ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ лекция для

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (лекция для курсантов 3 курса ФПВ для ВМФ) Профессор кафедры ВМТ д. м. н. полковник м/с Шуленин Константин Сергеевич

Основные синдромы u u u u Уплотнение легочной ткани Скопление жидкости в плевральной полости Скопление газа в плевральной полости Полость в легком Поражение бронхов Бронхообструктивный синдром Эмфизема легких Дыхательная недостаточность

Синдром уплотнения легочной ткани 1. 2. 3. Пневмонии различной этиологии Туберкулез Аллергический легочный инфильтрат (эозинофильный инфильтрат и др. ) 4. Опухоли (рак легкого, лимфома, саркома, опухоли доброкачественные) 5. Аномалии развития (секвестрация легкого, гамартома, артерио-венозные аневризмы) 6. 7. Пневмосклероз очаговый Инфаркт легкого

Очаговое и долевое уплотнение Принципы формирования

Долевое уплотнение I фаза - «прилив» Отек легочной ткани из-за экссудации в альвеолы Воздушность в зоне поражения частично сохранена Снижение эластичности стенок альвеол, феномен «разлипания» . ПАЛЬПАЦИЯ Усиленное голосовое дрожание (↑) ПЕРКУССИЯ - Притупленно-тимпанический звук - Снижение экскурсии легочн. края АУСКУЛЬТАЦИЯ - Ослабленное везикулярное дыхание Крепитация начальная (indux)

Долевое уплотнение II фаза - «разгар» Стадия "красного опеченения" – диапедез эритроцитов, тромбы Стадия "серого опеченения" – выход лейкоцитов в альвеолы Альвеолы заполнены жидкостью и клетками, безвоздушны ПАЛЬПАЦИЯ Усиленное голосовое дрожание ПЕРКУССИЯ - Тупой звук - Снижение экскурсии легочн. края АУСКУЛЬТАЦИЯ - Бронхиальное дыхание - «Положительная» бронхофония

Долевое уплотнение III фаза - «разрешение» Рассасывание и эвакуация экссудата Восстановление воздушности ПАЛЬПАЦИЯ Усиленное голосовое дрожание (↓) ПЕРКУССИЯ - Притупленно-тимпанический звук - Снижение экскурсии легочн. края АУСКУЛЬТАЦИЯ - Ослабленное везикулярное дыхание - Крепитация разрешения (redux) - Влажные звучные хрипы

Очаговое уплотнение Неравномерная (очаговая) инфильтрация легких Соседство безвоздушных и воздушных участков ПАЛЬПАЦИЯ (Усиленное голосовое дрожание)? ПЕРКУССИЯ Притупленный звук АУСКУЛЬТАЦИЯ - Жесткое дыхание - Влажные звучн. мелкопузыр. хрипы

Синдром полости в легочной ткани 1. инфекционно-воспалительные болезни (абсцесс легкого, стафилоккоковые буллы, туберкулезные каверны, остаточная киста после абсцесса) 2. паразитарные инвазии (эхинококкоз, аспергиллез, парагонимоз) 3. опухоли (рак легкого, лимфогранулематоз) 4. 5. эмфизематозные буллы пороки развития (солитарная киста легкого, секвестрация легкого, кистозная гипоплазия легкого)

Формирование полости

Полость в легком Полость не менее 4 -х см в диаметре Сообщающаяся с бронхом Расположенная близко к поверхности грудной клетки ПАЛЬПАЦИЯ - Усиленное голосовое дрожание ПЕРКУССИЯ - Тимпанит (Шум треснувшего горшка) АУСКУЛЬТАЦИЯ - Бронхиальное дыхание (Амфорическое дыхание) - Влажные звучн. крупнопуз. хрипы - «Положительная» бронхофония

Скопление жидкости в плевральной полости ЭКССУДАТ (плеврит): ГИДРОТОРАКС (транссудат) ГЕМОТОРАКС (скопление крови) ХИЛОТОРАКС (скопление лимфы) 1. u Экссудат паразитарные (пневмония, ТБК, грибки, Инфекционные Задержка жидкости 1. 1. Травматический и(в т. ч. гнойный - эмпиема) 1. эхинококки) Механические повреждения грудного лимфатического протока; (сердечная недостаточность, нефротический (травмы, ранения, медицинские манипуляции); синдром, цирроз печени с 2. Нетравматический Обструкция лимфатических путей и вен средостения (поражения асцитом, дефицит заболевания (рак, лимфомы, мезотелиома, 2. u Транссудат – гипопротеинемия любой этиологии) метастазы 2. Онкологические белка лимфоузлов средостения – рак, лимфомы, ТБК, паразитозы); 2. (терапия антикоагулянтами, нарушения коагуляции, разрыв аневризмы Нарушение Мейгса) рака, синдромобмена u Скопление лимфы 3. аорты, селезеночной артерии, торакальный эндометриоз) Лейомиоматоз (микседема, гиповитаминозы С, В 1, ) 3. Диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, РА, Рв и т. д. ) u Скопление крови 4. Другие гипериммунные процессы (периодическая болезнь, саркоидоз, ИМ, ангиоиммунобластная лимфаденопатия) 5. Тромбоэмболия легочной артерии 6. Реактивный плеврит при поражении соседних органов (панкреатит, поддиафр. абсцесс, абсцесс печени, перфорация пищевода) 7. Ятрогенный (лучевой, лекарственный, после диагностических и тер. манипуляций) 8. Другие болезни (пневмоторакс, ХПН, с-м желтых ногтей, инг. асбеста)

Формирование синдрома скопления жидкости

Скопление жидкости в плевральной полости Скопление жидкости Ателектаз (поджатие легкого скопившейся жидкостью) Вздутие – избыточная воздушность соседних участков легкого Смещение средостения в здоровую сторону ОСМОТР - Положение больного на пораженном боку - Отставание половины гр. клетки при дыхании - Выбухание м/реберных промежутков ПАЛЬПАЦИЯ - Ослабление голосового дрожания - Резистентность м/реберных промеж. ПЕРКУССИЯ - Тупой звук над жидкостью - Притупленный тимпанит выше - Ослабление или отсутствие дыхания и АУСКУЛЬТАЦИЯ «-» бронхофония над жидкостью - Бронхиальное дыхание над легким , прижатым к корню

Области измененного перкуторного звука при плеврите 1 - Жидкость (тупой звук) 2 – Линия Эллиса Дамуазо-Соколова (полоса притупленно-тимпанического звука над ней – полоса Шкода) 3 – Треугольник Гарлянда (притупленно-тимпанический звук) 4 – Треугольник Раухфуса-Грокко (тупой звук)

Дифференциальный диагноз экссудата и транссудата ЭКССУДАТ ТРАНССУДАТ Указание на воспалительные или опухолевые заболевания. Указание на болезни кровообращения, почек, дефицит питания. Чаще односторонний выпот Может быть двусторонним Граница тупости чаще косая Граница тупости чаще горизонтальная При перемене положения тела граница тупости не смещается При перемене положения тела граница тупости чаще смещается Признаки воспаления присутствуют Признаки воспаления отсутствуют Жидкость мутная (цвет зависит от примеси гноя и крови) Жидкость прозрачная , слегка опалесцирует

Дифференциальный диагноз экссудата и транссудата ПОКАЗАТЕЛИ Удельный вес Содержание белка Проба Ривальты ЛДГ жидкости/сыворотки р. Н Содержание глюкозы Лейкоциты Эритроциты ЭКССУДАТ ТРАНССУДАТ > 1015 > 30 г/л < 1015 < 30 г/л «Положительная» «Отрицательная» Высокая активность Низкая активность > 0, 6 < 7, 3 << крови >1 х 109 >100 х 109 < 0, 6 > 7, 3 ≈ в крови <1 х 109 <10 х 109

Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) Открытый (давление в плевральной полости равно атмосферному ) Закрытый (давление в плевральной полости отрицательное) Клапанный (давление в плевральной полости выше атмосферного) Газ в плевральной полости (Пневмоторакс) Спонтанный Травматический Искусственный Туберкулез, абсцесс, эхинококкоз, рак легкого, буллезная эмфизема, идиопатический Травматический, проникающие ранения грудной полости, ушиб грудной клетки Лечение кавернозного туберкулеза, катетеризация подключичной вены

Формирование пневмоторакса

Скопление воздуха в плевральной полости Скопление воздуха Ателектаз (поджатие легкого) Смещение средостения в здоровую сторону Раздражение париетальной плевры ОСМОТР - Положение больного на пораженном боку - Отставание половины гр. клетки при дыхан. - Выбухание м/реберных промежутков ПАЛЬПАЦИЯ - Ослабление голосового дрожания - Резистентность м/реберных промежутков ПЕРКУССИЯ - Тимпанит (притупленный тимпанит) - Ослабление (отсутствие) дыхания - Бронхофония «-» АУСКУЛЬТАЦИЯ (бронхиальное дыхание и бронхофония «+» при сообщении с бронхом или атмосферой)

Бронхообструктивный синдром Острый Хронический Бронхиальная астма Бронхиолит Аллергические реакции Отравление ФОВ Побочное действие лекарств Хр. обструктивный бронхит Бронхиальная астма Эмфизема легких (бронхоспастический синдром)

Формирование острой бронхообструкции

Формирование острой бронхообструкции Экскурсия нижнего легочного края при остром вздутии и эмфиземе легких Норма Эмфизема

Бронхоспастический синдром Диффузное острое сужение бронхов (острая бронхообструкция) Вздутие легких ( «острая эмфизема» ) Повышение сопротивления дыханию Нарушения вентиляции с гипоксемией ОСМОТР - Кашель с трудно отделяемой мокротой - Вынужденное положение сидя с упором на руки (подключение вспомогательных мышц) - Диффузный цианоз - Вздутие шейных вен - Расширение грудной клетки и межреберий (вдох) - Сглаженность над- и подключичных ямок - Тахипноэ с удлинением выдоха, свистящ. дыхание ПАЛЬПАЦИЯ - Ослабление голосового дрожания (симметричное) - Резистентность межреберий, ощущение хрипов ПЕРКУССИЯ - Коробочный звук - Смещение границ легких кнаружи - Уменьшение подвижности нижн. легочного края АУСКУЛЬТАЦИЯ - Ослабленное жесткое дыхание - Свистящие хрипы

Спирометрия при бронхоспастическом синдроме жел поток t 1 с исходно бронхолитик жел

Формирование хронической бронхообструкции Спазм гладкой мускулатуры мелких бронхов Отек подслизистого слоя стенки мелких бронхов Нарушения мукоцилиарного клиренса (гиперсекреция слизи бронхиальными железами, изменение свойств слизи – повышение вязкости) Сужение просвета мелких бронхов Раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей (формирование эмфиземы) Фиброзно-склеротические изменения стенок бронхов и перибронхиального пространства

Хронический бронхообструктивный синдром (механические характеристики легких) Обструкция бронхов Сужение просвета ВП Внешняя компрессия ВП Эндобронхиальные изменения (спазм, отек, дискриния) – вызывающие Динамическая обструкция - компрессия бронхов на выдохе из-за повышение сопротивления ВП снижения эластичности легких Воспалительные изменения Эмфизема

Эмфизема легких Определение: повышенная воздушность легких, обусловленная их перерастяжением из-за снижения эластичности.

Эмфизема легких Анатомический субстрат: необратимое увеличение объема воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, деструкция альвеолярнокапиллярных перегородок с утратой альвеол, их слиянием в буллы.

Эмфизема легких Патогенез: «протеазно-антипротеазная» теория Повышение активности протеаз: Снижение активности антипротеаз - Рост продукции протеаз и эластаз активированными нейтрофилами и альвеолярными макрофагами (увеличение притока нейтрофилов, продуцирующих эластазу, вследствие курения, воспаления) - Дефицит антипротеаз (наследственная недостаточность а 1 -антитрипсина ); - Инактивация антипротеаз вследствие оксидации (курение) Разрушение эластических волокон соединительнотканного каркаса легких

Эмфизема легких Повышение внутриальвеолярного давления Понижение эластических свойств легочной ткани Нарушение бронхиальной проходимости Кашель, натуживание на высоте вдоха Воспалительные изменения, врожденная патология 1 антитрипсина, возрастные особенности Бронхоспазм, обструкция бронхов при хроническом бронхите, перибронхиальный фиброз, обтурация, хронический воспалительный отек Патофизиология Раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей Перерастяжение альвеол Атрофия и истончение альвеолярных перегородок Разрушение альвеолярных перегородок с образованием булл Повышение воздушности легких – эмфизема

Ограничение экспираторного потока Окончание вдоха 0 Ралв Рпл Форсированный выдох +45 -20 см вод. ст. 0 0 0 Ратм 0 +25 см вод. ст. Рпл Ралв+35 +25 Ратм ТРД Эл Рпл Р ТРД Альвеолы Э N Внутригрудная трахея

Эмфизема легких Причины раннего экспираторного коллапса мелких дыхательных путей Снижение эластичности Спадение мелких бронхов на выдохе с закрытием просвета Изменения стенки бронхов Расширение альвеол, разрыв межальвеолярных перегородок Уменьшение радиальной тракции

Эмфизема легких Снижение эластичности легких (РЭЗДП) Обструкция бронхов, зависимая от интенсивности дых. усилий Вздутие легких и нарушение присасывающего действия ГК Нарушения вентиляции с гипоксемией ОСМОТР - «Пыхтящее» дыхание - Удлиненный выдох - Вздутие шейных вен - Бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка: (увеличение переднезаднего размера, сглаженность межреберий, выпячивание над- и подключичных ямок, малая экскурсия ребер) ПАЛЬПАЦИЯ - Ослабление голосового дрожания (симметричное) - Резистентность межреберий ПЕРКУССИЯ - Уменьшение абсолютной сердечной тупости - Коробочный звук - Смещение границ легких кнаружи - Уменьшение подвижности ниж. легочного края АУСКУЛЬТАЦИЯ - Ослабленное везикулярное дыхание

Спирометрия при эмфиземе жел поток t 1 с исходно бронхолитик жел

Синдром поражения бронхов Необструктивное Обструктивное Поражение бронхов Инфекционное - Бронхит Бронхиолит Бронхоэктазы Туберкулез Неинфекционное - Бронхиальная астма ХОБЛ Токсический бронхит Муковисцидоз Опухоль бронха Инородное тело

Формирование клинических симптомов при поражении бронхов Крупные и средние бронхи Мелкие бронхи - Кашель - Мокрота - Жужжащие хрипы, - Влажные незвучные хрипы (редко) - Одышка - Кашель - Мокрота (трудноотделяемая) - Жесткое дыхание - Свистящие хрипы - Влажные мелкопузырчатые хрипы (при бронхиолите)

Поражение бронхов Скопление мокроты в дыхательных путях Сужение просвета бронхов (возможно) ОСМОТР Данные неспецифичны ПАЛЬПАЦИЯ Пальпаторное ощущение сухих хрипов ПЕРКУССИЯ Данные неспецифичны АУСКУЛЬТАЦИЯ - Жесткое дыхание - Сухие жужжащие или свистящие хрипы - Влажные незвучные хрипы (редко)

Дыхательная недостаточность Классификации: По скорости развития : острая и хроническая По патогенезу : гипоксемическая и гиперкапническая; растриктивная и обструктивная По степени тяжести : I-II-III степени тяжести

Дыхательная недостаточность Острая Хроническая Скрытая (только при ФН) Компенсированная Выраженная (гипервентиляция, ускорение кровотока, эритроцитоз) (клинические симптомы в покое) Декомпенсированная Легочно-сердечная состава крови) – легочного сердца) (нарушение газового (присоединение ХСН

Дыхательная недостаточность По патогенезу: ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ – паренхиматозная, легочная, или ДН I типа ГИПЕРКАПНИЧЕСКАЯ – вентиляционная, “насосная”, или ДН II типа (альвеолиты, легочный фиброз) (обструктивные болезни легких – бр. астма, ХОБЛ, торакодиафрагмальные причины, центральные нарушения дыхания) По типу нарушения механики дыхания Рестриктивная Обструктивная

Степени дыхательной недостаточности ПОКАЗАТЕЛИ I степень III степень Одышка при ранее переносимых нагрузках при обычных нагрузках постоянная в покое ЧДД 16 -23 в мин. 24 -28 в мин. чаще 28 в мин. Глубина дыхания нормальная понижена поверхностное дыхание Цианоз нерезкий, усиливается после нагрузки отчетливый, иногда значительный резко выраженный диффузный Пульс не учащен наклонность к тахикардии значительная тахикардия

Степени дыхательной недостаточности Степень Ра. О 2, мм рт. ст. Sa. O 2, % і 80 і 95 I 60– 79 90– 94 II 40– 59 75– 89 III <40 <75 Норма

Дыхательная недостаточность Механизмы Нарушения альвеолярной вентиляции Нарушения альвеолярной диффузии Нарушения легочного кровотока Нарушения внутрилегочного газообмена

Причины дыхательной недостаточности Дыхательная недостаточность Центрогенная Нервно-мышечная Торакодиафрагмальная Бронхолегочная Нарушение функции дыхательного центра (инсульт, интоксикация) Расстройство деятельности дыхательных мышц, двигательных нервов и нервномышечных синапсов (миастения, применение миорелаксантов, полиневрит) Расстройство биомеханики дыхания вследствие перелома ребер, кифосколиоза, плевральных сращений, высокого стояния диафрагмы Патологические процессы в легких и дыхательных путях: пневмония, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, эмфизема, опухоли, плеврит

Бронхолегочная дыхательная недостаточность Обструктивный тип нарушений вентиляционной функции легких Нарушения проходимости бронхов: Нарушения растяжимости (податливости) легких: - Бронхиальная астма - ХОБЛ - Бронхиолиты - Эмфизема - Пр. Рестриктивный тип - Пневмосклероз - Интерстициальные болезни легких - Гидро-пневмоторакс - Ателектаз и пр.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ u u Таким образом, клинические проявления различных патологических процессов в легких можно объединить в сравнительно ограниченный перечень синдромов. В свою очередь, результаты физикального исследования при различных синдромах будут зависеть от того, каким образом патологический процесс изменяет условия проведения звуковых колебаний к уху исследователя.