ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЦЭПП МГППУ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЦЭПП МГППУ

КРИЗИСНЫЕ СИТУАЦИИ (ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1994) угроза телесной целостности или жизни, перемены в семейной организации или статусе, изменение роли индивидуума в группе людей, угроза нации и культуре.

КРИЗИСНОЕ СОСТОЯНИЕ (АМБРУМОВА А. Г. , ПОЛЕЕВ А. М. , 1986) Психическое (психологическое) состояние человека, внезапно пережившего субъективно значимую и тяжело переносимую психическую травму ( резкое изменение образа жизни, внутриличностной картины мира) или находящегося под угрозой возникновения психотравмирующей ситуации.

«ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС» (КАРВАСАРСКИЙ Б. Д. ) Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику кризисного консультирования, является наличие или риск развития суицидальных тенденций.

ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ СУИЦИДАЛЬНОГО КЛИЕНТА Потребность привязанности. Клиент разорвал большинство связей с жизнью и значимыми людьми. Поэтому одиночество причиняет ему психическую боль, и он стремится к контакту с консультантом. Регрессия. Во время консультирования клиент ведет себя как ребенок, проявляя раздражительность, капризность или импульсивность. Он отказывается от взрослой рациональности, говорит с детскими интонациями в голосе. Зависимость. Сталкиваясь с травматической ситуацией, клиент становится беспомощным, цепляется за окружающих, просит ему сказать, что нужно делать, и хочет, чтобы о нем заботились. Сенситивность к непринятию или разлуке. Клиент драматически реагирует на любое незначительное отторжение его другими людьми или разлуку. Амбивалентность. Одна часть личности клиента стремится к жизни, а другая - к смерти. Он может поминутно колебаться между этими двумя желаниями. Агрессия. В клиенте часто кипят скрытый гнев, недовольство, раздражение или враждебность. Их энергия должна учитываться во время консультативной беседы. Снижение самооценки. Клиент полагает, что причиняет окружающим только неприятности и не в состоянии что-либо сделать для них. Отчаяние. Клиент не может расстаться с мыслью о безнадежности ситуации и бессмысленности жизни.

ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ПСИХОЛОГА Тревога и страх — могут быть связаны с негативными последствиями суицида (административное наказание, жалоба родственников и пр. ). Раздражение и гнев — связаны с ощущением манипулятивного давления, «суицидального шантажа» . Презрение и обесценивание — связаны как с фактом традиционного «стигматизирующего» отношения к людям с психическими расстройствами, так и с фактом культурального восприятия суицида как греха, нравственной слабости, неполноценности. Гипертрофированное чувство вины — связано с ощущением собственной причастности к суицидальным высказываниям или действиям пациента.

НЕПРОДУКТИВНЫЕ ЗАЩИТНЫЕ РЕАКЦИИ ПСИХОЛОГА Избежание вопросов о суицидальных намерениях. После наблюдения первых признаков суицидального риска (скрытых или явных) специалист неосознанно отрицает необходимость дальнейшего уточнения ( «Если я об этом не знаю, то этого не существует» ). Неверие пациенту. Психолог не допускает мысли, что суицидальные высказывания могут быть реализованы ( «Те, кто совершает суицид, об этом не говорят» , «Истерические реакции не опасны» ). Чувствуя недоверие, пациент либо уходит от контакта, либо пытается «доказать серьезность» своих намерений (совершает повторные суицидальные действия). Враждебность к пациенту. Может проявляться в открытом конфликте, в желании быстро избавиться от клиента, в провоцировании его на более опасные действия ( «Если Вы хотели покончить с собой, почему же только руку порезали? » ). Морализаторство и осуждение. Психолог может пытаться убеждать в «греховности» , «аморальности» его мыслей или действий. Обычно такое поведение усиливает у пациента чувства вины и стыда, препятствует открытому диалогу. Ощущение собственной некомпетентности. Психолог избегает оценивать риск суицида и психическое состояние, либо считая себя некомпетентным в этой области, либо не относя это к своим профессиональным обязанностям ( «Это дело психиатров» ). В связи с этим первичная оценка психического состояния и риска суицида является одной из профессиональных обязанностей психолога

УРОВЕНЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ (Г. В. СТАРШЕНБАУМ) Конструктивный - с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации; 2. Симптоматический - с мотивацией лишь на ликвидацию симптомов; 3. Манипулятивный – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта; 4. Демобилизирующий – с отказом от психотерапии. 1.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНО, ПЕРЕД РАЗГОВОРОМ НЕОБХОДИМО: Получить сведения от родителей, учителей, родственников и друзей об изменениях в поведении, их продолжительности, актуальной ситуации и возможных провоцирующих событиях, наличие соматических и психических заболеваний. Обратиться к педагогам, родителям, друзьям за помощью в оценке риска индивидуума причинить себе вред. Узнать его интересы, хобби, выяснить ближайший круг общения. Расспросить и проанализировать ресурс поддержки семьи и сверстников.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО КЛИЕНТА Исключить у себя панику и другие осложняющие реакции. Вежливо и открыто принять подростка как личность. Вести беседу так, будто вы обладаете неограниченным запасом времени. Поощрять полную откровенность, больше расспрашивать и слушать. Избегать навязывания своего темпа коммуникации. Не бояться задавать вопросы о суицидальных намерениях. Постоянно прояснять получаемую от подростка информацию. Признавать самоубийство как один из вариантов, но не признавать самоубийство как «нормальный» вариант. Сконцентрировать процесс консультирования на «здесь и теперь» , избегая глубокого консультирования до тех пор, пока кризис не минует. Выявлять и актуализировать антисуицидальные факторы.

ВАЖНО Консультант обязан подробно, в письменной форме (Кочюнас, 1999) документировать свои действия, чтобы в случае несчастья он смог доказать себе и другим, что действовал профессионально и принял все меры для избежания катастрофы. Если выявляются устойчивые антивитальные переживания, суицидальные мысли навязчивого характера в особенности, если они угрожают здоровью или мешают повседневной жизни ребенка, психолог должен донести до родителя необходимость консультации детского психиатра. Если выявляются устойчивые мысли о самоубийстве, с разработкой плана–необходимо оставаться в контакте с ребенком до приезда родителей и передать им его на руки с распиской, что они предупреждены о высоком риске совершения суицида.

Консультант обязан помнить, что, невзирая на самые лучшие побуждения, не всегда способен воспрепятствовать самоубийству. Мы говорим ДА жизни клиента, но должны быть готовы к тому, что он все-таки скажет своей жизни НЕТ. В обязанности психолога входит первичная оценка кризисного состояния, однако, рекомендуется помнить, что любые психопатологические симптомы являются лишь частью переживаний и особенностей человека и не должны низводить его до статуса «психически больного» . Консультант не может нести ответственность за то, что говорит и делает клиент вне времени и пространства консультирования (В. Меннингер, 1991). Одна из частых ошибок психолога, контактирующего первый раз с подростком, совершившим покушение, является тактика интервью, в соответствии с которой, разговор о суициде переносится на конец беседы. Это связано с представлением о том, что выяснение вопросов, связанных с самоубийством, может ухудшить контакт с подростком.

ВОЗМОЖНАЯ СТРАТЕГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ При наличии показания ''расспросить подростка о суицидальном поведении'', в зависимости от обстоятельств, можно воспользоваться иерархией наводящих вопросов, выстроенных от общего к частному: Как дела? (Как самочувствие? ) Как ты видишь свое будущее? Какие конкретные перспективы ты видишь в своей дальнейшей жизни? Кто тебя поддерживает в твоих начинаниях? Бывают ли у тебя мысли, что все, что ты делаешь бессмысленно? Какие чувства ты тогда испытываешь? С кем ты можешь разделить эти переживания? У тебя бывают мысли, переживания о том, что ты в целом никому не нужен? Тебе приходят мысли о смерти? Ты стараешься отогнать их или наоборот погружаешься в эти переживания? Бывает такое, что тебе приходят фантазии что ты умер? Приходит ли тебе иногда мысль, что лучшим выходом явилось бы самоубийство? Насколько часто ты об этом думаешь? Есть ли потребность поделиться с кем-нибудь своими переживаниями? Ты думал о том, каким способом, в какое время, при каких обстоятельствах можно совершить задуманное? Ты что уже делаешь для осуществления своего плана? Что могло бы приостановить или подтолкнуть осуществление задуманного самоубийства? ВАЖНЫЙ ПРИНЦИП – БАЛАНС ОТКРЫТЫХ И ПРЯМЫХ ВОПРОСОВ

ЗАДАЧИ И ЭТАПЫ КРИЗИСНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ I. Этап. Обеспечение психологической безопасности. II. Этап. Восстановление значимых социальных связей. III. Этап. Восстановление способности к близким отношениям.

I. Обеспечение безопасности: доступность, анонимность, возможность отреагирования. Цель: установление эмпатического контакта. II. Значимые социальные связи: выявление суицидальных переживаний, принятие суицидальных идей, мотивов, мобилизация личностных защит, преодоление чувства безнадежности, ненужности, изоляции, укрепление самооценки. Цель: удержание человека от совершения суицида (заключение антисуицидального контракта). III. Близкие отношения: работа с неадаптивными установками, механизмами преодоления травмы, обучение, выработка навыков самоконтроля, самокоррекции, возможность опираться на значимого другого. Цель: выработка навыка находить ресурсы в отношениях.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ: ВОЗМОЖНОСТЬ ОТРЕАГИРОВАНИЯ. Зависит от сочетания таких факторов как: Особенностей кризисного состояния подростка; Характера психотравмирующего события; Психологических защит, копингстратегий используемых подростком.

ПРИМЕР 1. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ, ИМПУЛЬСИВНОСТЬ, АГРЕССИВНОСТЬ, НЕОСОЗНАВАЕМОЕ ЖЕЛАНИЕ УБИТЬ «ДРУГОГО» В СЕБЕ, КОПИНГ – СТРАТЕГИЯ «Я ВИНОВАТА» (СОФИ).

ВОЗМОЖНАЯ СТРАТЕГИЯ РАБОТЫ Осознание и контролируемость агрессивности: Прояснение к какой части себя обращен гнев: Вопросы: 1. расскажи историю своей ненависти к себе, 2. расскажи от имени кого ты умираешь? 3. от имени кого ты живешь? 4. что будет с твоими близкими когда ты умрешь? 2. Разворот агрессии во вне (на терапевта, родителей и т. д. ). Контейнирование агрессии. 3. Интеллектуальное осмысление и контролируемое перенаправление на подходящий объект. 1.

СУЖЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ, СТРАХ СОЙТИ С УМА, НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ АГРЕССИЯ

ИЗ КНИГИ Э. ШНЕЙДМАНА «ДУША САМОУБИЙЦЫ» «Я находилась в полном отчаянии. Я чувствовала: Боже мой, я просто не в силах этого вынести. Все вокруг было вовлечено в ужасный водоворот смятения. И я подумала, что у меня остался одинединственный выбор. Мне нужно просто потерять сознание, решила я. Это казалось единственным путем к избавлению. А единственным способом лишиться сознания, было, как мне представилось, забраться куда-то повыше и броситься головой вниз. Когда я добралась до пятого этажа, внезапно все окружающее как-то потемнело, и я видела только балкон перед собой. Вокруг него все тонуло во мраке. Был узкий круг, в котором я видела только балкон, и ничего больше. Один только балкон. И выйдя на него, я перемахнула через перила и бросилась вниз. Я была в совершеннейшем отчаянии!»

ВОЗМОЖНАЯ СТРАТЕГИЯ КРИЗИСНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Уйти от дихотомического выбора «все или ничего» , контрастного «черно-белого» восприятия мира Необходимо снизить интенсивность чувств смятения, стыда и паники. Включить в поле осознания другие чувства. Расширить суженный спектр вариантов выбора в поведении. Если выражен элемент изменности себя и окружающего необходимо простыми вопросами вернуть человека в реальность через уточнения семейного положения, работы, образа жизни.

ПОДАВЛЕННОСТЬ, БЕССИЛИЕ, ДУШЕВНАЯ БОЛЬ (ЯН КЕРРТИС ФИЛЬМ «КОНТРОЛЬ» )

ФАКТОРЫ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ РАЗВИТИЕ КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ (АМБРУМОВА А. Г. , 1971, ЕФРЕМОВ В. С. , 2004) Особенности психического состояния абонента Особенности травматической ситуации Особенности личности

СООТНОШЕНИЕ ВНУТРЕННИХ И ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ Кризисное состояние развивается под влиянием внутренних процессов. Внешние события могут являться запускающим механизмом Кризисная ситуация вызывает психологически понятные психоэмоциональные реакции (кризисные состояния)

ВОЗМОЖНЫЕ СТРУКТУРНО- ДИНАМИЧЕСКИЕ ТИПЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕЖДУ СОСТОЯНИЕМ, ТРАВМОЙ И ЛИЧНОСТЬЮ Гармоничный тип - психическое состояние психологически понятно и связано с характером ситуации и личностными особенностями. Будут наблюдаться простые эмоциональные феномены: тревога, тоска, раздражительность. Со стороны пациента конструктивная установка с ожидаем эмоциональной и информационной поддержки.

ДИСГАРМОНИЧНЫЙ ТИП СТРУКТУРНОДИНАМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ Особенности психического состояния трудно объяснить только характером травмирующей ситуации. В разговоре на первом плане будут индивидуальные личностные характерологические заострения. Отношение к ситуации может быть: хаотичнобеспорядочным, навязчивым, сверхценным. Возможна манипуляторная установка использование консультанта для воздействия на «значимого другого» . Риск суицидального поведения с расстройствами личности: истерические (39%), возбудимые (30%), аффективные (11%) (А. Г. Амбрумова)

ДИССОЦИАТИВНЫЙ ТИП СТРУКТУРНОДИНАМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ Психическое состояние, травматическое событие и личностные особенности формально мало чем связаны. В разговоре обращают на себя внимание различные нарушения мышления, неадекватность эмоционального реагирования, недостаточная критичность к себе и ситуации.

ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА При гармоничном типе – зависание в травмирующей ситуации с сохранением интенсивности негативных переживаний, при субъективном ощущении невозможности что-либо изменить. При дисгармоничном типе – высокое, длительно сохраняющееся напряжение, слабый механизм импульс-контроля, эмоционально-неустойчивые, нарциссические черты (идеи мести, наказания, феномен Вертера и др). При диссоциативном типе – нарастающие ощущения своей измененности, сопровождающиеся интенсивной тревогой, утрата смысла жизни содержательно несвязанная с травмирующей ситуацией, постоянное изматывающее ощущение враждебности мира.

ОЦЕНКА АНТИСУИЦИДАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ЛИЧНОСТИ Эмоциональная привязанность к значимым родным и близким, чувство долга по отношению к ним, родительские обязанности; наличие разнообразных жизненных, творческих, деловых, семейных, служебных и других планов, замыслов. Избегание боли, физических страданий, неизвестности; стремление учесть общественное мнение и избежать осуждения со стороны окружающих и т. п. Важно понять, что в жизни человека приносит радость и удовлетворение и что мешает их получать.

ВОЗМОЖНАЯ СТРАТЕГИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПРИ ГАРМОНИЧНОМ ВАРИАНТЕ Цель – переструктуирование травматического опыта с выходом на адаптивную модель поведения 1. Установление доверительных отношений; 2. Переформулирование первоначального запроса; 3. Работа с личностными защитами, рассмотрение; неопробованных способов решения кризисной ситуации; 4. Выявление и коррекция неадаптивных установок; 5. Активация терапевтической установки.

ВОЗМОЖНАЯ СТРАТЕГИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПРИ ДИСГАРМОНИЧНОМ ВАРИАНТЕ Цель – интеграция и стабилизация психических процессов. 1. Выбор приоритетной для состояния клиента темы; 2. Сохранение нейтральности в течение всей консультации (включая интонацию, тембр голоса, невербальные методы коммуникации); 3. Четкое прояснение любой информации, которую можно по-разному толковать; 4. Ограничение консультирования по времени; 5. Сохранение раз и навсегда установленной дистанции и неприятие на себя ответственности за поведение клиента.

ВОЗМОЖНАЯ СТРАТЕГИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПРИ ДИССОЦИАТИВНОМ ВАРИАНТЕ Цель - развитие критичности к своему состоянию и повышение мотивации к обращению за помощью к специалистам. 1. Уменьшение чувства неопределенности, через информированность клиента о его состоянии (акцентирование на страдающих соматических процессах); 2. В качестве причин состояния использовать те, что выдвигает сам клиент или житейские; 3. Подчеркивать, что состояние обратимо если обратиться к специалисту. 4. Рекомендации давать простые, связанные с привычными действиями. PS: Помните, любая информация может быть истолкована исходя из болезненного состояния клиента.