Основные причины дисфункции кишечника у детей в летний

Основные причины дисфункции кишечника у детей в летний период Н. М. Богданова - к. м. н. , СПб. ГПМУ 14 мая 2013 года Санкт-Петербург

Функции кишечника Тонкий кишечник 1. Пищеварительная (полостное и пристеночное пищеварение) 2. Всасывательная 3. Защитная (полостные и пристеночные ферменты, муцин, частично микробиота, иммуннокомпетентные клетки) 4. Моторная и экскреторная Толстый кишечник 1. Секреция слизи, образование биопленки 2. Формирование каловых масс 3. Всасывание воды 4. Защитная (преимущественно микробиота, иммунокомпетентные клетки, слой слизи) 5. Моторная и экскреторная

Изменения функций кишечника - дисфункция 1. Органическая врожденная приобретенная 2. Острая и хроническая Со снижением моторики, секреции, повышением всасывательной функции, изменением тонуса кишки и сфинктров - запор Функциональная (Римские критерии III, Лос-Анжелес, 2006) 3. С усилением или снижением функции кишечника (секреции, всасывания, моторики, выделения) и сфинктров С усилением моторики, секреции, снижение всасывательной функции - диарея

Диарея (понос) жидкий или кашицеобразный каловый стул (более 3 раз в сутки, для детей старше 4 -6 мес. ) с избыточной потерей воды (более 10 мл/кг/сут. ), электролитов (натрия и хлора более 50 ммоль/л, калия - более 70 ммоль/л), как правило, из-за изменений кишечного эпителия и/или попадания в кишечник высоко осмолярных компонентов, а также ускоренной моторики желудка при снижении процессов всасывания с повышенным образованием слизи

Основные патогенетические механизмы диареи ускоренный пассаж содержимого по кишечнику вследствие нервных и гуморальных воздействий (раздражения интрамуральных нервных сплетений или нарушения центральной регуляции кишечной моторики) ¡ замедленное всасывание жидкости из просвета кишки вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и резких сдвигов в регуляции осмотических процессов в кишечнике. Острая Хроническая продолжительность не превышает 2 -3 нед. более 3 нед. ¡

Основные причины острой диареи Инфекционные вирусы бактерии грибы Неинфекционные Отравления (мышьяк, ртуть, ядовитые грибы) Аллергия пищевая и медикаментозная Невроз простейшие (лямблии, амебы, балантидии) Острый живот гельминты токсины Алиментарные: - перекорм, переедание - несбалансированное питание - качественное изменение пищи, воды - избыточное потребление углеводов Диарея путешественников – полиэтиологическое заболевание (преимущественно энтеротоксигенная кишечная палочка)

Особенности защитного барьера кишечника у детей Низкий уровень соляной кислоты 2. Низкая активность протеолитических ферментов поджелудочной железы 3. Относительно низкий качественный и количественный уровень специфических и неспецифических факторов защиты (s. Ig. А, лизоцима лактоферрина и др. ) 4. Нестабильность кишечного микробиоценоза, особенно у детей первых двух лет жизни 5. Отсутствие санитарно-гигиенических навыков 1. «Дети болеют кишечными инфекциями столько, сколько им позволяют родители»

Частота заболеваемости на 100 тыс. населения Заболеваемость острыми кишечными инфекциями на 100 тыс. населения в РФ 2001 -2011 гг. Соотношение взрослые - дети 1 к 5 -7

Частота заболеваемости на 100 тыс. населения Заболеваемость этиологически расшифрованными диареями в РФ на 100 тыс. населения в 2001 -2011 гг. Верифицированы возбудители в 40 -50% случаев

Частота заболеваемости на 100 тыс. населения Соотношение заболеваемости установленными и неустановленными кишечными инфекциями в РФ среди всего населения на 100 тыс. в 2001 -2011 гг. Соотношение установленных к неустановленным инфекционным возбудителям – 1 к 2, 5 -3

Этиологическая структура ОКИ среди госпитализированных детей (НИИДИ, Санкт-Петербург, за 2010 г. ) вирусная этиология

Частота выделения различных вирусных агентов, вызывающих острые гастроэнтериты ( НИИДИ, Санкт-Петербург, за 2010 г. )

Сезонность выявления вирусных агентов (НИИДИ, Санкт-Петербург, 2010 г. ) Процент (%) В летний период, доля вирусных антигенов в развитии ОКИ – НЕЗНАЧИТЕЛЬНА

Классификация ОКИ по типу диареи вирусы

Дифференциальная диагностика энтеральных поносов и поносов, обусловленных поражениями толстой кишки Признак Энтеральные поносы Частота стула 1 -3 раза в сутки Поносы, обусловленные поражением толстой кишки 3 -10 раз в сутки и чаще Объем стула Увеличен Обычно небольшой Консистенция стула Водянистая, пенистая Кашицеобразная, со слизью Примесь крови Нет Часто (при органических поражениях) Лейкоциты в кале Нет ++ Похудание Выражено Возможно (при органических поражениях) Дегидратация Возможна Редко Боли в животе В верхней половине живота или околопупочной области В нижних отделах живота Тенезмы Нет Часто Императивные позывы на дефекацию Нет Возможны

Критерии диагностики при разных типах диареи Секреторный тип 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Умеренная лихорадка или гипотермия Отсутствие болевого синдрома и бродильного процесса Водный стул, полифекалия без патологических примесей Стеаторея за счет жирных кислот, Высокие потери натрия, калия, хлора с калом Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления Прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до «алгидного состояния Инвазивный тип 1. 2. 3. 4. Выраженный болевой синдром. тенезмы При тяжелых формах – наличие любого клинического варианта токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозосом, инфекционно-токсический шок, ГУС и др. ) Патологические примеси в стуле (кровь, мутная слизь , зелень и др. ) Гематологические (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты) признаки воспалительного процесса

Тяжесть состояния больного определяется выраженностью синдромов 1. 2. 3. 4. Синдромом острой дегидратации Синдромом локальных изменений: диарея, рвота, метеоризм, парез кишечника Синдром метаболического ацидоза Синдром инфекционного токсикоза

Определение степени тяжести эксикоза Первые клинические симптомы обезвоживания появляются при потере жидкости в объеме 50 мл/кг массы тела 2. Субкомпенсация за счет централизации кровообращения при потере жидкости в объеме 51 -100 мл/кг массы тела 3. Декомпенсация – 110 -150 мл/кг 4. Летальный исход – 200 мл/кг (20% массы тела) Клинические симптомы эксикоза нарастают параллельно потере веса больного 1. Эксикоз I степени Эксикоз III степени Потеря массы тела до 5% (до 50 мл/кг) Признак перехода ко II степени - олигурия Потеря массы тела 6 -10% (60 -100 мл/кг) Нарушение периферической гемодинамики Потеря массы тела более 10% (110 -150 мл/кг) Нарушение центральной гемодинамики

Характеристика различных видов эксикоза Гипертонический (вододефицитный) Гипотонический (соледефицитнаый) внутриклеточное обезвоживание; неутолимая жажда, афония, «плач без слез» , кожа сухая, теплая, частый стул, снижение диуреза, гипертермия гипервентиляция, потеря массы тела достигает 10% от первоначальной, АД Внутриклеточный отек; частая обильная рвота, частый стул; жажда умеренная, предпочитают солоноватые растворы; кожа холодная, бледная, влажная, западение большого родничка; дефицит веса достигает 15%, АД Потери воды и электролитов одинаковы; состояние ребенка средней тяжести; потеря массы тела достигает 5% Глюкозо-солевые к бессолевым растворам =2: 1 Глюкозо-солевые к бессолевым растворам =1: 2 Изотонический (нормотонический)

Принципы комплексной терапии ОКИ у детей (острый период) Инвазивные ОКИ этиотропная АБ Водянистые ОКИ (секреторные, осмотические) 2. Сорбционная терапия ХП* Фаги 1. Регидротация оральная, парентеральная иммунотерапия 3. Пре-, про-, синбиотики 4. Диетотерапия кишечник не должен голодать! 5. Симптоматическая терапия 6. Ферменты и витаминоминеральные комплексы

Тактика ведения больного с ОКИ (острый период) Характер лихорадки Вид диареи Интоксикация и тяжесть эксикоза Этиотропная терапия

Расчет жидкости проведении пероральной регидротации I этап в первые 6 часов II этап ¡ Объем жидкости 80– 100 мл/кг массы тела в сутки Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) = ФП+ ПП мл/кг 50 80 100 ¡ ФП (мл/кг) = (100 – 3 n)х. М, ОЖ (мл/час)= (Мх. Рх10): 6, где n – возраст в годах, ОЖ – объем вводимой жидкости за час М – фактическая масса тела ребенка в кг Р - процент острой потери массы тела за счет эксикоза ¡ ПП - 10 мл/кг на каждое 10 - коэффициент пропорциональности испражнение. ¡

Показания для проведения парентеральной регидротации ¡ ¡ ¡ ¡ тяжелые формы обезвоживания (II–III степень) с признаками гиповолемического шока; инфекционно-токсический шок; сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией; олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации (оральной); неукротимая рвота; нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2 -х дней лечения; неэффективность оральной регидратации в течение суток

Энтерофурил (нифуроксазид) - кишечный антисептик широкого спектра действия – препарат стартовой терапии при инвазивной диареи Ø Ø Ø Блокирует рост и размножение микробной клетки Разрушает мембрану микробной клетки Снижает продукцию токсинов микроорганизмами Не нарушает равновесие кишечной микрофлоры Восстанавливает кишечный микробиоценоз Стимулирует иммунитет за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов Форма суспензии для детей с 1 месяца

Эффективность применения энтерофурила (нифуроксазида) Положительные изменения внутриполостной среды толстой кишки и толстокишечного микробиоценоза: снижается активность условнопатогенных аэробов, в частности, протеолитических видов, нормализуется баланс аэробно/анаэробной популяции микроорганизмов (Горелов А. В. , Усенко Д. В. , 2006; Солдаткин П. К. , Фигурнов В. А. и др. , 2011) ¡ Высокая клиническая эффективность: купирование синдрома интоксикации, болей в животе, метеоризма, оптимальная динамика показателей неспецифической защиты, дегидратации и поражений поджелудочной железы в сравнении с амикацином, цефтибутеном, цефиксимом (Плоскирева А. А. , Горелов А. В. , Усенко Д. В. и др. , 2011) ¡

«Cтартовая антибактериальная терапия при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста» Ловердо Р. Г. , Штокалов К. Г. , Поплавская В. В. , Новиков В. А. , 2011 ¡ Проведено сравнительное изучение эффективности стартовой антибактериальной терапии острых кишечных инфекций у 130 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет при различных типах диарейного синдрома с использованием Энтерофурила, фуразолидона, амикацина. ¡ Установлено, что применение Энтерофурила в стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой форм (в сочетании с антибиотиком) инвазивной и смешанной диареи вызывало достоверно более быстрый терапевтический эффект по сравнению с другими препаратами, как общих, так и локальных симптомов заболевания, с минимальными нарушениями микробиоценоза кишечника в период реконвалесценции. ¡ Использование Энтерофурила в стартовой терапии ОКИ у детей раннего возраста позволяет значительно уменьшить риск развития дисбактериоза после перенесенного заболевания и исключить необходимость последующей его коррекции пробиотиками в период реконвалесценции.

Энтерофурил – антибактериальный препарат для лечения диарей у взрослых и детей Состав: Нифураксозид 100 мг, 200 мг Форма выпуска: Ø Суспензия для приема внутрь 200 мг/5 мл, 90 мл Ø Капсулы 100 мг № 30 Ø Капсулы 200 мг № 16 Ø Разрешен с 1 мес. жизни

Препараты, нормализующие микробиоценоз кишечника Пробиотик Lactobacillus acidophilus LA-5 + Bifidobacterium BB-12 ! Не содержит БКМ Пребиотик Фруктоолигосахарид ( FOS) Гарантируемая концентрация: 1, 5*109 в 1 грамме порошка Производство выполняется согласно правилам GMP, относящимся к лечебным продуктам с 6 месяцев Вспомогательные субстанции Рафтилоза (получаемая из цикория) Декстроза безводная Двуокись кремния Консультативное заключение о препарате «Нормобакт» Институт матери и ребенка Варшава 20 августа 2007 г.

Препараты, нормализующие микробиоценоз кишечника Пробиотик Lactobacillus acidophilus LA-5 Bifidobacterium BB-12 + Пребиотик Фруктоолигосахарид ( FOS) Для детей с 3 -х лет • • 2 млрд. бактерий в 1 таблетке Не содержит сахар Не содержит глютен В состав входит сухое молоко Bifidobacterium lactis 1 х 109, Lactobacillus acidophilus 1 х 109 FOS (фруктоолигосахарид) 280 мг Нормобакт Junior производится компанией Anlit Ltd. , Израиль

Иммуномодулирующий эффект фруктоолигосахаридов Обогащение рациона экспериментальных животных пребиотиками контаминация Salmonella Typhimurium На секционном материале изучение транслокации возбудителя уровень общего и специфического s. Ig. A - пик синтеза общего и s. Ig. A без транслокации патогена - увеличение IL-6 и макрофагального proteins-1α, - усиление экспрессии рецепторов CD 206 и TLR 4. Пребиотик может предотвратить развитие сальмонелезного энтерита. Этот эффект обусловлен неспецифической устойчивостью интестинального барьера Velez E, Castillo N, Mesón O, Grau A, Bibas Bonet ME, Perdigón G. Study of the effect exerted by fructooligosaccharides from yacon (Smallanthus sonchifolius) root flour in an intestinal infection model with Salmonella Typhimurium. Br J Nutr. 2012 Nov 9: 1 -9.

Необходимость включения пре-, про- или синбиотиков в комплексную терапию ОКИ у детей 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Препятствуют прикреплению патогенов к слизистой оболочки кишечника Нормализуют моторную, секреторную функции желудочнокишечного тракта Стимулируют созревания лимфоидного аппарата кишечника Активируют синтез факторов неспецифической защиты гуморальных (лизоцим, пропердин, комплемент) Индуцируют синтез s. Ig. А, клеточных – фагоцитов Стимуляция продукции цитокинов и интерферонов колоноцитами Обеспечивают формирование пищевой и иммунологической толерантности

Факторы, определяющие выбор диеты у детей с ОКИ 1. Возраст ребенка 2. Вид вскармливания 3. Степень тяжести заболевания 4. Фаза заболевания 5. Наличие сопутствующей патологии (аллергия, анемия, гипотрофия и др. ) У детей с ОКИ: Вторичная дисахаридазная (лактазная) недостаточность в 67% случаев - низколактозные, безлактозные смеси, фермент лактаза Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы – 55% - ферменты, смеси со СЦТ (По данным НИИДИ, Санкт-Петербург 2006 г. )

Принципы диетотерапии ОКИ у детей Степень Объем тяжести кормления Кратность кормлений на 1 -2 кормления Восстановление объема питания Легкая на 15 -20% к 3 -4 дню болезни Средняя на 20 -30% в 6 - 8 приемов к 4 -5 дню болезни Тяжелая на 40 -50% Дробное кормление к 6 -8 дню болезни В рационе - ограничение жира, продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и брожение (с учетом возраста) При особо тяжелых случаях – зондовое введение лечебной смеси (гидролизаты, полуэлементные) и парентеральная терапия

Лечебное питание Дети старше года Дети первого года жизни I. II. 1. 2. 3. 4. Грудное молоко Лечебно-профилактичесие или лечебные смеси : Пресные ГА, обогащенные преили пробиотиками, с доказанным безопасным эффектом и (или) другими иммунонутриентами (нуклеиновые кислоты, антиоксиданты, ДПНЖК), NAN ГА, Nestle Кислые адаптированные молочные смеси, содержащие безопасные штаммы пробиотиков (NAN кисломолочный, Nestle) Безлактозные или низколактозные смеси (NAN ГА, Nestle; NAN безлактозный, Nestle) Полные белковые гидролизаты (Альфаре, Nestle) 1. 2. 3. Лечебно-профилактические смеси, обогащенные пре-, или пробиотиками Лечебные смеси Неадаптированные кисломолочные продукты, обогащенные про – или пребиотиками, предназначенные для детей раннего возраста

L. Рaracasei FOS+Inulin Примеры стандартных смесей, используемых, как дополнительное питании у детей старше 1 -3 лет и взрослых 1. Стандартные сухие смеси Nestle Health. Care Nutrition Gmb. H Клинутрен Оптимум (для взрослых), Клинутрен Юниор (с года до 10 лет) - 100 мл – 100 (150) кал 20% СЦТ Ресурс Оптимум содержащая лецитин, пре- (инулин, ФОС) и пробиотики (L. Paracasei), cо вкусом ванили для детей старше 7 лет и взрослых – 100 мл – 100 кал 2. Стандартная жидкая полноценная сбалансированная смесь cо вкусом ванили для детей старше 3 -х лет и с тремя вкусами: ванили, шоколада мультифруктов для взрослых Изосурс Стандарт 100 мл – 100 кал 20% СЦТ, с 3 лет Не содержат лактозу и глютен

Примеры полуэлементных (гидролизных) смесей, обладающих иммуномодулирующим эффектом Peptamen, Peptamen AF(с 3 лет), Peptamen Junior, Peptamen AF Junior (с 1 года) 70% СЦТ *Peptamen AF - улучшенный липидный профиль, повышенное количество сывороточных белков, увеличенная калорическая плотность. *Peptamen AF Junior – дополнительно обогащен Prebio (FOS+Inulin) • СЦТ захватываются энтероцитами в интактном виде (без участия жёлчи, панкреатической липазы), внутри клетки жирные кислоты отщепляются под действием эстераз и поступают сразу через капилляры в воротную вену, минуя лимфатический проток. В связи с быстрой абсорбцией легче трансформируются в энергию, чем ДЦТ. Сбалансированный белковый профиль - содержит 100% пептиды сывороточных белков, полученных путем ферментативного гидролиза - 75% белков абсорбируется в тощем кишечнике в виде пептидов. Не содержат лактозу и глютен

Иммунное питание Специализированный продукт для энтерального питания для детей старше 7 лет и взрослых, жидкая смесь "Импакт® " (Impact oral®) со вкусами ванили, кофе, тропических фруктов. Клинически доказанный иммуномодулирующий эффект. Смесь содержит: СЦТ, обогащена аргинином, омега-3 ПНЖК, нуклеотидами IMPACT - enteral 100 мл – 100 кал Smith R, Bohl J, Mc. Elearney S et al. Ann Surg 2004 Weber WP et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Waitzberg, D, Saito H, Plank L et al. World J Surg Braga M, Gianotti L, Nespoli L et al. Arch Surg 2002. Gianotti L, Braga M, Nespoli L et al. Gastroenterology 2002 Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P; DGEM, Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM, Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH. Clin Nutr. 2006