Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве

Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве

Каждую минуту на планете гибнет 1 женщина от причин, связанных с беременностью и родами (580 000 в год) Отчет ВОЗ (2002) 2

Акушерские кровотечения – ведущая причина материнской смертности 20 -25% основная причина МС 42% конкурирующая причина МС 78% - фоновая причина МС q От осложнений беременности и родов ежегодно умирают более 500. 000 женщин, ¼ из них – от кровотечений q В структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений 10 -60% (ВОЗ, 1995 -2005) q Большое число случаев со значительной инвалидизацией женщин, перенесших кровотечение (РФ, 2007)

Частота кровотечений (на 1000 родов) 2003 2004 2005 2006 2007 Предлежание плаценты (РФ) 1, 81 2, 01 1, 84 1, 69 1, 96 ПОНРП (РФ) 8, 93 9, 00 9, 21 9, 07 9, 10 Республика Коми 9, 0 5, 7 9, 0 8, 0 В последовом и послеродовом периоде (РФ) Республика Коми 17, 88 16, 27 15, 58 15, 95 15, 28 16, 3 16, 0 14, 6 16, 8 13, 3

Акушерские кровотечения Особенностью акушерских кровотечений является высокая скорость потери ОЦК и, как следствие, большая частота развития тяжелых форм геморрагического шока. 5

Акушерские кровотечения Геморрагический шок (ГШ) и его осложнения в акушерской практике устойчиво занимают ведущее место среди причин материнской смертности. Как правило, причиной его развития являются массивные маточные кровотечения, которые встречаются в 8 – 11% от всех родов. Шифман Е. М. и соавт. (2001) Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20 – 25%, как конкурирующая причина – 42% и как фоновая – до 78% Кулаков В. Н. и соавт. (1998) 6

Этиология акушерских кровотечений Причины Частота Кесарево сечение 1 : 6 родов Травмы родовых путей 1 : 8 родов Гипо- и атонические кровотечения 1 : 20 родов Преэклампсия/ эклампсия 1 : 20 родов Отслойка плаценты 1 : 120 родов Предлежание плаценты 1 : 200 родов Выворот матки 1 : 2300 родов Приращение плаценты 1 : 7000 родов Разрыв матки 1 : 11000 родов 7

Критические значения параметров при разных степенях кровопотери Критические значения Кровопотеря (%) до 15% I до 30% до 40% Нет. Нормальная компенсация возможна Нет или транзиторная гипотензия Волемия < 90% от нормальной Уменьшенный сердечный выброс II Гематокрит < 25% III до 60% Последствия Коллоидо-осмотическое давление < 15 mm Hg Недостаточный объем транспорта кислорода Риск отека легких Факторы свертывания IV < 30% от нормы до 80% более 80% V Нарушения в системе свертывания крови Тромбоциты < 50. 000/mm 3 8

Критерии тяжести шока Показатель Степень шока 0 1 2 3 4 Потеря крови (мл) < 750– 1000 -1500 -2500 > 2500 Потеря крови (% ОЦК) < 15% 15 – 20% 21 – 30% 31 – 40% > 40% Пульс, уд/мин < 100 – 110 – 120 – 140 >140 або < 40* Систолическое АД, мм. рт. ст N 90 – 100 70 – 90 50 - 70 < 50** Шоковый индекс 0, 54 – 0, 8 – 1 1 - 1, 5 – 2 >2 ЦВД, мм. вод. ст 60 - 80 40 - 60 30 - 40 0 – 30 ≤ 0 Тест „белого пятна” N (2 с) 2– 3 с >3 c >3 c Гематокрит л/л 0, 38 – 0, 42 0, 30 - 0, 38 0, 20 – 0, 25 < 0, 20 Частота дыхания в мин. 14 – 20 20 – 25 25 – 30 30 – 40 > 40 Скорость иуреза мл/год 50 30 – 50 25 – 30 5 – 15 0 -5 Психический статус Спокойное Незначительное беспокойство 0, 25 – 0, 30 Тревога, умеренное беспокойство Беспокойство, страх или спутанность сознания Спутанность сознания или кома 9

Индекс Алдговера (шоковый индекс) 130 ЧСС с. АД 120 110 100 0 10 20 30 40 50 60 70 (%ОЦК) 90 80 70 10

Геморрагический шок Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15 - 20% ОЦК или 750 - 1000 мл. Кровотечение, которое превышает 1500 мл (25 -30% от ОЦК или 1, 5% от массы тела) считается массивной. 11

Особенности компенсации кровопотери у беременных Увеличение эластичности вен и уменьшение реакции сосудов к катехоламинам создают проблематичность компенсации кровопотери более 15% è Снижение АД является поздним признаком развивающейся гиповолемии. Более ранний признак – тахикардия. è Исходная гиперкоагуляция – возможность быстрого прогрессирования ДВС – синдрома. è При кровопотере более 25% ОЦК приспособительные реакции у беременных малоэффективны, что приводит к развитию шока. 12

Коэффициент компенсации = с. АД • Hb ЧСС • ЧД Степень тяжести нарушения компенсации Норма Мужчины Женщины 25 – 11 21 – 9 Легкая 11 – 6 9– 5 Ср. тяжести 6 – 3, 5 5– 3 Тяжелая 3, 5 – 2 3– 2 Кр. Тяжелая 2 – 0, 8 2 – 0, 6 13

МОНИТОРИНГ ШОКА è 1. Лактат венозной крови è 2. Sv. O 2 è 3. p. H è 4. Гастротонометрия è 5. ЦВД è 6. АД è 7. ЧСС è 8. Диурез 14

Комбинация гипотензии, гипотермии, коагулопатии и ацидоза является постоянным синдромом при шоке, который поддерживает порочный круг, если его не разорвать – результат будет неблагоприятным. (Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, et al. J Trauma, 1997, 42: 85762) 15

Новые алгоритмы ведения родов è Обязательное внутримышечное введение 10 ЕД окситоцина во II-м периоде родов è Активное ведение III–го периода родов путем потягивания последа за пуповину при наличии признаков его отделения è Наличие банка трансфузионных сред в родовспомогательном учреждении è Внедрение принципов бескровного акушерства 16

В лечении акушерских кровотечений на первое место выходят вопросы организации интенсивной терапии и строгое соблюдение алгоритма восполнения дефицита ОЦК 17

Интенсивную терапию массивных кровотечений è è è должна проводить врачебная бригада состоящая из : » администратора, » акушера-гинеколога, » анестезиолога. » врача-лаборанта » Радиологи » Трансфузиологи (A. MEBAZAA (2005)) Успех лечения определяется правильной оценкой объема кровопотери, временем начала инфузионно -трансфузионной терапии, правильностью выбора инфузионнотрансфузионных сред, адекватностью восполнения дефицита ОЦК. При этом обязательно учитывать исходные гиповолемию, низкое колоидно-осмотическое давление и скрытую угрозу развития ДВС- синдрома 18

Остаются 2 основополагающих принципа терапии: è è немедленная остановка кровотечения (тяжесть состояния не является противопоказанием к операционному гемостазу) Массивная инфузионнно-трансфузионная терапия (в терминальных случаях до 500 мл/мин, но не менее 100 мл/мин) 19

В ТЕЧЕНИЕ МИНУТ! Акушер Анестезиолог Intensivist 1) Начать лечение геморрагического шока включая oхcytocin и мизопростол: PGE 2 аналог мощный uterotonic Только непрерывная инфузия 20

2) Быстрая оценка для быстрого решения! Оценка акушера: Оценка анестезиолога История беременности è Путь родоразрешения è Предполагаемый механизм кровотечения è Состояние матки (тонус) è Ультрасонография (при возможности быстрого ее выполнения) è è Интенсивность кровотечения è Hemodynamic статус (АД, ЧСС, лактаты, …) - Hemodynamic неустойчивость - Hemorrhagic шок è Нарушения гемостаза (Протромбиновое время, АЧТВ, PTT, Фибриноген) è Катетризация вен è Интенсивная терапия: - инфузионно-трансфузионная терапия - Ново. Севен - Катехоламины 21

Остановка кровотечения 22

Консервативные методы (новое) è Ректальное введение 800 мг мизопростола при наличии признаков продолжающегося кровотечения è Эмболизация маточных артерий è Введение рекомбинантного активированного VIIa фактора (Ново. Севен) 60 – 90 мкг/кг 23

Эмболизация маточных артерий S. Vedantham, 1997; мало данных Ретроспективный анализ за 10 лет: 46 случаев, эффект 89% (C. Chauleur et al, 2008) • • • Условия для операции: 24 -х часовая готовность радиологической операционной опытный радиолог, владеющий технологиями сосудистой хирургии время для выполнения операции, следовательно, стабильная гемодинамика у пациентки с акушерским кровотечением Осложнения: гематомы при введении катетеров (ДВС), инфекция, ишемия и некроз матки, реакция на введение контраста (C. Pirard et al, 2002 и др. )

Эмболизация маточной артерии 25

Препарат Ново. Севен® - рекомбинантный VII активированный фактор человека 26

Ново. Севен® - возможности применения в акушерскогинекологической практике с гемостатической целью Механизм действия препарата Ново. Севен®: è è è Образуя комплекс с тканевым фактором (ТФ) запускает эффективный гемостаз непосредственно в месте повреждения Благодаря высокой концентрации и наличию специфических рецепторов действует независимо от присутствия факторов: V, VIII, IX, XI За счет наличия на тромбоцитах рецепторов к комплексу VIIa-ТФ эффективен при тромбоцитопении (тромбоцитопатии) 27

Хирургические методы Перевязка маточных сосудов CELL SAVER Перевязка внутренних подвздошных артерий (выполняется врачом, владеющим данной методикой) Ампутация или экстирпация матки Некоторые старые способы остановки кровотечения сегодня реанимированы и рекомендованы к применению на страницах отечественной печати, ( «Методическое письмо» МЗСР, 2008 г): клеммирование сосудов через параметрии, сдавление брюшной аорты, тампонада матки

Компрессионная сшивная технология при послеродовом кровотечении по B-Lynch, 1997

Компрессионный гемостатический шов

Тампонада матки • • 1950 -60 -е: метод полностью отвергнут международной практикой Причины: ⇨ продолжение кровотечения, скрытое тампонами ⇨ инфекция ⇨ нефизиологичный метод Возврат к методу: M. Hallak et al, 1991 R. Maier, 1993, выборочно, при placenta accreta Отсрочка до начала другого лечения при плохой материальной базе, недостаточной врачебной помощи

Инфузионнотрансфузионная терапия 32

Основные направления ИТТ • Ø Ø Ø Восполнение объёма жидкости в циркуляции должно начинаться максимально быстро Скорость восполнения объёма жидкости должна превышать темп кровопотери В качестве плазмозамещающих растворов желательно использовать средства, не обладающие негативным влиянием на гемостаз и не вызывающие резкого притока интерстициальной жидкости в русло (препараты гидроксиэтилкрахмала, модифицированной желатины) Основное место в ИТТ отводится свежезамороженной плазме (20 мл/кг веса)

Критерии выбора препаратов для инфузионной терапии è Безопасность применения для пациента è Возможность стабилизации эндотелия è Влияние на гемостаз è Величина волемического коэффициента è Время нахождения в сосудистом русле è Осмолярность препарата è Возможность транспорта О 2 34

Влияние гемодилюции на DO 2 (%) Поставка кислорода (DO 2) 120 Нормоволемическая гемодилюция: 100 Уменьшение гематокрита с увеличением жидкой части крови с поддержанием нормального объема крови 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 (%) Гематокрит Sunder-Plassmann et al. , Anaesthesist 20 (1971) 172 35

Классификация внутривенно вводимых жидкостей В 1961 г. T. Graham классифицировал внутривенно вводимую жидкость по способности проникать через эндотелиальную мембрану на коллоидные растворы и кристаллоидные. Кристаллоиды способны свободно проникать через нее, коллоидные растворы не способны проникать в норме через эндотелий. Marino P. L. (1998) The ICU Book. 2 th ed. Williams&Wilkins 36

Средства для восполнения ОЦК Кристаллоиды Коллоиды Препараты крови - моноионные - Эр масса - Плазма -тромбовзвесь - полиионные (гипо-, изо- и гипертонические) Антигипоксанты - мафусол - реамберин - др. Искусственные переносчики кислорода - перфторуглероды -модифицированный гемоглобин Искусственные желатин декстраны Природные: – Альбумин ГЭК - гелофузин - полиглюкин - Рефортан ГЭК 6% - желатиноль - реополиглюкин - Стабизол ГЭК 6% - НАЕS-steril 37

Кристаллоиды Преимущества Недостатки èЗамещение секвестированной èКратковременный эффект (30 интерстициальной жидкости (80%) èБыстрота эфекта èВозможность восполнения кровопотери до 30% èБольший диурез èДоступность èНебольшая стоимость мин) èПериферические отеки (гипоальбуминемия) èОтек легких (гипоальбуминемия + высокое ДЗЛА) èНизкий волемический коэффициент (20%) 38

ИЗМЕНЕНИЕ ЖИДКОСТНЫХ СЕКТОРОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ 250 МЛ РИНГЕР-ЛАКТАТА Δ ОЦП (мл) Δ интерстициального объема (мл) Δ внутриклеточного объема (мл) 39

Потребность в кристаллоидах в зависимости от объема кровопотери. Инф. крист. / кровопотеря При кровопотере до 30%, объем кристаллоидов в 5 раз должен превышать объем кровопотери. 12 10 При кровопотере более 30%, потребность в кристаллоидах увеличивается экспоненциально. 8 6 4 10 20 30 40 50 60 70 (%) кровопотеря A. L. Cervera et al. , J. Trauma 14 (1974) 506 -520 40

Состав солевых растворов Плазма Физ. раствор Рингера Лактат Рингера Ионостер ил Na+ (ммоль/л) 136 -143 154 147 130 137 K+ (ммоль/л) 3, 5 -5, 5 4 Ca 2+ (ммоль/л) 2, 38 -2, 63 2, 25 1 1, 65 Mg 2+ (ммоль/л) 0, 75 -1, 1 1, 25 Cl- (ммоль/л) 96 -105 156 112 110 Лактат Ацетат 276 291 154 Резервная щелочь Осмолярность мосм/л 295 -305 308 309

Распределение солевых растворов Лимфатический дренаж Интерстициальное пр-во Внутрисосудистое пр-во 1/4 «Третье пр-во» (подкожная клетчатка, соединительная ткань, полости и т. д. ) 3/4 Солевой раствор

Использование кристаллоидов Эдема в результате использования кристаллоидов для объемного замещения. 43

Преимущества инфузии гипертонического раствора Na. Cl: меньший объем; è пролонгированный волемический эффект; è снижение постнагрузки на левый желудочек; è увеличение сердечного выброса; è снижение отека тканей; è увеличение диуреза. Механизм этих эффектов не совсем ясен. Неблагоприятный эффект: – клеточная дегидратация - аритмии - кратковременный эффект è 44

Применение растворов глюкозы у критических больных резко ограничено, вследствие следующих причин: è è è Может вызвать в результате осмотического эффекта клеточную гипергидратацию; Повышает продукцию СО 2 ; Повышает продукцию лактата ; Способствует гипогликемии новорожденного при ее инфузии в родах или при кесаревом сечении Увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей особенно у беременных с преэкламсией и эклампсией. Продукция лактата при инфузии растворов глюкозы возрастает на 5% у здоровых и на 85% у критических больных. Это происходит даже при переливании 5% р-ра глюкозы. В настоящее время от рутинного применения глюкозы с целью восполнения ОЦК во время операции и у критических больных отказались. Однако нельзя полностью отказываться от их применения, в частности, при гипогликемии, гипернатриемии, гипертонической дегидратации. Marino P. L. (1998) The ICU Book. 2 th ed. Williams&Wilkins 45

ИЗМЕНЕНИЕ ЖИДКОСТНЫХ СЕКТОРОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ 250 МЛ 5% Р-Р ГЛЮКОЗЫ Δ ОЦП (мл) Δ интерстициального объема (мл) Δ внутриклеточного объема (мл) 46

Коллоиды Преимущества Недостатки èМеньший объем инфузий èБольшая стоимость èДлительное увеличение ОЦК èКоагулопатия èМеньшие периферические отеки (декстраны > ГЭК) èОтек легких èСнижение Са++ (альбумин) èОсмодиурез (декстраны) èБолее высокое DO 2 47

Плазмозаменители Aльбумин (5% и 10%) Декстраны (Реополиглюкин) Гидроксиэтилкрохмалы I поколения 450/0. 7 (Стабизол) II поколения 200/0. 5 (Рефортан 6%, 10%, Хаес Стерил 6%, 10%, Гекодез 6%, Рефордез 6%) III поколения 130/0. 4 (Венофундин 6%) Модифицированный желатин (Гелофузин 4%) 48

Альбумин 20% Преимущества Недостатки èВысокий волемичний èВысокая стоимость (1 л 10% коэффициент ( у 20% достигает 400 – 500%) èУменьшает летальность у больных с тяжелым сепсисом и ОРДС èОбладает противоспалительным эффектом èИмеет антиоксидантный эффект альбумина = 1200 грн) èОграниченная скорость введения (1 – 5 мл/мин) èИмеет в составе алюминий обладающий нейротоксическим эффектом ( особенно у новорожденных) и вызывает лихорадку èУвеличивает летальность у больных с политравмой Показания: * гипоальбуминемия < 50 г/л * Масивная кровопотеря с снижением КОД < 15 mm Hg 49

ИЗМЕНЕНИЕ ЖИДКОСТНЫХ СЕКТОРОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ 250 МЛ 5% АЛЬБУМИНА Δ ОЦП (мл) Δ интерстициального объема (мл) Δ внутриклеточного объема (мл) 50

ИЗМЕНЕНИЕ ЖИДКОСТНЫХ СЕКТОРОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ 250 МЛ 25% АЛЬБУМИНА Δ ОЦП (мл) Δ интерстициального объема (мл) Δ внутриклеточного объема (мл) 51

Плазма Свежезамороженная плазма (СЗП) представляет собой смесь из трех основных белков: альбумина, глобулина и фибриногена. Концентрация альбумина в 2 раза больше чем глобулина и в 15 раз выше, чем фибриногена. 75% КОД СЗП формируется за счет альбумина. è Рекомендуемая доза – до 20 мл/кг è Соотношение плазма : инфузионные растворы = 1: 3 Преимущества Недостатки èСодержит èИнфицирование факторы свертывания крови èУвеличивает КОД плазмы крови èУменьшает интерстициальный отек è Препятствует развитию ДВС и основной компонент его терапии ( Гепатит С 1 : 3300 Гепатит В 1 : 200000 ВИЧ 1 : 225000) èТрансфузионный отек легких 1 : 5000 èПовреждение эндотелия лейкоцитами и активация нейтрофилов èCодержит до 20 ммоль/л цитрата 52

Декстраны (реополиглюкин, полиглюкин) Преимущества è Эфективно повышают ОЦК è Относительно высокий ВК (145 – 170%) è Способствуют улучшению микроциркуляции è Длительный эффект Недостатки è è è è è Влияют на гемостаз (дозозависимый эффект) Усиливают кровотепотерю из паренхиматозных органов Активизируют фибринолиз Угнетают активность VIII фактора Унетают агрегацию тромбоцитов Вызывают тромбоцитопению Затрудняют определение групп крови Возможное развитие ОПН Не метаболизируются Длительно выводятся из организма 53

ИНФУЗИЯ Токсическое действие на эндотелий сосудов ДЕКСТРАНА Интерстициальная гипергидратация Высвобождение медиаторов Отек легких Артериальная гипотония Высвобождение медиаторов Нарушение функции почек Гемодилюция Коагулопатия Анемия 54

Желатин и его основные производные для парентерального использования è Желатин – производное коллагена, белка со спиралевидной конфигурацией в виде трех цепочек, получаемый путем: - è Отделения цепочек. Гидролизирования их с формированием маленьких молекул. Химического разделения для понижения точки гелеобразования. В основном три производных желатина используются в качестве коллоидных плазмозаменителей: - Желатина сукцинат (синоним : модифицированный жидкий желатин). - Мочевино-связанный желатин (синоним : полижелин). - Оксиполижелатин (нет синонимов). 55

Гелофузин Преимущества è Не влияет специфически на систему гемостаза è Достаточно высокий волемический коэффициент (100%) è Метаболизируется в организме è Нет передачи инфекции è Малая анафилактогенность è Возможность применения больших доз (до 15 л/сут) è Низкая стоимость Недостатки - Уменьшение концентрации фибронектина, что ведет к увеличению проницаемости эндотелия 56

Гидроксиэтилкрахмалы Глюкозная единица -CH 2 -OH МЗ = 6/10 = 0. 6 СЗ = 5/10 = 0. 5 Молярное замещение (МЗ) – среднее число гидроксиэтильных групп, приходящихся на глюкозную единицу Степень замещения (СЗ) – соотношение числа замещенных глюкозных единиц к их общему количеству 57

РАСТВОРЫ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА ( венофундин 130/0, 42; рефортан – 6% 200/0, 5; рефортан-плюс – 10% 200/0, 5; стабизол – 6% 450/0, 7) Преимущества è Метаболизируются амилазами Недостатки Дозозависимый è Уменьшают степень повреждения эндотелия коагулопатический эффект капилляров у больных с тяжелой травмой и Повышают кровоточивость при улучшают функцию легких повреждении паренхиматозных èУменьшают выраженность системной органов воспалительной реакции Ограниченная доза (макс. – 20 èСпособствует более высокому росту СИ, мл/кг – стабизол, рефортан-плюс, DO 2, лучшему кислородному балансу тканей. 33 мл/кг – рефортан, è Достаточно высокий волемический коэффициент (100 -140%) 50 мл/кг - венофундин) è Нет передачи инфекции - Длительно пребывают в è Малая анафилактогенность организме (450/07 – до 2 -х лет) èПовышают уровень Нв Вызывают гиперамилаземию - 58

Растворы гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК) èПервое поколение è 670/0. 75 è 450/0. 5 (Стабизол) Побочные эффекты èВторое поколение è 200/0. 62 è 200/0. 5 (Рефортан) è 70/0. 5 èТретье поколение 130/0. 42(Венофундин) Ограничение дозы 59

Плазмозаменители Сравнение между группами Декстраны ГЭКи 70 Время в плазме Накопление в тканях Время в тканях Влияние на коагуляцию Ограничение дозы 40 несколько дней да 3 -4 недель Гелофузин 450/0. 7 (Стабизол) 200/0. 5 (Рефортан) 130/0. 4 (Венофундин) < 24 ч >4 месяцев ~ 1 -5 дней < 24 ч нет да да нет >2 лет 1 -2 года несколько дней +++ +++ ++ + +/- 1. 2 г / кг МТ 2. 0 г / кг МТ 3. 0 г / кг МТ нет ограничений 60

Величина объемного эффекта 3. 5 % Желатиноль ~70% 3 -4% Модифиц. жидк. желатин 6% ГЭК 200/0. 62 и 450/0. 7 6% ГЭК 200/0. 5 и 130/0. 4 ~ 100% 6% Декстран 70 10% ГЭК 200/0. 5 ~ 145% 10% Декстран 40 0 50 ~ 170% 100 150 200 (%) 61

Продолжительность волемического эффекта 3. 5 % Желатиноль ~ 1 -2 ч 3 -4% Модифиц. жидк. желатин 6% и 10% ГЭК 200/0. 5 6% ГЭК 130/0. 4 10% Декстран 40 ~ 3 -4 ч 6% Декстран 70 ~ 5 -6 ч 6% ГЭК 450/0. 7 (и 200/0. 62 ? ) 0 2 ~ 6 -8 ч 4 6 8 (ч ) 62

ЧАСТОТА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ (P. J. Morgan, S. H. Halperin, J. Tarish. The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic rewiew // Anesthesia and Analgesia, 2001. V. 92. P. 997— 1005. ) 63

Реакции на переливание крови и ее компонентов Иммунные Гемолитические Неиммунные Негемолитические Гемотрансмиссивные инфекции острые Фебрильные реакции Синдром массивных гемотрансфузий поздние Уртикарные (аллергические) Цитратная интоксикация Синдром системного воспалительного ответа Анафилактические Трансфузионное острое повреждение легких Бактериальные загрязнения Нарушение гемостаза 64

Осложнения, вызываемые донорскими лейкоцитами HLA аллоиммунизация НГФТР Рефрактерность к тромбоцитам Отторжение органов и тканей Трансмиссия патогенов Цитомегаловирус (CMV) EBV, HTLV I & II, Varicella zoster Донорские лейкоциты Иммуносупрессия Послеоперационные инфекции Реактивация латентных вирусов Рецидивы опухолей 65

Содержание лейкоцитов в эритроцитсодержащих средах è Эритроцитная масса 2, 5 -3, 0 х109/доза è Эритроцитная масса без ЛТС менее 1, 2 х109 /доза è Эритроцитная масса отмытая менее 0, 5 х109 /доза Эритроциты замороженноразмороженные (деглицеринизированные) менее 0, 5 х109/доза è Эритроцитная масса, подвергшаяся фильтрации через лейкоцитарные фильтры 3 -го поколения è менее 1 х106/доза «Руководство по заготовке, использованию и оценке качества компонентов крови» , Публикация Совета Европы, 2001 66

Недостатки гемотрансфузии Консервированная кровь содержит активированные нейтрофилы и провоспалительные факторы, тем самым способствуя развитию SIRS, полиорганной недостаточности и смерти (Vamvalas EC, Blakchman MA. Transfus Med rev, 2000, 14: 23 – 35). è В консервированной крови снижена функция транспорта кислорода вследствие плохих реологических свойств, снижения содержания 2, 3 -дифосфоглицерата в эритроцитах, поэтому переливание крови может даже ухудшать оксигенацию тканей. Особенно эти негативные качества Консервированной крови увеличиваются післе 15 -ти суток хранения. è 67

Данные электронной микроскопии Аутоэритроциты Мембраны аутоэритроцитов сохраняли нормальную морфологию у 95 -98% от общего количества клеток. Консервированные эритроциты донора с разрушенной мембраной клеток. Мембраны консервированных эритроцитов донора сохраняли нормальную морфологию в среднем у 15 -30% от общего количества клеток Проф. М. В. Калнбернза «Государственная больница травматологии и ортопедии» . Рига, Латвия, 2001

Влияние ИТТ на сердечный индекс (Shoemaker W. C. Intensive Care Med 1987; 13: 230 – 243) 69

CРАТЕГИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ Hebert et al. , 1999: è Либеральная: показания - Нв < 100 – 110 г / л; è Рестриктивная (ограничительная): показания - Нв < 70 – 90 г/л 70

Показания к гемотрансфузии По решению консенсусной конференции (1992): При условии нормоволемии показаний к гемотрансфузии нет при Нв 100 г/л (кроме профузного кровотечения). При Нв = 60 – 90 г/л необходимо ориентироваться на АД, ЦВД, продолжается кровотечение или нет, наличие препаратов свежей крови, уровень венозного лактата (< 2 ммоль/л) та Sv. O 2 (> 70%) 71

Гемотерапия в зависимости от степени кровопотери Кровопотеря (%) до 30% Проблема I до 40% II Объем крови 90 % от нормы Коррекция недостаточности интерстициальной жидкости кристаллоидами. Объемное кристаллоидами. замещение коллоидами. Гематокрит < 25% (Hb < 75 g/l) I + эритроцитарная масса III КОД < 15 mm Hg до 60% Факторы IV свертывания до 80% Мероприятия < I I + улучшение коллоидоосмотического давления (КОД) (человеческий альбумин? ) I I + Факторы свертывания (свежезамороженная плазма) 30% от нормы более 80% V Тромбоциты < 50. 000/mm 3 I I + Факторы свертывания (свежезамороженная плазма) + тромбоциты или теплая донорская кровь 72

Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П. Г. Брюсову, 1998) Уровни кровезамещения Величина кровопотери в % ОЦК Общий объем трансфузий (в % ) Компоненты кровезамещения и их соотношение в общем объеме I До 10 200 -300 Кристаллоиды (монотерапия) либо в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0, 7+0, 3) II До 20 200 Кристаллоиды; искусств. и естественные коллоиды (0, 4+0, 2); искусственные переносящие О 2 среды III 21 -40 180 Кристаллоиды; искусственные, естественные коллоиды; среды, переносящие О 2: естественные (эр. масса) (0, 2+0, 3+0, 2+0, 3) и искусственные IV 41 -70 170 Кристаллоиды; искусственные, естественные коллоиды; среды, переносящие О 2: естественные (эр. масса) (0, 2+0, 4) и искусственные V 71 -100 150 Кристаллоиды; искусств. , естественные (плазма), коллоиды; среды, переносящие О 2: естественные (эр. масса) (0, 2+0, 1+0, 2+0, 5) и искусственные 73

Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при массивной акушерской кровопотере При кровопотере до 20% ОЦК (до 1000 мл) Ø Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 1, 5 раза Ø Коллоиды : кристаллоиды 1: 1 (800 мл солевых растворов, 800 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала) При кровопотере 20 -40% ОЦК (1000 -2000 мл) Ø Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2 раза Ø Эритроцитарная масса 500 -1000 мл, коллоиды: кристаллоиды 2: 1 При кровопотере свыше 2000 мл Ø Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2, 5 раза Ø Более 0, 5 объема кровопотери должно быть замещено эритроцитарной массой Ø Коррекция нарушений гемостаза при кровопотери более 1500 мл производится с помощью Ново. Севен Ø Респираторная терапия (оксигенотерапия, ИВЛ)

Благодарю за внимание 75