ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ Борисова

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ Борисова Ольга Вячеславовна профессор кафедры детских инфекций

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (лат. infusio вливание, впрыскивание; греч. therapeia лечение) - метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкости (Медицинская энциклопедия) - метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм больного различных веществ, компонентов жизнедеятельности и фармацевтических препаратов, растворенных в водной среде

ЗАДАЧИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ 1. Поддержание (поддерживающая ИТ): - волемического статуса (должного объема внеклеточной жидкости); - должной концентрации электролитов. 2. Коррекция нарушений (корригирующая ИТ): - волемического статуса; - содержания электролитов; - КЩС. 3. Детоксикация (детоксикационная ИТ – форсированный диурез): - детоксикация только при отравлении ядами.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФУЗИОННЫХ СРЕД Кристаллоиды: - р-р натрия хлорида 0, 9%, 5%, 10%; - р-р калия хлорида 4%, 7, 5%; - р-р магния сульфата 25%; - р-р натрия гидрокарбоната 4, 2% (4%), 8, 4%; - р-р глюкозы 10%. Коллоиды: (только шок! – при неэффективности кристаллоидов!) – регламентировано письмом МЗ РФ от 26. 06. 2014 г. № 20 -2/10/2 -4729 «О внесении изменений в инструкции по применению лекарственных препаратов, содержащих в качестве действующего вещества гидроксиэтилкрахмал» - - р-ры гидроксиэтилкрахмалов: волювен 6%, инфукол 6%, 10%; - - гелофузин. - NB! 5% р-р глюкозы – гипоосмолярный (277 мосм/л, что ниже осмолярности плазмы крови – 285 -290 мосм/л). Увеличивается риск отека головного мозга и отека легких!

СОСТАВЛЕНИЕ СУТОЧНОЙ ПРОГРАММЫ ИТ Расчет общего суточного объема Расчет объема энтерального питания Расчет объема ИТ Определение качественной программы ИТ Фиксация программы в листе назначений

РАСЧЕТ ОБЩЕГО СУТОЧНОГО ОБЪЕМА V сут =ФП+ПП ФП – физиологическая потребность в жидкости ПП – патологические потери (если имеются) При лечении дегидратации тяжелой степени, шока! Сначала купируют дегидратацию, шок. Затем рассчитывают объем жидкости на оставшуюся часть суток.

Расчет физиологической потребности в жидкости - формула Валлачи (Wallace W. M. , 1953) V сут =100 -3 n, n – возраст, полных лет (мл/кг/сут) - потребность в жидкости (Михельсон В. А. , 1999) Возраст V сут. , мл/кг/сут 1 сут. 60 -80 9 мес. 125 -145 2 сут. 80 -140 1 год 120 -135 3 сут. 100 -120 2 года 115 -125 4 -7 сут. 120 -150 4 года 105 -110 2 -4 нед. 130 -160 6 лет 90 -100 2 мес. 140 -160 10 лет 70 -85 6 мес. 130 -155 14 лет 50 -60

Расчет патологических потерь (ПП) мл/кг/сут Патологические потери – только те, которые можно реально измерить: - рвота; -жидкий стул; - желудочный зонд; - дренажи и фистулы. Рвота, диарея, фистулы 1: 1 Неизмеримые потери 20 мл/кг/сут Потери жидкости проведении фототерапии 50 мл/кг/сут Термические ожоги Особая система расчетов (+2 - 4% на 1% площади ожога)

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ V эп= V кормления (приема пищи)× число кормлений (приемов) Расчет суточной программы ИТ: V ит=V сут-Vэп

РЕЖИМЫ ИТ 1. Нормогидратация Vсут =ФП+ПП; 2. Гипогидратация Vсут =50 -75% ФП; 3. Гипергидратация Vсут =2 -4 ФП+диуретики (2 -3 раза в сут) (при V сут : V диуреза=1 : 0, 75)

1. 2. ПОКАЗАНИЯ К ИТ В РЕЖИМЕ НОРМОГИДРАТАЦИИ Поддержание волемического статуса Регидратация ПОКАЗАНИЯ К ИТ В РЕЖИМЕ ГИПОГИДРАТАЦИИ Патология головного мозга (угроза его отека): менингоэнцефалит, внутричерепные гематомы, ЧМТ. 4. Воспалительные заболевания легких: пневмония, бронхит, обструктивный бронхит. 5. Сердечная недостаточность 6. ОПН 3. ПОКАЗАНИЯ К ИТ В РЕЖИМЕ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ 1. Острые химические отравления

Суточная потребность в электролитах (Александрович Ю. С. , с соавт. , 2014) Возраст Электролиты (ммоль/кг/сут) К+ Na+ Са 2+ Mg 2+ Cl- 1 мес. 2 -3 1 -2 0, 2 -1, 5 0, 15 -0, 2 2 -3 2 -5 мес. 2 -3 0, 5 -1 0, 15 -0, 3 2 -3 6 -12 мес. 2 -3 2 -5 0, 5 -1 0, 15 -0, 2 2 -5 1 -8 лет 1 -2 2 -4 0, 5 0, 15 2 -4 9 -15 лет 1 -2 0, 5 0, 1 -0, 15 1 -2

Молярный состав 1 мл кристаллоидных растворов Са. Cl 2 10% - 0, 9 ммоль Са 2+ Са-глюконат 10% - 0, 23 ммоль Са 2+ КCl 7, 5% - 1 ммоль К+ КCl 4% - 0, 5 ммоль К+ Na. Cl 0, 9% - 0, 15 ммоль Na+ Na. Cl 10% - 1, 9 ммоль Na+ Mg. SO 4 25% - 1 ммоль Mg 2+

Коррекция гипоэлектролитемий Дефицит ионов, ммоль/л= (Ионы норма – Ионы больного)×Мт× Квж, Мт – масса тела больного; Квж – коэффициент внеклеточной жидкости (недоношенные – 0, 6, доношенные – 0, 5, дети старше 1 мес. и взрослые – 0, 21)

Качественный состав ИТ Для поддержания волемического статуса: 1. Глюкоза 10% - 2/3 объема; К+ – по потребности (на 1 ммоль К+ вводят 2, 5 г. глюкозы); Mg 2+ – по потребности 2. Na. Cl 0, 9% - 1/3 объема. Для 1. Na. Cl 0, 9% регидратации:

Мониторинг ИТ 1. Внешний вид (избегать отеков или дегидратации) 2. Темп диуреза (контроль суточного объема выпитого и выделенного; почасовой диурез – не менее 1 мл/кг/час и не менее 75% введенной жидкости) 0, 5 мл/кг/час – анурия! 3. Уровень электролитов 4. Уровень Ht

Признаки гипергидратации 1. Тахипноэ, одышка, влажные хрипы и крепитация в легких 2. Гепатомегалия 3. Набухание вен шеи 4. Кардиомегалия 5. Артериальная гипертензия 6. Отеки 7. Быстрое внезапное увеличение массы тела

Способы внутривенного введения 1. Через периферические вены - через обычные иглы (имеет историческое значение); - периферические венозные катетеры; - иглы-бабочки; - пупочный катетер (у новорожденных, до 2 -3 сут. ); - венесекция. 2. Через центральные вены (подключичную, бедренную, внутреннюю яремную) - катетеризация по Сельдингеру (катетер устанавливает только анестезиолог-реаниматолог); - подкожная катетеризация; - порты.

Показания к катетеризации 1. Периферических вен - проведение относительно кратковременной инфузионной терапии и парентерального питания (до 7 -10 дней); - частое (более 2 раз в сутки) внутривенное введение лекарственных средств; - при технической невозможности катетеризации центральных вен. 2. Центральных вен - шок; - длительное (более 7 -10 дней) проведение инфузионной терапии и/или парентерального питания; - введение растворов глюкозы более 12, 5%; - изменение ЦВД.

Ведущая причина дегидратации у детей – диарея! При многократной рвоте необходима 100% уверенность, что это не отек головного мозга, а кишечная инфекция!

Степень дегидратации МИНИМАЛЬНАЯ < 3% ЛЕГКАЯ - СРЕДНЯЯ 3 - 9% ПРОЦЕНТ ПОТЕРИ ОТ МАССЫ ТЕЛА ТЯЖЕЛАЯ >9%

Признаки дегидратации Степень обезвоживания Признаки (наличие ≥ 2) Тяжелая - вялость, нарушение сознания - запавшие глазные яблоки -отказ от питья -расправление складки > 2 с Умеренная - беспокойство, раздражительность - запавшие глазные яблоки - жажда - расправление складки медленно, но < 2 с Легкая < 2 признаков умеренного обезвоживания Тактика СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение обезвоживания тяжелой степени 1. Внутривенная регидратация 100 мл/кг (только Na. Cl 0, 9%) До года – за 6 часов - сначала 30 мл/кг - за 1 час, - затем 70 мл/кг – за 5 часов Старше года – за 3 часа - сначала 30 мл/кг - за 30 мин. , - затем 70 мл/кг – за 2, 5 часа 2. Оральная регидратация (после внутривенной - 5 мл/кг/час, солевые растворы типа регидрон) Оценка состояния каждые 3 часа! Определение необходимости дальнейшей регидратации

После купирования жизнеугрожающей гиповолемии (шок, дегидратация тяжелой степени) главный принцип регидратации - Лучше не докапать, чем перекапать!

Лечение обезвоживания средней степени Оральная регидратация в стационаре 75 мл/кг (Na. Cl 0, 9%, растворы для оральной регидратации) за 4 часа. Растворы для оральной регидратации: - регидрон, - глюкосолан, - оралит, - гастролит.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!