ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГЕНИТАЛИЙ Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 БГМУ Зайнуллина Р. М.

ФАКТОРЫ РИСКА СЕКСУАЛЬНОЕ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ИЗЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА; ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ; ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ; КУРЕНИЕ; ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ; ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ; ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС.

ОСОБЕННОСТИ СЕКСУАЛЬНОГО И РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГЕНИТАЛИЙ (таблица) Сексуальное поведение Факторы риска Раннее начало половой жизни Локализация РШМ Репродуктивное поведение Частая Отсутствие смена половой половых жизни партнеров Ранние первые роды Отсутствие беремен ности РШМ, РВ РШМ РТМ, РЯ

СКРИНИНГ ВЫЯВЛЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ ПРЕДРАКОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ИЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ РАННИХ СТАДИЙ, ОДИН ИЗ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА. ОСНОВЫ СКРИНИНГА: РШМ — PAP-тест (цитологический метод) + тест на ДНК ВПЧ РЯ — проблема скрининга не решена. CA-125, трансвагинальное УЗИ малого таза. РТМ — проблема не решена. Транвагинальное УЗИ малого таза + цитологическое исследование эндометрия

РАК ЭНДОМЕТРИЯ Рак эндометрия(РЭ), синоним рака тела матки(РТМ) ведущая по частоте локализация гинекологического рака.

ФАКТОРЫ РИСКА: -алиментарные ( повышенное содержание жиров в пище и высококалорийная диета); -сексуальные (позднее начало и длительное отсутствие половой жизни); -репродуктивные ( раннее менархе, поздняя менопауза, ановуляторные циклы, бесплодие, миома матки, роды крупным плодом); -фармакологические (применение эстрогенов без комбинации с прогестинами); -различные эндокринные и обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия и др. ); -генетические (синдром четырех гормонозависимых карцином у кровных родственников).

В РОССИИ С 2000 ПО 2005 гг. ПРИРОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОСТАВИЛ 11, 2% РТМ ЗАНИМАЕТ I МЕСТО СРЕДИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ЖЕНЩИН СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ РТМ — 62, 1 года. ДВЕ ТРЕТИ БОЛЬНЫХ НАХОДЯТСЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ В РЕПРОДУКТИВНОМ — 5% БОЛЬНЫХ, КАЖДЫЕ 5 ЛЕТ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ В 3 РАЗА

ПРИЧИНЫ РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ: увеличение средней продолжительности жизни; распространенность нарушения обмена веществ, нейроэндокринных нарушений. РТМ — гормонально зависимая опухоль. В 1972 г. профессор Я. Р. Бохман описал два патогенетических варианта РТМ, которые относятся друг к другу по количеству больных как 2: 1.

ПЕРВЫЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ: диагностируется у 60 -70% больных с РТМ ; гиперэстрогения и гиперплазия эндометрия; в анамнезе ановуляция, бесплодие; ожирение, ГБ, сахарный диабет; опухоли высокодифференцированные; исход благоприятный; характерна высокая эффективность прогестагенов.

ВТОРОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ наблюдается у 30 -40% больных РТМ; возникают в более позднем возрасте; на фоне атрофии эндометрия; в анамнезе детородная функция не нарушена; опухоли низкодифференцированные; прогноз менее благоприятный; прогестагены малоэффективны.

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ Выделяют два основных вида гиперпластических процессов: гиперплазию и полипы. При этом гиперплазия подразделяется на типичную и атипическую.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ (ВОЗ, 2003) I. ЭНДОМЕТРИАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ 1. ТИПИЧНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ: -простая; -сложная (аденоматоз). 2. АТИПИЧНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ: -простая; -сложная. II. ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЙ ПОЛИП. Полипы и типичная гиперплазия эндометрия относятся к фоновым процессам, и только атипическая гиперплазия является истинным предраком.

ТИПИЧНЫЕ ГЭ В 0, 4 -1% СЛУЧАЕВ ПЕРЕХОДЯТ В АТИПИЧЕСКУЮ ГЭ АТИПИЧЕСКАЯ ГЭ В 40% СЛУЧАЕВ ПЕРЕХОДИТ В РАК ЭНДОМЕТРИЯ

МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ БАЗОЙ СКРИНИНГА РЭ ЯВЛЯЕТСЯ УЗИ, ОРИЕНТИРУЯСЬ НА ТОЛЩИНУ И СТРУКТУРУ СРЕДИННОГО М-ЭХО: в постменопаузе 5 мм и более; в репродуктивном возрасте 15 мм и более; наличие овальных образований на фоне расширенной полости матки;

Информативность УЗИ высокая у женщин в постменопаузальном возрасте, в то время как у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста не превышает 57%.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЧАСТОТА УЗИ СКРИНИНГА РЭ 1 -1, 5 года женщин имеющих факторы риска; 2 -3 года пациенток без факторов риска.

ВТОРЫМ ЭТАПОМ СКРИНИНГА РЭ ЯВЛЯЕТСЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ Недостатком метода является его высокая стоимость, что исключает применения метода как стандартного скрининга. Применяемые доступные цитологические методы исследования аспирата из полости матки недостаточны для постановки диагноза, они являются показанием для раздельного диагностического выскабливания полости матки. Окончательный диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании эндометрия.

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА УЗИ ГИСТЕРОСКОПИЯ РАЗДЕЛЬНОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ РЭ — ОСНОВНОЙ МЕТОД ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ. ПРИ СБОРЕ МАТЕРИАЛА НЕОБХОДИМО УДАЛИТЬ ВСЮ СЛИЗИСТУЮ МАТКИ, ОСОБЕННО В ОБЛАСТИ ДНА МАТКИ И МАТОЧНЫХ УГЛОВ.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С РЭ: ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА (около 90%); АДЕНОАКАНТОМА (примерно 5%); АДЕНОСКВАМОЗНАЯ КАРЦИНОМА ( около 2%); СЕРОЗНО — ПАПИЛЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА (около 2%); СВЕТЛОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА (около 1%).

ВАРИАНТЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ЭНДОМЕТРИОИДНОГО РЭ: 1. ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК (G 1) — 70%. 2. УМЕРЕННОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК (G 2) — 20% 3. НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК (G 3) - 10%

ТИП МЕТОСТАЗИРОВАНИЯ РЭ ЛИМФОГЕННЫЙ; ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА СОПРОВОЖДАЕТСЯ ЛИМФОГЕМАТОГЕННОЙ И ИМПЛАТАЦИОННОЙ ДИССЕМИНАЦИЕЙ.

НАИБОЛЕЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ СОЧЕТАНИЕ ФАКТОРОВ: II ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ; III СТЕПЕНЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ; ПЕРЕХОД ОПУХОЛИ НА ШЕЕЧНЫЙ КАНАЛ; ГЛУБОКОЕ ПРОРАСТАНИЕ В МИОМЕТРИЙ.

Стадии по классификации Международной Федерации акушеров и гинекологов (FIGO) основаны на хирургическом стадировании, т. е. на основании, полученных при тщательной ревизии брюшной полости и малого таза при лапаротомии

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ FIGO ПО СТАДИЯМ 0 carcinoma in situ, преинвазивная карцинома I опухоль ограничена телом матки IA опухоль ограничена эндометрием IB опухоль распространяется менее чем на половину миометрия IC опухоль распространяется более чем на половину миометрия 2 опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы матки 2 А вовлечены только эндоцервикальные железы 2 В инвазия стромы шейки матки 3 опухоль за пределами матки, но остается в пределах малого таза 3 А прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или в яичники, или наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости 3 В опухоль распространяется на влагалище 3 С метастазы в регионарные или тазовые лимфотические узлы 4 4 А прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки 4 В отдаленные метастазы

ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ (опухоль ограниченна телом матки) ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА (распространение процесса на шейку матки) РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ И РЕЗЕКЦИЯ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА (распространение процесса на придатки матки)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С РЭ некомпенсированный сахарный диабет; гипертоническая болезнь III стадии; сердечная недостаточность; инфильтрация параметриев; метастазы во влагалище; генерализация заболевания; ожирение IV степени; преклонный возраст.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ метод выбора у больных с противопоказаниями к операции; при распространении процесса на параметральную клетчатку.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ при первом патогенетическом варианте (гормонозависимом); при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению; при высокодифференцированных опухолях; при наличии метастазов - сочетают с лучевой и химиотерапией

ПРИМЕНЯЮТ медроксипрогестерона ацетат; мегестрола ацетат; тамоксифен.

ХИМИОТЕРАПИЯ применяют с паллиативной целью; при гормоночуствительной опухоли с гормонотерапией; в сочетании с оперативным лечением при метастазах в яичники.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЭ пред- и послеоперационная прогестинотерапия; оперативное лечение + сочетанная лучевая терапия

Среди опухолей женского полового тракта РЭ отличается относительно благополучным прогнозом. Дифференцированный подход к планированию лечения больных РЭ с учетом стадии, биологических особенностей организма и опухоли, патогенетических факторов, сопутствующих заболеваний позволяет достигать хороших отдаленных результатов и избегать необоснованно больших объемов операции и лучевого лечения.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА ОБЪЕДИНЯЮТ В СЕБЕ ОПУХОЛИ С РАЗНООБРАЗНОЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРОЙ И ГИСТОГЕНЕТИЧЕСКИМ ПРОИСХОЖДЕНИЕМ

ОПУХОЛЬ МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ ИЗ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ; МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ; ПОЛОВЫХ клеток

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ — РАК ЯИЧНИКА (РЯ) СОСТАВЛЯЮТ 85 -90% НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (ИЗ СОМАТИЧЕСКИХ СТРУКТУР ЯИЧНИКА) — 10 -15%

РАК ЯИЧНИКОВ ЗАНИМАЕТ ВТОРОЕ- ТРЕТЬЕ МЕСТО ПОСЛЕ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ И ШЕЙКИ МАТКИ. ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОТМЕЧАЕТСЯ В СТРАНАХ СЕВЕРНОЙ ЕВРОПЫ, ОСОБЕННО В ВЕЛИКОБРЕТАНИИ, НИЗКИЙ — В СТРАНАХ АЗИИ И АФРИКИ.

МАКСИМАЛЬНЫЙ УДЕЛЬНЫЙ ВЕС РАКА ЯИЧНИКА НАБЛЮДАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ 45 -49 ЛЕТ

ВОЗРАСТНАЯ ЗАКОНОМЕРНОСТЬ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ТИПОВ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ ГЕРМИНОГЕННЫЕ В ПУБЕРТАТНОМ, РЕПРОДУКТИВНОМ (1525 ЛЕТ); ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ В РЕПРОДУКТИВНОМ, ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ (35 -50 ЛЕТ); СВЕТЛОКЛЕТОЧНЫЕ В ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ (45 -50 ЛЕТ); СЕРОЗНЫЕ — В ЛЮБОМ ВОЗРАСТЕ; МУЦИНОЗНЫЕ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ; ГРАНУЛЕЗОКЛЕТОЧНЫЕ ДВА ПИКА ЮВЕНИЛЬНЫЙ И ВЗРОСЛЫЙ

РАК ЯИЧНИКА ПЕРВИЧНЫЙ ВТОРИЧНЫЙ метастатический -из молочной железы; - легких; -опухоль Крукенберга.

ФАКТОРЫ РИСКА ОТЯГОЩЕННАЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ; БЕСПЛОДИЕ; МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ; ИНДУКЦИЯ ОВУЛЯЦИИ; ИППП; КОРОТКИЙ ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ; РЕДКИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ; ПОЗДНЯЯ МЕНОПАУЗА.

ПРОГРАММЫ СКРИНИНГА ПРИ РЯ НЕЭФФЕКТИВНЫ Методом скрининга могут стать : ультразвуковое исследование органов малого таза; определение опухолевых маркеров в крови. Рекомендуется женщинам группы риска один раз в год и женщинам перименопаузального возраста.

ДИАГНОСТИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА; ИССЛЕДОВАНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ; КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; МРТ или ЯМР; РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА; ЛАПАРОТОМИЯ И ЛАПАРОСКОПИЯ; ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ (ВОЗ, 2003, сокращенный вариант) КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( FIGO, 1987, 1989 И TNM, 2002)

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД — ОСНОВНОЙ ПРИ ВСЕХ СТАДИЯХ РЯ ОПТИМАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ И ТОТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА, ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ВИЗУАЛИЗИРУЕМЫХ ОПУХОЛЕВЫХ УЗЛОВ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СТАДИРОВАНИЕМ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСУДАТОВ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ БИОПСИИ С ПЕЧЕНИ, ДИАФРАГМЫ, МАТКИ, ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА, ЗАБРЮШИННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

ОПЕРАЦИИ «SECONDLOOK» ДЛЯ РЕШЕНИЯ ВОПРОСА О ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ; СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ РЕЦИДИВА; УДАЛЕНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ОПУХОЛИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ НЕРАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ. Интервал между первичной и вторичной операцией составляет обычно 1 год, в течение которого проводят химиотерапию.

ХИМИОТЕРАПИЯ — НЕОТЪЕМЛЕМАЯ СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

СОВРЕМЕННЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ЦИТОСТАТИКИ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ РЯ: ПРОИЗВОДНЫЕ ПЛАТИНЫ (ЦИСПЛАТИН, КАРБОПЛАТИН); ТАКСАНЫ (ПАКЛИТАКСЕЛ). Всего около двух десятков препаратов.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ ПРИМЕНЯЕТСЯ РЕДКО И ПРИ ЭНДОМЕТРИОИДНОМ РАКЕ ЯИЧНИКА.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗАНИМАЕТ ОГРАНИЧЕННОЕ МЕСТО В СВЯЗИ С РАДИОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА И НЕОБХОДИМОСТЬЮ ОБЛУЧЕНИЯ БОЛЬШОГО ОБЪЕМА ТКАНЕЙ.

ПРОГНОЗ РАК ЯИЧНИКА НАИБОЛЕЕ АГРЕССИВНАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ - «КИЛЛЕР № 1» . СМЕРТНОСТЬ ОТ ОТ РЯ ВЫШЕ, ЧЕМ ОТ РШМ И РЭ , ВМЕСТЕ ВЗЯТЫХ. ПЯТИЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РЯ НЕ ПРЕВЫШАЕТ В СРЕДНЕМ 20 -40%.