Основные принципы и методы лечения переломов Часть 2

Основные принципы и методы лечения переломов. Часть 2. Оперативные способы лечения к. м. н. асс. Цед А. Н. СПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова кафедра травматологии и ортопедии СПБ, 2012 г.

Методы лечения больных с переломами комбинированные консервативные • Закрытая репозиция • Гипсовая иммобилизация • Скелетное вытяжение оперативные • • накостный о/с интрамедуллярный о/с ЧКОС эндопротезирование

Показания к внутренней фиксации переломов • Внутрисуставные переломы со смещением • Аксиальная и/или угловая нестабильность, которая не может быть исправлена закрытыми способами • Открытые переломы • Вторичное смещение костных отломков • Недостаточная или плохая закрытая репозиция • интерпозиция мягкими тканями • Сочетанная травма • Ранняя функциональная нагрузка

Техника открытой репозиции • За последние 25 лет техника внутренней фиксации добилась больших успехов в результате особого (бережного) отношения к мягким тканям в области перелома. • Не важно какая техника репозиции или фиксации выбрана, хирург должен минимизировать отслойку надкостницы и повреждение мягких тканей.

Стабильность фиксации 1. Стабильный остеосинтез • Отсутствие подвижности между отломками • Нет необходимости в дополнительной гипсовой иммобилизации • Раннее функциональное лечение 2. Нестабильный остеосинтез

Фиксационная стабильность Гибкие стержни Интрамедулля рный о/с Наружная фиксация Гипс Нестабильно Остеосинтез пластинами Компрессирую щая пластина Стабильно Спектр стабильности

Фиксационная стабильность • Относительная стабильность – Интрамедуллярные штифты – ЧКОС – Фиксация обычными пластинами • Абсолютная стабильность – Пластины с угловой стабильностью – Компрессирующие пластины

Накостный остеосинтез Показания: • закрытые переломы • внутри/околосуставные переломы (искл. – шейка бедра, анатомич. шейка плеча) • переломы костей таза • переломы ключицы • переломы костей запястья, кисти, предплюсны, стопы.

Накостный остеосинтез • Функции пластин – Нейтрализационная – Опорная – Соединительная – Натяжение – Компрессия (межфрагментарная компрессия)

• Кортикальные винты: – большая площадь Винты поверхности открытой резьбовой части – лучше держаться в кортикальном слое кости • Спонгиозные винты: – диаметр сердечника уже – шаг резьбы расположен шире друг от друга – эффект стягивания при помощи винтов с частичной резьбовой частью – теоретически обеспечивают лучшую фиксацию в мягком губчатом слое кости. Figure from: Rockwood and Green’s, 5 th ed.

Фиксация стягивающим винтом • Винт введённый перпендикулярно линии перелома = компрессия отломков – Просверливание и нарезание резьбы метчиком обоих кортикальов

Компрессия стягивающими винтами • Стабильность при компрессии костных отломков • Шаг первый: направление сверла перпендикулярно линии перелома • Шаг второй: установите направляющую втулку в направляющем отверстии и просверлите дальний кортикал = насквозь по диаметру винта 1 2 Figure from: Schatzker J, Tile M: The Rationale of Operative Fracture Care. Springer-Verlag, 1987.

Компрессия стягивающими винтами • Шаг третий: винт скользит по переднему кортикалу и только вкручивается в дальний кортикал • Шаг четвёртый: при вкручивании винта в дальний кортикал происходит компрессия с ближним кортикалом Figure from: Schatzker J, Tile M: The Rationale of Operative Fracture Care. Springer-Verlag, 1987.

Компрессия стягивающими винтами • Функциональный стягивающий винт – ближний кортикал рассверлен по диаметру дальнего = компрессия • Нейтрализационный винт – ближний кортикал не рассверлен по диаметру дальнего = потеря компрессии и смещение отломков

Компрессия стягивающими винтами • Неправильное положение винта может приводить к потере репозиции • В идеале стягивающий винт должен проходить перпендикулярно линии перелома Figure from: OTA Resident Course - Olsen

Нейтрализационные пластины • Сохраняют межфрагментарную компрессию (компрессирующий винт) от воздействия различных сил, связанных с переломом

Нейтрализационные пластины • Компрессирующие винты придают компрессию и первичную стабильность • Нейтрализационные пластины перекрывают перелом и защищают винты от воздействия различных нагрузок на костные отломки • “Защитные пластины" Figure from: Schatzker J, Tile M: The Rationale of Operative Fracture Care. Springer-Verlag, 1987.

Опорные / противоскользящие пластины • Сдвигающие или изгибающие нагрузки при воздействии на перелом – Стабилизация внутрисуставных фрагментов – Пластина должна быть отмоделирована под изгиб кости – Винты плотно вводятся для минимизации движений пластины

Концепции опоры • 3 нижних кортикальных винта обеспечивают эффект опоры. • 3 верхних винта : 1 – кортикальный межфрагментарная компрессия и 2 спонгиозных компрессирующих. • Винты вводятся от дистального отдела к проксимальному для улучшения поддерживающей функции пластины и удержания репозиции отломков. Figure from: Schatzker J, Tile M: The Rationale of Operative Fracture Care. Springer-Verlag, 1987.

Концепции противоскольжения • На этой модели пластина фиксирована 3 мя черными винтами дистальнее синей линии перелома. • Перелом ориентирован так, что смещение при осевой нагрузке подразумевает движение проксимальной порции влево. • Пластина выступает в качестве опоры против проксимального скольжения, предотвращает «соскальзывание» и смещение от осевой нагрузки. • Если такая концепция применяется при внутрисуставных переломах, такая пластина называется опорной, и если применяется на диафизарные переломы, то противоскользящей.

Опорные и противоскользящие пластины • Пластины справа тонкие, легко сгибаются и часто используются как опорные пластины на дистальный отдел лучевой кости • Пластины слева также незначительно тонкие и разработаны для туннельного введения с противоскользящим эффектом на дистальный отдел б/берцовой и м/берцовой костей Figure from: Rockwood and Green’s, 5 th ed.

Опорные реконструктивные пластины • 2 вида размеров: с узкими отверстиями (3. 5 мм. ) и широкими (4. 5 мм. ) • Часто используются как опорные пластины при переломах верлужной впадины, ключицы, костей предплечья Figure from: Rockwood and Green’s, 5 th ed.

Мостовидные пластины • “Мостовидные” пластины применяются при многооскольчатых переломах. Фиксация пластины проксимальная и дистальная, но минимальная фиксация в зоне повреждения – поддержание длины и оси конечности – избегается повреждение мягких тканей в зоне перелома

Стягивающие пластины • Пластина противодействует естественным силам прогибания, наблюдающимся при физиологических нагрузках на кость – Применяется для создания натяжения и для предотвращения «расхождения» отломков – Примеры: проксимальный отдел бедра и локтевой отросток

Теория натяжения • Концепция такова, что «стягивающее действие» фиксации на расстоянии от суставной поверхности может обеспечиваться репозицией и компрессирующими силами сустава. • На перелом действуют силы растяжения, относящиеся к мускулатуре или нагрузке, и эти силы имеют компонент, который перпендикулярен суставной/кортикальной поверхности. СУСТАВНАЯ ПОВЕРНОСТЬ Стягивающее устройство

• С того момента как стягивающее устройство предотвращает дистракцию кортикальных слоёв, сила конвертируется в компрессирующюю на сустав. • Стягивающее устройство само по себе функционирует как дверные петли. СУСТАВНАЯ ПОВЕРНОСТЬ Стягивающее устройство

Классическая фиксация стягивающей петлёй локтевого отростка • 2 спицы Киршнера введённые в локтевую кость удерживают первичную репозицию и являются опорой для стягивающей проволоки • Стягивающая проволока проводится через канал, просверленный в локтевой кости. • Оба конца проволоки натягиваются для создания компрессии • Спицы загибаются и добиваются в кость Figure from: Rockwood and Green’s, 4 th ed.

Компрессирующие пластины • Репозиция и компрессия поперечных и косых переломов – Создаётся компрессия перелома • предварительно загните пластину • наружные компрессирующие устройства - тензионер (tensioner) • Динамическая компрессирующая пластина с овальными или эксцентричными отверстиями для винтов

Примеры- 3. 5 мм пластины • Динамическая компрессирующая пластина с ограниченным контактом (LC-DCP): – прочнее – более сложно моделировать пластину. – обычно используется при лечении переломов лучевой и локтевой костей • ½ - 1/3 -трубчатые пластины: – легко моделируются – ограниченная прочность – наиболее часто используются при переломах м/берцовой кости Figure from: Rockwood and Green’s, 5 th ed.

Компрессия • Фундаментальная концепция образования прочной костной мозоли и сращения кости • Компрессия отломков кости уменьшает вероятность вторичного смещения. • Достигается посредством введения винтов или установки пластины.

Компрессия предварительно согнутой пластиной • Предварительно согнутая пластина – как только пластина установлена на компрессию, сжимающие силы сближают кортикальные слои костей в переломе

Компрессия предварительно согнутой пластиной

Компрессирующее устройство с передачей движения ходовым винтом • Требуется отдельное отверстие для винта вне пластины • Удаляется при использовании пластин DCP. • Концепции анатомического сопоставления отломков посредством стабильности, созданной компрессии для образования первичной костной мозоли не изменились. • В настоящее время используется в технике непрямой репозиции отломков Figure from: Schatzker J, Tile M: The Rationale of Operative Fracture Care. Springer-Verlag, 1987.

Динамические компрессирующие пластины (DCP) • Отверстия для винтов в пластине имеют наклон с одной стороны. • Просверленное отверстие может находиться эксцентрично, так что когда головка винта погружается в пластину создаётся компрессия в переломе на 1 мм. Figure from: Schatzker J, Tile M: The Rationale of Operative Fracture Care. Springer-Verlag, 1987. Этот манёвр может быть выполнен дважды до тех пор, пока не будет достигнута максимальная компрессия.

Динамические компрессирующие пластины (DCP) • Компрессия достигается посредством овальных отверстий и эксцентричного просверливания канала – Силы пластины, действующие на кость при затягивании винтов обеспечивают компрессию – DCP неправильное название - статическая компрессия достигается один раз при затягивании винта

Комбинация пластин и винтов • компрессия может быть достигнута и удерживаться при помощи одной конструкции. Figure from: Rockwood and Green’s, 5 th ed.

Интрамедуллярный остеосинтез Показания: • закрытые (открытые? ) диафизарные переломы длинных трубчатых костей • околосуставные переломы (? ) – ПОБ, ПОП, ПОГ, ДОГ • внутрисуставные переломы (? ? ) – ПОБ, ПОП, ПОГ

Интрамедуллярный остеосинтез антеградный с рассверливанием без рассверливания ретроградный проксимальные (короткие) длинные анатомические

Интрамедуллярные стержни • стабильность относительная; достигается посредством интрамедуллярного шинирования – позволяет проводить осевую нагрузку на перелом – сращение путём образования вторичной костной мозоли

Интрамедуллярная фиксация • Обычно используется закрытая или минимально открытая (mini-open) техника репозиции • Большая сохранность мягких тканей в сравнении с внутренней фиксацией • Интрамедуллярное рассверливание стимулирует сращение перелома • Расширенные показания - интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием приемлем при многих открытых переломах

Интрамедуллярная фиксация • Ротационная и аксиальная стабильность достигается блокирующими винтами • Репозиция может быть технически сложной при фрагментарных, оскольчатых переломах • Переломы близкие к метафизарной зоне могут быть сложные в репозиции и удержании отломков

• Открытый фрагментарный перелом б/берцовой кости выполнен интрамедуллярный блокируемый о/с с рассверливанием. • Использовано несколько проксимальных блокирующих винтов, т. к. контроль за угловым смещением гораздо сложнее удержать из -за близости к метафизарной зоне.

• Подвертельный перелом, выполнен закрытый интрамедуллярный о/с. • Цель – восстановить ось и устранить ротацию, а не добиться анатомической репозиции. • Без существенной открытой репозиции при таких переломах формируется хорошая костная мозоль уже Вальгусная деформация через 6 недель. устранена. . .

Наружный (внеочаговый/чрескостный) остеосинтез

Показания • Окончательная фиксация переломов: • Открытые переломы • Околосуставные переломы • Переломы у детей • Временная фиксация переломов: • “Контроль за повреждениями” – Переломы длинных трубчатых костей • Повреждения тазового кольца • Околосуставные переломы • Замедленная консолидация/нес ращение • Артродез • Остеомиелит • Деформация конечности/разна я длина конечностей • Врождённые деформации • Приобретённые деформации

Преимущества Малоинвазивно Гибкость конструкции Быстрота выполнения Используется и как временная и как окончательная фиксация переломов • Применяется при реконструктивных операциях • •

Недостатки • Механические – – – Дистракция перелома Неадекватная иммобилизация Потеря стабильности стержня в кости Вес/большой размер Рефрактура (бедренная кость у детей) Могут быть осложнения в виде замедленной консолидации, несращения, потери функции • Биологические – Инфекционное (стержневые раны) • может препятствовать конверсии в окончательную внутреннюю фиксацию – Повреждения сосудисто-нервного пучка – Ограничения подвижности мышц – Контрактура мягких тканей

Компоненты наружной фиксации • • • стержни (Шанца, Стейнмана) спицы Киршнера (с упором) полукольца, кольца спицефиксаторы соединительные стержни выноски, гайки, стыки …

Стержни • Различный диаметр, длина и форма – 2. 5 мм стержни – 4 мм стержни с короткой резьбой – 5 мм стержни устанавливаемые после рассверливания – 6 мм стержни с заострённым концом или конические стержни – 5 мм стержни-шурупы – 5 мм стержни с отцентрированной резьбой • Материалы – Нержавеющая сталь – Титан • Более биосовместимы • Менее жёсткий

Геометрия стержня ‘Тупой’ стержень - прямой - конический Стержень-шуруп

Материалы покрытия стержней • Современные данные по различным материалам (Хлорогексидин, Серебро, Гидроксиапатит) – улучшают фиксацию в кости – умешают развитие инфекционных осложнений – Moroni, JOT, ’ 02 • Опыты на животных, гидроксиапатитный стержень в 13 раз прочнее против стержней из нержавеющей стали и титана – Moroni, JBJS A, ’ 05 • 0/50 пациентов с инфекционными осложнениями в области введения стержней при чрезвертельных переломах

Техника постановки стержней 1. Разрез кожи 2. Расслоение мягких тканей от кости 3. Используйте острое сверло и направитель 4. Поливайте сверло во время рассверливания 5. Вводите соответствующий винт используя втулку Избегайте повреждения мягких тканей и остеонекроза от воздействия высокой температуры сверла

Введение стержня • стержень-шуруп – короткая рабочая поверхность • термальный некроз • нарезает резьбу в переднем кортикале при рассверливании дальнего кортикала – быстрое введение – используется как короткое соединение против

Длина стержней • Полустержни –Одна точка введения –Вводятся в оба кортикальных слоя • Трансфиксационные стержни –билатеральная, монополярная фиксация –меньшее напряжение на поверхности стержень/кость –ограниченные анатомические области (повреждения сосудов и нервов) –возможность увеличения тракции

Технические параметры (диаметр стержня) • Бедро – 5 или 6 мм • Голень – 5 или 6 мм • Плечо – 5 мм • Предплечье – 4 мм • Кисть, стопа – 3 мм

Зажимы • 2 основных варианта: – Один стержень к трубке – Несколько стержней к трубке • Свойства(особенности): – Регулировка в различных плоскостях – Открытый или закрытый наконечник • Принципы – Должны прочно держать планку на стержне – Зажимы ставятся ближе к кости для увеличения жёсткости конструкции

Шарнирные и/или трубчатые модули • Варианты: – материалы: • Сталь • Алюминий • Карбон – форма • Простая рычажная планка • Шарнирная • Телескопическая • Принцип: увеличение диаметра = увеличение жёсткости и силы • Принцип: 2 ряда планок = увеличение жёсткости

Модули • Нержавеющая сталь против карбона –Рентгенконтрастность –↑ диаметра = ↑ неустойчивости –Карбон на 15% жёстче при нагрузке, чем нержавеющая сталь –Модули из карбона на 85% жёстче остальное ограничено натяжением скобы Увеличение прочности стрежня ≠ Увеличение прочности модуля Kowalski, M et al, Comparative Biomechanical Evaluation of Different External Fixator Sidebars: Stainless-Steel Tubes versus Carbon Fiber Bars, JOT 10(7): 470 -475, 1996

Полукольца • Компоненты: – Длинные толстые спицы • с напайкой или без – Спицевые и полустержневые зажимы – Кольца – Стержни

Кольцевые фиксаторы • Принципы: – натяжение спицы (90 -130 кг)o – вводите спицы под углом 90 друг к другу – полустержни также эффективны – Используйте цельные кольца (более устойчивы к деформации) • Удерживаются в метафизах кости • Позволяют проводить динамическую осевую нагрузку • Позволяют производить движения в смежных суставах