Основные принципы учета человеческого фактора в техническом обслуживании

Основные принципы учета человеческого фактора в техническом обслуживании воздушных судов

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР: КОНЦЕПЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Термин "человеческий фактор" необходимо четко определить, поскольку при использовании этой фразы в разговоре ее часто понимают как любой фактор, относящийся к человеку. Одно из определений человеческого фактора, которое принято в ИКАО, предложено профессором Элвином Эдвардсом: "Человеческий фактор связан с оптимизацией взаимоотношений между людьми и их деятельности путем системного применения знаний о человеке в рамках конструирования 2 систем".

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР: КОНЦЕПЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ à Аспекты человеческого фактора связаны с экологическими, организационными и производственными факторами и теми характеристиками человека и индивидуума, которые воздействуют на его поведение на работе таким образом, что это может затрагивать и безопасность. 3

Проблемы человеческого фактора можно рассматривать как трудноразрешимые, так как они связаны с человеком, а поведение человека не поддается математическому моделированию. Тем не менее эти вопросы должны рассматриваться органами регулирования, авиационной отраслью с той же энергией, которая 4

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР: КОНЦЕПЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Таким образом, человеческий фактор – это наука о людях в той обстановке, в которой они живут и трудятся, об их взаимодействии с машинами, процедурами и окружающей обстановкой, а также о взаимодействии людей между собой. В авиации аспекты человеческого фактора затрагивают целый ряд личностных, медицинских и биологических соображений, направленных на 5 оптимизацию эксплуатации, технического

Понятие безопасности авиации (Doc 9859) àБезопасность – такое состояние авиатранспортной системы, при котором риск нанесения ущерба людям или имуществу понижается до приемлемого уровня вследствие непрерывного процесса определения опасности и управления риском и удерживается на этом уровне, либо снижается дальше. 6

Две основные концепции à Угроза – Состояние, объект или деятельность, являющиеся потенциальной причиной нанесения увечий персоналу, повреждения оборудования или конструкций, материальных потерь, снижение способности выполнять предписанные функции. à Риск – возможность потери или увечий, измеряемая степенью тяжести и вероятностью. Возможность того, что 7

Управление риском à Что это значит? æОпределение, анализ и устранение и/или уменьшение до уровня приемлемого риска, который угрожает деятельности организации à Какая цель? æЦелью является сбалансированное распределение по всем рискам и эффективное управление рисками и снижение рисков. 8

Управление риском Область неприемлемого риска Область допустимого риска Область Приемлемого риска Показатель оценки риска 5 A, 5 B, 5 C, 4 A, 4 B, 3 A Рекомендуемый критерий Неприемлемый в настоящих условиях 5 D, 5 E, 4 C, 4 D, 4 E, 3 B, 3 C, 3 D, 2 A, 2 B, 2 C Необходимы меры по снижению риска, принятие управляющих решений 3 E, 2 D, 2 E, 1 A, 1 B , 1 C, 1 D, 1 E Приемлемый 9

Критерии оценки риска àВероятность – возможность возникновения опасной ситуации. àСтепень тяжести риска – возможные последствия опасной ситуации, имея ввиду наихудшую прогнозируемую ситуацию. æСледствия – воздействие или результат угрозы. 10

Схема оценки риска – методология инспекции Определить угрозы оборудованию, , персоналу или организации. Определить риски и оценку возможного их возникновения Оцените серьезность последствий возникновения рисков Является ли степень риска приемлемой по критерию обеспечения безопасности организации? Да Нет Принять меры для Риск снижения риска до является приемлемым приемлемого уровня Определение угрозы Оценка риска Вероятность Оценка риска Степень тяжести Оценка риска Допустимость Управление/уменьшение риска 11

Концепция причинности происшествий Организация Рабочее место Управленческ ие решения и организацион ные процессы Условия работы Средства защиты П Работники Ошибки и нарушения Средства защиты, обеспечиваемые авиационной системой р о и Небезопасные с ш действия е ст в и е 12

Культура безопасности Национальн ая Организационная Профессиональная 13

Ошибки. . . … как комары … 14

Для того, чтобы избавиться от них … . . . Необходимо осушить болота, на которых они размножаются. 15

Стратегии системы управления безопасностью авиации - Превентивный метод – на базе анализа деятельности организации и определения слабых мест разрабатываются меры по их устранению, чем снижается уровень риска. 16

Стратегии системы – Прогнозируемый метод фиксирует характеристики системы, которые проявляются в режиме реального времени в нормальных условиях. 17

Стратегии действующей системы – Ответный метод является реакцией на случившиеся события, такие как инциденты и авиационные происшествия. 18

Система управления безопасностью авиации – Инструмент обеспечения безопасности à Система управления безопасностью авиации охватывает практически все виды деятельности организации. à Система управления безопасностью авиации должна разрабатываться старшим руководством, а безопасность должна рассматриваться на всех уровнях организации. à Целью система управления безопасностью авиации является постоянное повышение общего уровня безопасности. à Все заинтересованные стороны деятельности 19

Три основные средства защиты в авиации äТехнология äОбучение äПравила и стандарты 20

КРИТЕРИИ СТАНДАРТОВ БЕЗОПАСНОСТИ • соблюдение технических стандартов и передовой практики; • эффективность управленческих процессов, т. е. эффективная система обеспечения качества, основанная на таких элементах, как организация, стандарты, процедуры, документация, контролирование ресурсов, обучение и аттестация и системы обратной связи; • измерение показателей безопасности полетов (мониторинг) например: à частота инцидентов и происшествий, количество выполненных 21

Что поделаешь, если проверка состояния клепаных соединений является скучным, надоедливым, утомительным занятием, неизбежно приводящим к ошибкам человека? Как добиться того, чтобы установленные каналы коммуникации были действительно эффективными и чтобы требуемая информация в нужное время попадала к тем, кому она предназначается? Как удостовериться в том, что обучение инспекторов и механиков проводится так, как нужно? И как гарантировать, что так будет и впредь? 22

àУправленческий и инспекторский персонал органа государственного регулирования в сфере авиации должен разрабатывать и принимать нормативные и инструктивные материалы и контролировать соблюдение этих требований отраслевыми структурами, и поэтому подготовка таких сотрудников в области человеческого фактора должна быть более глубокой и масштабной, чем у отраслевого персонала. 23

Схема системы управления безопасностью авиации Безопасность Политика и цели безопасности Определение опасности и управление рисками Повышение уровня Готовность безопасности управления Экономическая целесообразность Гарантия безопасности Эффективность Различные стороны действия авиации 24

Основное внимание в разработке аспектов человеческого фактора уделяется пониманию предсказуемых аспектов возможностей и ограничений человека и использованию этого понимания в эксплуатационной среде. 25

Толкование роли человеческого фактора в авиации постепенно уточнялось и дорабатывалось и теперь распространяется на деятельность по техническому обслуживанию воздушных судов. Сегодня накоплен огромный массив информации, которую эксплуатанты и организации по техническому обслуживанию могут использовать для уменьшения количества ошибок при техническом обслуживании. 26

КОЛИЧЕСТВО АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ ИЗ-ЗА ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ ПРИЧИНАМИ Статистика безопасности полетов, как правило, недооценивает важности технического обслуживания как фактора, способствующего авиационным происшествиям и инцидентам. 27

КОЛИЧЕСТВО АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ ИЗ-ЗА ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ ПРИЧИНАМИ àкак показано на предыдущем слайде, данные из отчетов об авиационных происшествиях по авиакомпаниям мира (собраны в рамках системы отчетности об авиационных происшествиях/инцидентах (ADREP) ИКАО в период с 1970 по 2000 год) указывают техническое обслуживание в качестве одного из причинных факторов лишь в 10 % авиационных происшествий, тогда как действия летного экипажа в качестве одного из причинных факторов указаны более чем в 60 % происшествий. 28

Проведенное недавно компанией "Боинг" исследование в разрезе общемирового парка коммерческих реактивных воздушных судов показывает значительное увеличение числа авиационных происшествий, в которых основными факторами являются техническое обслуживание и инспекция. 29

КОЛИЧЕСТВО АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ ИЗ-ЗА ТЕХНИЧЕСКОГО БСЛУЖИВАНИЯ В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ ПРИЧИНАМИ 30

КОЛИЧЕСТВО АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ ИЗ-ЗА ТЕХНИЧЕСКОГО БСЛУЖИВАНИЯ В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ ПРИЧИНАМИ v Как видно из предыдущего слайда, за десять лет, с 2000 по 2010 год, среднегодовой показатель возрос по сравнению с периодом 1990– 2000 гг. За те же два периода количество авиационных происшествий, вызванных главным образом действиями экипажа, уменьшилось. 31

Количество происшествий из-за ошибок при техническом обслуживании на миллион полетов в 1990 -2000 гг. 32

Данные об ущербе от инцидентов на земле при буксировке и подъеме в ангаре за типичный год – 16 существенных инцидентов при буксировке за год общей стоимостью 260 000 долл. США; – 30 существенных инцидентов при подъеме в ангаре за год общей стоимостью 120 000 долл. США. 33

Стратегия действий в плане оценки стоимостных сценариев интервенций в области человеческого фактора описана в документе ИКАО "Основные принципы учета человеческого фактора в системах организации воздушного движения (АТМ)" (Doc 9758). Хотя документ Doc 9758 посвящен системам организации воздушного движения, описанный в нем подход к действиям в области человеческого фактора действует и в 34

Три стратегии подхода к аспектам человеческого фактора В документе Doc 9758 выделены следующие три стратегии подхода к аспектам человеческого фактора, основанные на документе ЕВРОКОНТРОЛя Human Factors Module – A Business Case for Human Factors Investment: 1. Подход "никаких действий": никакие инициативы по профилактике проблем, связанных с человеческим фактором, не предпринимаются; проблемы решаются только после их возникновения. 2. "Ретроактивный" подход: решение проблем, связанных с человеческим фактором, откладывается на последние этапы процесса 35

Стоимостные сценарии для трех различных стратегий, применяемых в течение срока службы системы Документ "Руководство по обучению в области человеческого фактора" (Doc 9683) предлагает следующую рекомендацию в главе "Почему управленческий персонал должен активно заниматься вопросами безопасности": 36

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕСУРСОВ 37

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕСУРСОВ ä Люди – это самый важный ресурс в любой организации по техническому обслуживанию воздушных судов или оборудования. ä То, как руководство работает с людьми, в значительной мере определяет результаты работы организации как в плане производственных показателей, так и в части соблюдения стандартов. 38