ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ Профессор Т. З. Сейсембеков Кафедра внутренних болезней № 3 АО «Медицинский университет Астана»
ВИДЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ 1. Этиотропная (устранение причины: противомикробная – инфекция, антидоты – отравления) 2. Патогенетическая (устранение или подавление механизмов развития болезни – гипотензивное, антиаритмическое, психотропное и т. д. ) 3. Симптоматическая (устранение или уменьшение отд. проявлений болезни: наркотики, обезболивание)
Основные направления в применении лекарственных средств - Лечение болезни ( первичное и дополнительное) - Подавление болезни - Предупреждение болезни (первичная и вторичная профилактика)
« Лучше пользоваться лекарствами в начале заболевания, нежели в последний момент» Публилий Сир
«Лекарственная терапия – это нечто значительно большее, чем подгонка лекарственного средства к болезни; она требует знаний, здравого смысла, мастерства и мудрости, но превыше всего – чувства ответственности!» « Клиническая фармакология» // Авт. Д. Р. Лоуренс и соавт. , пер. с англ. , 2 -ое изд. М. , 2002 -680 с.
Мы являемся свидетелями парадоксальной ситуации, когда хирургия становится безопаснее, а терапия, за счёт развития , в основном фармакотерапии – всё опаснее! Академик. З. И. Янушкевичус
Абу Али Ибн Сина ( Авиценна, 980 -1037 г. г. ) Врач, философ, естествоиспытатель, математик, поэт, литературовед Более 450 трудов по логике, математике, физике и др. наукам «Канон врачебной науки» 9 поэм, из них 8 по медицине, среди них самая крупная по содержанию и охвату материала « ПОЭМА О МЕДИЦИНЕ»
«Хорошо, когда пища является лекарством, а лекарство пищей » Гиппократ
Перед тем как назначить больному лекарство, врач (по Лоуренс, 1973) должен решить: 1. Необходимо ли вообще вмешиваться в ход болезни, назначая лекарство, а если да, то: 2. Какого изменения в состоянии пациента он надеется достичь: 3. Возможно ли достичь этого при помощи лекарства, которое намерен применить: 4. Каковы побочные эффекты этого лекарства и не могут ли повредить больному: 5. Превосходит ли вероятность улучшения, а также его вероятность возможность побочного действия лекарства и его важность.
Уточнить наименование ЛС Пользоваться международным непатентованным наименованием, а не торговым !!! Достоверный и постоянно обновляемый источник: http //www/regmed/ru
Электронный справочник для врачей «MEDI. RU» - подробно о лекарствах! Досье по фармацевтическим препаратам для работников здравоохранения – подробные иллюстрированные описания, подборки статей, доклады на конференциях, монографии в электронном виде; Описание новинок медицинской техники и оборудования (www. medi. ru) E-mail-(cd@medi. ru)
Факторы, затрудняющие лекарственное лечение у беременных • Cнижение активности абсорбции (трудность дозировки) • Cнижение объема распределения • Снижение связывания лекарства с белком • Замедление метаболизма • Снижение экскреции почками • Повышение чувствительности рецепторов • Трудности психологического контакта, плохая память, зрение
Павлов И. П. (1849 -1936 г. г. ) • • Сангвиник Холерик Флегматик Меланхолик
Мари Франсуа Аруэ (Вольтер) (1694 -1778 г. г. ) Поэт, драматург, эссеист, романист, , историк и философ, был апостолом свободомыслящего либерализма. « Врачи прописывают лекарства о которых знают мало, больным которые знают ещё меньше, при болезнях о которых они не знают ничего»
НИКОГДА ЛЕКАРСТВО НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ГОРШЕ БОЛЕЗНИ ! В. Н. Виноградов
Основные принципы и элементы тактики фармакотерапии у беременных - Безопасность (лечение не должно быть более опасным, чем болезнь) - Рациональность - Контролируемость - Индивидуализации
Сроки формирования органов и систем плода
Сроки формирования органов и систем плода (продолжение)
Классификация показаний для лечения АСС/АНА (Американской ассоциации кардиологов и Американской ассоциации сердца) Класс 1: Доказательства и/или единство мнений экспертов, что данная процедура или вид лечения полезны и эффективны Класс П: Противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения Класс Па: Преобладают доказательства или мнения в пользу процедуры или лечения Класс Пб: Польза/эффективность менее обоснованы доказательствами или мнениями экспертов Класс Ш: Доказательства и/или единство мнений, что процедура или вид лечения не являются полезным или эффективным, а в ряде случаев может быть вредным
Классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002) А В Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода С В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальные и клинические исследования не проводились. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода D В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам A, B, C Е Опасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II, III триместрах
При медикаментозном лечении беременных необходимо учитывать следующие : 1. Плацентарный барьер - препараты с молекулярной массой < 1000 Д легко проникает через плаценту, а большинство лекарств имеет молекулярную массу < 600 Д (обычно 250500 Д). 2. Быстро растущие органы плода уязвимы для токсических воздействий из-за активного деления клеток. Ткани растут быстрее всего во время образования органов. После окончания периода эмбриогенеза можно не опасаться того, что возникнет порок развития, поэтому рекомендуется назначать лекарства только после 4 мес. беременности. 3. Степень поражения органа зависит от дозы препарата. Характер возникших пороков определяется тем, в какой период развития эмбриона или плода введен препарат.
4. Многие врожденные аномалии становятся явными только в более поздние периоды жизни. 5. Экскреция лекарств из крови плода соответствует их экскреции из кровообращения матери. 6. Процессы разложения лекарств ферментами печени и их элиминация начинаются в организме ребенка через 50 дней после рождения. 7. Не существует соответствия между концентрацией препарата в крови матери и ее грудном молоке.
8. Осторожность больше всего необходима при высоких дозах и длительном лечении, причем продолжительное лечение даже малыми дозами опаснее приема высоких доз в течении короткого времени. 9. Беременным не нужно назначать никаких лекарственных препаратов (особенно в период от 3 -й до 10 -й недели беременности) за исключением случаев, когда без этого действительно нельзя обойтись. 10. При необходимости проведения лекарственной терапии следует использовать такие препараты, которые широко применялись у беременных в течение многих лет, предпочитая их более новым средствам.
При выборе пути и способа введения учитывают: Степень неотложности необходимой помощи, состояние систем организма, обеспечивающих биодоступность лекарственного средства (желудка и кишечника для энтеральных лекарственных форм, периферического кровообращения для подкожных введении и т. д. ) - Особенности заболевания, что определяет преимущества каких-либо лекарственных форм и способов введения - В отдельных случаях целесообразна комбинация путей введения лекарственного средства (например, пероральное и инголяционное введение бронхолитиков при бр. астме). - При применении лекарственных средств внутрь большое значение имеет соотношение их приема с временем приема пищи, которая, в зависимости от характера, может существенно влиять на эффект и фармакокинетику препарата в организме, изменяя р. Н среды в желудке и всасывание лекарства, участвуя в разведении препарата и взаимодействуя с ним вплоть до инактивации. -
Особенности фармакотерапии у беременных женщин и кормящих матерей. Особенности фармакотерапии у беременных женщин во многом определяются прогнозом влияния ЛС на плод. Попадая в кровь и ткани плода, препарат может обусловить: фармакологический эффект; эмбриотоксическое действие, нарушение развития плода, тератогенное действие. Фармакологический эффект в организме плода в зависимости от дозы препарата может существенно отличаться от наблюдаемого у беременной женщины. Так, назначение беременной антикоагулянтов непрямого действия в дозах, которые вызывают у нее умеренное снижение протромбина, может обусловить множественные кровоизлияния в тканях плода. Количественные и качественные особенности фармакологического эффекта в организме плода определяются несовершенным развитием его систем, взаимодействующих с лекарственными средствами, особенностями распределения их в тканях (например, в головном мозге плода мезатона накапливается в 3 раза больше, чем у беременной), метаболизма и выведения.
ЛС разделяются на три группы: • Не проникающие через плаценту и не причиняющие непосредственного вреда плоду; • Проникающие через плаценту, но не оказывающие вредных воздействий на плод; • Проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, оказывающие также вредное воздействие.
В течение беременности существуют периоды, которые являются чувствительными для развития плода, т. е. когда эмбрион наиболее восприимчив к повреждающему действию ЛС: 1. С момента зачатия до 3 -й недели, когда у плода начинается период органогенеза. 2. Между 4 -й и 9 -й неделями, когда сохраняется опасность задержки развития плода, но тератогенное действие практически уже не проявляется. 3. Плодный период (с 9 -й недели до рождения ребенка). В этом периоде роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако возможно нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.
Более 50% матерей проходят один и более курсов АБ во время беременности аминогликозиды макролиды сульфаниламиды цефалоспорины карбициллины пенициллины левомицетин тетрациклины
Рекомендуемые и противопоказанные группы антибактериальных препаратов у беременных
Категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA) • • Пенициллины-B Цефалоспорины-B Фосфомицин-B Нитрофурантоин – B Макролиды - азитромицин - B, Кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). • Фторхинолоны – C • Триметоприм- C, D первый триместр • Сульфаметоксазол - C, D последний триместр
ЛС противопоказанные в любом периоде беременности Антибактериальные препараты: • Антибиотики тетрациклинового ряда – нарушают формирование костной ткани у плода и обладают гепатотоксическими свойствами; • Хлорамфеникол (левомицетин) – из-за риска угнетения функции костного мозга и возможности развития смертельно опасного так называемого «серого синдрома новорожденных» ; • Фторхинолоны – оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного; • Ко-тримоксазол (бисептол и его аналоги) – значительно повышает риск врожденных аномалий плода; • Рифампицин, линкомицин, этионамид, хлорохин (делагил), гризеофульвин, леворин.
Другие ЛС: • Непрямые антикоагулянты (фенилин, пелентан); • Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин); • Статины (ловастатин, симвастатин, мевакор, зокор); • Пероральные сахароснижающие средства; • Антигонадотропные препараты (даназол, клостилбегит); • андрогены; • Антидепрессанты, барбитураты, нейролептики (галоперидол, терален, тизерцин); • Бензодиазепины; • противопаркинсонические средства (паркопан, циклодол, наком); • Нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, бутадион).
Принципы при назначении ЛС у беременных • Применение лекарства возможно только в случае, если польза от лекарства для матери выше риска вреда для плода • Применения любых лекарств следует избегать в первом триместре беременности • Лекарства, доказано безопасные при беременности, должны предпочитаться новым и неисследованным препаратам • Любой препарат следует назначать в минимальной терапевтической дозе • Ни один препарат не может считаться абсолютно безопасным на ранних сроках беременности, хотя препаратов имеют доказанную тератогенность немного
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ Профессор Т.
Осн.прин. лекар.терап. у берем.ppt