Основные вопросы выносимые на экзамен по акушерству и

Основные вопросы, выносимые на экзамен по акушерству и гинекологии д. м. н. , профессор Комличенко Э. В.

Государственное законодательство по охране материнства и детства • В части 2 ст. 7 Конституции РФ закреплено, что в Российской Федерации… обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства. • Часть 1 ст. 38 Конституции РФ провозглашает, что материнство и детство, семья находятся под защитой государства.

Виды учреждений, оказывающих акушерскогинекологическую помощь: 1. Женская консультация — амбулаторное лечебнопрофилактическое учреждение, основной принцип ее работы – участковость (на одном участке порядка 2 -2, 5 тыс. женщин). Основная задача ЖК — охрана и сохранение здоровья матери и ее ребенка, лечение гинекологических больных и решение вопросов профилактики. 2. Родильный дом. Виды: объединенные с ЖК и необъединенные с ЖК.

3. Кабинет (смотровой) — место, в котором проводится гинекологические осмотры женщин с целью выявления опухолевой патологии в ранней стадии. Осматривают женщин возраста 35 лет и старше. Осмотр проводит акушерка или врачгинеколог. 4. Гинекологические отделения больниц. 5. Центры планирования семьи, репродуктивного здоровья. 6. Сельские амбулатории, ФАП. 7. Перинатальные центры (для детей здесь имеются отделения новорожденных, недоношенных и патологии новорожденных). 8. Санатории для беременных и для гинекологических больных (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 января 2006 г. N 44 "О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория" (зарегистрирован Минюстом России 24 марта 2006 г. , регистрационный N 7630, в редакции от 21 ноября 2008 г. N 659 н (зарегистрирован Минюстом России 15 декабря 2008 г. , регистрационный N 12866). 9. Центры при НИИ. 10. Генетические консультации.

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ осуществляется в соответствии с • • • законодательными актами РФ; органами исполнительной власти Российской Федерации; органов местного самоуправления; нормативными правовыми Минздравсоцразвития России; порядком акушерско-гинекологической утвержденному Минздравсоцразвития от 2 октября 2009 г. N 808 н. субъектов актами оказания помощи, Приказом России

Приказ минздравсоцразвития РФ от 02. 10. 2009 n 808 н "об утверждении порядка оказания акушерскогинекологической помощи" (зарегистрировано в минюсте РФ 31. 12. 2009 n 15922)

Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 2630 • Требования к асептике и антисептике в родильном доме; • Методы дезинфекции помещений родильного дома, предметов ухода и рук мед. персонала. • Основные методы стерилизации инструментов, перевязочного и шовного материала.

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ Диагностика ранних сроков беременности производится на основании выявления предположительных (сомнительных) и вероятных признаков беременности. • Предположительные (сомнительные) признаки связаны с общими изменениями в организме беременной. Наблюдается изменение аппетита и вкуса, обоняния, появляются тошнота, иногда рвота по утрам, слабость, недомогание, раздражительность, плаксивость. К этим же признакам относится появление пигментации кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков и наружных половых органов. • Вероятные признаки беременности • Это объективные изменения, которые обнаруживаются со стороны половых органов женщины, молочных желез или выявляются при постановке тестов на беременность. Вероятные признаки могут появляться как при беременности, так и независимо от нее. К этим признакам относятся прекращение менструальной функции у женщин детородного возраста, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение матки. Беременность ранних сроков характеризуется определенными признаками. • 1. Увеличение матки становится заметным с 5– 6 -й недели. В конце 2 -го месяца размеры матки достигают величины гусиного яйца. К концу 3 -го месяца дно матки определяется на уровне верхнего края симфиза. • 2. Признак Горвица – Гегара – появление размягчения в области перешейка. • 3. Признак Снегирева – изменение консистенции матки при ее пальпации (после исследования матка становится более плотной). • 4. Признак Пискачека – выбухание одного из углов матки, связанного с развитием плодного яйца. • 5. Признак Гентера – на передней поверхности матки по cредней линии прощупывается гребневидный выступ. • Диагностика поздних сроков беременности основывается на регистрации достоверных признаков, как то: движение плода, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода, данные рентгенологического и ультразвукового обследования.

Методы обследования Цель: контроль за течением беременности, родов и послеродового периода. Позволяет выявить факторы риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, патологического состояния матери и плода. • Общие клинические методы: Анамнез жизни беременной собирают при ее первом посещении женской консультации. Выясняют паспортные данные, условия труда и быта, наследственность, перенесенные заболевания и оперативные вмешательства. Уточняют сведения, касающиеся менструального цикла (в т. ч. дату последней менструации), половой жизни и контрацепции. Особое внимание уделяют генеративной функции (течение и исходы предшествующих беременностей и родов). Выясняют течение настоящей беременности, жалобы.

• Объективное исследование начинают с осмотра беременной, определения ее роста и массы тела. Обращают внимание на телосложение, состояние кожи, видимых слизистых оболочек, молочных желез и сосков( нормальные, плоские, втянутые), величину и форму живота. Исследуют сердечнососудистую систему ( АД на обеих руках), легкие, органы пищеварения с помощью аускультации, перкуссии, пальпа ции. Каждая беременная должна быть осмотрена терапе втом, окулистом, оториноларингологом, стоматологом. Об язательными являются клинические анализы крови и моч и, определение группы крови и резусфактора, реакция Вассермана, исследование на ВИЧинфекцию, бактериологическое исследование содержимого мочеиспускательного канала, влагалища и канала шейки матки.

• Специальные методы акушерского исследования. При первичном обращении беременной в I и II триместры беременности проводят осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал, влагалищное (внутреннее) и двуручное (наружновнутреннее) исследования

Периоды родов • І период родов (период раскрытия) • II период родов (период изгнания) • III период родов (период послеродовый) Продолжительность родов: Первородящая (менее 6 часов – быстрые; менее 4 часов – стремительные) Повторнородящая( 2 -4 часа – быстрые; менее 2 часов – стремительные)

Признаки отделения плаценты: • • • Признак Шредера состоит в том, что после отделения плаценты тело матки сокращается, становится более плотным, контуры его более четкими, хорошо видимыми глазом. Матка становится более узкой и плоской. В связи с тем, что плацента перемещается в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается и определяется на 4— 5 см выше пупка, несколько отклоненное вправо. При этом над лоном появляется мягкое возвышение. Признак Альфельда. После того, как отделенная плацента опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, удлиняется наружный отрезок пуповины. Для наблюдения за этим признаком необходимо сразу после рождения младенца наложить на пуповину на уровне половой щели зажим Кохера или лигатуру. После отделения плаценты зажим оказывается на расстоянии 10— 12 см от срамной щели. Признак Чукалова — Кюстнера. Если надавить ребром ладони на переднюю брюшную стенку в надлобковой области, то при неотделенной плаценте пуповина втягивается во влагалище. При отделившейся плаценте пуповина не втягивается. Ни один из перечисленных признаков не является абсолютно достоверным, поэтому для диагностики отделения плаценты необходимо пользоваться совокупностью признаков.

Понятие о сегментах головки В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый. Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки. Источник: http: //meduniver. com/Medical/Akusherstvo/78. html Med. Univer

Первичный туалет новорожденного: Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса. Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десятипятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними — 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом и пересекается стерильными ножницами. Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка а так же уменьшает потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то-есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0, 2 -0, 3 см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1, 5 см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой. Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточная первородная смазка и слизь. Не мало важным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленнореии. она проводиться 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в первые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствора под конъюнктивы нижних век. Повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрациклиновую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1 -2 капли 1 -2% раствора нитрата серебра. После проведения первичного туалета обязательным элементом ухода за новорожденным является антропометрия ребенка. Антропометрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головки и грудной клетки. По окончании антропометрии на запястье ребенка одевают марлевые завязки с клеёнчатыми браслетками. На них указываются фамилия имя отчество матери, дата и время родов, пол ребенка, масса и длина. В течение 1 -2 -х часов после рождения ребенок и мама переводятся в послеродовую палату.

Организация работы физиологического послеродового отделения регламентирована в РФ Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 2630

Профилактика послеродовых заболеваний • • Послеродовые заболевания (синоним пуэрперальные заболевания) — заболевания, развивающиеся в послеродовом периоде, связанные с беременностью и родами. Различают инфекционные (септические) и неинфекционные послеродовые заболевания. Профилактика послеродовых заболеваний состоит прежде всего в подготовке беременной к родам, соблюдении ею личной гигиены; необходимы ежедневные обмывания наружных половых органов; половые сношения в последние два месяца беременности противопоказаны. Беременная должна избегать контакта с инфекционными больными. Во время родов акушерка должна тщательно обрабатывать руки перед каждой манипуляцией. Плодный пузырь нельзя вскрывать до полного раскрытия шейки матки без специальных к тому показаний. После рождения плаценты ее необходимо тщательно осмотреть, так как задержавшаяся в матке часть плаценты может явиться благоприятной почвой для развития инфекции. Акушерка должна оберегать свои руки от ссадин и ранений и не иметь контакта с инфекционными больными. Палаты родильного отделения необходимо систематически проветривать, облучать ртутно-кварцевыми лампами.

Токсикозы беременных (гестозы) Ряд патологических состояний, ассоциированных с беременностью. Этиологическим фактором токсикозов является плодное яйцо

Классификация токсикозов ранние Рвота беременных частые Слюнотечение Остеомаляция Бронхиальная астма беременных • Острая желтая атрофия печени • Тетания беременных • Дерматоз беременных • • поздние • • гестозы Отеки беременных Нефропатия Преэклампсия Эклампсия

Классификация рвоты беременных Степень Состоян Частота Потеря ЧСС Лаб. ие рвоты массы (уд. мин) Данные (раз в день) тела I. Легкая Удовле- До 5 раз Не более норма Норма творит. 3 кг. II. Cредн ей тяжести III. Tяжелая Отн. 6 -10 раз Удовлетворит. Тяжелое До 25 раз и более Более 3 кг. До 100 8 -10 кг и Выше более 100 а ацетон в моче до ++ Ацетон в моче ++++

Лечение рвоты беременных • Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол - нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0. 25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3 -4 часа. Настои трав Таблетированные препараты реланиума (40 -50 мг, или Relanium 0. 5% 2 мл вм), нозепам (Таблетки 10 мг 2 раза в день).

Лечение рвоты беременных 2. Борьба с дегидратацией объем инфузий до 3000. 0 мл ( Раствор Рингер-Лока 1000 мл. , Дисоль 400, 0 мл. и др. ; Альбумин 10%-100. 0, плазма) 3. Борьба с ацидозом (Бикарбонат натрия 4%-100, 0 мл вв, трисбуфер) 4. Подавление рвотного центра (Церукал 2 мл. вм, дроперидол)

Лечение рвоты беременных 5. Витаминотерапия (В 1, В 6, В 12, С, А) 6. Физиотерапия (Анодичекая гальванизация головного мозга, электросон, нейрорефлексотерапия, )

Лечение рвоты беременных Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Показанием для прерывания беременности будут являться: • · тяжелое общее состояние • · неэффективность лечения в ближайшие 6 -12 часов • · развитие острой желтой атрофии печени • · развитие ОПН • Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в 6 -12 недель беременности, то способ прерывания беременности - искусственный аборт.

Слюнотечение (лечение) • Полосканние рта шалфеем, ромашкой, растворами вяжущих средств • Борьба с дегидратацией проводится как при рвоте беременных • Атропин 0. 1%-1, 0 мл. подкожно 2 раза в день • С целью лечения мацераций используют эпителизирующие мази (куриозин, актовегинмазь, бепентен, солкосерил-гель)

Гестоз-сложный нейрогуморальный патологический процесс, проявляющийся различными расстройствами функций центральной и вегетативной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем , а так же нарушением ряда обменных процессов, иммунного ответа и других функций организма беременной

Факторы риска возникновения гестоза Общие • Возраст первобеременной(>30 лет, <18 лет) • Гестоз при предыдущих беременностях • Гестоз у матери, сестры • Беременность вне брака • Психические травмы у беременных • Профессиональные психоэмоциональные нагрузки

Факторы риска возникновения гестоза Соматические • Заболевание почек • Гипертоническая болезнь • Сахарный диабет • Анемия • Заболевания ССС • Хр. аднексит

Факторы риска возникновения гестоза Акушерские • Ранние гестозы • Крупный плод • Многоводие • Многоплодие • Изогемоконфликт

Исторические теории гестоза • Инфекционная теория (вирусная теория) • Интоксикационная теория(гестоз-следствие интоксикации организма) • Почечная теория (В результате нарушения кровоснабжения почек повышается выработка ренина) • Гемодинамическая теория • Аллергическая теория(поступление в кровоток матери аллергенов от плода и плаценты) • Эндокринная теория(нарушение эндокринных функций плаценты) • Наследственная теория

Гестоз – несостоятельность адаптации организма женщины к беременности Н. Л. Гармашева Н. Н. Константинова

Патогенез гестоза (иммунологическая теория) По современным представлениям, основным звеном патогенеза позднего гестоза является недостаточная инвазия трофобласта в период имплантации и формирования плаценты, а также отсутствие трансформации спиральных артерий миометрия.

Патогенез гестоза В результате спиральные артерии сохраняют гладкомышечные структуры, что делает их чувствительными к вазоактивным стимулам и нарушении способности к дилятации что ведет к спазму спиральных артерий и снижению плацентарного кровотока. Возникающая гипоксия маточно-плацентарного комплекса вызывает поражение эндотелия (эндотелиальную дисфункцию) с нарушением его вазоактивных и тромборезистентных свойств.

Патогенез гестоза Исходные нарушения гомеостаза Нарушение инвазии трофобласта (материнский фактор) (плацентарный фактор) Нарушение равновесия в антиоксидантной системе Плацентарная ишемия Эндотелиальная дисфункция Генерализованный вазоспазм Нарушение тромборезистентности

Основные симптомы гестоза (триада Цангемейстера) Отёки Протеинурия Гипертензия

УЗКИЙ ТАЗ Анатомически узким или суженным тазом принято считать такой таз, в котором все размеры или хотя бы один из них уменьшен по сравнению с нормой на 1, 5 и более сантиметра. Основным критерием оценки сужения таза принято считать величину истинной конъюгаты. При величине conjugata vera 11 см и менее таз 11 см считается узким. По этой величине определяется и степень сужения таза.

Нижней границей нормы считаются следующие размеры малого таза Прямые размеры: входа – 11, 0 см широкой части – 12, 5 см выхода – 9, 5 см Поперечные размеры: входа и широкой части– 12, 5 см межостный-10, 5 см битуберозный-11, 5 см При наружной conjugata меньше или равной 18 см таз считают суженным. Узкий таз встречается примерно у 3, 5% женщин

Измерение размеров таза 1. Distantia spinarum (25 -26 -см) 2. Distantia cristarum (28 -29 см) 3. Distantia trochanterica (31 -32 см) 4. Conjugata externa (20 -21 см)

Функционально узкий таз – клиническое понятие. Синонимы : диспропорция таза, функционально неполноценный таз, узкий таз Функционально (клинически) узкий таз – это акушерская ситуация, при которой возникло несоответствие между размерами предлежащей части и тазом, нередко нормальных размеров. В отличие от Мартина(1928), к этой группе акушерской патологии относят в настоящее время не только роды, завершившиеся оперативным путем, но и закончившиеся самопроизвольно.

Определение предполагаемой массы плода • По методу Рудакова • УЗИ • По методу Якубовой = ОЖ + ВСДМ *100 4

Основные осложнения в родах при наличии узкого таза • • • Для матери. Разрыв матки, геморрагический и травматический шок. Разрыв лонного сочленения с повреждением мочевого пузыря. Симфизит Мочеполовые и кишечно-половые свищи. Разрыв промежности. Гнойно-септические осложнения. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

Основные осложнения в родах при наличии узкого таза Для плода • Внутричерепные кровотечения. Кефалогематомы • Трещины и переломы костей черепа. Гипоксия плода, интранатальная гибель плода

Планирование семьи • Планирование семьи позволяет людям иметь желаемое число детей и определять интервалы времени между их рождением. Это достигается благодаря использованию методов контрацепции и лечения бесплодия

Преимущества планирования семьи • Предотвращение риска, связанного с наступлением нежелательной беременности. • Снижение детской смертности • Содействие предотвращению ВИЧ/СПИДа • Уменьшение числа беременностей среди девушек-подростков