ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Часть1 Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр и пальпация грудной клетки. Сравнительная и топографическая перкуссия легких
ЖАЛОБЫ Боль, кашель, кровохарканье, одышка, Боль (dolor) в грудной клетке может быть обусловлена поражением элементов системы дыхания: плевры, ребер, межреберных мышц, нервов и т. д. , а также других систем, например сердечно-сосудистой, опорно-двигательной. Боль должна быть детализована: необходимо указать локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, условия возникновения и купирование боли.
При заболевании трахеи и бронхов боль локализуется за грудиной, носит характер саднения, жжения, неинтенсивная, усиливается или появляется при кашле и не изменяется при дыхании. Мышечные боли в следствие значительного надсадного кашля локализуются в нижнебоковых отделах грудной клетки, имеют тянущий, колющий характер, различной интенсивности, не иррадиируют, появляются приступах кашля, не усиливаются при медленном глубоком вдохе.
Плевральные боли имеют локализованный характер, не иррадиируют, колющего характера выраженной интенсивности, резко усиливаются при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону. Боли, обусловленные межреберной невралгией, также локализованы, иррадиируют в спину, колющие, выраженной интенсивности, усиливаются при глубоком дыхании, поворотах туловища, при сгибании пациента в больную сторону.
Кашель (tussis) – сложнорефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей в ответ на раздражение рецепторов глотки, гортани, трахеи, долевых и сегментарных бронхов, плевры. Кашлем не сопровождается патологический процесс, локализующийся только в паренхиме легких или в мелких бронхах, пока мокрота не попадет в крупные бронхи. Появление кашля возможно при раздражении рецепторов блуждающего нерва, расположенных в других органах (опухоль средостения, аневризма аорты, увеличение левого предсердия и др. ) Сухой (непродуктивный) кашель, без отделения мокроты наблюдается в начальной стадии воспаления слизистой бронхов и легких, при наличии очень вязкой мокроты и при поражении плевры, средостения, у ослабленных больных. Продуктивный кашель характеризуется отделением мокроты после 2 -3 кашлевых толчков, сила которых сохранена. При кашле отсутствуют признаки усиления дыхательной недостаточности (усиление одышки и цианоза), сопровождается отделением мокроты. Малопродуктивный кашель характеризуется продолжительными признаками мучительного надсадного кашля с большим количеством кашлевых толчков, часто сопровождается признаками усиления дыхательной недостаточности обструктивного типа (одышки, цианоза, набухании шейных вен и т. п. ), сопровождается отделением некоторого количества мокроты. Обычно встречается при обструктивном бронхите и бронхиальной астме.
При описании кашля с мокротой необходимо указать количество мокроты, ее цвет, запах, в каком положении легче отходит, наличие включений в мокроту. Различают: слизистую вязкую мокроту беловатого цвета, которая характерна для начальной стадии воспаления слизистой бронхов или легочной паренхимы); слизисто-гнойную мокроту беловатого цвета или сероватозеленого, которая характерна для большинства воспалительных заболеваний легких и бронхов; серозную жидкую мокроту, которая при наличии примеси крови может иметь розовый цвет. Обычно наблюдается при отеке легких, часто имеет пенистый вид; гнойную мокроту, которая имеет вязкий, зеленоватый цвет, нередко неприятных запах, при стоянии образует три или два слоя. Гнойные мокроты характерны для острых и хронических гнойных заболеваний (абсцесс легких, бронхоэктаз, гангрена легких).
Кровохарканье (haemoptoe)- наличие крови в мокроте. Может быть в виде едва заметных прожилок, алой, пенистой крови, темных кровянистых сгустков или мокроты «ржавого» цвета за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина. Кровохарканье встречается при раке и туберкулезе легкого, пневмонии, абсцессе и гангрене легкого, бронхоэктатической болезни, трахеите, ларингите, тромбоэмболии легочной артерии.
Одышка (duspnoe) – субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающиеся изменением глубины и ритма дыхательных движений. Основной причиной одышки является раздражение дыхательного центра гиперкапнией, рефлекторным, токсическим и другими воздействиями. Варианты одышки: - Инспираторная одышка с признаками затруднения вдоха. Встречается при сдавливании легкого и ограничении экскурсии легких (гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, паралич дыхательных мышц, выраженная деформация грудной клетки и т. д. ), а также патологических процессах в легких, сопровождающихся уменьшением легочной ткани (воспалительный или гемодинамический отек), неврозах, сопровождающихся спазмом дыхательной мускулатуры. -Экспираторная одышка с затруднением вдоха чаще всего свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. В механизме возникновения отдышки важное значение имеет раннее экспираторное закрытие бронхов (коллапс бронхов) вследствие разности давления в грудной клетке при вдохе и выдохе, а также слабости бронхиальной стенки при врожденных состояниях (проллапс бронхиол). Кроме того, экспираторной одышке способствует и феномен Бертуали – уменьшение давления в узких бронхиолах за счет увеличения скорости прохождения потока воздуха. -Смешанная одышка с затруднением выдоха и вдоха, встречается при патологических процессах, сопровождающихся нарушениями, приводящими как к инспираторной, так и экспираторной одышке. Например, фиброз легочной ткани на фоне хронического обструктивного бронхита и эмфиземе легких, силикоз легких и обструктивный бронхит и т. д. -Частое дыхание, вплоть до гипервентиляционного синдрома. Больные не могут четко определить, затруднен вдох или выдох, субъективно ощущают нехватку воздуха. Встречается при психоэмоциональном напряжении, неврозах, при лихорадке, анемии, отеке легких. -Стридорозное дыхание возникает при механическом препятствии в верхних дыхательных путях. Затрудняется вдох и выдох, дыхание становится шумным, громким, слышным на расстоянии. -Брадипноэ - патологическое урежение дыхания, наблюдается при кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой гипоксии, тяжелых интоксикациях, инфекционных процессах.
Патологические типы дыхания 1. Дыхание Грокка – периодически поверхносное дыхание сменяется глубоким 2. Дыхание Чейн-Стокса – периоды апноэ с последующим нарастанием глубины дыхания. 3. Дыхание Биота – периоды апноэ с последующим восстановлением ритма дыхания, Наблюдаются при отеке мозга, инсульте, менингитах, энцефалитах. 4. Дыхание Куссмауля глубокое, относительно ровное, шумное дыхание, часто у больных с токсическим поражением дыхательного центра Наблюдается при диабетической, уремической, печеночной коме. Брадипноэ - патологическое урежение дыхания, наблюдается при кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой гипоксии, тяжелых интоксикациях, инфекционных процессах. Удушье (asthma) – внезапно наступающие выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающие и признаками дыхательной недостаточности. Следует обращать внимание на соотношение частоты дыхания и пульса. В норме составляет 1: 4. В норме частота дыхания в покое составляет 12 -18 движений в минуту.
Положение тела у больных с заболеваниями системы дыхания: лежа на одном боку ( на пораженной стороне при массивном плевральном выпоте, воспалении легких, сухом плеврите); сидя на кровати, упираясь руками в ее край ( при обструктивных состояниях), что облегчает экскурсию грудной клетки. У больных с заболеваниями системы дыхания нередко наблюдается диффузный (центральный, теплый) цианоз. Однако следует помнить, что цианоз не выявляется у пациентов с анемией ( гемоглобин менее 80 г/л). Часто обнаруживается набухание шейных вен у больных с эмфиземой легких, которое обусловлено повышением внутригрудного давления.
Определение формы грудной клетки Для определение формы грудной клетки необходимо исследовать: 1. Размеры грудной клетки (переднезадний и боковой); 2. Над- и подключичные ямки; 3. Угол соединения тела и рукоятки грудины; 4. Эпигастральный (надчревный) угол; 5. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки; 6. Межреберные промежутки; 7. Прилегание лопаток к грудной клетки.
Формы грудной клетки у здорового человека Нормостеническая -отношение переднезаднего размера к поперечному 0, 65 -0, 75; -над и подключичные ямки обозначены слабо; -угол Людовика отчетливо выражен, -эпигастральный угол приближается к 90; -ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; -лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; -грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному).
Гиперстеническая -переднезадний размер приблежается к боковому; -отношение переднезаднего размера к поперечному больше 0, 75; -над и подключичные ямки не видны , «сглажены» ; -угол Людовика выражен значительно, -эпигастральный угол больше 90; -ребра имеют почти горизонтальное направление; -межреберные промежутки узкие; -лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки; -поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными).
Астеническая -боковой размер преобладает над переднезадним; отношение переднезаднего размера к боковому меньше 0, 65; -над и подключичные ямки резко выделяются; -ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному; -угол соединения грудины с рукояткой (угол Людовика) отсутствует; -эпигастральный угол меньше 90; -межреберные промежутки расширены; -лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; -продольный размер грудной клетки преобладают над поперечным).
патологические формы грудной клетки Эмфизематозная (бочкообразная) -переднезадний размер равен боковому; -ребра расположены горизонтально; -над и подключичные ямки сглажены; в их области наблюдается выбухание мягких тканей; -межреберные промежутки расширены ; -эпигастральный угол тупой; -грудная клетка застыла на высоте вдоха. Встречается у больных с ХОБЛ и бронхиальной астмой.
Паралитическая грудная клетка -плоская и узкая, переднезадний размер значительно уменьшен. -резко обрисовываются ключицы, которые обычно расположены ассиметрично, над и подключичные ямки резко и неодинаково западают, -лопатки резко отстают от грудной клетки, они расположены на разных уровнях и во время дыхания смещаются неодновременно (слабость мышц спины). -ребра расположены косо вниз, -эпигастральный угол острый (иногда 45), межреберные промежутки расширены. Встречается у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями легких, сильно истощенных людей, при слабом конституциональном развитии.
Рахитическая (килевидная, куриная) -она является следствием деформации костей грудной клетки после перенесенного в детском возрасте рахита. -грудина выступает вперед в виде киля. -реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются ( «рахитические четки» ).
Воронкообразная -встречается как аномалия развития и характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, похожего на воронку. Ладьевидная -Характеризуется наличием продолговатого углубления середины верхней трети грудины, которая по форме напоминает углубление лодки. Встречается у лиц с заболеваниями спинного мозга (сирингомиелия).
Кифосколиотическая грудная клетка Бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем.
Определение симметричности правой и левой половин грудной клетки и их участия в акте дыхания В норме обе половины грудной клетки имеют почти одинаковые размеры и одинаково участвуют в акте дыхания. Для придания синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следить за углами лопаток, можно при этом накладывать руки таким образом, чтобы концевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток. Для оценки подвижности грудной клетки измеряют ее окружность в положении вдоха и выдоха. При спокойном дыхании эта разница (экскурсия грудной клетки) не превышает 2 -3 см. Максимальная экскурсия колеблется от 7, 0 до 8, 5 см. Уменьшение объема (западение) одной половины грудной клетки свидетельствует о сморщивании за ее стенкой органов легких и плевры (ателектаз, пневмосклероз, резекция легкого). Отставание одной половины грудной клетки в дыхании наблюдается при пневмониях, абсцессах легкого, обтурационном ателектазе, сморщивании легкого; патологических процессах в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс); сухом плеврите, межреберной невралгии, переломах ребер.
Пальпация грудной клетки Пальпация позволяет: Уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания; При наличии болезненности грудной клетки установить ее место и степень выраженности; Определить резистентность (эластичность) грудной клетки; Определить феномен голосового дрожания; При поражении плевры обнаружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.
Феномен голосового дрожания Пальпаторное ощущение вибрации грудной клетки пациента при произнесение слов, содержащих букву «р» . Голосовое дрожание изучается на симметричных участках грудной клетки, начиная сверху спереди. При этом оценивается степень вибрации грудной клетки справа и слева. При патологических процессах в легких или плевре голосовое дрожание может быть ослаблено (а иногда даже отсутствует) или наоборот усилено. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани хорошо проводящей звук (воспаление, инфаркт, туберкулез, ателектаз) или при наличии в легких полости, сообщающейся с бронхами (каверна, абсцесс, бронхоэктазы). Ослабление голосового дрожания может наблюдаться у тучных лиц, при эмфиземе легких, закупорке проводящего бронха, инородным телом, пневмотораксе, гидротораксе, фибротораксе.
Перкуссия легочных больных Перкуссия легких – это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха. Способы перкуссии: А) непосредственная перкуссия (по Л. Ауэнбруггеру; по Ф. Г. Яновскому и по В. П. Образцову); Б) посредственную перкуссию с помощью плессиметра и молоточка, перкуссию пальцем по пальцу (П. Пиорри, Г. И. Сокольский); В) пороговую перкуссию по Плешу.
Общие правила перкуссии легких • Положение врача и больного должны быть удобным для исследования. • Палец – плессиметр плотно прижимается к коже. • Палец – молоточек перпендикулярен плессиметру. • Правая рука параллельна левой. • Наносятся два отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы. • Движения руки осуществляется только в лучезапястном суставе. • Руки врача должны быть теплыми.
Основные перкуторные звуки 1. Ясный легочный звук – умеренно продолжительный и относительно низкочастотный, (эталон – подмышечные области здорового человека); 2. Тупой перкуторный звук – малой продолжительности (короткий) и сравнительно высокочастотный, (эталон – над мышцами бедра); 3. Тимпанический звук – продолжительный и относительно низкочастотный, (эталон - над полыми органами); 4. Коробочный – умеренно продолжительный и относительно низкочастотный (главное отличие от ясного легочного звука – отсутствие тембровой окраски, обертонов (пустой), приближается к тимпаническому). Эталоном является звук при перкуссии подушки.
Общие правила перкуссии легких Положение врача и больного должны быть удобным для исследования. Палец – плессиметр плотно прижимается к коже. Палец – молоточек перпендикулярен плессиметру. Правая рука параллельна левой. Наносятся два отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы. Движения руки осуществляется только в лучезапястном суставе. Руки врача должны быть теплыми.
Сравнительная перкуссия легких Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки. Наносят удары средней силы или применяют громкую перкуссию. Перкуссия проводится по межреберьям. Последовательность: Спереди перкутируют подключичные зоны, ключицу, первое, второе и третье межреберье справа и слева, палец-плессиметр расположен горизонтально, четвертое и пятое межреберье – справа. Боковые поверхности перкутируют сверху вниз, начиная от границы волосистой части подмышечной области, при этом кожную складку сдвигают вверх. Палец-плессиметр располагается горизонтально в каждом межреберье. Сзади перкутируют надлопаточную область. Палец-плессиметр параллелен и выше ости лопатки. Затем межлопаточную область, палец плессиметр расположен вертикально (для удобства руки больного скрещивают на груди). Подлопаточные области перкутируют ниже углов лопаток. Палец плессиметр расположен горизонтально.
Над здоровыми легкими определяется ясный легочный звук. При сравнительной перкуссии здорового человека перкуторный звук и в симметричный участках может быть не совсем одинаковым. Более тихий и короткий звук определяется: • Над правой верхушкой – за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает его воздушность, большего развития мышц правого плечевого пояса; • Во 2 -м и 3 -м межреберьях слева, за счет более близкого расположения сердца; • Над верхними долями легких, по сравнению с нижними долями, в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани; • В правой подмышечной области, по сравнению с левой, вследствие близости расположения печени, а также вследствие того, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (полулунное пространство Траубе).
Притупление или тупой перкуторный звук над легкими свидетельствует о наличии: • уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, обтурационный ателектаз); • жидкости в плевральной полости (эксудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс); • облитерации полости плевры (фиброторакс). Иногда в начальных стадиях долевого уплотнения легких или над компрессионным ателектазом можно определить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком. Тимпанический перкуторный звук над легкими выявляется: • • при пневмотораксе; при наличии большой полости. Коробочный звук выявляется • при эмфиземе легких.
Топографическая перкуссия легких Определяется верхняя и нижняя границы легких, а также подвижность нижнего края легких. Правила проведения топографической перкуссии легких • Проводится точно по топографическим линиям. • Сила перкуторного звука – тихая. • Перкуссию проводят по ребрам и межреберьям. • Направление перкуссии – от легочного к тупому звуку. Палец плессиметр перемещают параллельно границе ожидаемой тупости. • Границы легкого отмечают по краю пальца, обращенного к легочному звуку.
Определение высоты стояния верхушек (верхних границ) легкого Спереди перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме расстояние от верхнего края ключицы до найденной границы составляет 3 -4 см. Сзади перкуссию проводят от ости лопатки по направлению к остистому отростку седьмого шейного позвонка на 3 -4 см. в сторону от него. В норме верхушка легких сзади находится на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Определение ширины полей Кренига. Палец плессиметр располагаю по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее средине. Перкутируют в медиальном и латеральном направлениях. В норме расстояние между найденными границами равно 5 -8 см.
Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева. Слева по парастернальной и средино - ключичной линиям не определяют из-за имеющийся здесь сердечной тупости. Расположение нижних границ легких в норме Топографические линии Правое легкое Левое легкое Окологрудниная VI межреберье - Средино-ключичная VI ребро - Передняя подмышечная VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро Лопаточная X ребро Около позвоночная XI ребро
Определение экскурсии (подвижности) края легких При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая. Определяют перкуторно границу легких при спокойном дыхании. Затем не отнимая пальца на высоте глубокого вдоха. После чего перкутируют в обратном направлении до ясного легочного звука при максимальном выдохе (в последнем случае граница легких отмечается по краю пальца, обращенному к тупому звуку). В норме подвижность легочного края по задне-подмышечной линии равна 6 -8 см.
Пространство Траубе Зона тимпанического перкуторного звука в левом подреберье. Границы: правая – левая граница печени; левая – граница селезенки; верхняя – граница левого легкого; нижняя – край левой реберной дуги
Интерпретация топографической перкуссии 1. Опущение нижних границ легких может встречаться при низком стоянии диафрагмы и эмфиземе легких. 2. Нижние границы легких могут быть приподняты при высоком стоянии диафрагмы, сморщивании (рубцевании) легкого в нижних долях. 3. Опущение верхних границ легких встречается при сморщивании легких, а их поднятие и расширение полей Кренинга – при эмфиземе легких. 4. Следует отметить, что топографическая перкуссия легких имеет важную диагностическую значимость в процессе динамического наблюдения за больным.
Скачать презентацию ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1.03Обслед.орг.дых.1.ppt