Основные принципы терапии острого коронарного синдрома Долгошей Т

Основные принципы терапии острого коронарного синдрома Долгошей Т. С. 2004

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST), ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию (НС). NB!Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется при первом контакте с пациентами, подразумевая необходимость их лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

Патогенез ОКС n Наличие общих морфологических признаков в виде поврежденной атеросклеротической бляшки с разрывами ее поверхности и формированием внутрикоронарного тромбоза (ВКТ) при инфаркте миокарда с зубцом Q и без, нестабильной стенокардии (НС) и в случае осложнений коронарной баллонной ангиопластики (КБА) привело к формированию понятия острого коронарного синдрома (ОКС), в патогенезе которого ведущую роль играют нарушение целостности атеросклеротической бляшки и тромбоз коронарной артерии (Falk, Davies, Fuster

При первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на наличие острого коронарного синдрома, по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм. n Острый коронарный синдром с подъемами ( )сегмента ST (ОКСПST). Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ).

n Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (ОКСБПST). . Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и КФКМВ). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

ДИАГНОЗ ОКС 1. Клиничиская картина 2. Биохимические маркеры некроза миокарда 3. ЭКГ

Клиническая картина n n n Больные после затяжного (>15 мин. ) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение по какому-то другому пути. Больные с впервые возникшей (в предшествовшие 28 -30 дней) тяжелой стенокардией. Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия кресчендо).

Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде Особенности Маркер Время определения Общая КФК Первые часы после острого события >2 раз выше ВГН Первые часы после острого события. Если не повышена и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6 -12 ч после начала боли Выше 99 -го перцентиля для контрольной группы 1 в 2 анализах или Однократное повышение >2 раз выше ВГН в первые часы после острого события. Уровень должен повыситься и снизиться Повышена в пределах 24 ч после острого события Менее специфична для миокарда чем сердечные тропонины Менее чувствительна к некрозу миокарда, чем сердечные тропонины При поступлении Если негативен и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6 -12 ч после начала боли Выше 99 -го перцентиля для контрольной группы 1 по крайней мере однократно в пределах 24 ч после острого события Повышены в пределах 6 ч – 10 -14 сут после острого события Высоко чувствительны и специфичны к некрозу миокарда МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность Сердечный тропонин (I или Т) Повышена в пределах 24 ч после острого события Недостаточно специфична для миокарда

Биохимические маркеры некроза миокарда

Золотой стандарт биохимической диагностики некроза миокарда

ЭКГ n n n ЭКГ признаки нестабильной коронарной болезни сердца - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны. Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного. Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).

Лечение ОКС с подъёмом сегмента ST ТРОМБОЛИЗИС ОКС без подъёма сегмента ST Дезагреганты, прямые антикоагулянты 1. Нитраты 2. Бетаблокаторы(антагонисты кальция) 3. ИАПФ

Специфические противопоказани я Препарат СК 1, 5 млн ЕД, 100 мл 5% глюкозы или 0, 9% физиологического раствора за 30 -60 мин Не нужна или п/к 12 500 ЕД 2 раза в день Предшествующе е (до 5 дней) введение СК или анистреплазы Анистрепл аза 30 ЕД за 3 -5 мин Предшествующе е (до 5 дней) введение СК или анистреплазы. Аллергия к СК/ анистреплазе Альтеплаз а (ТАП) 15 мг в/в болюсом (0, 75 мг/кг за 30 мин, далее 0, 5 мг/кг за 60 мин в/в. Общая доза не должна превысить 100 мг В/в в течение 48 ч* Урокиназа ** Начальная доза Гепаринотерапи я 2 млн ЕД в/в болюсом или 1, 5 млн ЕД болюсом + 1, 5 млн ЕД за 1 ч в/в в течение 48 ч* Примечание. Аспирин следует назначать всем больным без противопоказаний. Одна звездочка - доза определяется по ТАП, две - не зарегистрирован в некоторых странах для применения при ОИМ.

n n Противопоказания для ТЛТ Абсолютные: • инсульт; • недавняя большая травма или хирургическая операция, а также травма головы в предшествующие 3 нед; • желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца; • известное нарушение гемокоагуляции; • расслаивающаяся аневризма аорты. Относительные: • транзиторные ишемические атаки в предшествующие 6 мес; • терапия оральными антикоагулянтами - антивитаминами К (кумадином или варфарином); • беременность; • пункция сосудов, не поддающихся внешней компрессии; • травматическая реанимация; • рефрактерная гипертония (систолическое АД выше 180 мм рт. ст); • недавняя терапия сетчатки с помощью лазера.

Антикоагулянтная терапия Низкомолекулярные гепарины Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при острых коронарных синдромах без подъемов ST. Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2 -8 сут[1]. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5 -8 сут. В некоторых случаях возможно более длительное применение. Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2 -8 сут.

. Регулирование (подбор) дозы гепарина (Cruickchank et al. , 1991, с изменениями Hirsh и соавт, 2001 Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 ЕД за 24 часа (концентрация 40 ЕД/мл). Первое определение АЧТВ - через 6 час после болюса с последующей коррекцией скорости введения в соответствии с номограммой АЧТВ (сек) Повторить болюс (ед) Прекратить инфузию (мин) Изменить скорость инфузии (дозу) мл/час* (ЕД/час) Время следующего измерения АЧТВ <50 5000 0 +3 (+120) 6 час 50 -59 0 0 +3 (+120) 6 час 60 -85 0 0 0 (0) Следующее утро 86 -95 0 0 -2 (-80) Следующее утро 96 -120 0 30 -2 (-80) 6 час >120 0 60 -4 (-160) 6 час Примечание: АЧТВ - Активированное Частичное Тромбопластиновое Время. * при разведении 40 ЕД/мл. Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты Dade Actin FS) - 27 -35 сек

Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях Антикоагулянтный эффект гепарина может быть быстро нейтрализован внутривенным введением протамина. Считается, что 1 мг протамина связывает 100 ед. гепарина. Соответственно, после внутривенного введения 5000 ед. НФГ требуется ввести 50 мг протамина. При инфузии в расчет следует принимать только гепарин, введенный в предшествующие несколько часов, так как период полувыведения НФГ равен примерно 60 минутам. Больному, который получал инфузию НФГ со скоростью 1250 ЕД/час, требуется примерно 30 мг протамина. Для подтверждения нейтрализации гепарина целесообразно использовать определение АЧТВ. Протамин следует вводить медленно (за 1 -3 мин), так как он может вызывать гипотензию и брадикардию.

Антитромбоцитарные препараты для приема внутрь Аспирин Первоначальная доза 162 -3251 мг (форма, не покрытая оболочкой) Затем 75 -160 мг 2 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой) Клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки; для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300 -600 мг Тиклопидин 250 мг 2 раза в сутки; для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 500 мг. Во время лечения необходимо контролировать содержание тромбоцитов и лейкоцитов в крови

Органические нитраты У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно применение нитратов внутривенно(1 -3 сутки). Дозу следует титровать до исчезновения симптомов. NB!Следует помнить о том, что длительное в/в применение нитратов может привести к привыканию. По мере достижения контроля над симптомами, внутривенное введение нитратов следует заменить на , обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал (моночинкве-ретард).

Бетаблокатры (АК) 1) Обязательно назначение всем пациентам (при непереносимости антагонисты кальция группы верапамила, дилтиазема (алтиазем)) 2) 3) 4) Нет доказательств того, что какой-то конкретный бета блокатор более эффективен. Целью последующего приема бета-блокаторов внутрь должно быть достижение ЧСС 50 -60 в минуту . NB! Особую осторожность следует соблюдать у больных с хроническими pаболеваниями легких, начиная лечение с высоко селективных БАБ (небилет)

Ингибиторы АПФ у больных ОКС уменьшают смертность на 17% Наибольшую доказательную базу и фармакоэкономические преимущества из ИАПФ имеет эналаприл (берлиприл) Mortarino 1, 10 (0, 02 -60, 30) Oldroyd 1, 69 (0, 54 -5, 36) Nabel 0, 29 (0, 01 -7, 44) Sharpe 1, 43 (0, 27 -7, 61) SMILE 0, 77 (0, 52 -1, 12) EDI 2, 74 (0, 11 -69, 15) ECCE 0, 71 (0, 14 -3, 67) CONSENSUS-2 1, 10 (0, 93 -1, 31) SAVE 0, 79 (0, 64 -0, 96) AIRE 0, 70 (0, 56 -0, 87) PRACTICAL 0, 46 (0, 20 -1, 06) Sogaard 1, 00 (0, 10 -10, 20) CATS 1, 31 (0, 57 -3, 05) TRACE 0, 73 (0, 60 -0, 88) EDEN 1, 48 (0, 06 -36, 56) Всего 0, 83 (0, 71 -0, 97)

Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8 -12 часов К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8 -12 час) выявлены следующие характеристики повышенного риска. n а). Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST) n б). Ранняя постинфарктная стенокардия n в). Повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ КФК[1] в крови. n г). Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения. n д). Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков). n з). Изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST. n е). Сахарный диабет.

Стратегия ведения больных с высоким риском n n n У таких больных рекомендуется следующая стратегия лечения. 1). Продолжить внутривенное введение НФГ в течение 2 – 5 суток или подкожное НМГ. 2). Добавить клопидогрель (если не дан ранее) (начальная доза 300 мг, затем 75 мг/сут). 3). При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию препарата из группы антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (акцибстмаб, тирофибана или эптифибатида). 4). У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронарографию. При наличии благоприятных условий (расстояние, транспорт, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и т. д) возможен перевод в другое учреждение для ангиографического обследования и инвазивного лечения

Ведение больных ОКС после выписки из стационара ü ü 1. Прием бетаблокаторов пожизненно. 2. Прием аспирина пожизненно (при непереносимости курантил) 3. Устранение факторов риска. В первую очередь прекращение курения. 4. Прием ингибиторов АПФ (берлиприл). 5. Нормализация липидного профиля, назначение статинов

Спасибо за внимание!