Основные принципы фармакотерапии пневмоний Пневмония — острое

Основные принципы фармакотерапии пневмоний

Пневмония - острое инфекционное поражение (воспаление) легких, возникающее самостоятельно или как осложнение других болезней; Очаговая пневмония — бронхопневмония — следствие распространения бронхита на нижние отделы дыхательных путей; захватывает 1 -2 (редко больше) сегментов легкого. Крупозная пневмония — плевропневмония — пневмония, осложнившаяся сухим плевритом; захватывает, как правило, долю легкого. Внебольничная (домашняя) пневмония – пневмония, развившаяся вне лечебного учреждения.

Антимикробные препараты - ЛС, избирательно подавляющие жизнедеятельность возбудителей инфекционных болезней (инфектагентов): бактерий, грибов, простейших, вирусов. В РФ используется более 30 групп (брендов более 200) антимикробных препаратов.

Симптоматика пневмоний: • субъективная: боли и другие неприятные ощущения в грудной клетке, кашель; выделение мокроты; кровохарканье; одышка; чувство жара; • объективная: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка; лихорадка; хрипы в легких; изменение перкуторного звука; затемнение в легких на рентгенограмме, изменения показателей ФВД; изменение состава крови

Принципы лечения: • Применение антибактериальных ЛС; • Обеспечение отхождения мокроты; • Уменьшение интоксикации; • Улучшение микроциркуляции; • Воздействие на медиаторы воспаления; • Воздействие на иммунный статус больного; • Симптоматическая терапия; • Реабилитация.

Решение о начале антибактериальной терапии, как правило, принимается немедленно после установления нозологического диагноза, до получения результатов бактериологического анализа мокроты. Выбор антибиотика осуществляется эмпирически после анализа клинической ситуации. Длительность антибактериальной терапии – от 3 -х дней до 3 -х недеь (обычно 10 -14 дней)

Эффект бактерицидных антибиотиков наступает через 1 -2 дня, лечить нужно около 7 дней, эффект бактериостатических антибиотиков наступает через 3 -4 дня. 1) Эффективность антибиотика оценивается через 4872 часа от начала приема. 2) Поводом для замены антибиотика является отсутствие эффекта в течение 3 -х суток от начала лечения. 3) Отмена антибиотика при легком течении пневмонии может быть осуществлена через 2 -3 дня после нормализации температуры тела. Более длительная терапия, особенно, антибиотиками с широким спектром действия, угнетает местную защитную реакцию легких, способствует активации условно патогенной флоры.

Показания к назначению комбинированной антибактериальной терапии: • Необходимость срочной терапии при тяжелом течении пневмонии и при неизвестном возбудителе; • Пневмония на фоне иммунодефицита, нейтропении; • Пневмония у пожилых лиц на фоне сопутствующих болезней с их декомпенсацией; • Возможно назначить антибиотик сначала парентерально, а через 2 -3 дня после достижения терапевтического эффекта перейти на пероральное применение.

Характеристика антибактериальных препаратов. Общие свойства антимикробных ЛС: -их мишень — микробы, а не человек; -их активность не является постоянной вследствие формирования у микробов лекарственной устойчивости (резистентности). Механизмы действия Аб: • I - ингибиторы синтеза компонентов бактериальной стенки (три группы гетероциклических кислот); • II - ингибиторы рибосомальных субчастиц (субъединиц) 30 S (аминогликозиды и тетрациклины); • III - ингибиторы рибосомальных субчастиц 50 S (нитробензолы, стероиды, макролиды); • IV - ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (рифампицины и др. ); • V - нарушающие структуру и проницаемость мембран (полиеновые Аб, циклические декапептиды)

• Бактерицидные Аб - взаимодействуют со структурами бактериальных клеток, необратимо нарушая их функцию: -пенициллины; -цефалоспорины (I-IV поколения); -карбапенемы (имипенем/циластин, меропенем); -монобактамы (азтреонам); -аминогликозиды (I-III поколения); -фторхинолоны; -полимиксины (В, М); -хлорамфеникон (на пневмококки, менингококки и гемофильную палочки); -рифампицин; -фосфомицин; трометамол

Все они нарушают синтез компонентов только микробной стенки, обладают низкой токсичностью для человека, высокой антимикробной эффективностью, в частности, пенициллины — против Гр+ кокков (стрепто-, пневмо-, стафило-, энтерококков), Гр- кокков (менинго-, гонококков), Гр+ палочек (листерии, возбудители дифтерии и сибирской язвы), против спирохет, анаэробов (клостридии, актинокомицеты, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Бактерицидность полиеновых Аб (нистатин, леворин, натамицин, амфотерцин В) определяется их избирательным связыванием со стеролами, входящими в состав мембран грибов и высших организмов, но не бактерий.

Бактериостатические Аб взаимодействуют с внутриклеточными структурами бактериальных клеток: -макролиды (эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин); -линкосамиды (линкомицин, клиндамицин); -гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин); -оксазолидиноны (линезолид); -фузидиевая к-та; -хлорамфеникол (за исключением пневмококков, менингококков и гемофильной палочки); -мупироцин (в малых дозах); -спектиномицин. Лечение бактериостатическими ЛС требует большего времени, чем бактерицидными и не допускает перерывов в лечении. Бактериостатические антибиотики нежелательны при иммунодефицитах

Чувствительность к Аб: а) высокая - рост микробов подавляется при терапевтической концентрации Аб в крови; б) умеренная - рост микробов подавляется максимальными дозами Аб; в) устойчивые микроорганизмы — чувствительность к Аб только in vitro в токсических для человека концентрациях.

Устойчивость микробов к Аб. Природная устойчивость к Аб имеет место, если у микроба нет точек для действия на него Аб, или микроб имеет фермент, расщепляющий молекулу Аб. Приобретенная устойчивость — результат чаще всего бесконтрольного использования Аб большим количеством больных, развитие мутантных форм (генетически обусловленная устойчивость).

Требования к антибиотику: -высокая активность против всех вероятных возбудителей или против выделенного возбудителя; -способность проникать в конкретный инфекционный очаг, создавая там концентрации, значительно превышающие минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибиотика для данного возбудителя. 1. МПК для антибиотика должны быть в пределах от 0, 0 Х до 0, 00 Х мкг/мл и ниже. МПК – это концентрация антибиотика, которая in vitro полностью подавляет видимый рост выделенного штамма возбудителя. 2. Резистентными штаммами можно считать те, которые продолжают рост и размножение при концентрации антибиотика в среде > 32 мкг/мл. 3. В среднем чувствительность к антибиотику (метод дисков) высокая – d (задержка роста) > 25 мм, умеренная – d = 15 -25 мм, низкая – d < 15 мм. 3. Чувствительность культурального метода должна быть 102 КОЕ/мл. 4. Средняя терапевтическая концентрация антибиотика (СТК) в тка-нях и жидкостях организма должна быть в 4 -5 раз больше МПК; при иммунодефиците – в 15 -20 раз, менингите – 10 -20 раз и т. д. 5. Биоусвояемость антибиотика: > 60 , > 30 , < 30. 6. Высокая степень безопасности – широкий спектр терапевтической концентрации. 7. Хорошая переносимость. 8. Множественные пути метаболизма и выведения из организма.

Профилактика устойчивости к антибиотикам: 1. Применять Аб в максимальных дозах до полного излечения. 2. Циклически заменять Аб (иметь Аб резерва). 3. Комбинировать Аб. 4. Не назначать в виде монотерапии антибиотики «стрептомицинового» типа. 5. Не заменять Аб на другой с перекрестной устойчивостью. 6. Местное применение антибиотиков (особенно в аэрозольной форме) должно быть сведено до минимума (парентерально или per os); при местном применении - те, которые не резорбируются. 7. Назначение антибиотиков с профилактической целью оправдано, в хирургии, при нахождении человека в очаге опасной инфекции. Оно должно проводиться в высоких дозах и с учетом концентрации ЛС в тканях. 8. Выделение лиц, работающих с антибиотиками. 9. Делать посевы на микрофлору в больницах. 10. Ограничить применение в пищевой промышленности и ветеринарии таких препаратов, которые используются для лечения людей. 11. Чаще применять антибиотики с узким спектром действия. 12. При антибактериальной терапии помнить об иммунодепрессии

Начальная АБТ амбулаторной пневмонии пациенты до 60 лет без клинических и/или микробиологических факторов риска, неполучавшие АБТ в течение последних 3 -х месяцев • Препараты выбора: - Амоксициллин или «современные» макролиды • Альтернативные препараты: - «Респираторные» хинолоны

Начальная АБТ амбулаторной пневмонии у лиц старше 60 лет или на фоне сопутствующих болезней Пенициллины: Ампициллин/сульбактам; Амоксициллин/ клавулон. к-та; Макролиды Цефалоспорины

Начальная АБТ амбулаторной пневмонии тяжелого течения Ампициллин/сульбактам Амоксиклав Макролиды Цефалоспорины III: цефотаксим, цефтизоксим, цефриаксон Реже Цефалоспорины IV: цефтазидим, цефоперазон

Начальная АБТ амбулаторной пневмонии тяжелого течения + факторы риска увеличения летальности Фторхинолоны (ципробай) Макролиды Цефалоспорины III Карбенициллин

Критерии стартовой эффективности АБТ (2 -3 -й день)* • Температура тела < 37, 50 С. • Уменьшение интоксикации. • Уменьшение проявлений дыхательной недостаточности (ЧД менее 20 в минуту). *Должно быть соответствие хотя бы одному критерию

Критерии отмены (эффективности/достаточности) АБТ при нетяжелой ВП • • • Температура < 37, 50 C на протяжении 48 -72 ч; Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин; Частота дыхания ≤ 24 в мин; Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст; Сатурация O 2 ≥ 90% или Pa. O 2 ≥ 60 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом. Отсутствие гнойной мокроты; Положительная динамика других симптомов и отсутствие признаков клинической нестабильности; Количество лейкоцитов в крови < 10 х109 /л, с/я нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%. Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Показания для госпитализации Абсолютные показания ▫ наличие признаков среднетяжелого и тяжелого течения заболевания, ▫ неэффективность стартовой АБТ при условии ее соответствия принципам рациональной антимикробной терапии, ▫ невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в амбулаторно-поликлинических условиях. Относительные показания ▫ возраст старше 60 лет, ▫ тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания), ▫ беременность, ▫ желание пациента и/или членов его семьи.

Ошибки стартовой терапии тяжелой (крайне-тяжелой) пневмонии • монотерапия цефотаксимом и цефтриаксоном (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L. pneumophila); • монотерапия ампициллином (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности, S. aureus и большинства энтеробактерий); • антисинегнойные цефалоспорины III поколения (уступают по активности в отношении S. pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa). • внутримышечное и тем более пероральное введение антибиотиков ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток.

Выводы • Неблагоприятными факторами угрозы летального исхода ВП являются: ▫ поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания); ▫ недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре; ▫ сопутствующая соматическая патология и двухсторонний характер пневмонии; ▫ нерациональное использование методов рентгенологической диагностики пневмоний; ▫ неадекватные режимы начальной АБТ. • Актуальными ошибками начальной АБТ умерших пациентов явились нерациональность путей введения препаратов, неадекватность режима монотерапии, неадекватные суточные дозы и частота введения препаратов.