Основные принципы диагностики и оказания реаниматологической помощи при

Основные принципы диагностики и оказания реаниматологической помощи при тяжелой огнестрельной и механической травме Кафедра анестезиологии и реаниматологии 2015 г.

В 25 -30% летальных исходов раненых и пострадавших смерть может быть предотвращена в том случае, если используется единый подход к оценке тяжести полученной травмы Преемственность, логическое и последовательное продолжение лечебных мероприятий на различных этапах, основанные на единой оценке тяжести состояния позволяют выработать оптимальную согласованную тактику интенсивной терапии и хирургического лечения, конечной целью которых является стабилизация витальных функций и окончательное выздоровление. В мировой практике наиболее широко используются оценочные и лечебнодиагностические принципы ATLS (Advanced Trauma Life Support) - в основе которых заложена обучающая программа, разработанная американским хирургическим колледжем (19781980 г. г. )

Пункты и принципы АТLS ПУНКТЫ Первичное обследование и реанимационные мероприятия, включая непрерывный мониторинг и лучевую диагностику (Rg); Вторичное (углубленное) обследование пострадавшего, включая специальные методы исследования, такие как КТ сканирование и ангиография; Непрерывное динамическое - наблюдение с непрерывной оценкой состояния пострадавшего Оказание исчерпывающей помощи, направленной на окончательную стабилизацию витальных функций ПРИНЦИПЫ Первоочередное лечение более тяжелых повреждений и состояний непосредственно угрожающих жизни Недостаток диагностических возможностей, верифицирующих диагноз не должен препятствовать лечению по клиническим показаниям Отсутствие анамнеза не является препятствием для начала диагностики и лечения сочетанной травмы Реанимационные мероприятия проводятся параллельно с клинической оценкой Обязательная первичная серия Rg исследований (при всех видах сочетанной травмы): шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз (если это не мешает реанимационным и противошоковым мероприятиям)

Первичное обследование (госпитальный уровень) Место, где проводятся диагностические и реанимационные мероприятия должны быть соответственно оборудованы и готовы к использованию; Адекватный мониторинг, лабораторная и Rg службы должны быть интегральной частью оказания неотложной помощи (реанимационных мероприятий) при поступлении пострадавшего в госпиталь; Защитные меры предосторожности являются обязательными для сотрудников, имеющих контакт с пострадавшим (халаты, маски, перчатки, средства защиты глаз, бахилы и (или) обувь);

Шкалы оценки степени тяжести травмы Системы балльной оценки тяжести травмы описывают тяжесть травмы и вероятность выживания. Различные системы облегчают прогнозирование исхода лечения и оценку аспектов лечения. НАИБОЛЕЕ ШИРОКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ Основанные на оценке физиологических нарушений: ШКГ (GCS), Шкала травмы (Trauma Score), уточняющая шкала травмы (Revised trauma score); Опирающиеся на описание анатомических областей повреждения: сокращенная шкала травмы (Abbreviated Injury Score), шкала тяжести повреждения (Injury Severity Score) (упоминается и используется при оценке тяжести раненых (указания по ВПХ) ).

Влияние оценки по Trauma Score на вероятность выживания (Champion Н. A. et. al. , 1981) Параметры Время наполнения капилляров ШКГ Частота дыхания Характер дыхания Систолическое АД Характеристики Баллы Нормальное 2 Задержка 1 Отсутствует 0 14 -15 5 11 -13 4 8 -10 3 5 -7 2 3 -4 1 > 36 мин 2 25 - 35 мин 3 10 - 24 мин 4 0 - 9 мин 1 Отсутствует 0 Нормальное 1 Поверхностное 0 Прерывистое 0 >90 мм рт. ст. 4 70 -89 мм рт. ст. 3 50 - 69 мм рт. Ст. 2 0 - 49 мм рт. ст. 1 Отсутствие пульса 0 Вероятность Выживания (%) 99 Шкала травмы (сумма полученных баллов) 16 98 15 95 14 91 13 83 12 71 11 55 10 37 9 22 8 12 7 7 6 4 4 2 3 1 2 0 1

Модифицированная шкала травмы (Revised Trauma Score (RTS) Champion H. R. et. al. , 1986) Параметры ШКГ Частота дыхания Характер дыхания Систолическое АД Характеристики 13 -15 9 -12 6 -8 4 -5 3 10 -29 в минуту >29 в минуту 6 -9 в минуту 1 -5 в минуту Отсутствует Нормальное Поверхностное Прерывистое >89 мм рт. ст. 76 -89 мм рт. ст. 50 -75 мм рт. ст. 0 -49 мм. рт. ст. Отсутствие пульса Баллы 4 3 2 1 0 1 0 0 4 3 2 1 0 Часто используется в случае крайней необходимости при массовом поступлении (помогает обеспечить сортировку). Максимальная оценка (отражающая степень максимального повреждения) равна 12 баллам, а минимальная (минимальное повреждение) - 0. От 3 -10 баллов - неотложные, 11 - срочные, 12 - отсроченные.

Шкала оценки тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score) Пример расчета тяжести повреждений по ISS Оценк Анатомичес Описание нка а по по кая область повреждения ISS AIS УГМ тяжелой Голова и 4 16 шея степени Лицо Нет повреждения 0 Флотирующая Грудь 4 16 грудная клетка Разрыв селезенки, Живот ушиб брыжейки 5/2 25 тонкой кишки Конечности Закрытый перелом 3 9 и таз бедренной кости Кожа и Нет повреждения мягкие 0 0 ткани Общая оценка по шкале ISS=66 баллам Баллы по AIS Тяжесть повреждения 1 Легкая 2 Средняя 3 Тяжелая 4 Очень тяжелая 5 Крайне тяжелая 6 Терминальная Градация основана на оценке 3 -х из 5 наиболее поврежденных анатомических областей ССС, Дыхательная система, ЦНС, ЖКТ, конечности и кожа. Каждая из наиболее поврежденных анатомических областей ранжируется на основании шкалы AIS -от 1 балла (легкая) до 6 (терминальная). При анализе тяжести повреждения используется только максимальная оценка повреждений каждой области тела, более низкая тяжесть повреждения не учитывается. Общая оценка по шкале ISS равна сумме квадратов оценок трех наиболее тяжелых повреждений. Максимальная градация от 0 до 75. если тяжесть повреждения одной из областей достигает 5 сразу выставляется 75 баллов

Анализ шкалы ISS 1 -9 балла - повреждение легкой степени; 10 -15 баллов - средней степени тяжести; 16 -24 балла - тяжелое; Свыше 24 - крайне тяжелое Летальность: 16 -24 балла - 5 -7%; >24 баллов - свыше 30%. Продолжительность госпитального периода: 1 -9 балла - около 4 сут. 10 -15 баллов - 6 -7 сут. 16 -24 балла - 8 -10 сут. >24 баллов - свыше 12 сут.

Факторы, кореллирующие с высокой смертностью ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ 1. Столкновения, сопровождающиеся воздействием высокоскоростной рассеивающейся энергии или быстрым поглощением ее скорости; 2. Падение с высоты более 6 м; Факторы окружающей среды: горящие здания, ледяная вода; 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ДТП, при которых извлечение пострадавшего занимают более 20 минут; Существенные повреждения пассажирских мест; Обратное смещение во фронтальной плоскости; Опрокидывание автомобиля; Смерть других пассажиров в автомобиле; Выпадение пассажира (водителя) из автомобиля. Проникающая травма (ранение) головы; Проникающая травма (ранение) шеи; Проникающая травма (ранение) паховой области; Проникающая травма (ранение) бедра; Множественные переломы ребер, сопровождающиеся флотированием грудной стенки, перелом грудины; Обширные ожоги; Травматические ампутации; Переломы 2 -х и более длинных трубчатых костей; Травмы, сопровождающиеся развитием неврологического дефицита (паралич).

Первичная оценка Первичное обследование, реанимационные мероприятия, непрерывный мониторинг и лучевая диагностика

Лечебно-диагностические мероприятия при первичном осмотре пострадавшего (раненого) A. Airway maintenance with cervical spine protection ~ Поддержание проходимости дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника; B. Breathing and ventilation ~ Дыхание и ИВЛ; C. Circulation with hemorrhage control ~ Поддержание кровообращения с контролем кровотечения; D. Disability-neurologic status ~ Нарушения неврологического статуса; E. Exposure, environmental control: Undressing the patient but preventing hypothermia ~ Контроль воздействия окружающей среды, включающий раздевание пострадавшего, но в то же время недопущение гипотермии;

Поддержание проходимости ВДП (пункт. А) Цель - поддержание оксигенации и профилактика гиперкапнии (особенно при сочетанной ЧМТ): Словесный контакт - помимо уровня сознания позволяет оценить проходимость ДП - если на фоне ясного сознания пострадавший говорит ДП проходимы; В ходе осуществления лечебнодиагностического процесса данная оценка осуществляется постоянно Любая рваная рана шеи должна привлекать внимание и вызывать настороженность относительно высокой вероятности развития нарушения проходимости ВДП Наиболее часто встречающиеся причины обтурации при травме: западение языка; обтурация (аспирация) инородными предметами; переломы костей лицевого черепа; разрыв трахеи; кровотечение; ретрофарингеальная гематома, как причина перелома шейного отдела позвоночника

Обеспечение проходимости ДП и травма шейного отдела позвоночника (пункт. А) 1 . 2. 3. 4. 5. Любой пострадавший с сочетанной травмой с нарушением сознания или закрытой травмой выше ключицы расценивается как пострадавший с травмой позвоночника; Переразгибание или сгибание в шейном отделе позвоночника во время манипуляций на ВДП следует избегать; Шейный отдел позвоночника у таких пациентов должен быть защищен и иммобилизирован до исключения травмы; Наличие дополнительных травм может отвлечь внимание медперсонала от спинальной травмы в шейном отделе; Обеспечение нейтрального положения шейного отдела позвоночника во время диагностических манипуляций, обеспечение проходимости ДП или интубации трахеи может осуществляться с помощью жесткого щита, специальных головных иммобилайзеров и привлечением помощи другого участника, удерживающего голову;

Обеспечение проходимости ДП и нарушение сознания (пункт. А) Пострадавшие с тяжелой ЧМТ и нарушением уровня сознания до 8 баллов и ниже по ШКГ ( в том числе вследствие приема алкоголя и (или) наркотиков обычно требуют установки воздуховода, защиты дыхательных путей посредством интубации трахеи с ингаляцией 02 и иммобилизации шейного отдела позвоночника; То же относится к пострадавшим с отсутствием целенаправленных двигательных реакций

Интубация трахеи (пункт А) 2 участника: 1 -й - непосредственно выполняющий интубацию, 2 -й выполняющий введение седативных препаратов, миорелаксантов, которые должны применяться с осторожностью (3 -й фиксирующий голову при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника); Во многих ситуациях во время первичной оценки введение вышеуказанных препаратов не всегда является необходимым; Интубация через рот или через нос должна выполняться в соответствии с предпочтением выполняющего данную процедуру и с учетом характера травмы; Экстраординарная помощь может потребоваться в случае лицевой травмы (травма носа, фронтальная травма, переломы костей средней части лицевого черепа) (трахеостомия) Выполнение приема Селлика способствует профилактике развития аспирации (осуществляется до момента раздувания манжеты интубационной трубки) Перед выполнением интубации трахеи по возможности следует выполнять оценку степени риска интубации трахеи по LEMON

Шкала прогнозирования интубации трахеи «LEMON» (Reed M. J. , 2005) (пункт. А) Признак L (Look) внешний осмотр E (Evaluate) - оценка правила 3 -3 -2 M (Mallampati) O (Obstruction) любые причины обструкции N (Neck mobility) подвижность шеи Оценка (за каждый признак -1 балл) Низкий риск Повышенный риск ТДП Отсутствие видимой патологии Аномалии развития лицевого черепа, лица и шеи адентия, микрогнатия, «бычья» шея, впалые щеки, малое отверстие рта, морбидное ожирение и т. д. 1) расстояние между резцами - < 3 >3 -х поперечных пальцев; 2) расстояние между подъязычной костью и подбородком - < 3 подбородком - >3 поперечных пальцев; 3) расстояние между дном ротовой 3) расстояние между дном полости и щитовидным хрящом ротовой полостии щитовидным (верхний край) -< 2 поперечных хрящом (верхний край) - > 2 пальцев поперечных пальцев Класс 1 -11 Класс !!!-!У Нет Патология гортани или окологортанных тканей (перитонзиллярный абсцесс, стеноз гортани, эпиглотит, заглоточный абсцесс, рф гематома) Не ограничена (нормальное Ограничена сгибание и разгибание шеи) (помним о травме шеи) Min - 0 баллов; max - 9 баллов

Интубация трахеи (пункт А) Быстрая последовательная индукция со стабилизацией шейного отдела позвоночника по прямой линии и соблюдение условий относительно вероятной травмы шейного отдела позвоночника (помощник фиксирует голову); Давление на перстневидный хрящ в момент выполнения интубации трахеи предотвращает аспирацию; Во всех экстренных случаях интубацию трахеи целесообразно выполнять с использованием мягкого резинового бужа; Корректная установка эндотрахеальной трубки может быть подтверждена следующими данными: a) Мониторингом конечного выдыхаемого С 02 B) Зрительный контроль прохождения интубационной трубки через голосовые связки c) Аускультацией грудной клетки Все раненые и пострадавшие должны расцениваться как пациенты с исходно трудными дыхательными путями Предусмотреть применение видеоларингоскопа Установку ларингеальной маски, интубирующей ларингеальной маски Фиброоптическую интубацию трахеи Чрескожную пункционную и хирургическую крикотиреоидотомию

В. (Breathing and ventilation). Первичная оценка дыхания и необходимости в вентиляции ЦНС Верхние дыхательные пути Грудная клетка Грудина Шея Диафрагма, грудная клетка Патологические изменения органов и систем, свидетельствующие о возможной необходимости проведения ИВЛ Угнетение сознания Стридор, осиплость голоса - обструкция ВДП Внешние признаки проникающего ранения и продолжающегося кровотечения, ссадины, флотирующие участки, крепитация реберных отломков, подкжная эмфизема, нарушение равномерности экскурсии (западение или отставание одной из сторон), нарушение каркасности, ослабление дыхания, изменения перкуторного звука (тимпанит или притупление перкуторного) Ссадины в проекции грудины, флотация при дыхании, патологическая подвижность, крепитация Подкожная эмфизема, раздувание шейных вен, участие в дыхании шейной (вспомогательной) мускулатуры, смещение трахеи Нарушение подвижности диафрагмы (абдоминальный тип дыхания), паралич дыхательной мускулатуры - признаки полного пересечения спинного мозга на уровне С 3 -С 4)

Обеспечение газообмена (пункт В) Если пациент дышит самостоятельно и вентиляционные нарушения отсутствуют должна быть налажена дополнительная ингаляция 02 через лицевую маску; В случае необходимости экстренного проведения ИВЛ следует исключить наличие закрытого пневмоторакса, который на фоне повышения внутригрудного давления может перейти в напряженный. Перед началом ИВЛ закрытый пневмоторакс должен быть дренирован.

ШОК (Circulation with hemorrhage control) (пункт С) Патологическое состояние, характеризующееся неадекватной перфузией тканей, при которой доставка 02 тканям и клеткам недостаточна для поддержания нормального аэробного метаболизма; Системная тканевая гипоперфузия при шоке характеризуется развитием ответной реакции со стороны сердечно-сосудистой, нейроэндокринной и иммунной системы; Характерной чертой травматического шока является наличие отягощающих факторов, которые связаны не только с кровопотерей, но и повреждением жизненно важных органов и систем, избыточной ноцицептивной стимуляцией, наличием источников для развития эндотоксикоза.

Реакция нейро-эндокринной системы В основе лежит активация ГГНС (травма, ноцицепция, кровопотеря, активация гипоталамуса, высвобождение КРГ, стимуляция выработки АКТГ и высвобождение его гипофизом вместе с АДГ); АКТГ - стимуляция надпочечников - выработка кортизола, адреналина; Катехоламины (результата симпатической стимуляции надпочечников)липолиз, разрушение клеточного белка; Кортизол вместе с адреналином и глюкагоном стимулируют катаболизм: гликогенолиз гипергликемия (резистентность к инсулину), распад белка в мышечных клетках (глюконеогенез), стимуляция липолиза (субстраты для глюконеогенеза в печени), задержка Na+ и воды в почках; АДГ (вазопрессин) - его выделение - результат реакции барорецепторов и рецепторов растяжения левого предсердия в ответ на гиповолемию. Повышает реабсорбцию Н 2 Ои Nа+ в дистальных канальцах и собирательных канальцах нефрона, направленная на сохранение внутрисосудистого объема. Действует как вазоконстриктор на мезентериальные сосуды, угнетая спланхнический кровоток во время гиповолемии (ишемия кишечника, предрасположенность к нарушению кишечного барьера), стимулирует глюконеогенез в печени. Адреналин, гипергликемия, ноцицепция стимулируют продукцию АДГ; РААС. Ишемия почечной артерии, р адренергическая стимуляция, увеличение концентрации реабсорбированного Ыа+ в почечных канальцах - высвобождение ренина из клеток ЮГА. катализирует превращение Аg в Аg 1 через АПФ, вырабатываемого легкими. Аg 1 - мощный вазоконстриктор периферических и висцеральных сосудов, стимулятор АКТГ, АДГ и альдостерона Альдостерон - реабсорбция Ыа+, воды и потери К+ и Н+

Клеточный уровень Нарушение доставки 02 тканям, снижение и прекращение выработки АТФ и клеточного фосфорилирования; Переход на анаэробный путь гликолиза (окисления глюкозы) посредством метаболизма гликогена, распада тканевых белков и липолиза; Результатом анаэробного гликолиза является образование пирувата, который при аэробном гликолизе подвергается дальнейшему окислению в цикле Кребса; В условиях гипоксии пируват превращается в лактат - снижение клеточного PH, развитие лактат - ацидоза - нарушение продукции структурных белков и синтеза ферментов; Нарушение продукции Na - К АТФ-азы. К+ - из клетки, Nа+ в клетку клеточный отек. Поступление Са 2+ в клетку, индукция клеточных ферментов (лизосомальных) повреждающих клеточную структуру; Гипоперфузия - метаболический ацидоз (клеточный и тканевой) смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо - повышение экстракции 02 тканями, чему способствует так же образование в эритроцитах 2, 3 ДФГ (при гипоксии) - увеличение А - V разницы по Sа 02.

Реакция сердечно-сосудистой системы IТравма - кровопотеря - ноцицепция - активация ГГНС - АКТГ - стимуляция мозгового вещества надпочечников - симпатическая стимуляция надпочечников - адреналин (в кровоток), норадреналин (в синапсах); Стимуляция b 1 адренорецепторов сердца - увеличение ЧСС, УО, МОК, увеличение потребления 02, кислородное голодание на фоне снижения доставки и транспорта 02 тканям - ишемия тканей и миокарда; Активация а 1 адренорецепторов артериол, повышение ОПСС, увеличение постнагрузки при снижении венозного возврата к сердцу (вследствие кровопотери), снижение УО и ишемия, шунтирование органного кровотока (кожа, почки, ЖКТ), его централизация и перераспределение в пользу жизненно важных функциональных систем - мозг и сердце -тканевой лактатацидоз - снижение перфузии почек; На ранних этапах- гипоперфузия - спазм артериол - снижение гидростатического давления в капиллярах- аутогемодиллюция; В более поздние сроки - гипоксия - накопление тканевых метаболитов - агрегация ТЦ и нейтрофилов - капилляростаз - выделение свободных радикалов, продуктов арахидоновой кислоты - потеря симпатического и артериолярного тонуса - вазоплегия и повышение проницаемости эндотелия капилляров интерстициальный отек, потеря ОЦК, отсутствие ответа на инфузионную терапию.

Иммунная система Активация иммунной системы является частью общей реакции организма на шок и характеризуется избыточным высвобождением провоспалительных цитокинов в ответ на повреждение и кровопотерю; Проявляется развитием метаболических и гемодинамических нарушений; ТМР-а (фактор некроза опухоли - продукт макрофагов, Т-лимфоцитов, моноцитов ), ИЛ-6 и ИЛ-8, 2, 4 - тахикардия, вазодилатация; ТМР-а и ИЛ -1(3 нейтрофил-опосредованное повреждение легких и гиперкатаболизм; Активация системы комплемента - ацидоз и гемодинамическая нестабильность. С 3, 4, 5 - усиливают проницаемость сосудов и спазм гладкой мускулатуры, стимулируют выработку гистамина, продуктов арахидоновой кислоты, адгезию нейтрофилов к сосудистому эндотелию Нейтрофилы генерируют активные формы кислорода, эластазу, катепсин О, факторы активации Тц, эйкозаноиды, супероксид - анион гидроксильный радикал - активируют ПОЛ и потребляют клеточные антиоксиданты (глутатион, токоферол). Уровень эластазы отражает степень активации нейтрофилов, их фагоцитарную активность и тяжесть повреждения. Эластаза и другие маркеры активации нейтрофилов - предикторы развития ОРДС и СПОН при шоке

Классификация кровопотери (пункт С) Клас с I II IV V Клинические симптомы кровопотер и Ортостатическая тахикардия 15% Ортостатическая гипотензия 20 - 25% Артериальная гипотензия в 30 - 40% положении лежа на спине, олигурия Нарушение сознания, коллапс Более 40% Класс I - клинические симптомы отсутствуют или имеется только ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное увеличивается на 20 или более уд. / мин) Класс II - основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 или более мм рт. ст. Диурез сохранен Класс III - проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией (мочи менее 400 мл/сутки)

Классификация травматического шока (ATLS) (пункт С) Класс 1 Класс 2 Класс 3 Класс 4 Кровопотеря % ЧСС < 15% < 100 15%-30% > 100 30%-40% > 120 > 40% > 140 АД нормальное сниженное сниженное систолическое (мм рт ст) Наполнение Нормальное или сниженное пульса ЧДД/мин 14 -20 20 -30 30 -40 > 35 Психически Несколько Встревожен Возбужден или Спутанное й встревожен спутанное сознание или статус сознание сомноленция Особый акцент делается на характеристику пульса и нарушение сознания Считается, что гемодинамические нарушения возникают при дефиците ОЦК 30% и более. Нормальное АД в положении лежа не всегда отражает истинную кровопотерю, в связи с чем степень травматического шока может быть недооцененной.

Классификация травматического шока (указания по военнополевой хирургии, 2013 г. ) (пункт С) Степень тяжести Объем кровопотери Уровень АД сист шока (мм рт ст) До 20% ОЦК Шок I степени (1000 мл) 100 -90 20 -40% ОЦК Шок II 85 -75 (2000 мл) 40 -60% ОЦК Шок III степени (3000 мл) 70 и менее Терминальное >60% ОЦК (>3000 Не определяется мл) состояние ЧСС, (уд/мин) До 100 -120 120 -140 >140 Определяется только на магистральных артериях, либо не определяется Именно систолическое АД имеет самую тесную обратную корреляционную связь с величиной кровопотери, которая прежде всего определяет клиническую картину травматического шока. Другие параметры лишены такой корреляции (ВПХ). Например, на частоту пульса помимо гиповолемии заметно влияют психоэмоциональный стресс, прием медикаментов (в -блокаторов), низкие компенсаторные резервы у пожилых пострадавших, сопутствующая ЧМТ

Приблизительная величина кровопотери в зависимости от локализации и характера травмы ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ Травма черепа ^ открытая Травма груди ^ открытая ^ закрытая Травма органов живота ^ закрытая ^ открытая Переломы костей таза ^ стабильные ^ нестабильные ^ закрытые ^ открытые ^бедра ^ голени ^плеча Бедренной кости Голени Отрывы Повреждения магистральных сосудов КРОВОПОТЕРЯ 1, 0 1, 5 1, 0 ДЕФИЦИТ ОЦК % 20 30 20 1, 5 2, 0 30 40 1, 0 2, 0 1, 5 1, 0 1, 5 2, 0 1, 5 1, 0 2, 5 -3, 0 20 40 20 30 40 30 20 50 -60 Обеспечение венозного доступа осуществляется с учетом клинической ситуации. По меньшей мере 2 внутривенных катетера широкого диаметра должны быть установлены. Важно помнить (исходя из формулы Пуазейля), что скорость доставки жидкости определяется диаметром катетера, обратно пропорциональна его длине, вязкости раствора и не зависит от калибра (внутреннего диаметра) венозного русла, куда установлен катетер.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Диагностика кровотечения (пункт С) Уровень сознания: нарушение психического статуса в виде возбуждения или нарушения сознания свидетельствует о неадекватной церебральной перфузии; Пульс : повышение ЧСС и слабое наполнение, (у пожилых ввиду низких компенсаторных возможностей, приема в-блокаторов ЧСС может быть снижена) АД: снижение ОЦК менее 30% приведет к развитию артериальной гипотензии лежа ЧДД- тахипноэ - компенсаторная реакция на кислородное голодание Кожный покров - бледный или пепельносерый Мочеотделение (темп диуреза): снижение темпа менее 0, 3 мл/кг/час свидетельствует о развитии гиповолемии КОС. На ранних стадиях геморрагического шока присутствует респираторный алкалоз, вслед за которым при усугублении кровопотери развивается метаболический ацидоз. Другие потенциальные причины развития нестабильной гемодинамики и шока Напряжен Смещение трахеи, изменение аускультативной картины, ный расширение шейных вен, пневмоторакс парадоксальный пульс, п/к эмфизема Тампонада Ослабление сердечных тонов, расширение шейных перикарда вен, парадоксальный пульс Ушиб сердца Тахикардия несоответствующая степени повреждения, нарушения ритма сердца, подъем или депрессия сегмента ЭТ, положительный тропониновый тест Нейрогенный Повреждение выше уровня (спинальный) Т 6, шок , брадикардия, паралич Броун-Секара - нарушение двигательной функции на стороне поражения и болевой -температурной чувствительности на противоположной стороне

Инструментальные и лабораторные исследования (пункт С) Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой в экстренном порядке должно быть выполнено Rg обследование грудной клетки, живота, таза с целью обнаружения возможных источников кровотечения. Ургентная сонография выполняется в виде FAST протокола (focused assessment with sonography for trauma) - стандартного начального ультразвукового скрининга у пациентов с травмой, направленного на поиск свободной жидкости в абдоминальной, плевральной и перикардиальной полостях, а также пневмоторакса. Эта техника обеспечивает хирургическую бригаду ценной диагностической информацией в течение нескольких секунд или минут и является важным средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой. Общий анализ крови; Групповая принадлежность; Коагуляционный профиль: протромбиновое время, АЧТВ, МНО; Токсикологическое исследование: алкоголь, опиоиды; Тест на беременность (при необходимости); Биохимический анализ крови; Газовый состав крови, уровень лактата и дефицит оснований. КТ исследование не играет существенной роли в оценке состояния пострадавшего, которое могло бы повлиять на выполнение реанимационных мероприятий при травматическом шоке.

Поддержание кровообращения (пункт С) Современные подходы к лечению травматического шока основаны на идее DCR (damage control resuscitation). Она ориентирована на предотвращение причин, которые могут усугубить кровотечение и основывается на следующих принципах: пермиссивная (допустимая) гипотония; ограничение инфузии кристаллоидных растворов; профилактика гипотермии; предотвращение ацидоза; применение транексамовой кислоты; фиксированное соотношение препаратов крови (эритроциты, СЗП, тромбоциты) для профилактики и минимизации коагулопатии. Независимо от тяжести кровопотери и степени шока лечение пострадавшего необходимо начинать с контроля и восстановления проходимости ВДП

Догоспитальный период (пункт С) Четыре основных цели I. Остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей кровопотери; II. Быстрая транспортировка раненого (пострадавшего) на этап квалифицированной помощи; III. Инициирование реанимационных мероприятий, направленных на поддержание функции ЦНС (психического статуса), кровообращения без задержки транспортировки; IV. Ограничение трудоемких манипуляций! Согласительная конференренция экспертов ВОЗ (2005 г. ) не выявила существенных доказательств того, что расширенный комплекс лечебных мероприятий на догоспитальном этапе оказания помощи существенно влиял на снижение смертности от перенесенной травмы; Исследование 180 раненых с проникающим ранением грудной клетки, подвергшихся торакотомии показали, что решающим предиктором смертности было количество манипуляций, выполненных на догоспитальном этапе. Каждая процедура увеличивала вероятность смерти в 2, 63 раза (Seamon MJ, Fisher CA, Gaughan J, et al. Prehospital procedures before emergency department thoracotomy: “scoop and run ” saves lives. J Trauma. 2007; 63(1): 113 -120. (Retrospective; 180 patients). Данные рекомендации приемлемы в том случае, если время доставки на этап квалифицированной помощи занимает не более часа. Не следует добиваться обеспечения сосудистого доступа, если это задерживает доставку раненого на этап квалифицированной помощи. Если сосудистый доступ обеспечивается в пути следования на этап квалифицированной помощи объем инфузионной терапии следует ограничивать до окончательной остановки кровотечения

Подходы к инфузионной терапии до обеспечения полного контроля над кровотечением (пункт С) Рекомендации ATLS: В случае необходимости обеспечения агрессивной инфузионной терапии следует болюсно ввести 1 л теплого кристаллоидного раствора (физиологического раствора или Рингер - лактат), с последующим введением 2 -го л в зависимости от показаний. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МНЕНИЯ - Проведение инфузионной терапи при геморрагическом шоке в отсутствии контроля над кровотечением может быть неэффективными или даже нанести вред. - Неконтролируемое кровотечение подразумевает продолжающееся кровотечение или вероятность его возобновления вследствие подъема АД или развивающейся коагулопатии. - Непродуманная или массивная инфузионная терапия может привести к смещению (разрыхлению) недавно сформировавшегося свертка и диллюцинной коагулопатии, что может быть причиной возобновления кровотечения и увеличения смертности, особенно в случае применение декстранов. - Большое количество исследований на животных показали - чрезмерно агрессивная инфузионная терапия при геморрагическом шоке ведет к увеличению скорости, объема и продолжительности кровопотери - (Sakles JC, Sena MJ, Knight DA, et al. Effect of immediate fluid resuscitation on the rate, volume, and duration of pulmonary vascular hemorrhage in a sheep model of penetrating thoracic trauma. Ann Emerg Med. 1997; 29(3): 392 -399 (Animal study); 4 - Holmes JF, Sakles JC, Lewis G, et al. Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterial vasculature. Acad Emerg Med. 2002; 9(4): 267 -274. (Animal study).

Подходы к инфузионной терапии до обеспечения полного контроля над кровотечением (пункт С) 1. 2. 3. Стратегия отсроченной инфузионной терапии (задержка инфузии) до окончательного контроля кровотечения: может быть полезной при немедленной доставке раненого на этап оказания квалифицированной помощи; При внутреннем кровотечении основной является немедленная вертолетная эвакуация раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной (при близком расстоянии) медицинской помощи, где ему будет выполнена неотложная операция для устранения источника кровотечения (указания по ВПХ). Стратегия пермиссивной (допустимой) гипотензии: проводимая инфузионная терапия проводится в объеме, обеспечивающим умеренную гипотензию; Основным мероприятием первой врачебной помощи перед эвакуацией является установка инфузионной системы в периферическую вену через гибкий катетер или специальную флексюлю и начало инфузии кристаллоидного, а при шоке III степени -коллоидного раствора умеренным темпом, чтобы не усиливать кровотечение (указания по ВПХ). Оба приема абсолютно противопоказаны при ЧМТ. Лишь 1 эпизод артериальной гипотензии при ЧМТ увеличивает риск смерти пациента в 2 раза.

Подходы к инфузионной терапии до полного контроля над кровотечением (пункт С) Рекомендации: 1. 2. 3. Пострадавшим с проникающим ранением грудной клетки или брюшной полости, которым возможно немедленное оказание экстренной квалифицированной помощи допустима тактика отсроченной инфузионной терапии до момента восстановления контроля над кровотечением; Стабилизация показателей гемодинамики пострадавшего с ЧМТ до нормальных показателей должна осуществляться как можно быстрее; Наилучшей рекомендацией для пострадавшего с сочетанной травмой является проведение инфузионной терапии до восстановления сознания и нормализации периферического пульса, что будет соответствовать АД сист =80 мм рт ст. Данный подход представляет собой одну из пунктов тактики Damage control resuscitation. ИТТ при геморрагическом шоке индивидуальна для каждого раненого (пострадавшего)

Подходы к инфузионной терапии до восстановления полного контроля над кровотечением (пункт С). Опыт иностранных армий. USA: настоящие руководящие документы мед службы рекомендуют, что лучшим индикатором травматического (геморрагического) шока в отсутствие ранения головы или ЧМТ являютсянарушение сознания и слабый периферический пульс или его отсутствие ТАКТИКА: введение каких-либо растворов раненым и пострадавшим, которые не укладываются в вышеописанные критерии в случае отсутствия возможности немедленной окончательной остановки кровотечения противопоказано (акцент делается на пациентов в состоянии глубокой артериальной гипотензии, требующих немедленного вмешательства); если раненый (пострадавший) укладывается в вышеописанные критерии, внутривенно болюсно вводят сбалансированный раствор (кристаллоид+декстран) (не имеет широкого описания в литературе); если ответа со стороны гемодинамики и ЦНС в течение 30 минут не происходит или он преходящий, введение повторяют. Израиль: тактика напоминает рекомендации гражданского здравоохранения US, допускающую агрессивную инфузионную терапию при неуправляемом кровотечении - Тактика «хватай - беги» (scoop and run), подразумевающая максимальное ограничение трудоемких манипуляций, задерживающих доставку раненого на этап квалифицированной помощи допустима в том случае, если время доставки составляет не более 1 часа

Окончательная остановка кровотечения (пункт С) - - ЦЕЛИ: Нормализация развой (закон Франка - Старлинга (обеспечение преднагрузки)) и минутной производительности сердца; Обеспечение доставки, транспорта 02 тканям (НB, УИ, СВ), нормализация потребления (исключая избыточное потребление - гипотермия, дрожь и др. ); Нормализация водных секторов организма (внеклеточный (интерстициальный, сосудистый), клеточный); - Устранение летальной триады= лактат-ацидоза гипокоагуляции гипотермии

Инфузионно -трансфузионная терапия (указания по ВПХ, 2013 г. ) (пункт С) Объем кровопотери, л До До 1, 5 До 2 Свыше 2 0, 5 Количество вводимых средств в 1 -е сутки, л Кристаллоидные 0, 5 1 - 1, 5 -2 2 -3 3 -4 растворы Колллоидные растворы До 0, 5 - 1 1 - 1, 5 Более 1, 5 0, 8 - 1 1 Эритроцитная масса 2 -3 3 -4 Более 4 дозы (1 доза -250 мл) СЗП (л) 0, 5 - 0, 7 1 - 1, 5 Более 1, 5 Критериями эффективно восполненной кровопотери являются: К стабилизация систолического АД на уровне более 100 мм. рт. ст. ; К стабильное снижение частоты сердечных сокращений реже 100 в мин; К восстановление показателей красной крови (эритроциты - до 3, 0 x 1012 /л, гемоглобин -до 100 г/л, гематокрит - до 0, 32 -0, 34 л/л; К центральное венозное давление - 6 -12 см вод. ст. ; К увеличение темпа диуреза более 0, 3 мл/кг/час.

Инфузионно-трансфузионная терапия - детали (пункт С) Применение метода «малообъемной реанимации» (NACL 7, 5% + ГЭК 200/0, 5 или NACL 7, 5% + декстран М=35000 - 45000 О) у раненых с острой кровопотерей крайне тяжелой степени позволяет существенно сократить длительность критического снижения АД, уменьшить частоту инотропной поддержки. Избыточная инфузия 0, 9% р-ра Ыа. С 1 ведет к развитию гиперхлоремического ацидоза. Избыточное введение кристаллоидных растворов ведет к развитию интерстициального отека тканей, развитию системного воспаления, связанного со стимуляцией нейтрофилов, гипокоагуляции, увеличению объема и длительности кровопотери. Во время проведения ИТТ следует отдавать предпочтение сбалансированным коисталлоидным растворам. В связи с развитием компенсаторной аутогемодиллюции и дегидратации внеклеточного сектора перед введением препаратов ГЭК и особенно декстрана инфузионную терапию целесообразно начинать с введения кристаллоидных растворов. Комбинированная инфузия сбалансированных полиионных кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет избежать осложнений, связанных с гипергидратацией и гемотрансфузией. Переливание крови и ее компонентов производится тем в большем объеме, чем больше величина кровопотери. Предпочтительнее применение эритроцитосодержащих средств ранних сроков хранения (до 10 сут), т. к. их эритроциты обладают лучшей газотранспортной функцией. При острой массивной кровопотере (свыше 60%) возможна трансфузия цельной стабилизированой донорской крови, которая обладает большим гемодинамическим действием, снижает длительность травматического шока и

Коагулопатия Особого контроля у раненого (пострадавшего) требует состояние свертывающей системы крови; Следует учитывать факт воможного исчерпания факторов сывороточного гемостаза, а в особо тяжелых случаях сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза; Обязательной составной частью ИТТ при кровопотере >30% является переливание СЗП, достаточность которой оценивают по клиническим лабораторным данным; Целесообразно раннее (не позднее 3 -х часов после ранения) внутривенное введение 1 г транексамовой кислоты всем нуждающимся в гемотрансфузии с последующим повторным назначением в течение 8 часов (ингибитор активации плазминогена и активности плазмина))

Массивные трансфузии (пункт С) В случае развития острой массивной кровопотери высока вероятность выполнения массивных трансфузий; Трансфузия > 4 доз эритроцитов в течение 1 часа или ожидаемая трансфузия > 10 доз (> ОЦК) в течение 24 ч. ЦЕЛИ: Улучшение выживаемости раненых и пострадавших, сокращение длительности ИВЛ и госпитального периода; температура>350 С; р. Н>7, 2; Лактат<4 ммоль/л; ВЕ> -6 ммоль/л; ТЦ> 50 х109/л; Са 2+>1, 1 ммоль/л ( добавляем 10 мл р-ра Са 2+ глюконата на каждые 500 мл донорской крови); АЧТВ < 45 с; МНО < 1, 6 Фибриноген >1 г/л

Протокол массивных трансфузий (The current US military resuscitation approach is to use 1: 1: 1 resuscitation for all combat casualties expected to receive a MT) Назначение продуктов крови в соотношении Эритроциты: СЗП: Тромбоциты =1: 1: 1 Сведение к минимуму кристаллоидных растворов для предотвращения диллюционной коагуопатии, ацидоза, гипотермии Поддержание сист АД 80 -100 мм рт. ст. до выполнения оперативного вмешательства или на фоне операции до полной остановки кровотечения (нормализация АД при ЧМТ) Показания для переливания ТЦ: 1. НХ операции или ЧМТ при числе Тц<100 х109 л 2. Хирургические пациенты с микроваскулярными кровоизлияниями при числе Тц<50 х109 л 3. Любые другие хирургические пациенты при уровне Тц<20 х109 л Трансфузия СЗП (10 -15 мл/кг) осуществляется в следующих случаях: Кровотечение с увеличением протромбинового времени и АЧТВ более чем в 1, 5 раза Нивелирование действия варфарина (отдельный протокол)

Введение криоперципитата показано: 1. При снижении уровня фибриногена < 1 г/л (1 доза криопреципитата 0, 25 г фибриногена, 1 доза СЗП - 0, 4 г) 2. Кровотечение с болезнью Виллебрндта Введение транексамовой кислоты показано: в течение 3 -х ч с момента получения травмы, с последующим введением 1 г в течение 8 ч Принять во внимание вероятность реализации протокола массивных трансфузий в следующих случаях: АД сист < 90 мм рт ст, пульс > 120 уд/мин Положительные данные ультразвукового исследования p. H < 7, 24 трансфузия > 4 доз эритроцитов в течение 1 часа или ожидаемая трансфузия > 10 доз (>1 ОЦК) в течение 24 ч Во время активного кровотечения поддержание уровня Тц на цифрах >100 х109 л Коррекция умеренной и тяжелой гипотермии 1. Активное согревание пострадавшего (одеяла, столы) 2. Согревание увлажненной кислородно-воздушной смеси до 41 0 С 3. Переливание теплых растворов (применение согревателей жидкостей с подогревом до 42 0 С ) Назначение бикарбоната при р. Н < 7, 2

Пример протокола массивных трансфузий (пункт С) Ожидаемая трансфузия >10 доз эритроцитов за 24 ч: Эритроциты: СЗП = 1: 1 Первоначально - 6 доз эритроцитов : 6 доз СЗП 1 доза отмытых тромбоцитов с каждой последующей трансфузией препаратов крови в соотношении 1: 1 Наилучшая выживаемость – при наиболее ранней трансфузии компонентов эритроциты: плазма в соотношении 1: 1, нежели в отдельности сначала кровь, а затем СЗП (оптимальный вариант – заранее размороженная плазма). Предусмотреть возможность реинфузии крови (не позднее чем через 3 часа после сбора) или использование селл-сейвера

Спинальный шок Диагностика: Не имеет отношения к травматическому шоку Невозможность глубоко дышать – CII – CV (диафрагма) Нельзя поднять и развести руки - CV – CVII Нельзя сжать и разжать руки – CVII – Th. I Нельзя поднять ноги – LII – LIV Парез ЖКТ Снижение тонуса ануса Острая задержка мочи – поражение грудных и шейных отделов Недержание мочи - поясничный отдел Верхне – шейные отделы - остановка дыхания, понижение t тела Cнижение АД и брадикардия – потеря симпатического тонуса выше Th. IV Принципы ИТ: Инфузионная терапия при снижении АДср ниже 70 мм рт. ст. (инвазивный мониторинг), компрессия емкостных сосудов Коррекция брадикардии и тонуса вагуса – причина отека легких при проведении инфузионной терапии в отсутствие компенсации ЧСС (3 – 5 дней) Метил-преднизолон 30 мг/кг в 1 -е 8 ч, затем 5 -6 мг/кг/ч в течение 1 -х суток –уменьшает неврологический дефицит Интубация трахеи и ИВЛ Профилактика трофических расстройств в 1 -е часы поступления –ворота инфекции

Неврологический статус (Disability) (пункт D). Первичное обследование (экспрессдиагностика) ВНЕШНИЙ ОСМОТР 1. Параорбитальные экхимозы (глаза енота) 2. Заушные гематомы 3. Ото-назо-гемоликворрея 4. Переломы костей лицевого черепа II НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР Оценка состояния коры: Сознание, позо-тонические реакции, симтом Бабинского Исследования функции ствола ГМ: 1. Средний мозг (3, 4 черепные нервы) 2. Мост (5, 6, 7, 8 черепные нервы): состояние зрачков, глазных яблок, нарушения взора, окулоцефалическая, калорическая пробы 3. Продолговатый мозг: Патологические типы дыхания, функция 9, 10, 11, 12 черепных нервов I ПУНКТЫ 1 -2 -3 ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Динамическая оценка сознания 15 -13 баллов повреждение легкой степени; - 12 -9 баллов повреждение средней степени тяжести (динамическое наблюдение относительно принятия решения о выполнении интубации трахеи); 8 -3 - тяжелое поражение интубация трахеи; ШКГ в баллах 15 13 -14 11 -12 9 -10 6 -8 4 -5 3 Клиническая картина Ясное сознание (ориентация во времени пространстве и личности) Умеренное оглушение (сонливость дезориентация) Глубокое оглушение (выраженная сонливость, речевой контакт затруднен ) сопор (защитные реакции и открывание глаз на боль) Умеренная кома (нет речевого контакта, нет открывания глаз и выполнения инструкций) Глубокая кома (нет защитных реакций на боль, патологические реакции, снижение стволовых рефлексов) Терминальная кома (атония, арефлексия, нарушения гемодинамики и

Позо-тонические реакции (кора, средний мозг и нижерасположенные структуры) сгибание плантарное сгибание ротация кнутри сгибание приведение плантарное сгибание разгибание отведение Слева - декортикационная ригидность указывает на поражение кортико-спинального тракта в пределах полушарий мозга или в смежных отделах мозга. Односторонний характер описанных изменений наблюдается при хронической спастической гемиплегии. Справа - децеребрационная ригидность (патологическая разгибательная поза) Эта поза может возникнуть спонтанно или в ответ на внешний раздражитель (например, свет, шум или болевое раздражение). Децеребрационная ригидность обусловлена поражением промежуточного мозга (таламус, гипоталамус), среднего мозга или моста,

Нарушения взора (ишемия , повреждение коры, поражение ствола ГМ) а. Ишемия корковых структур -взор направлен в противоположную сторону от очага ишемии б. Повреждение коры взор направлен в сторону очага повреждения в. Поражение ствола (мост) взор направлен от очага поражения

Средний мозг - ножки мозга (проводящие пути), покрышка (ядра 3, 4 ЧН) и крыша четверохолмия, его полость - водопровод мозга

Стволовые рефлексы (средний мозг) Глазодвигательный нерв а) птоз, б) расходящееся косоглазие, 3 -4 - анизокория (прогрессирующее расширение зрачка на стороне поражения (слева), сужение зрачка за счет блокады симпатических путей (справа) при вклинении (например, при височно-тенториальном вклинении) По мере прогрессирования вклинения - двусторонний мидриаз.

Медиальный (задний) продольный пучок Связывает ядра 3, 4 и 6 черепных нервов, проходит через весь ствол до передних рогов шейного отдела спинного мозга; Осуществляет содружественные движения глазных яблок; Причины поражения: ЧМТ, компрессия ствола (височно - тенториальное вклинение)

Ствол головного мозга (медиальный продольный пучок, верхние отделы среднего мозга на уровне четверохолмия) a) B) Ротация взора вниз (или вверх) Вертикальный нистагм c) Плавающие глазные яблоки (сдавление самого пучка при отсутствии поражения ядер и пареза глазодвигательных мышц, исчезает при прогрессируюшем сдавлении) д) Ослабление или отсутствие прямой и содружественной реакции на свет с обеих сторон

Ствол головного мозга: (медиальный продольный пучок, верхние отделы среднего мозга на уровне четверохолмия) - (4 нерв), мост, верхний отдел (6 нерв) Симптом Гертвига - Мажанди - на стороне поражения глазноеяблоко повернуто книзу и кнутри (левое) а другое - кверху и кнаружи (правое)

Поражение моста Мост: 5 (тройничный) 6 (отводящий) 7(лицевой) - лагофтальм, роговичный рефлекс 8 (преддверно-улитковый)

Поражение моста 1. Слева - периферический паралич лицевого нерва 7 (лагофтальм, нарушение тонуса мимической мускулатуры - отклонение в здоровую сторону) 2. Справа - периферический паралич отводящего нерва 6 - сходящееся косоглазие 3. Роговичный рефлекс - быстрое смыкание век в ответ на раздражение роговицы; отсутствие рефлекса - нарушение взаимосвязи 5 и 7 нервов при поражении моста

Поражение моста Поражение покрышки моста с проходящими симпатическими путями Преобладание парасимпатической иннервации - миоз

Ствол головного мозга (средний мозг, мост), окулоцефалическая проба NВ! - при выполнении окулоцефалической пробы убедитесь в отсутствии поражения шейного отдела позвоночника, У пострадавших в коматозном состоянии при интактном стволе мозга глаза совершают движение в противоположную сторону, как бы продолжая смотреть в прежнем направлении ( «кукольный феномен» ). - слева Отсутствие «кукольного феномена» у больного в коматозном состоянии указывает на поражение среднего мозга или моста либо на глубокую кому - справа.

Поражение продолговатого мозга Проводящие пути, ядра 9, 10, 11, 12 ЧН, четвертый желудочек Бульбарный синдром - дизартрия - дисфония - дисфагия - фибриллярные подергивания мышц языка - снижение небного, кашлевого и глоточного рефлексов Патологические типы дыхания: Дыхание Чейна –Стокса - диэнцефальная область (таламус, гипоталамус) или двусторонняя дисфункция полушарий головного (быстрое нарастание ВЧД) Кластерное дыхание ––поражение верхних отделов продолговатого мозга или нижних отделов моста

II. Углубленная оценка Специальные методы исследования (КТ, МРТ сканирование и ангиография), оказание исчерпывающей реаниматологической помощи Не следует выполнять люмбальную пункцию у пострадавших с ЧМТ. Изменения ВЧД, связанное с перемещением ЦСЖ может послужить причиной вклинения или образования грыжевого выпячивания ГМ у пострадавших с высоким ВЧД ; Истечение жидкости из носа или ушей (в том числе окрашенное кровью) должно рассматриваться как ликворея и свидетельствует о переломе основания черепа (проба кольца - вокруг пятна крови формируется кольцо которое формирует истекающий ликвор + положительный лабораторный тест на бета-2 трансферрин; Если ликворея доказана, необходимо выполнение КТ для подтверждения перелома черепа, его локализации и протяженности;

Особенности углубленного обследования и ИТ при ЧМТ Выполнение ректального исследования - отсутствие тонуса ректального сфинктера должно наводить на мысль о сочетанной спинальной травме; Пострадавшие с травмой головы без потери сознания, развития амнезии, с 15 баллами по ШКГ наблюдаются без томографии ГМ; Пострадавшим с потерей сознания в анамнезе, наличием амнезии, неврологическим дефицитом до 13 - 14 баллов по ШКГ должно быть выполнено КТ исследование в экстренном порядке; Перевод в ОРИТ или ПИТ показан при наличии очаговой неврологической симптоматики, с оценкой по ШКГ менее 13 баллов, наличии КТ признаков внутричерепного поражения; Нарастающее ВЧД может контролироваться применением различных приемов, включающих: положение Тренделенбурга, осмотические диуретики (маннитол), гипервентиляция интубированных пострадавших, барбитуровая кома. Взвешенный подход к инфузионной терапии, контроль артериального давления (системной гипертензии)

Основные виды повреждений головного мозга Эпидуральная гематома - возникает чаще всего при переломе височной кости и повреждении проходящей в костном канале средней оболочечной артерии - отслоение ТМО от внутренней костной пластинки и оказывает давление на височную долю (линзовидная фоорма). Субдуральная гематома - более тяжелое поражение всегда сочетается с ушибом мозга ( эпидуральная гематома на 9 ч) Субдуральная, внутримозговая гематома, САК Перелом свода и основания черепа Огнестрельное проникающее сквозное ранение головы (ранения черепа

Травма грудной клетки (углубленное обследование) Травма грудной клетки вносит существенный вклад в развитие смертельных случаев при сочетанной травме, достигая 25%; При углубленном обследовании пострадавшего с сочетанными травмами следует продолжить мониторинг и оценку состояния проходимости ВДП, дыхания, кровообращения в связи с возможными упущениями при первичном обследовании; Наиболее частые причины ухудшения состояния пострадавших в ближайшие часы после ранения и травмы: Пневмоторакс (открытый, клапанный, напряженный, гемопневмоторакс) Реберный клапан (флотирующая грудная клетка) Перелом грудины Тампонада перикарда

Закрытый пневмоторакс Обусловлен закрытой травмой или переломом ребер с повреждением легкого, при котором отсутствует сообщение между внешней средой и плевральной полостью. Осложнения: коллапс легкого; вентиляционно-перфузионные нарушения, (сохраняется кровоток, но отсутствует вентиляция). Скрытый (пристеночный) пневмоторакс может оставаться недиагностированным при интерпретации Р снимков. Предикторами развития угрожающего жизни состояния -напряженного пневмоторакса с коллапсом легкого можно отнести наличие закрытого пневмоторакса, сочетающегося с переломами ребер, подкожной эмфиземой, ушибом легкого, сочетанием ЧЛТ с травмой грудной клетки.

Напряженный пневмоторакс возникнет в том случае, когда повреждение грудной клетки (стенки) или легкого будет функционировать как клапан, работающий в одном направлении, в результате чего воздух, поступающий в плевральную полость в последующем удаляться не будет Rg признаки: (ранение легкого, грудной ✓ девиация трах§ клетки). поражения наличие под к эмфиземы воздух в плевральной полости, коллапс легкого смещение средостения

Дыхательные расстройства при напряженном пневмотораксе Острое начало, кровохарканье, расширение наружных яремных вен Смещение средостения, сдавление здорового легкого Нарушение вентиляционно -перфузионных отношений: Гипоксемия, гиперкарбия (сохранена перфузия, отсутствует вентиляция в пораженном (коллабированном) легком ) шунт Гипоксемия в сочетании с гиперкапнией( гиповентиляция -ограничение дыхательных экскурсий) - увеличение Vd/Vt Снижение сердечного выброса (сдавление верхней полой вены, снижение венозного возврата), гемодинамические нарушения (особенно выражены при правостороннем напряженном пневмотораксе)

Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе Напряжённый пневмоторакс требует немедленной декомпрессии и на начальных этапах контролируется введением иглы большого просвета, или широкого катетера (14 -16 G) во II межреберье по среднеключичной линии в соответствующей половине грудной клетки Данное вмешательство переводит напряжённый пневмоторакс в открытый (АЛБ). К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан для предотвращения дополнительного поступления воздуха в плевральную полость (вариант)

Дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе 4 - А - троакаром (Стилет извлекают, а через гильзу вводят на глубину 8 — 10 см дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями на конце) 4 - Б при помощи кровоостанавливающего зажима 4 - АЛБ - Окончательная коррекция обычно требует установки плеврального дренажа в IV - V межреберье (обычно на уровне сосков) чуть кпереди от средней подмышечной линии. 4 - Во II Межреберье по средней - подмышечной линии (указания по ВПХ). 4 - При рецидиве нарпяженного пневмоторакса с плевральным дренажем - дополнительное дренирование в IV межреберье (между передней и средней подмышечными линиями) (указания по ВПХ). 4 - Дренаж фиксируется и опускается в банку с водой с пальцем резиновой перчатки на конце (пассивное дренирование по Бюлау)

Флотирующие переломы ребер (реберный клапан) При образовании переднего или переднебокового реберного клапана выявляется парадоксальное движение грудной стенки. В 46% случаев при реберном клапане формируется ушиб легких, а в 70% случаев - гемопневмоторакс Парадоксальное дыхание: флотирующий сегмент на вдохе западает в плевральную полость, а на выдохе выпячивается наружу западение флотирующего участка на вдохе ведет к возрастанию внутрилёгочного давления на стороне повреждения выбухание рёберного клапана на выдохе ведет к снижению внутрилегочного давления по сравнению с давлением в лёгком на здоровой стороне «отработанная» дыхательная смесь на стороне повреждения поступает в здоровое легкое на вдохе, и наоборот из здорового легкого на выдохе увеличение функционального мертвого пространства, гиперкапния, гипоксемия гиперкарбия, смещение средостения, гемодинамические расстройства

Неотложная помощь, мероприятия ИТ наружная иммобилизация подвижного участка (мешок с песком, инфузионный пакет, фиксированный повязкой) - эффективен в течение 30 мин предпосылки к актелектазированию, снижению ЖЕЛ; хирургический этап (спицы, перпендикулярно сломанным ребрам с фиксаций к реберной дуге или ключице, открытый способ); обезболивание (межреберная блокада, анальгетики); ИВЛ с ПДКВ;

Открытый пневмоторакс Причиной открытого пневмоторакса является грубый (большой) дефект грудной клетки (огнестрельные, осколочные ранения) (наличие присасывающей воздух раны). Потеря целостности грудной клетки (при ранении, наличии дефекта) приводит к выравниванию давления между атмосферным воздухом и давлением в грудной полости (размер дефекта обычно составляет 2/3 диаметра трахеи) Характер нарушения газообмена может быть сходным с нарушениями при формировании реберного клапана: потеря отрицательного давления в плевральной полости: парадоксальное дыхание; флотация органов средостения; гемодинамические нарушения;

Неотложная помощь и ИТ Лечение заключатся в закрытии 4 - 3 -х слойной окклюзионной повязкой с незакрепленным краем одной из сторон данной повязки, что позволяет ей функционировать как односторонний клапан Фиксация всех краев повязки может привести к накоплению воздуха в грудной полости и послужить причиной развития напряженного пневмоторакса Дренирование плевральной полости (на удалении от места дефекта - профилактика напряженного пневмоторакса) Закрытие дефекта оперативным путем ИВЛ с ПДКВ, коррекция кровопотери, нарушений гемодинамики, обезболивание

Гемоторакс Наиболее часто встречается: - при проникающих ранениях; - при закрытых травмах, сопровождающихся повреждением сосудов; При гемотораксе, связанном с повреждением легкого процесс протекает медленно Массивный гемоторакс с быстрым накоплением крови является результатом травмы дуги аорты, легочного ствола внутренней грудной артерии или межреберной артерии (притупление перкуторного звука, набухание или спадение шейных вен, нестабильная гемодинамика) Нарушения газообмена и гемодинамики могут быть связаны с: Кровотечением Сочетанием с пневмотораксом Смещением средостения Нарушением вентиляционно-перфузионных отношений

Классификация по А. П. Куприянову малый (в плевральных синусах - 100 -200 мл), - средний (до уровня угла лопатки - 500 -700 мл), большой (до уровня середины лопатки - 1000 -1500 мл) тотальный гемоторакс (2000 мл и более).

Признаки продолжающегося кровотечения при гемотораксе Указания по ВПХ: Одномоментное поступление более 1200 мл крови по дренажам из плевральной полости Поступление по дренажам более 250 мл/час При быстрой (менее 1 ч) доставке раненного одномоментное поступление по дренажам 700 -800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным затемнением плевральной полости на контрольной Яд ATLS: первичное поступление крови по дренажу в V>20 мл/кг продолжающееся кровотечение со скоростью более 7 мл/кг/час увеличение (нарастание) гемоторакса на серии Rg снимков в динамике. сохраняющаяся артериальная гипотензия несмотря на проводимую инфузионную терапию

Лечение Дренажную трубку диаметром 36 - 40 Fr устанавливается в 5 - 6 межреберье (верхний край VII ребра) по среднеподмышечной линии (D =14 - 15 мм) При признаках продолжающегося кровотечения реторакотомия Реинфузия: Cell-Saver, полимерные устройства для реинфузии с готовыми консервантами или стабилизация гепарином (500 ед на 500 мл крови) после предварительной фильтрации через 6 - 8 слоев марли Противопоказания: Гемолиз Контоминация Более 6 часов после травмы

Тампонада перикарда Является прямым результатом закрытой Ценный метод или проникающей травмы или диагностики - УЗИ ранения Признаки тампонады Готовность к оказанию включают комплекса классическую триаду Beck : реанимационных Падение артериального мероприятий давления, набухание Электро-механическая шейных вен (высокое ЦВД), диссоциация приглушение сердечных тонов. Может сочетаться с ранением сердца и большим гмотораксом

Сопровождается развитием ушиба сердца, ушибом легких Нарушением газообмена смешанного генеза Прелом грудины РЭ шкала ВПХ - СУ (ушиб сердца) Травма груди Множ. переломы ребер Перелом грудины вентиляционный (болевой Реберный клапан компонент, флотация Аритмия Есть отломков грудины Нет >10 трудности при переводе на ЦВД (см. водн. ст. ) <10 самостоятельное дыхание) ЭКГ признаки Есть Паренхиматозный (ушиб Нет легкого, недостаточность нарушения ритма КК МВ фракция <12, 5 кровообращения) (ммоль/л) >12, 5 Подъем ЭТ(на 2 Есть мм выше Нет изолинии) в ст. отв. Отсутствие з. К в Есть грудных Нет отведениях Снижение ЭТ Есть Нет балл 0 6 8 10 0 8 1 0 7 0 0 1 10 0 6 0 при значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более, ушиб сердца диагностируется с точностью 95%; ЭКГ признаки нарушения ритма

Категории пострадавших, которым может потребоваться проведение ИВЛ Пострадавшие, которым выполнена интубация трахеи для обеспечения проходимости ВДП; Пострадавшие с прогрессирующей и потенциально обратимой ДН, возникшей вследствие нарушения функции легких или в связи с внелегочными причинами (кровопотеря, шок, ушиб легких, множественные переломы ребер); Пострадавшие в раннем п/о периоде вентиляционные нарушения у которых обусловлены влиянием анестезии; Пострадавшие с хроническими респираторными или нейромышечными нарушениями (спинальная травма), которые без респираторной поддержки приведут к вентиляционным нарушениям; Пострадавшие с челюстно-лицевой травмой.

Клинические и лабораторные тесты позволяющие принять решение относительно проведения ИВЛ Клинические данные Сокращенная, скандированная речь Участие вспомогательной мускулатуры Одышка (субъективное ощущение нехватки воздуха) Изменения психического статуса (энцефалопатия) Ослабленные дыхательные усилия Лабораторные показатели Рао 2/Рю2 < 250 Sa. O 2 < 90% SVO 2 < 60% Ра 02 < 60 мм рт. ст. РУ 02 < 30 мм рт. ст. Ра. С 02 > 50 мм рт. ст. Принцип перевода на ИВЛ - лучше немного раньше, чем немного позже p. H < 7, 25 RR > 35 д/мин VE > 12 л/мин

Причины усиленной работы дыхания у раненых и пострадавших Снижение податливости легких (избыток внесосудистой жидкости, ушиб легких, гемоторакс); Торакоабдоминальные ранения —>компартментсиндром, ограничение подвижности диафрагмы; Парез ЖКТ; Отек мягких тканей грудной клетки; Скопление мокроты, отек слизистой ВДП; Преодоление эластического и резистивного сопротивления ДП; Вынужденное положение пострадавшего (раненого), требующее больших затрат энергии для завершения дыхательного цикла Увеличение ЧДД на фоне ограничения дыхательных экскурсий Изменения частоты, глубины, ритма дыхания (нарушение респираторного драйва) при ЧМТ

Увеличение продукции С 02 как следствие усиленной работы дыхания 200 ккал/кг/мин для поддержания нормокапнии у здорового человека Увеличение энергетических затрат, усиление продукции CO 2 420 ккал/кг/мин и выше для поддержания нормокапнии у пострадавших на ИВЛ Нарастание продукции СО 2 На фоне истощения и мышечной слабости дальнейшее накопление СО 2 Гипекркапния, гиперкарбия, рост соотношения (Vd / Vt) до 0, 6 (N=0, 35) Смешанный ацидоз

Лечебные мероприятия Устранение причин избыточного потребления энергии: Купирование гипо- и гипертермии Санация ТБД, увлажнение дыхательной смеси Взвешенный подход к инфузионной терапии Купирование болевого синдрома Изменение положения пострадавшего (устранение вентиляционно-перфузионных нарушений, дренаж мокроты) Адекватная нутритивная поддержка Купирование судорог, профилактика психомоторного возбуждения β – адреноблокаторы – улучшают исходы течения травматической болезни Коррекция режимов ИВЛ: Повышенная продукция CO 2 при устранении вентиляционных нарушений может потребовать увеличения МВЛ до 12 – 20 л/мин

Гипоксемия и гипоксия

Факторы риска и частота встречаемости ОПЛ/ОРДС Прямые Аспирация 12 -36% Пневмония Ушиб легких 12 -31% 5 -22% Токсическое поражение легких Непрямые Сепсис синдром 12 -17% 11 -8% массивные трансфузии 5 -36% множественные переломы 2 -21% Панкреатит ДВС 7 -18% 23%

Задачи Сохранение и поддержание функциональной способности относительно нормальных непораженных участков легких (зона 2) Расправление и вовлечение в газообмен коллабированных, но еще не полностью спавшихся участков легких (зона 2 и 1)(увеличение ФОЕ - площади реального газообмена) Поддержание потенциально вентилируемых зон легких (зона 2 и 1) в расправленном состоянии (концепция открытых легких); Минимально достаточный уровень оксигенации: Pa. O 2 - 60 - 70 мм рт ст Sa. O 2>90% Pv. O 2 - 35 - 45 мм рт ст Sv. O 2> 55% PEEP не более 10 - 12 см водн ст Fi. O 2<60%

Принципы безопасной ИВЛ с контролем по давлению (обеспечение и поддержание заданного инспираторного(пикового потока) в течении всего заданного времени вдоха ); Заданное давление (PC) + PEEP суммируются; (Peak не должно превышать 35 мм рт. ст. ) – стремление к наименьшему Ppeak; PEEP – 6 -7 – 10 -12 см вод. cт. , (при ЧМТ опасность нарушения венозного оттока); Pcontrol – 15 -25 см вод. cт. ; Vt – 5 -7 мл/кг – не выше 6 -8 мл/кг (мониторинг Peak); Pramp (время достижения 95% величины давления от заданного Pcontrol) – 50 -75 мс (50 -70 л/мин); Pmean – 15 -20 см вод. ст. (выше 20 – существенное влияние на гемодинамику); Мониторинг кривых V-P и V-T; F принудительных вдохов – 14 -16/мин (МОД 100 -150 мл/кг/мин); Ti =1, 5 – 1, 7 с (1: 1, 5 – 1: 2).

Кривые объем- давление (регулировка необходимого PEEP) - При тяжелой рестриктивной патологии отклонена вправо - Недостаточное PEEP для расправления (коллапс на выдохе) Увеличение PEEP до давления открыти легких (предупреждает экспираторный коллапс, увеличивает ФОЕ) Улучшение податливости легких смещение петли влево и вверх Появление клюва в верхней точке давления - перераздувание здоровой части легких (превышение допустимого предела верхнего давления)

Кривая объем - давление Появление клюва в верхней точке давления: слева - перераздувание здорой части легких (превышение допустимого предела верхнего давления) (оптимизируем Pcontrol-PEEP) Высокое сопротивление дыхательных путей (справа- санация ТБД)

Тактика респираторной терапии прогрессирующем нарушении газообмена При тяжелых нарушениях газообмена: Временное пошаговое (с перерывом в 20 -30 мин через каждые 4 -5 см вод. ст) увеличение Pcontrol до достижения Ppeak – 40 -50 мм рт. с одновременным увеличением РЕЕР до 10 -12 см вод. ст. (открытие потенциально вентилируемых альвеол) Допустимый ДО – 6 -7 мл/кг Мониторинг кривой V-P В случае успешного открытия легких оптимизируем параметры: PEEP – 10 -11 см водн ст, Pcontr – 19 -22 см вод. ст. При неэффективности – возвращаем Ppeak к 30 -35 см вод. ст. и пытаемся улучшить оксигенацию за счет удлинения времени вдоха (Ti>1, 7 -2, 5 c) (Ti и PEEP мало изменяют Vt, но предупреждают коллапс легких)

Инвертированный режим PC – IRV: I: E = 1, 5: 1 -2, 5; 1 Уровень auto PEEPне выше 6 -7 см водн ст, total. PEEP – не выше 10 -12 стремимся к минимально приемлемому уровню При нарушениях гемодинамики снижаем PEEP и/или auto PEEP Допустимый ДО – 6 -7 мл/кг При стабилизации газообмена по возможности снижаем Pcontrol и Fi. O 2 Мониторинг кривых V-P и V-T Пермиссивная (допустимая) гиперкапния (на фоне относительно небольших объемов) – 50 -55 мм рт. ст. (недопустима при ЧМТ) – встречается нечасто, устраняется дополнительной инсуфляцией газа. Обязательный мониторинг гемодинамике при инвертированном режиме особенно > 2: 1

Мониторинг кривой потока при инвертированном режиме Инвертированное соотношение I: E=3: 1 вдох и выдох, прерываемый auto PEEP (intrinsic PEEP ) за счет его укорочения (инверсии) -не должно быть выше 50% от total PEEP.

Дальнейшая тактика Если состояние легких улучшается: I: E < 1: 1 Cst – не менее 30 -35 мл/см водн ст Pcontrol – 17 -19 см водн ст PEEP < 10 см водн ст В случае положительной Rg картины, улучшения податливости уменьшают седацию и релаксацию, переходят на ВВЛ PSIMV+PS: I: E =1: 1, 5 1: 2 PS – на 2 -3 см выше Pcontrol (Vt во время вдоха в режиме PS не ниже 6 мл/кг) Оцениваем в динамике Cstat, Vt и снижаем Pcontrol и PEEP (6 -7 см водн ст) с переводом на PEEP/CPAP+PS

Переломы конечностей (особенности) При закрытых переломах костей таза кровопотеря может достигать 5 л, при переломах бедра - 4 -х, а при переломах костей верхней конечности – от 0, 5 до 1 л. В интересах своевременного проведения мероприятий ИТ переломы конечностей зачастую упускают из виду и начинают лечить в более позднее время; У пострадавших с нестабильными переломами возрастает частота развития таких осложнений как ДН, сепсис, полиорганная недостаточность, ТЭЛА, СЖЭ; Ранняя стабилизация переломов существенно снижает смертность, связанную с вышеперечисленными осложнениями, продолжающимся кровотечением Синдром жировой эмболии наиболее часто связан с переломом крупных трубчатых костей и реже может встречаться при переломе бедро костей таза и позвонков в поясничном отделе: голень кости таза позвоночник

Синдром жировой эмболии (J Emerg Trauma Shock. 2009 Jan-Apr; 2(1): 29 -33 ) Жировая эмболия – перелом длинных трубчатых костей (капли жира размером до 6 мкм в различных биологических жидкостях) Синдром ЖЭ – триада симптомов в виде петехиальной сыпи, церебральной дисфункции, ДН, отражающих системные нарушения (клиника – 3 -4%, летальность 10 -36%) В основе – множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира ( размером > 7 -8 мкм) – обтурация капиллярной сети – ишемия – гидролиз жировых капель в свободные жирные кислоты – распространение по микрососудистой сети – высвобождение медиаторов воспаления и вазоактивных аминов – агрегация Тц – обтурация. Факторы риска: молодой возраст закрытые переломы (бедро, таз, голень, жировая клетчатка) отсутствие стабилизации Светлый промежуток – 24 -72 ч после травмы (манифестация – 48 ч)

ПРИЗНАКИ (GURD AND WILSON) БОЛЬШИЕ Легочная дисфункция – первое проявление(встречается в 75%) – переход тяжелую ОДН в 10% ( A-V разница PO 2, гипоксемия, гипокапния) Мозговая дисфункция – в 86% неспецифична (от спутанности сознания до комы) Петехии – через 24 -36 ч (грудная клетка, шея, коньюктивы, подмышки) МАЛЫЕ Тахикардия, лихорадка, ретинальные, желтуха, нефропатия, Тц-пения, анемия, СОЭ, липурия, липемия, жир в мокроте. ЛЕЧЕНИЕ Оксигенация тканей, ИВЛ с ПДКВ, альбумин (транспорт жирных кислот), поддержание волемии сбалансированными кристаллоидными растворами. Эффективность стероидов, гепарина, алкоголя, декстранов не доказана.

Травматическая болезнь В основу тактики лечения раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами положена концепция травматической болезни, основоположниками которой являются советские ученые – патофизиолог С. А. Селезнев и военно-полевой хирург И. И. Дерябин ТБ – патологический процесс, вызванный тяжелой сочетанной механической травмой (ранением), в котором последовательная смена ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения Острый период (травматического шока) - период острого нарушения жизненно важных функций (6 -12 ч) 2 -й период – период относительной стабилизации жизненно важных функций (12 -48 ч). Характеризуется относительно невысоким риском жизнеугрожающих осложнений (условия для профилактики тяжелых, угрожающих жизни осложнений преимущественно хирургическим путем: операции на магистральных сосудах конечностей, длинных костях, костях и органах таза, позвоночнике и спинном мозге) 3 -й период – период максимальной вероятности развития осложнений (3 -10 сут. ). Кровопотеря, эндотоксикоз, ДВС-синдром, системный воспалительный ответ –

Особенности травматической болезни у раненых 1) Cкоротечность и более высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений: боевая обстановка (синдром экологопрофессионального перенапряжения (стресс, истощение, дегидратация)) более длительные сроки от момента ранения до оказания медицинской помощи травматичная транспортировка 2) При одинаковой тяжести повреждений состояние утяжеляется на 25% по сравнению с ранеными и пострадавшими мирного времени

Варианты течения травматической болезни и выбор безопасных сроков повторных реконструктивных травматологических операций (для анестезиолога - когда брать на операцию) Три прогностических варианта (в основу заложена бальная оценка тяжести повреждений, определяющих сроки повторных хирургических вмешательств и методы ИТ при тяжелых повреждениях: манифестированный период относительной стабилизации и нежизнеугрожающие повреждения (ISS не более 19 баллов) - отсроченные оперативные вмешательства выполняются в ранние сроки независимо от периода ТБ. ИТ включает: обезболивание, инфузионную терапию, а/б терапию, профилактику бронхо-легочных осложнений, тромбоэмболических осложнений; короткий период относительной стабилизации и развитие жизнеугрожающих осложнений (20 -35 баллов по шкале ISS). Повторные операции выполняются по достижении субкомпенсации витальных функций - не ранее 7 -10 суток. Особенности ИТ: продленная (6 -24 ч) и длительная (более 24 ч) ИВЛ, стабилизация функциональных систем, многоуровневое обезболивание, раннее энтеральное питание отсутствие относительной стабилизации жизненно важных функций и развитие жизнеугрожающих осложнений. Повторные операции выполняются не ранее 15 суток после выхода из тяжелого сепсиса и достижения субкомпенсации в системах газообмена (ФВД), гемодинамики, показателей крови. ИТ включает раннюю трахеостомию (не позже 48 ч), длительная ИВЛ, смешанное питание, инвазивный мониторинг гемодинамики.

выводы От правильного оказания неотложной помощи зависит дальнейшая судьба раненых и пострадавших; Приоритетом в оказании неотложной реаниматологической помощи являются устранение жизнеугрожающих последствий ранений или травмы: кровотечения, асфиксии, угнетение дыхания, недостаточности кровообращения, нарушения метаболизма; Единый подход к оценке характера ранения и травмы, понимание закономерностей течения патологического процесса позволяет выработать согласованную тактику при оказании реаниматологической и хирургической помощи, в основе которой заложен принцип опережающего лечения;