Основные вопросы: 1. Ознакомление с особенностями клинической анатомии и физиологии гортани; 2. Функции гортани; 3. Заболевания гортани: • Ларингит; • Гортанная ангина; • Отек гортани; • Травмы гортани.
Гортань - начальный хрящевой отдел дыхательной системы у человека. Расположена между глоткой и трахеей; проводит воздух в трахею и выводит из нее. Участвует в образовании звуков, составляющих голос.
Строение гортани: Гортань располагается в передней области шеи на уровне IV–VI шейных позвонков. С помощью связок гортань подвешена к подъязычной кости, вследствие чего опускается и поднимается вместе с ней при глотании. Снаружи положение гортани заметно по выступу, сильно развитому у мужчин и образованному щитовидным хрящом. В просторечии этот выступ называют «кадык» , или «адамово яблоко» . Позади гортани находится глотка, с которой гортань сообщается, сбоку проходят крупные сосуды и нервы. Пульсацию сонных артерий легко прощупать на шее по сторонам от гортани. Внизу гортань переходит в трахею. Впереди трахеи, доходя до гортани, располагается щитовидная железа.
Твердый остов гортани состоит из трех непарных хрящей – щитовидного, перстневидного и надгортанника – и трех парных, важнейшими из которых являются черпаловидные. Хрящи гортани соединяются между собой суставами и связками и могут менять свое положение благодаря сокращению прикрепляющихся к ним мышц. Основание гортани образует перстневидный хрящ, напоминающий горизонтально лежащий перстень: его узкая «дужка» обращена вперед, а широкая «печатка» – назад. Нижний край этого хряща соединяется с трахеей. Сверху к перстневидному хрящу присоединяются щитовидный и черпаловидные хрящи. Щитовидный хрящ – самый крупный, входит в состав передней и боковой стенок гортани. В нем различают две четырехугольные пластинки, соединяющиеся между собой под прямым углом у мужчин, образуя «кадык» , и тупым углом (около 120°) у женщин. Черпаловидные хрящи имеют форму пирамиды, их треугольное основание подвижно соединено с пластинкой перстневидного хряща. От основания каждого черпаловидного хряща вперед отходит голосовой отросток, в сторону – мышечный отросток. К последнему прикрепляются мышцы, двигающие черпаловидный хрящ вокруг его вертикальной оси. При этом изменяется положение голосового отростка, с которым соединена голосовая связка.
Сверху гортань покрыта надгортанником, его можно сравнить с «подъемной дверью» над входом в гортань (см. рис. 1). Нижний заостренный конец надгортанника прикреплен к щитовидному хрящу. Широкая верхняя часть надгортанника при каждом глотательном движении опускается и закрывает вход в гортань, тем самым препятствуя попаданию пищи и воды из глотки в дыхательные пути. Рис 2 Рис 1 Все хрящи гортани относятся к гиалиновым и могут подвергаться окостенению, кроме надгортанника и голосового отростка черпаловидного хряща, образованных эластической хрящевой тканью. В результате окостенения, наступающего иногда в возрасте до 40 лет, голос теряет гибкость и приобретает хриплый, скрипучий оттенок. Для образования звука важнейшее значение имеют голосовые связки, которые натянуты от голосовых отростков черпаловидных хрящей к внутренней поверхности угла щитовидного хряща (рис. 2). Между правой и левой голосовыми связками находится голосовая щель, через которую проходит воздух при дыхании. Под влиянием мышц хрящи гортани меняют свое положение. Мышцы гортани по функции делятся на три группы: расширяющие голосовую щель, суживающие голосовую щель, изменяющие напряжение голосовых связок.
Полость гортани выстлана слизистой оболочкой, которая чрезвычайно чувствительна: малейшее прикосновение постороннего тела к ней рефлекторно вызывает кашель. Покрывает слизистую оболочку гортани, исключая лишь поверхность голосовых связок, реснитчатый эпителий с большим количеством железок. Под слизистой оболочкой гортани лежит фиброзно-эластическая мембрана. Полость гортани по форме напоминает песочные часы: средний отдел сильно сужен и ограничен сверху складками преддверия ( «ложные голосовые» ), а снизу – голосовыми складками (рис. 3). На боковых стенках гортани между складкой преддверия и голосовой складкой заметны довольно глубокие карманы – желудочки гортани. Это остатки объемистых «голосовых мешков» , которые хорошо развиты у человекообразных обезьян и, по-видимому, служат резонаторами. Под слизистой оболочкой голосовой складки располагаются голосовая связка и голосовая мышца, под слизистой оболочкой складки преддверия – неподвижный край фиброзно-эластической мембраны. Рис 3
Функции Гортани: Дыхательная Защитная Фонаторная Речевая
• Дыхательная: При вдохе воздух из полости носа попадает в глотку, из нее – в гортань, далее – в трахею, бронхи и легкие. При выдохе воздух из легких проходит весь путь по дыхательным путям в обратном направлении. • Защитная: Движения ресничек, покрывающих слизистую оболочку гортани, непрерывно очищают ее, удаляя мельчайшие частицы пыли, попадающие в дыхательные пути. Пыль, окруженная слизью, выделяется в виде мокроты. Рефлекторный кашель является важным защитным приспособлением гортани. • Фонаторная: Возникновение звука связано с колебанием голосовых связок при выдохе. Звук может меняться в зависимости от натяжения связок и ширины голосовой щели. Человек сознательно регулирует этот процесс. • Речевая: Следует подчеркнуть, что в гортани происходит только образование звука, членораздельная речь возникает при работе органов полости рта: языка, губ, зубов, мимических и жевательных мышц.
Ларингит – это воспалительный процесс гортани, связанный с простудными или инфекционными заболеваниями. Протекание болезни (ларингит) обуславливает два вида ларингита – острый и хронический.
Острый ларингит - представляет собой острое воспаление слизистой оболочки гортани. Это заболевание может быть как самостоятельным, так и проявлением некоторых инфекционных болезней (ОРВИ, грипп, коклюш и т. д. ) или обще соматических заболеваний (ревматизм, подагра, заболевания крови). Причиной возникновения острого ларингита является инфекция, возбудители которой постоянно сапрофитируют в гортани и легко активизируются под влиянием ряда эндогенных и экзогенных факторов. Возникновению острого ларингита способствуют общее и местное переохлаждение, неблагоприятные условия работы (запыленные помещения, горячий сухой воздух, повышенный шумовой фон и т. д. ), а также перенапряжение голосового аппарата. Также заболевание может быть следствием травмы, химического и термического ожога гортани. Предрасполагающими факторами развития острого ларингита являются хронические очаги воспаления: хронический фарингит, гнойный синусит, хронический тонзиллит, нарушения носового дыхания (искривление носовой перегородки, хронический гипертрофический ринит и т. д. ), а также нарушения обменных процессов, например сахарный диабет.
Хроническим ларингитом называют распространенное заболевание ЛОР органов, при котором происходит воспаление слизистой оболочки гортани. Появление воспалительной реакции на слизистой оболочке гортани обуславливают некоторые причины: постоянные ларингиты, проходящие в острой форме, сильное и долгое напряжение голосовых связок, курение, прием алкогольных напитков. Также хронический ларингит может быть вызван вдыханием пыльных частиц, вредного газа и другими вредными факторами. Все это ведет не только к повреждению слизистой оболочки, также это влияет на нервно-мышечный аппарат гортаноглотки. Вследствие этого незамедлительно появляется реакция защиты, которая выражается в сужении голосовой щели. Также это выражается кашлем, возможен отек гортани. Повреждается функция, которая отвечает за образование голоса. Воспаление в хронической форме (ринит, тонзиллит, фарингит и др. ) которому подвержены верхние дыхательные пути, может влиять на возникновение хронического ларингита. Послужить началом заболевания могут болезни легких, сердца. Эти заболевания могут вызвать застой в дыхательных путях. Главную позицию в этиологии, а также в патогенезе принимают курение и простуда. Также это может быть аллергическая реакция организма, которая возникает в верхних дыхательных путях.
Существует несколько видов хронического ларингита: • Катаральный • Гиперпластический • Атрофический
При катаральном ларингите в хронической форме симптомы не так ярко выражены, как они характерны при острой форме ларингита. Главным образом, это чувство щекотания в глотке, кашель, который сопровождается выделением слизи. Наблюдается изменение голоса, который может быть чистым, но постепенно становиться хриплым от долгих разговоров. Довольно часто, хриплым голос становится в вечернее время. Сильный кашель встречается нечасто, в большинстве случаев при воспалении задней стенки. Намного чаще кашель несильный. При проведении ларингоскопии наблюдается гиперемия. Гиперемия гортани не слишком активная, чем при течении острой формы ларингита. Слизистая оболочка гортани принимает серо-красный цвет. Эти симптомы отмечают как по всей поверхности, так и локализовано. Достаточно часто на поверхности слизистой оболочки можно заметить сосуды, которые расширены. Все симптомы проявляются равномерно с одной и с другой стороны слизистой оболочки гортани. Пациенты, которые переносят хронический ларингит, пытаются компенсировать силу голоса, форсируя его, что приводит к большему раздражению. Во время наблюдения катаральных проявлений наблюдаются неврит, миозит.
Признаками гиперпластического ларингита в хронической форме можно называть те же самые признаки, что и при катаральном ларингите, цвет слизистой оболочки гортани может стать сине-красным, или серо-красным. При гиперпластическом ларингите голос может стать более хриплым. Голосовые связки при гиперпластическом ларингите становятся толще и напоминают валики красного цвета. В некоторых случаях гиперплазии подвержена слизистая оболочка не связок, а участков под связками. Пациенты, которые не берегут голос, усиливая его, в том числе это дети, которые не способны контролировать этот процесс, могут столкнуться с проблемой образования как бы мозолей на голосовых связках. Они появляются на пересечении средней и передней части связок. Первый раз эти образования были выявлены у людей, которые занимаются пением. В честь этого было придумано название певческие узелки. При атрофическом хроническом ларингите атрофия в гортани проходит наряду с процессами атрофии в глотке и в носовой полости. При этой форме ларингита у пациентов наблюдаются такие признаки: кашель, сухость в горле, слабость, низкая трудоспособность. Можно наблюдать в гортани вязкий секрет, который может засыхать и создавать корки. Становится сложным отхаркивание. Пациент пытается отхаркивать большее количество слизистых выделений и корок, в результате чего усиливает кашель, что может негативно влиять на воспалительный процесс в гортани. Возможны кровяные выделения и мокрота.
Диагностика ларингита: Для диагностики ларингита врач проводит осмотр и опрос больного, как правило, этого достаточно. При осмотре выявляется покраснение гортани, которое более выражено в области голосовых связок. Иногда на слизистой видны точечные кровоизлияния. При развитии воспалительного процесса может наблюдаться вязкая слизь и/или корки засохшей слизи. В сложных случаях выполняют ларингоскопию. Ларингоскопия
Лечение: При своевременном и адекватном лечении заболевание заканчивается в течение 1014 дней; длительность более 3 нед. чаще всего свидетельствует о переходе в хроническую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой является соблюдение голосового режима (режима молчания) до стихания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадящего голосового режима не только задержит выздоровление, но и будет способствовать переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спиртных напитков, курение. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны ингаляции и орошение слизистой гортани комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др. ), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистаминных препаратов и антибиотиков в течение 7 -10 дней. Эффективны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1% масляного р-ра ментола, эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0, 1% р-ра адреналина гидрохлорида. В комнате, где находится больной, желательно поддерживать повышенную влажность воздуха. При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, сопровождающихся повышением температуры тела, интоксикацией организма, назначают общую антибиотикотерапию: препараты пенициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 1 млн. 4 -6 раз в сут, амоксициллин 500 мг. 2 раза в сут) или макролиды (например, сумамед по 500 мг. 1 раз в сут).
Гортанная ангина - острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в морганиевых желудочках, толще слизистой оболочки черпалонадгортанных складок, на дне грушевидного синуса, а также в области язычной поверхности надгортанника. Встречается относительно редко и может проходить под маской острого ларингита.
Причины возникновения и течение болезни: Заболевание могут вызвать стафилококки, стрептококки, пневмококки и диплококки. Достаточно часто такое воспаление развивается после ОРВИ, ангины, а так же при повреждениях гортани инородным телом. Для возникновения этого заболевания немаловажную роль играет переохлаждение. В лимфоидной ткани возникают мелкие очаги клеточной инфильтрации. Окружающая её соединительная ткань становится отёчной, кровеносные сосуды расширяются, крипты, под воздействием лейкоцитарного экссудата, растягиваются. Так же наблюдается чешуйчатое шелушение покровного эпителия на значительных участках гортани.
Клиническая картина: Во многом аналогична проявлениям ангины нёбных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании и при поворотах шеи. Возможна дисфония, затруднение дыхания. Температура при гортанной ангине высокая - до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и увеличены региональные лимфатические узлы. При ларингоскопии определяется гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет дыхательных путей, отдельные фолликулы с точечными гнойными налетами. При затяжном течении возможно образование абсцесса на язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанной складке и других местах скопления лимфаденоидной ткани. Диагностика: Непрямая ларингоскопия с соответствующими анамнестическими и клиническими данными позволяет поставить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать с дифтерией, которая может иметь сходное течение.
Лечение: • Включает антибиотики широкого спектра действия: (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др. ); • Антигистаминные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др. ); • Муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства; • При возникновении признаков нарушения дыхания к лечению добавляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2 -3 дней; • При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия.
Отёк гортани - быстро развивающийся вазомоторноаллергический отечный процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет; как правило, является вторичным проявлением какого-либо заболевания гортани, а не самостоятельной нозологической формой.
Причинами острого отека гортани могут быть: • Воспалительные процессы гортани (подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и др. ); • Острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т. д. ); • Опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные); • Травмы гортани (механическая, химическая); • Аллергические заболевания; • Патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др. ).
Клиническая картина: Сужение просвета гортани и трахеи может развиться молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекционные заболевания, аллергические процессы и др. ) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени сужения просвета гортани и быстроты его развития: чем быстрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Распространение отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок и подскладкового пространства способствует появлению острого стеноза гортани, что вызывает тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного. При ларингоскопическом исследовании определяется отечность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при этом резко утолщен; могут быть элементы гиперемии, процесс распространяется на область черпаловидных хрящей. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в подголосовом пространстве отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание. Характерно, что при воспалительной этиологии отека наблюдаются различной степени выраженности реактивные явления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой, при невоспалительной гиперемия обычно отсутствует.
Диагностика: Не вызывает затруднений. Нарушение дыхания различной степени, характерная ларингоскопическая картина позволяют правильно определить заболевание. Сложнее выяснить причину отека. В некоторых случаях гиперемированная, отечная слизистая оболочка закрывает имеющуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду с непрямой ларингоскопией в ряде случаев необходимо делать бронхоскопию, рентгенографию гортани и грудной клетки, а также другие исследования. Лечение: Проводится в условиях стационара и направлено в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зависимости от выраженности клинических проявлений используются консервативные и хирургические методы лечения.
Травмы гортани: Открытые травмы или ранения гортани, как правило, носят комбинированный характер: повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают: • Раны, находящиеся подъязычной костью, когда разрезается щитоподъязычная мембрана; • Ранения подголосовой области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется коническая связка и кольца трахеи, ведущим симптомом является затрудненное дыхание.
Клиническая картина: Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекаются редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади и не повреждаются. Клиника зависит от глубины, степени, вида и поступательной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствующая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного. Диагностика: Не представляет затруднений. Необходимо определить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяет определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие отека, кровоизлияний.
Лечение: Хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производится трахеостомия (желательно нижняя). Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует послойно ушить рану с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. При повреждении и деформации стенок гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. Питание больного с целью предохранения от инфицирования обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот. Одновременно назначается противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, дезинтоксикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию
Скачать презентацию Основные вопросы 1 Ознакомление с особенностями клинической анатомии
Гортань.ppt