достигли возраста 30 лет

ФНМЦ ПБ СПИД Употребление наркотиков Заражение детей от ВИЧинфицированных матерей Гетеросексуальный контакт

ФНМЦ ПБ СПИД Растет доля женщин среди ВИЧинфицированных (с 13% в 1995 г до 42% в 2008 г)

Многолетняя динамика заболеваемости и распространенности ВИЧинфекции на территории г. Москвы (за период с 1999 по 2007 гг. ) За последние два года (2006 и 2007 гг. ) показатель заболеваемости в г. Москве был в среднем на 12, 7 % ниже, чем в Российской Федерации.

Группы населения наиболее значимые для эпидпроцесса ВИЧ-инфекции в России Мужчины имеющие секс с мужчинами Вв потребители наркотиков Сексуальные работники Сексуальные партнеры потребителей наркотиков Клиенты коммерческих сексуальных работников

Среди ВИЧ+ беременных с известным риском инфицирования заразились ВИЧ при половых контактах • В 2004 г. – 79% • В 2003 г. – 72% • В 2001 г. – 41%

На 31. 12. 2008 в Российской Федерации выявлено 504. 537 ВИЧ-инфицированных из них детей до 15 лет-3837 В 2008 г жили с диагнозом СПИД: 6590 (0, 3% населения, 0, 6% среди лиц 15 -49 лет)) Умерло с диагнозом СПИД: 5282 Всего умерло 34865 ВИЧ-инфицированных От ВИЧ- инфицированных матерей рождено 2422 ребенка с подтвержденной ВИЧ- инфекцией По итогам 2007 г 0, 46% беременных инфицировано ВИЧ Всего рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и находящихся на диспансерном учете до установления диагноза – 21. 918 детей По итогам 2008 г пораженность населения России ВИЧ-инфекцией выросла на 14% по сравнению с 2007 г

На 31. 12. 2009 в Российской Федерации зарегистрировано более 529 353 ВИЧ-инфицированных, из них 4 568 детей в возрасте до 15 лет. в 2007 г - 44. 444 новых случаев заражения ВИЧ, в 2008 г - 54. 046 в 2009 г - > 57 911, на 7, 3% больше, чем в 2008 г Регионы, где количество новых случаев >1000 (2007 -2008 гг): Свердловская обл. - 4109 (4613) Самарская обл. - 3553 (4231) Москва - 2439 (3021) Санкт-Петербург - 3434 (4336) Московская обл. - 3222 (2935) Новосибирская обл. - 1006 (2182) Иркутская обл. - 2102 (2414) Красноярский край (1434) Ленинградская обл. - 1962 (1321) Оренбургская обл. - 1490 (1517) Челябинская обл. 1728 (1767) Пермский край - 1362 Ханты-Мансийский АО- 1145

Основные характеристики эпидемии ВИЧинфекции в России на современном этапе • Эпидемия ВИЧ-инфекции в России продолжает развиваться • Распространение ВИЧ среди потребителей наркотиков продолжается • Скорость распространения ВИЧ в России снизилась • Активизировалась передача ВИЧ гетеросексуальным путем, преимущественно инфицируются женщины • Увеличивается количество детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей • Количество нуждающихся в антиретровирусной терапии возрастает

Патогенез ВИЧ - инфекции • На основании связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD 4 -клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания • В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам • За счет цитопатического и опосредованного действия ВИЧ возможно поражение ЦНС, ССС, костно-мышечной и эндокринной систем (полиорганное поражение, разнообразие клинической симптоматики)

СТРУКТУРА ВИЧ-1 РНК-содержащий вирус, диаметр - 100 -200 нм, высокая генетическая изменчивость Семейство ретровирусов, подсемейство лентивирусов (медленные вирусы) üоболочка – оболочечные гликопротеины gp 120, gp 41 üматриксный слой – матричный белок p 17/18 üоболочка ядра – капсульный белок p 24 üядро – р7/9, 2 молекулы РНК, комплекс ферментов: обратная траскриптаза, интеграза, протеаза

ВИЧ в электронном микроскопе

Лимфоцит, атакованный ВИЧ

Варианты корецепторов ВИЧ-1, М-тропные и Т-тропные штаммы ВИЧ X 4 (SI) CD 4 R 5 (NSI) CXCR 4 T-клеточные линии Активированные лимфоциты CCR 5 Моноциты/макрофаги Большинство людей с дефектным геном ССR 5 невосприимчивы к ВИЧ-1, лимфоциты этих людей устойчивы к М-тропным штаммам ВИЧ-1, но заражаются Т-тропными штаммами. По делеции гена CCR 5 гетерозиготны 10— 20% белых, гомозиготны 1% (выходцы из Северной Европы). У чернокожих и азиатов делеции гена ССR 5 не обнаружено

Процесс проникновения ВИЧ в клетку мишень состоит из этапов: прикрепление ВИЧ к мембранному рецептору СD 4 (мишень для ингибиторов прикрепления), взаимодействие ВИЧ с корецепторами (мишень для блокаторов корецепторов), слияние ВИЧ с лимфоцитом (мишень для ингибиторов слияния и фузии CD 4+ адгезия BMS-488043 gp 41 TNX-355 ВИЧ-клетка фузия Корецепторы адгезии gp 120 V 3 loop CCR 5 антагонист Maraviroc Vicriviroc CCR 5 m. Ab 004 PRO 140 CD 4+ Мембрана клетки CCR 5/CXCR 4 (R 5/X 4) CXCR 4 антагонист AMD 11070 Adapted from: Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003; 100: 10598 -10602. Enfuvirtide

ВИЧ- тропизм и прогрессия заболевания Dual/Mixed X 4 CXCR 4 тропный ВИЧ Вирусная нагрузка CD 4+ уровень R 5 CCR 5 тропный ВИЧ время Courtesy of Demarest J, et al. 2005. дуально-тропный ВИЧ

ВИЧ-1 core CD 4 gp 120 CCR 5 gp 41 CXCR 4 клетка Гликопротеид gp 120 сначала связывается с определенными эпитопами CD 4 и претерпевает конформационные изменения, обеспечивающие взаимодействие с корецептором. Трансмембранный гликопротеид gp 41 (часть гликопротеида внешней оболочки вируса gp 160) играет ключевую роль в слиянии внешней оболочки вируса с клеточной мембраной подобно гемагглютинину вируса гриппа – фрагмент gp 41 внедряется в мембрану клеткимишени Wu L, et al. Nature. 1996; 384: 179 -183.

Цикл репликации ВИЧ 1. Связывание ВИЧ с рецептором Т-хелпера Свободный вирус 1. Присоединение и фузия 2. Образование ДНК-копии (провирус) РНК ВИЧ с помощью обратной транскриптазы 3. С помощью интегразы вирус интегрирует в ядро Т-хелпера, где идёт синтез геномной РНК для новых вирионов 4. Трансляция вирусных белков и расщепление протеазой вирусных полипептидов (формирование белков вируса) 5. Сборка новых вирионов 6. Выход новых вирионов из клетки-мишени (за 5 мин в 1 лимфоците – 5000 вирусных частиц) 2. Обратная транскрипция 3. Интеграция 4. Трансляция синтез белков и расщепление 5. Сборка вирионов 6. Выход новых вирионов

Роль интегразы ВИЧ в репродукции вируса вход в ядро Оболочка ядра ДНК клетки Собственно интеграция Провирус Hazuda D, et al. Science. 2000; 287: 646 -650.

Антиретровирусные препараты (точки приложения) ВИЧ Ингибиторы присоединения CCR 5 ингибиторы CXCR 4 ингибиторы Ингибиторы интегразы Ингибиторы протеазы Ингибиторы обратной транскриптазы лимфоцит

Диагностика Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции разработаны вирусологический, серологический (ИФА, иммунный блоттинг) и молекулярно-генетический (ПЦР) методы. Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в России является обнаружение антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга, позволяющей раздельно констатировать присутствие антител к разным антигенам возбудителя Антитела к ВИЧ появляются у 90 -95% инфицированных в течение 3 месяцев после заражения. В некоторых случаях этот срок удлиняется до 6 месяцев и более. Наиболее ранний срок обнаружения антител – 2 недели от момента заражения Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа. На первом этапе (скрининг) сыворотки крови обследуемых тестируют методом ИФА для определения суммарных антител к антигенам ВИЧ. При выявлении положительного результата в ИФА анализ проводят повторно (дважды) с использованием тест-систем разных серий. Если при этом получен еще хотя бы один положительный результат, данная сыворотка крови направляется в референс-лабораторию, где проводят второй этап диагностики – верификацию результатов ИФА методом иммунного блоттинга, определяя антитела к отдельным антигенным детерминантам ВИЧ Результаты иммунного блоттинга могут быть оценены как положительные, сомнительные и отрицательные

Диагностика Положительными считают результаты, при которых обнаруживают антитела к 2 или 3 гликопротеинам ВИЧ (41, 120 и 160 кд). Отрицательными считают результаты, при которых в сыворотке крови не выявлено антител ни к одному из антигенов ВИЧ. Результаты, в которых выявляют антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким-либо иным протеинам ВИЧ, считают сомнительными (неопределенными или неинтерпретируемыми), требующими проведения повторного исследования. При получении неинтерпретируемого результата в иммунном блоттинге с антигенами ВИЧ 1 проводится исследование с антигенами ВИЧ 2. При получении положительного результата иммунного блоттинга делают заключение о наличии в исследуемом материале антител к ВИЧ. При получении отрицательного результата выдают заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении неопределенного результата проводят повторное исследование через 3 месяца, а при сохранении неопределенного результата – еще через 3 месяца. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты при отсутствии факторов риска заражения и клинических симптомов ВИЧ-инфекции, результат оценивают как ложноположительный. При наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические исследования повторяют.

Диагностика В диагностике ВИЧ-инфекции используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения генного материала ВИЧ. Постановка количественного варианта ПЦР позволяет определить концентрацию вируса в крови (вирусную нагрузку) и таким образом оценить репликативную активность ВИЧ и клиническую эффективность проводимой антиретровирусной терапии. Метод ПЦР может быть использован при обследовании детей, родившихся от ВИЧ инфицированных матерей. Постановка этого теста в первое полугодие жизни позволяет определить тактику ведения ребенка (например, назначение ВААРТ в случае наличия ВИЧ-инфекции). Выделение и идентификация культуры ВИЧ (вирусологический метод) - достоверный признак инфицирования ВИЧ, но в силу сложности проведения данное исследование используют лишь в научных и исключительно трудных для диагностики случаях

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ инфицированными женщинами, имеет особенности, т. к. у новорожденных детей обнаруживают материнские антитела к ВИЧ. В связи с этим клинический диагноз ВИЧ инфекции ставят лишь в том случае, если обнаружены антитела к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Метод ПЦР может быть использован при обследовании детей, родившихся от ВИЧ инфицированных матерей. Постановка этого теста в первое полугодие жизни позволяет определить тактику ведения ребенка (например, назначение ВААРТ в случае наличия ВИЧинфекции).

Основным клинико-лабораторным показателем диагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных является содержания CD 4+ лимфоцитов: уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм 3 является основным критерием постановки диагноза СПИД Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством CD 4+лимфоцитов 200 кл/мл и ниже нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пневмоцистной пневмонии Несмотря на то, что у 1/3 ВИЧ-инфицированных с количеством СD 4 + лимфоцитов менее 200 кл/мм 3 отсутствуют клинические проявления, опыт показал, что у них симптомы развиваются в ближайшие 2 месяца, поэтому они все расцениваются как больные в стадии СПИДа

В США с 1993 года стала применяться, разработанная CDC классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков. Число (%) A CD 4+ Т-лимфоцитов Бессимптомная острая в мкл (первичная) или ГЛАП Клинические категории B Манифестная ни A ни C C СПИД - индикаторн ые заболевания 1. > 500 (>29%) A 1 B 1 C 1* 2. 200 -499 (14 - 28 %) A 2 B 2 C 2* 3. < 200 ( <14%) = индикатор СПИДа A 3* B 3* C 3* * Категории А 3, В 3, С 1, С 2, С 3 являются определяющими для случая СПИД и подлежат в США учету как больные СПИДом • ГЛАП - генерализованная лимфаденопатия

Динамика лабораторных показателей при ВИЧ-инфекции Анти-ВИЧ 100 млн копий РНК ВИЧ CD 4 РНК ВИЧ Контрольная точка ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 4 6 8 10 12 14 месяцы ВИЧ годы

Уровень вирусной нагрузки – предиктор начала иммуносупрессии

Соотношение между исходной вирусной нагрузкой и средним сроком выживаемости

Естественное течение ВИЧ-инфекции IV А IV Б IV В V С П И Д

Естественное течение ВИЧ-инфекции 500 кл IV А 350 кл IV Б 200 кл IV B 50 кл V 6 -10 7 -10 10 -12

Российская классификация ВИЧ-нфекции (В. И. Покровский, 2001 г) 1. Стадия инкубации – период от момента заpаражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений “острой инфекции “ и/или выработки антител Продолжительность – 3 недели – 3 месяца Диагноз ВИЧ – инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно подтверждается обнаружением в крови пациента РНК ВИЧ

Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 2001 г) • Стадия 2. “Первичных проявлений” • 2 А. “Бессимптомная” (определяются анти-ВИЧ) • 2 Б. “Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний” – у 50%-90% больных • (лихорадка, высыпания на коже и слизистых, увеличение л/у, фарингит, менингеальный синдром “мононуклеозо подобный и краснухоподобный синдромы у 15 -30% больных, у остальных 1 -2 симтома в любых сочетаниях) • 2 В. ”Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями” – 10 -15% случаев (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция)

Особенности острой ВИЧ- инфекции Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции – 2 -3 недели (увеличение л/у может сохраняться на всем протяжении болезни) Клинические проявления острой фазы могут рецидивировать Длительное (более 14 дн. ) и тяжелое (вторичные заболевания) течение острой фазы прогностически неблагоприятно - вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ – инфекции У большинства пациентов начальная стадия (длительность 1 год) переходит в латентную, но возможен минуя ее переход в стадию вторичных заболеваний

Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 2001 г) • 3. Латентная стадия (субклиническая) – продолжительность связана с сохранением уровня CD 4 -лимфоцитов более 0, 5 х 109/л Фазу латентной инфекции нельзя называть бессимптомной, т. к. очень частым, хотя и единственным типичным клиническим проявлением ВИЧ -инфекции в этой стадии может быть увеличение лимфатических узлов. “Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия: увеличение не менее двух л/у более чем до 1 см, в двух и более группах, кроме переднешейных и паховых в течение не менее 3 мес” НО!!! у большинства ВИЧ-инфицированных наблюдаются 1 -3 увеличенных л/у преимущественно заднешейных, надключичных, подмышечных, локтевых, затылочных, подколенных, переднешейных и паховых. Увеличение л/у свидетельствует лишь об активации иммунитета в ответ на появление ВИЧ и в частности о значительной продукции антител. Морфологически в лимфатических узлах увеличиваются активные зоны фолликулов. Фолликулярные дендритические клетки фильтруют и ловят свободный вирус и инфицированные клетки В. В. Покровский 2003

Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 2001 г) 4. Стадия вторичных заболеваний 4 А обычно развивается через 6 -10 лет от момента заражения у пациентов с уровнем CD 4 лимфоцитов 0, 35 -0, 5 х 109 /л. потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы Фазы: прогрессирование на фоне отсутствия ПРВТ, на фоне ПРВТ; ремиссия спонтанная, после ПРВТ, на фоне ПРВТ Развитие у ВИЧ-инфицированного какого-либо заболевания, даже в тяжелой форме , не означает, что эта болезнь как-то связана с ВИЧинфекцией и указывает на нее !!!!!!

Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 2001 г) • Стадия вторичных заболеваний 4 Б развивается через 7 -10 лет после заражения. Уровень CD 4 лимфоцитов 0, 2 -0, 35 х109/л. Все изменения носят более глубокий характер, чем в предыдущей стадии и склонны к затяжному течению Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея, лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеменированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши • Фазы: прогрессирование на фоне отсутствия ПРВТ; на фоне ПРВТ ремиссия (спонтанная, после ПРВТ, на фоне ПРВТ)

Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 2001 г) Стадия вторичных заболеваний • 4 В – развивается через 10 -12 лет после заражения, уровень CD 4 клеток ниже 0, 2 х109/л. Характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни оппортунистическими болезнями, их генерализованным течением, поражением ЦНС (кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы; диссеменированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии ) В это же время выявляются и различные опухоли, свойственные ВИЧинфекции. Переход болезни в стадию вторичных заболеваний знаменуется прогрессирующим иммунодефицитом и ускорением репликации вируса. Процесс может иметь еще обратимый характер (спонтанно или под действием терапии). Поэтому в 4 стадии в каждом из периодов выделяют фазы прогрессирования и ремиссии. Фазы: прогрессирование на фоне отсутствия ПРВТ; на фоне ПРВТ ремиссия (спонтанная, после ПРВТ, на фоне ПРВТ) 5. Терминальная стадия

Врач общей практики должен как можно раньше выявить ВИЧ-инфицированного больного, провести адекватное обследование и консультирование, определить дальнейшую тактику ведения.

Определенно индикаторные для СПИДа болезни Кандидоз слизистых оболочек пищевода, трахеи, бронхов или легких Внелегочный криптококкоз Криптоспоридиоз с диареей, длящейся более 1 мес Цитомегаловирусные поражения других органов, кроме печени, селезенки, лимфатичяеских узлов, у детей старше 1 мес Инфекции вирусом простого герпеса, вызывающим многоочаговые язвы, незаживающие более 1 мес, или бронхит, пневмонит или эзофагит любой длительности. Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет Лимфома мозга (первичная) у больного моложе 60 лет Инфекции возбудителями комплекса Mycobacterium avium-intracellulare (MAK) или М. Kansasii диссеменированная (с локализацией поражений вне легких, кожи, шейных или воротных лимфатических узлов) Пневмоцистная пневмония Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Токсоплазмоз мозга у больных старше 1 мес Без специфической диагностики ВИЧ-инфекции – допускается сообщение о случае СПИДА (в случае подтверждения убедительными диагностическими методами)

Распределение ВИЧ-инфицированных с установленным диагнозом СПИД по наиболее распространенным индикаторным заболеваниям на 31. 12. 2008 Туберкулез Кандидоз пищевода Пневмоцистная пневмония

Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией по данным аутопсий в ИКБ № 2 г. Москвы за период 2005 – 2007 гг. Годы 2005 г. (число аутопсий n=290) Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией абс. % 96 31, 1 66 22, 8 14 4, 8 10 3, 4 9 3, 1 8 2, 8 7 2, 4 Туберкулёз Цирроз печени ЦМВ-инфекция Инфекционный эндокардит Токсоплазмоз Опухоли (в т. ч. лимфосаркома) Бактериальная пневмония Криптококкоз Другие 2006 г. (число аутопсий n=431) 11 3, 8 абс. 2007 г. (число аутопсий n=499) % абс. % 38, 7 175 30, 7 14, 1 52 10, 4 11, 2 67 11, 8 5, 5 28 4, 9 30 6, 6 34 5, 9 20 4, 4 20 3, 5 177 61 51 25 23 62 - - 1, 5 7 5 13 2, 3 13, 6 181 31, 7 Анализ летальных исходов с учетом аутопсийных материалов показал, что в абсолютно большем числе случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания - ВИЧ-инфекции

Этиология вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, умерших в Москве в 2006 г. (430 чел. ) и 2007 г. (499 чел. ) 2006 2007 Туберкулёз 177 (41, 2%) 175 (35, 1%) Вирусный цирроз печени 56 (13%) 47 (9, 4%) ЦМВ-инфекция 51 (11, 9%) 67 (13, 4%) Токсоплазмоз 30 (7%) 34 (6, 8%) Пневмоцистная пневмония 23 (5, 3%) 28 (5, 6%) Инфекционный эндокардит 20 (4, 6%) 28 (5, 6%) Опухоли (лимфома, астроцитома) 18 (4, 2) 20 (4%) Криптококкоз 7 (1, 6%) 13 (2, 6%) Саркома Капоши 2 (0, 5%) 0 Другие 46 (10, 7%) 87 (17, 4%) Анализ летальных исходов с учетом аутопсийных материалов показал, что в абсолютно большем числе случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания - ВИЧ-инфекции

Целью лечения больного ВИЧ-инфекцией является максимальное продление жизни и обеспечение сохранения ее качества. Основными принципами терапии больных ВИЧинфекцией являются: Создание охранительного психологического режима Своевременное начало эффективной этиотропной (противоретровирусной) терапии и профилактики вторичных заболеваний Тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума Своевременное лечение вторичных заболеваний, для чего необходима их ранняя диагностика.

Задачи терапии ВИЧ-инфекции • В стадии первичных проявлений добиться уменьшения выраженности и продолжительности клинических проявлений и сократить период выраженной вирусемии • В латентной стадии и в фазе ремиссии на стадии вторичных заболеваний отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и сохранить качество жизни ВИЧинфицированных • На стадии вторичных заболеваний в фазе клинического прогрессирования добиться ремиссии и возможно более длительного сохранения жизни

Течение ВИЧ-инфекции и маркеры прогрессирования • Вирусная нагрузка (концентрация ВИЧ в плазме) - Прямо связана с прогрессированием болезни • Количество CD 4 T-клеток (CD 4) - Обратная связь с развитием оппортунистических инфекций ВН CD 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Годы Adapted from T. Coffin, CROI 1996

Когда начинать лечить? ВН CD 4 1 2 3 4 5 6 Годы Адаптировано из работы T. Coffin, CROI 1996 7 • Любые симптомы СПИДа • Симптомов нет, но кол-во CD 4 клеток < 300 8 9 • Симптомов нет, кол-во CD 4 клеток > 300, но ВН > 100 000 Adapted from T. Coffin, CROI 1996 ВААРТ копий в мл

Показания к началу противоретровирусной терапии (ПРВТ) • Безусловным показанием к началу ПРВТ являются клинические показания – ВИЧинфекция в стадии первичных проявлений в клинически выраженной форме (острая ВИЧинфекция, 2 Б, 2 В) и стадия вторичных заболеваний (4 Б, 4 В) в фазе клинического прогрессирования • Лабораторными показаниями к ПРВТ является снижение уровня CD 4 -лимфоцитов менее 350 кл/мл или концентрация РНК ВИЧ более 55000 копий на мл

СПИД – индикаторные заболевания, требующие стационарного лечения Микобактериальная инфекция Манифестная ЦМВИ Токсоплазмоз головного мозга Пневмоцистная пневмония Висцеральный кандидоз Саркома Капоши Лимфопролиферативные заболевания Криптококковый менингит 59% 21% 13% 11% 6% 5% 2%

Схемы ВААРТ первой линии Рекомендации международного общества по изучению СПИДа, 2006 г Hammer S, JAMA 2006 НИОТ Тенофовир/эмтрицитабин или Зидовудин/ламивудин или Абакавир/ламивудин ННИОТ ИП Инфавиренц Лопинавир/ритонавир или Саквинавир/ритонавир Невирапин или Атазанавир/ритонавир или Фосампренавир/ритонавир Рекомендованные схемы ВААРТ первой линии включают два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или один препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (ИП)

Алгоритм действия медицинского работника в аварийных ситуациях Аварийная ситуация Составление акта о несчастном случае (приложение 2) Регистрация в журнале учета аварийных ситуаций (приложение 3) ЭКСПРЕСС-ТЕСТ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ Результат отрицательный Результат положительный Информационное взаимодействие с МГЦ СПИД Подтверждение положительного результата в МГЦ СПИД по установленной схеме Обращение медицинского работника в МГЦ СПИД Проведение медикаментозной профилактики ВИЧинфекции

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции проникновении инфицированного биоматериала под кожу Контакт ВИЧ-статус пациента, с биологической жидкостью которого произошел контакт Пациент ВИЧ+, низкий риск* высокий риск* ВИЧ-статус пациента неизвестен ПКП двумя препаратами 2 НИОТ ПКП тремя препаратами 2 НИОТ + 1 ИП Обычно никакой профилактики; можно назначить ПКП двумя препаратами** Значительный: игла с большим диаметром отверстия, глубокий укол, видимая кровь на инструменте, травма иглой, которой делали инъекцию в артерию или вену пациента Незначительный: Не инъекционная игла, Поверхностный укол ПКП тремя препаратами 2 НИОТ + 1 ИП Обычно никакой Профилактики; можно назначить ПКП двумя препаратами** * Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка. ** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с биологической жидкостью которого произошел контакт, принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ -инфекции, или если был контакт с биоматериалом от неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в биоматериале высока.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при попадании инфицированного биоматериала на слизистые оболочки или поврежденную кожу Контакт ВИЧ-статус пациента, с биологической жидкостью которого произошел контакт Пациент ВИЧ+, высокий риск* ВИЧ-статус пациента неизвестен Незначительный: небольшой объем (капли) Можно назначить ПКП двумя препаратами 2 НИОТ ПКП тремя препаратами 2 НИОТ + 1 ИП Обычно никакой профилактики; можно назначить ПКП двумя препаратами** Значительный: большой объем (капли) Пациент ВИЧ+, низкий риск* ПКП двумя препаратами 2 НИОТ + 1 ИП ПКП тремя препаратами 2 НИОТ + 1 ИП Обычно никакой профилактики; можно назначить ПКП двумя препаратами** * Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка. ** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с биологической жидкостью произошел контакт, принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с биоматериалом от неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в биоматериале высока.

Ингибиторы слияния вируса ВИЧ и клетки. Создан лекарственный препарат этого класса - энфувиртид (Фузеон), известный также как Т-20. В марте 2003 г. управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США одобрило к применению этот препарат для лечения ВИЧ/СПИДа. Энфувертид. Новый препарат, который в сочетании со стандартным набором антивирусных лекарств в два с лишним раза увеличивает эффективность антиретровирусной терапии без дополнительных негативных эффектов. Это первое лекарство, не просто замедляющее течение болезни, а предупреждающее распространение вируса иммунодефицита в организме человека.

Резистентность к ВИЧ, механизмы развития ННИОТ механизм действия и резистентность Гидрофобный карман около ВИЧ ОТ активационного сайта ННИОТ- конформационные измения, приводящие к резистентности DNA RT RNA DNA RNA RT X RT ННИОТ-резистентный вирус (мутация, ведущая к конформационным изменениям) – ННИОТ не может присоединиться к ОТ Das K, et al. J Med Chem. 2004; 47: 2550 -2560. Deeks SG. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001; 26(suppl 1): S 25 -S 33.

Значение раннего подавление вирусной нагрузки Вирус, чувствительный к препарату Репликация ВГВ Начало лечения Время Максимальное подавление репликации вируса значительно снижает вероятность появления популяции , резистентной к препарату

Возникновение вирусной резистентности: неполное подавление репликации вируса может привести к возникновению популяции вируса, резистентной к антивирусному препарату Репликация Начало лечения Вирус, чувствительный к препарату Вирус, резистентный к препарату, со сниженной способностью к репликации Вирус, резистентный к препарату, с восстановленной способностью к репликации Время Дополнительные компенсаторные мутации восстанавливают способность вируса к репликации

Позиции в которых регистрируются мутации гена протеазы ВИЧ Мутации, ассоциирующиеся с резистентностью к ИП 30 N 48 VM 50 V 50 L 82 ATFS 84 VAC 90 M 46 IL 47 A 47 V 53 L 54 VTAS 54 ML 23 I 24 I 32 I 73 CSTA 76 V 88 S 88 D 10 IVFR 20 MRIT NFV x SQV x IDV x RTV x FPV x LPV ATV Высокий уровень резистентности x Средний уровень резистентности Низкий уровень резистентности Способствуют резистентности Нет резистентности x 36 IV 63 P 71 VTI 77 I Stanford HIV Drug Resistance Database. Available at: http: //hivdb. stanford. edu. Accessed July 24, 2006. x Гипервосприимчивость

Время внедрения новых антиретровирусных препаратов ИП CXCR 4 ингибиторы ННИОТ Ингибиторы входа ( anti-gp 120, CCR 5) MK-0518 Ингибиторы созревания Ингибиторы интегразы 2005 2006 GS-9137 CCR 5 ингибиторы 2007 PA-457 2008 TMC 278 Darunavir Etravirine Brecanavir 2009