Основные подходы к лечению нарушений ритма сердца и

Основные подходы к лечению нарушений ритма сердца и проводимости у детей Проценко Е. Ю. ДКХЦ РНПЦ «Кардиология»

Этиология хронической экстрасистолии • Идиопатическая (на «интактном» сердце) • С-ром соединительнотканной дисплазии сердца (МАРС) • Постмиокардитический кардиосклероз • На фоне различных миокардиодистрофий

Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом Являются стартовыми, т. е. используются до начала лечения ААП, а также в комбинации с ними. • Дигоксин. Эффективен при СВТ, МА. В комбинации с ААП доза дигоксина ↓ на 30%, доза ААП ↓ на 50%. • Ингибиторы АПФ (эналаприл, капотен). Эффективен при лечении ЖЭС у детей с СН. Наиболее эффективна комбинация с βблокаторами и мочегонными.

Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом • Фенкарол. Обладает свойствами ААП IV класса в сочетании с ваголитическим эффектом на ритм сердца. Эффективен для лечения идиопатической ЖЭС. • Финлепсин. Близок к ААП I класса. Эффективен в лечении ЖЭС, для профилактики приступов СВТ, ЖТ. В комплексе с β-блокаторами используется при с-роме удлиненного QT.

Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом • Магне-В 6. Замедляет нейромышечную проводимость, но улучшает внутрижелудочковое проведение. В сочетании с ААП значительно потенцирует их эффект в лечении желудочковых аритмий и устраняет удлинение QT, вызванное ААП. • Неотон. Улучшает АВ проведение, нормализует ЧСС, купирует эктопический ритм, нормализует сократимость миокарда. Антиаритмическим эффектом обладают панангин, кудесан, элькар, АОК с селеном, милдронат, эмоксипин, ноотропы и др.

Алгоритм проведения ААТ • Показания: – Симптомная ЭС (плохая субъективная переносимость) – ЭС на фоне предикторов жизнеугрожающих аритмий – с-м удл. или укорочен. QT, катехоламинэргические полиморфные ЖТ, с-м Бругада, АДПЖ, СВНС у родственников и ИФЖ – ЭС высоких градаций – ЭС, осложненная тахиаритмиями (ПТ, ТП) – ЭС, осложненная аритмогенной дилятацией полостей сердца

Не являются прямыми показаниями к назначению ААТ • Тип ЭС (СВЭС или ЖЭС) • Длительность существования ЭС • Количество ЭС за сутки

Выбор антиаритмического препарата • Оценка функции синусового узла (по данным ХМ – повышена, в норме или снижена) • Оценка вегетативного фона аритмии (эутония, ваготония, симпатикотония, смешанная) • Наличие тахиаритмий на фоне ЭС • Наличие органических или структурных аномалий сердца, соп. заболеваний • Наличие сердечной недостаточности

Выбор кратности и времени приема ААП Основан на оценке циркадности аритмии по данным ХМ (дневная, ночная, смешанная)

Выбор антиаритмического препарата • Класс I – мембраностабилизаторы. Мало угнетают функцию СУ, могут использоваться при исходно сниженной ЧСС. – Этацизин – СД 1 мг/кг в 3 приема – Пропанорм (ритмонорм, пропафенон) – СД 10 – 20 мг/кг до 15 кг веса, 7 – 15 мг/кг более 15 кг веса в 3 – 4 приема При длительном приеме не оказывают подавляющего действия на гемодинамику, но могут замедлять внутрижелудочковое проведение

Выбор антиаритмического препарата • Класс II – β-адреноблокаторы. Ограничивают симпатические влияния на сердце и подавляют активность СУ. В педиатрии являются ААП 1 ряда. – Обзидан (пропранолол, анаприлин) - стартовая СД 1 – 2 мг/кг в 4 приема до 8 мес. возраста, в 2 – 3 приема у детей старше 8 мес. Макс. СД 6 мг/кг. – Метопролол (эгилок) – стартовая СД 0, 5 – 2 мг/кг 1 – 2 раза в день. Макс. СД – 3 мг/кг. Угнетают СУ, замедляют АВ проведение. Не показаны у детей со сниженной ф-цией ЛЖ, бр. астмой и хр. БЛЗ

Выбор антиаритмического препарата • Класс III – удлиняющие рефрактерный период. Высокоэффективны при большинстве аритмий. Препараты выбора при органическом поражении миокарда. – Кордарон (амиодарон) – доза насыщения 10 – 15 мг/кг в сутки в 2 приема 5 – 10 дней, доза поддержания 2 – 5 мг/кг в сутки. – Соталол (соталекс) – СД 2 – 8 мг/кг в 2 – 3 приема. Угнетают СУ, замедляют АВ проведение. Кордарон удлиняет QT, оказывает влияние на ф -цию щитовидной железы.

Выбор антиаритмического препарата • Класс IV – антагонисты кальция. Используются при тахиаритмиях: узловая тахикардия, МА, «фасцикулярная левожелудочковая Т» В комбинации с β-адреноблокаторами эффективны при катехоламиноэргической двунаправленной ЖТ. – Верапамил (изоптин) – СД 1 – 8 мг/кг в 3 приема (макс. СД – 17 мг/кг). Угнетает функцию СУ. Противопоказан при выраженной СН и с-ме WPW.

53 -68% дизритмий обусловлены органическим поражением сердца

Послеоперационные дизритмии • Экстрасистолия -23% • Ускоренные суправентрикулярные ритмы – 21% • Трепетание предсердий и ПТ -15, 5% • АВ-блокады 2 -3 степени -22% • Синусовая брадиаритмия – 18, 5%

Показания к имплантации ЭКС Класс I – абсолютные показания • АВ-бл. 2 -3 ст. или СССУ с клинической симптоматикой или СН • Синкопэ или предсинкопэ, коррелирующие с паузами ритма более 2 -3 сек • П/о АВ-бл. 2 -3 ст. более 7 дней • Вр. АВ-бл. 3 ст. с широким QRS • Вр. АВ-бл. 3 ст. у н/р со ср. ЧСС менее 50 -55 уд/мин или менее 70 уд/мин при ВПС • Постоянная паузозависимая ЖТ

Показания к имплантации ЭКС Класс IIA- постановка ЭКС обоснованна • С-м бради-тахикардии, требующий назначения длительной ААТ • Вр. АВ-бл. 3 ст. у детей старше 1 года со ср. ЧСС менее 50 уд/мин и выскальзывающими ЖР • АВ-бл. 2 -3 ст. и с-м удл. QT • Асимптомная СБ у детей старшего возраста с ВПС и ЧСС 40 уд/мин и менее

Показания к имплантации ЭКС Класс IIВ – относительные показания • Транзиторная п/о АВ-бл. 2 -3 ст. с частичной бифасцикулярной блокадой • Врожденная или преобретенная интермиттирующая АВ-бл. 3 ст. или 2 ст. 2: 1

Показания к имплантации ЭКС Класс III – импл. ЭКС не обоснована • Транзиторная п/о АВ-бл. с нормализацией проведения в теч. 14 дней • Асимптомная п/о бифасцикулярная бл. • Асимптомная АВ-бл. 2 ст. Мобиц-1 • Асимптомная СБ у подростков с паузами ритма менее 3 сек и мин ЧСС более 40 уд/мин

Показания к имплантации ЭКС Класс IIВ – относительные показания • Транзиторная п/о АВ-бл. 2 -3 ст. с частичной бифасцикулярной блокадой • Врожденная или преобретенная интермиттирующая АВ-бл. 3 ст. или 2 ст. 2: 1

Абсолютные частотные показания к имплантации ЭКС у старших детей по данным ХМ • Среднесуточная ЧСС – менее 45 уд/мин • Среднедневная ЧСС – менее 50 уд/мин • Паузы ритма 3 сек и более в дневной период, 5 сек и более в ночной период

Ангиографический комплекс для эндоваскулярной РЧА

Типы реципрокных тахикардий • Суправентрикулярные – 94% всех ПТ у детей • Желудочковые

Типы реципрокных тахикардий • Постоянная (хроническая) – регистрация тахикардии более 90% времени ХМ. ЧСС – 130 -220 уд/мин • Рецидивирующая (возвратная) –носит пароксизмальный характер. ЧСС 150 -300 уд/мин

Купирование приступов ПТ • • • Вагусные пробы Корвалол или седуксен 1/3 таб. под язык Верапамил в РД 1 мг/кг веса – разжевать или верапамил в РД 1 мг/кг веса и анаприлин в РД 0, 25 мг/кг веса При отсутствии эффекта в течение 20 -30 мин – вызвать скорую помощь