Основные принципы лечения острого панкреатита Источники 1 Рекомендации

Основные принципы лечения острого панкреатита Источники: 1. Рекомендации IAP (Acute Pancreatitis: Indications for Surgery Guidelines Development Project, Heidelberg, 2002) 2. Резолюция 10 съезда хирургов России, Волгоград, 2000. 3. Протокол диагностики и лечения острого панкреатита (приказ УЗ г. Екатеринбурга № 100 от 16. 03. 06. ) 4. Основные принципы лечения острого панкреатита (протокол ЦГКБ № 1 от 19. 12. 05. )

Категории доказательности Ia Рекомендация основана на доказательных данных, полученных путем мета анализа рандомизированных контролируемых исследований. Ib Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из не менее чем одного рандомизированного контролируемого исследования. IIa Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из не менее, чем из одного хорошо организованного контролируемого исследования без рандомизации. IIb Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из не менее, чем одного хорошо спланированного квази экспериментального исследования. III Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из хорошо спланированных не экспериментальных описательных исследований таких как сравнительные, корреляционные и описания наблюдений. IV Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из доклада комитета экспертов или опубликованных мнений или клинического опыта известных и авторитетных исследователей.

Ранжирование рекомендаций по степени доказательности Градация A. Высокая доказательность, обусловленная мета анализом рандомизированных контролированных исследований или не менее одного рандомизированного контролированного исследования (категории доказательности соответственно Ia или Ib). Градация B. Средняя доказательность, предусматривающая не рандомизированные клинические исследования (категории доказательности соответственно IIa, IIb, III). Градация C. Низкая доказательность, предусматривающая доклады комитета экспертов, мнения или клинический опыт известных авторитетов при отсутствии подходящих клинических исследований хорошего качества (категория доказательности IV).

Определение Острый панкреатит – неспецифическое первично асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия, протекающее с развитием системного воспалительного ответа и органной дисфункцией

Этиология Желчнокаменная болезнь; Токсические влияния (в первую очередь, алкоголь и спиртосодержащие жидкости); Травма (в том числе операционная).

Классификация (В. С. Савельев, 2005) Формы острого панкреатита 1. Отечный (интерстициальный) панкреатит 2. Панкреонекроз стерильный По характеру некротического поражения (жировой, геморрагический, смешанный) По масштабу поражения (очаговый, субтотальный, тотальный) 3. Инфицированный панкреонекроз

Классификация (В. С. Савельев, 2005) Осложнения острого панкреатита. 1. Парапанкреатический инфильтрат. 2. Панкреатогенный абсцесс. 3. Псевдокиста: ( стерильная, инфицированная) 4. Перитонит: (ферментативный (абактериальный), бактериальный) 5. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреатической, параколической, тазовой) 6. Механическая желтуха 7. Аррозивное кровотечение 8. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Первичный диагностический этап Задача– клиническая дифференциация на отечный панкреатит и панкреонекроз. 1. Клинические критерии панкреонекроза: анамнез; триада Мондора (характерный болевой приступ, рвота, парез кишечника); местная симптоматика (с мы Воскресенского, Керте, Мейо Робсона); признаки органной дисфункции;

Первичный Диагностический Этап 2. Лабораторный протокол: Минимальный набор лабораторных тестов для исключения острого панкреатита или диагностики отечной формы острого панкреатита должен включать: количество лейкоцитов; общий анализ мочи; амилаза билирубин сахар мочевина.

Первичный Диагностический Этап 2. Лабораторный протокол: Минимальный лабораторный протокол при клинически диагностированном панкреонекрозе: общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула); общий анализ мочи; биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, мочевина, сахар, АЛТ, АСТ, ЛДГ); электролиты (К, Na, Ca); группа крови и резус фактор;

Первичный Диагностический Этап 3. Первичный минимальный протокол инструментальных исследований: ЭКГ; абдоминальное УЗИ (описание поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки, желчных путей) рентгенография органов грудной клетки. Тяжесть состояния больного панкреонекрозом должна быть оценена по критериям Ranson с указанием балла в диагнозе. Больные с диагностированным панкреонекрозом должны быть осмотрены реаниматологом.

Оценка тяжести состояния при остром панкреатите по шкале RANSON (1974) При поступлении Через 48 ч. госпитализации Снижение гематокрита более чем на 10% Глюкоза крови > 11 ммоль/л Кальций плазмы < 2 ммоль/л Лейкоцитоз > 16 х109 Дефицит оснований >5 m. Eq/L ЛДГ > 400 IU/л Мочевина > на 1, 8 ммоль/л AСТ > 250 IU/л Ра О 2 < 60 мм рт. ст. Возраст > 55 лет ВЕ > 4 ммоль/л Дефицит жидкости > 6 л.

Основные принципы лечения острого отечного панкреатита Легкий острый панкреатит не является показанием к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе (рекомендация IAP категории B). Компоненты медикаментозной терапии: 1. Голод. 2. Назогастральное дренирование. 3. Местная гипотермия. 4. М холиноблокаторы. 5. Антисекреторная терапия 6. Ненаркотические анальгетики. 7. Миотропные спазмолитики. 8. Инфузионная терапия(объем – 25 30 мл. /кг. веса; состав – кристаллоиды);

Основные принципы лечения острого отечного панкреатита Критерии эффективности медикаментозного лечения: регресс клинической симптоматики в течение 48 часов; нормализация клинико биохимических показателей. Больные с перенесенным отечным панкреатитом выписываются под наблюдение терапевта амбулаторной службы. Рекомендуется соблюдение диеты и режима питания. С целью предотвращения рецидивов острого панкреатита желчнокаменного происхождения следует выполнять холецистэктомию (рекомендация IAP категории B). При легком приступе острого панкреатита желчнокаменного происхождения холецистэктомия должна выполняться сразу же после купирования симптомов воспаления поджелудочной железы и лучше всего - во время текущего пребывания пациента в лечебном учреждении (рекомендация IAP категории B). .

Основные принципы лечения больных с панкреонекрозом Пациенты с диагностированным панкреонекрозом для интенсивной терапии госпитализируются в РАО. Хирургическая тактика определяется стадией процесса.

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) 1. Голод. 2. Назогастральное дренирование. 3. Местная гипотермия. 4. М холиноблокаторы. 5. Анальгетики. Исключается применение морфина и его аналогов (омнопон) 6. Миотропные спазмолитики. 7. Инфузионная терапия (объем 40 50 мл. /кг. массы тела, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1: 4.

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) 8. Блокада секреторной функции поджелудочной железы. Препараты выбора – синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид). Дозировка октреотида – 100 мкгх3 р подкожно (до 1200 мкг. /сутки), Н 2 гистаминоблокаторов (фамотидин 40 мг. /сутки), При отсутствии возможно применение цитостатиков (5 фторурацил 10 мг/кг массы тела/сутки) или даларгина (внутривенно по 1 2 мг через 6 ч. )

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) 9. Антибактериальная терапия. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия снижает частоту развития инфекционных осложнений в контингенте больных некротическим панкреатитом, подтвержденным компьютерной томографией, хотя это может и не сопровождаться увеличением их выживаемости (рекомендация IAP категории А). Препараты выбора: цефалоспорины III (цефоперазон и цефотаксим) или IV (цефепим) поколения+метронидазол; фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) +метронидазол; карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин).

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) 10. Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале APACHE II > 9 баллов До нормализации уровня амилазы, разрешения пареза кишечника показано паренте альное питание. В р последующем – перевод больного на энтеральную нутритивную поддержку через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем.

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) 11. Коррекция органной недостаточности. 12. Экстракорпоральная детоксикация. Гемо и лимфосорбция, гемо и плазмофильтрация, плазмаферез, энтеросорбция.

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) Эффект от медикаментозной терапии должен оцениваться ежедневно в соответствии с системами интегральной оценки тяжести состояния больного (Ranson, APACHE II). Значение балльных шкал позволяет объективизировать показания к операции и дифференцировано определить режим комплексного лечения. При значениях шкалы Ranson более 4 баллов, APACHE II более 9 баллов развитие заболевания носит преимущественно осложненный характер. Хирургическая тактика должна быть определена в течение 48 часов от поступления больного.

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) Показания к лечебно-диагностической лапароскопии: 1. Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования брюшной полости при ферментативном перитоните. 2. Дифференциальный диагноз перитонитов различной этиологии, требующих экстренных оперативных вмешательств. 3. Выполнение лапароскопической холецистостомии при билиарной гипертензии.

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) Абсолютные признаки лапароскопии: панкреонекроза при бляшки стеатонекроза, геморрагическое пропитывание связочного аппарата желудка, забрюшинной клетчатки, геморрагический экссудат с высокой активностью амилазы. Косвенные признаки: отек связок и забрюшинной клетчатки, паретичные петли тонкой кишки, серозное «пропитывание» стенки желчного пузыря, наличие серозного экссудата в брюшной полости

Рекомендации IAP в отношении хирургического лечения Инфицированный панкреатический некроз у больных с клиническими симптомами сепсиса является показанием к вмешательству, которое может быть хирургической операцией или чрескожным дренированием под радиологическим контролем (ст. В) Ранние хирургические вмешательства в первые 14 дней от начала заболевания в контингенте больных некротическим панкреатитом не следует выполнять пока у больного не будут выявлены конкретные ограниченные показания(ст. В) При выполнении хирургических или иных инструментальных вмешательств предпочтителен органосберегающий подход, подразумевающий некрэктомию в сочетании с методикой послеоперационного лечения, направленной на эффективное удаление некротических тканей и экссудата из забрюшинного пространства (ст. В)

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) Показания к оперативному лечению: 1. Ферментативный перитонит. Операция выбора – лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. 2. Билиарный панкреатит с механической желтухой и/или холангитом, подтвержденных данными УЗИ (холедохоэктазия) и отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 48 ч. Показано дренирование внепеченочных желчных протоков. Методом выбора является эндоскопическая ретроградная папиллотомия без введения контраста. При невозможности выполнения ЭРПТ показана холецистостомия (лапароскопическая или из мини доступа), при отсутствии желчного пузыря – наружное дренирование холедоха из мини доступа.

Рекомендация IAP Эндоскопическая сфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии в контингенте больных острым панкреатитом желчнокаменного происхождения, которым хирургическое вмешательство с целью профилактики рецидива этого заболевания невозможно в связи с продолжающимся воспалением поджелудочной железы. При этом следует учитывать теоретический риск инфицирования массивов стерильного панкреонекроза (ст. В).

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) Показания к оперативному лечению: 3. Острые жидкостные скопления в сальниковой сумке Объем операции – пункция жидкостного образования под лапароскопическим контролем 4. Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 24 -48 ч. Объем операции – лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, по показаниям – холецистостомия (лапароскопическая или из мини доступа) или наружное дренирование холедоха из мини доступа, абдоминизация поджелудочной железы с формированием бурсооментостомы из мини доступа. При поражении головки поджелудочной железы показана мобилизация ДПК и головки железы по Кохеру.

Стадия гемодинамических нарушений и ферментной токсемии (первые 3 -5 суток) Использование в качестве операционного доступа традиционной лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др. ). В этом случае тактика определяется диагностированным осложнением.

Стадия парапанкреатического инфильтрата и недостаточности паренхиматозных органов (4 -14 сутки) Стадия характеризуется формированием парапанкреатического инфильтрата, развитием панкреатогенного сепсиса (синдромом системного ответа на воспаление и органной дисфункцией). Наличие проявлений органной недостаточности – показание к интенсивной терапии в условиях РАО. Задачами медикаментозной терапии является предотвращение инфекционных осложнений, регресс инфильтрата, лечение панкреатического сепсиса и органной недостаточности. Больные стерильным панкреатическим некрозом (при отрицательном результате бактериологического исследования экссудата, аспирированного из патологического очага) должны лечиться консервативно. Хирургическое вмешательство допустимо лишь в отдельных случаях (рекомендация IAP категории B).

Стадия парапанкреатического инфильтрата и недостаточности паренхиматозных органов (4 -14 сутки) Лабораторный и инструментальный протокол: 1. Лабораторный и инструментальный мониторинг органной недостаточности. 2. Динамическое УЗИ. 3. Компьютерная томография. Оптимальные сроки выполнения от 3 до 10 суток от начала заболевания. Результаты исследования должны быть объективизированы в соответствии с критериями Ranson Balthazar.

Шкала оценки тяжести по данным компьютерной томографии (КТ) (по Ranson-Balthazar) Степень А — нормальный вид поджелудочной железы Степень В — увеличение размеров поджелудочной железы Степень С — признаки парапанкреатического инфильтрата без очаговых жидкостных скоплений Степень D — увеличение размеров поджелудочной железы и наличие внеорганного одиночного жидкостного скопления Степень Е —два и более внеорганных жидкостных скоплений

Стадия парапанкреатического инфильтрата и недостаточности паренхиматозных органов (4 -14 сутки) У подавляющего большинства пациентов лечение является консервативным. 1. Нутритивная поддержка. Лечебное питание (стол № 5). Энтеральная нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного по шкале Ranson >2 баллов, по шкале APACHE II > 9 баллов. Показана эндоскопическая установка назоинтестинального зонда. При формировании инфильтрата в проекции головки поджелудочной железы с развитием дуоденостеноза показана еюностомия. 2. Инфузионно трансфузионная терапия. 3. Антибактериальная терапия.

Стадия парапанкреатического инфильтрата и недостаточности паренхиматозных органов (4 -14 сутки) Лапаротомия выполняется только при осложнениях хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами. Показанием к лапаростомии с последующими программированными санациями служит лишь разлитой бактериальный перитонит с MPI >25 баллов, APACHE II > 13 баллов, Ranson > 5 баллов. Пациенты, оперированные ранее, подлежат хирургическому лечению в режиме программированных санаций через сформированную при первичном вмешательстве бурсооментостому. Первая программированная ревизия выполняется на 4 6 сутки после первичной операции, при развитии ургентных осложнений – в режиме «по требованию» .

Стадия постнекротических осложнений (более 14 суток от начала заболевания) Варианты течения стадии постнекротических осложнений: 1. Регресс парапанкреатического инфильтрата. 2. Формирование стерильной постнекротической псевдокисты. 3. Развитие инфекционных осложнений. Для дифференцирования стерильного и инфицированного панкреатического некроза у больных с симптомами септического синдрома следует проводить тонкоигольную аспирацию экссудата для бактериологического исследования. (рекомендация IAP категории B).

Стадия постнекротических осложнений (более 14 суток от начала заболевания) Больные с регрессирующим парапанкреатическим инфильтратом выписываются под наблюдение терапевта поликлиники. Рекомендуется соблюдение диеты и режима питания, заместительная ферментная терапия, УЗИ контроль через 3 мес. для исключения объемных жидкостных образований и расширения протоковой системы железы. Пациенты с ЖКБ должны быть записаны на плановую холецистэктомию.

Стадия постнекротических осложнений (более 14 суток от начала заболевания) При формировании стерильной псевдокисты экстренное оперативное лечение не показано. Больные выписываются из стационара под наблюдение терапевта и хирурга поликлиники. Рекомендуется соблюдение диеты и режима питания, заместительная ферментная терапия. Через 6 мес. после выписки пациент должен быть обследован (УЗИ, КТ) и осмотрен хирургом для решения вопроса о способе оперативного лечения по поводу псевдокисты. Патология желчевыводящей системы (ЖКБ) устраняется при симультанной операции. При тяжелом остром панкреатите желчнокаменного происхождения холецистэктомия должна быть отложена до полного купирования воспалительного процесса и клинического выздоровления (рекомендация IAP категории B).

Стадия постнекротических осложнений (более 14 суток от начала заболевания) Критерии диагностики инфекционных осложнений: 1. Признаки системного ответа на воспаление. 2. Отрицательная динамика УЗИ картины (прогрессирование жидкостных образований, выявление секвестров, газа). 3. КТ картина, соответствующая стадиям D и E по Ranson Balthazar.

Стадия постнекротических осложнений (более 14 суток от начала заболевания) Установленный диагноз инфекционных осложнений является показанием к хирургическому вмешательству. Цель вмешательства – выполнение некрсеквестрэктомии. Некрсеквестрэктомия может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами. Формирование свободно лежащих секвестров происходит на третьей неделе заболевания. В связи с этим выполнение некрсеквестрэктомии при сформированной ранее бурсооментостоме возможно именно в эти сроки. Операционные доступы, применяемые для некрсеквестрэктомии, определяются локализацией секвестров

Стадия постнекротических осложнений (более 14 суток от начала заболевания) Для некрсеквестрэктомии из сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки показана трансректальная мини лапаротомия в левом подреберье с формированием бурсооментостомы. При поражении параколического клетчаточного пространства выполняется люмботомия справа или слева. Развитие тазовой флегмоны требует внебрюшинного вскрытия ретроперитонеального клетчаточного пространства из пахового доступа. В последующем выполняются этапные программированные санации до полного купирования воспалительных изменений.

Стадия постнекротических осложнений (более 14 суток от начала заболевания) Традиционная лапаротомия применяется при распространенном бактериальном перитоните. Программированные санации брюшной полости показаны при разлитом бактериальном перитоните с MPI >25 баллов, APACHE II > 13 баллов, Ranson > 5 баллов. В послеоперационном периоде продолжается комплексная медикаментозная терапия

Мангеймский перитонеальный индекс (MPI) M. Linder et al. (1987) Фактор риска Баллы Возраст старше 50 лет 5 Женский пол 5 Наличие органной недостаточности 7 Наличие злокачественного новообразования 4 Продолжительность перитонита более 24 часов 4 Толстая кишка как источник перитонита 4 Диффузный перитонит 6 Характер экссудата (один вариант): прозрачный мутный, гнойный каловый, гнилостный 0 6 12

Стадия постнекротических осложнений (более 14 суток от начала заболевания) После купирования воспалительного процесса больные выписываются из стационара под наблюдение хирурга поликлиники. Рекомендуется соблюдение диеты и режима питания, заместительная ферментная терапия. Через 6 мес. после выписки пациент должен быть обследован (УЗИ, КТ) и осмотрен хирургом для исключения проявлений хронического панкреатита, требующих оперативной коррекции.