Основные направления организации работы по диспансеризации и лечению

Основные направления организации работы по диспансеризации и лечению больных ВИЧ-инфекцией. Розенберг В. Я. , зам. главного врача по лечебной работе ГУЗ КЦ СПИД, к. м. н. 16. 06. 2011 г. 1

Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) 38 миллионов человек с ВИЧ 2, 7 миллиона новых случаев инфицирования 2 миллиона смертей в год 2

В мире на 2 человек, получающих лечение Приходится 5 новых случаев инфицирования 3 3

ВИЧ/СПИД в Российской Федерации Всего на 01. 2011 зарегистрировано 589581 случаев ВИЧ-инфекции, из них Более 58 000 выявлено в 2010 году 4

Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации Свыше 80% ВИЧинфицированных люди в возрасте от 15 до 30 лет (край – 72%) Феминизация эпидемии 5 5

Рост числа ВИЧ-инфицированных женщин • на 01. 2009 женщины составляют 33, 5 % от числа выявленных инфицированных – 157 тысяч человек (край – 39%) n. Из выявленных в 2007 г. ВИЧ-инфицированных беременных женщин – 35% (более 1, 5 тысяч) узнали о наличии у них заболевания только при постановке на учет в женские консультации 6 6

Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации Инфицирование при парентеральном употреблении наркотиков 62% случаев (край – 51%) Продолжающаяся эпидемия наркомании и развитие индустрии сексуальных услуг Растущее число нуждающихся в лечении 7 7

ОФИЦИАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА на 01. 06. 2011 Регистрация ВИЧ-позитивных: В России – 604. 204 человека В Забайкальском крае – 3740 человек Показатель на 100 тысяч населения: В России – 425, 8 В Забайкальском крае – 334, 8 Рождено детей у ВИЧ-инфицированных женщин: В России – более 72. 000 детей, в т. ч. диагноз ВИЧ+ - 3741 В Забайкальском крае – 460, в т. ч. Диагноз ВИЧ+ у 24 Умерло ВИЧ+: В России – 70979 человек, в т. ч. со СПИДом – 7470 (16%) В Забайкальском крае – 614 человек, в т. ч. со СПИДом - 239 8

Выявлено ВИЧ+ в 2000 -2010 гг. по годам 9

Показатели пораженности и выявляемости ВИЧ-инфекции в 2005 - 2010 гг. 10

Число ВИЧ-инфицированных в районах края по годам (данные на 01. 11)

Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в некоторых районах края и г. Чите (данные на 1. 01. 2011)

Процент женщин, выявленных среди ВИЧ+, ежегодно 13

Беременности и роды у ВИЧ+ женщин по годам 14

Беременности и роды у ВИЧ+ женщин по годам 15 15

Охват химиопрофилактикой пар мать-ребенок по годам, % 16

Уровень передачи ВИЧ среди детей, рожденных в крае, по годам 17

ОФИЦИАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА новых случаев за 2008 -2011 гг. в 3 районах

ОФИЦИАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА по Агинскому району на 01. 2011 • Обследование на а/ВИЧ за 2010 год 21% населения • Выявляемость ВИЧ-инфекции на 100000 обследованных в 2010 году – 29 • Заболеваемость в 2010 году – 6, 1 • Показатель пораженности – 58, 4 • Регистрация ВИЧ-позитивных 19 человек • Умерло в 2010 году – 0 19

ОФИЦИАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА по Могойтуйскому району на 01. 2011 • Обследование на а/ВИЧ за 2010 год 18% населения • Выявляемость ВИЧ-инфекции на 100000 обследованных в 2010 году – 38 • Заболеваемость в 2010 году – 7, 0 • Показатель пораженности – 45, 3 • Регистрация ВИЧ-позитивных 13 человек • Умерло в 2010 году – 1 20

ОФИЦИАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА по Дульдургинскому району на 01. 2011 • Обследование на а/ВИЧ за 2010 год 18% населения • Выявляемость ВИЧ-инфекции на 100000 обследованных в 2010 году – 141 • Заболеваемость в 2010 году – 24, 9 • Показатель пораженности – 43, 5 • Регистрация ВИЧ-позитивных 8 человек • Умерло в 2010 году – 0 21

ПРОБЛЕМЫ 1. Постоянный рост диспансерной группы 2. Рост смертности ВИЧ+ 3. Не все больные, пришедшие на прием, проходят все необходимые обследования 22

Постоянный рост диспансерной группы 23

Регистрация больных ВИЧинфекцией в поздних стадиях (4, 5) ежегодно 24

Количество больных с сочетанной патологией ВИЧ+туберкулёз по Забайкальскому краю 25

Число новых случаев ВИЧ+ТБ в Забайкальском крае по годам 26

Важно! В 2010 году впервые с начала регистрации (с 2003 года) достигнуто снижение числа новых случаев ВИЧ+ТБ 27

Ситуация по предраковым и раковым заболеваниям шейки матки у ВИЧ+женщин по годам (кумулятивно)

Доля ВИЧ+женщин с дисплазиями и раками шейки матки из всех зарегистрированных женщин с ВИЧинфекцией на 1. 10. 2010 г. (1389 женщин) 29

ВАЖНО!!! У всех пациенток онкопатология шейки матки ассоциируется с инфекцией урогенитального тракта

Показатель смертности ВИЧинфицированных в крае за год, в 2007 -2010 гг. 31

Стадии ВИЧ-инфекции у умерших в течение года 32

Процент умерших от ВИЧ-инфекции (коды МКБ В 20 -В 24) из всех умерших в 2000 -2010 гг. (по данным формы № 61) 33

Структура причин смерти от заболеваний, входящих в критерии СПИДа 34

Время с момента установления ВИЧ+статуса до смерти 35

Самые частые «инфекционные» причины смерти • Прогрессирование туберкулеза • Пневмония • Сепсис 36

Самые частые причины смерти неинфекционного характера • Насильственная смерть, суицид, несчастный случай • Употребление ПАВ (алкоголь, наркотики) 37

Естественное течение ВИЧ-инфекции 1200 Острая инфекция 1100 1000 Оппортунистические заболевания 900 Латентная инфекция 1: 512 1: 256 1: 64 500 1: 32 400 1: 16 300 1. 8 200 1. 4 100 1. 2 0 0 0 3 6 9 12 Недели 1 2 3 4 5 6 Годы 7 8 9 10 11 ) Конституциональные симптомы 600 ( 1: 128 700 Титр ВИЧ в плазме ) 800 ( CD 4 T клетки/мм 3 Смерть Возможна острая ВИЧ-инфекция Широкое распространение вируса Локализация в лимфоузлах

ВИЧ-инфицированные пациенты стареют раньше Пациенты (%) Распространенность сопутствующих заболеваний (гипертония, диабет II типа, ССЗ, остеопороз) в зависимости от возраста у ВИЧ-положительных и ВИЧ-негативных лиц1 <40 лет 41 -50 лет 51 -60 лет N=111 N=403 N=176 ВИЧ-ПОЗИТИВНЫЕ ПАЦИЕНТЫ Заболевания, не связанные с возрастом >60 лет N=58 1 заболевание <40 лет N=212 2 заболевания 41 -50 лет 51 -60 лет >60 лет N=675 N=258 N=75 ВИЧ-НЕГАТИВНЫЕ ЛИЦА 3 заболевания 4 заболевания 1 - Guaraldi G et al. 17 th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2010. San Francisco, Feb 16 -19. Poster presentation # 727 http: //www. retroconference. org/2010/PDFs/727. pdf

ВИЧ – независимый фактор риска -ВИЧ – независимый фактор риска сердечнососудистых заболеваний 1, 2 - ВИЧ - независимый фактор риска почечной дисфункции 3, 4 Функция почечных клубочков нарушена у 30% ВИЧ-инфицированных пациентов -ВИЧ нарушает состояние костной ткани 5, 6 -Распространенность остеопороза у ВИЧинфицированных пациентов в три раза выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции - Случаи переломов у ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин встречаются чаще, чем в ВИЧ-негативной популяции 1. Neuhaus J et al. AIDS 2010; 24: 697– 706; 2. Deeks S et al. BMJ 2009; 338: 288 -292; 3. Gupta SK et al. Clinical Infectious Diseases 2005; 40: 1559– 1585. 4. Fine DM et al. Drugs 2008; 68 (7): 963 -980. 5. Brown T et al. AIDS 2006, 20: 2165– 2174. 6. Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93; 3499– 3504.

Повреждение лимфоидной ткани ЖКТ происходит уже на ранних стадиях ВИЧ- ВИЧ+ Эндоскопическое исследование ЖКТ с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Фотографии просвета ЖКТ у участника исследования № 1421 (A) и у участника № 1329 (B) были получены при заведении колоноскопа за илеоцекальное соединение в терминальный отдел подвздошной кишки. Иммуногистохимическое окрашивание на лимфоциты CD 4 выполнялось при исследовании биоптатов лимфоидной ткани подвздошной кишки. Биоптаты были получены методом секционной биопсии и окрашены сначала гематоксилином и эозином, а затем специфическим красителем на лимфоциты CD 4 (см. рис. C и D). Brenchley JM, et al. J Exp Med 2004; 200: 749– 59

Проникновение микроорганизмов через ЖКТ в кровь и ВААРТ ЛПС пг/мл плазмы крови 200 P=0, 0003 150 P=0, 0001 100 50 0 Хроническая ВИЧ-инфекция Ранее не получали АРТ • ВИЧ+ на ВААРТ ВН<50 ВИЧ- На фоне ВААРТ снижается проникновение микроорганизмов из ЖКТ в кровь, однако интенсивность этого процесса остается на уровне, существенно более высоком, чем у не инфицированных ВИЧ

У ВИЧ+ меньше резерв головного мозга • Каждый участник исследования во время каждого МРТ выполнял набор заданий, требовавших зрительного сосредоточения • Снижение активности указывает на повышение эффективности решения знакомых заданий • Повышение активности свидетельствует о компенсаторной реакции на фоне снижения эффективности работы нейронов при выполнении заданий СН (через год < исходного) 5, 0 ВИЧ+ (через год > исходного) (СН = серонегативные) 4, 3 Функциональная МРТ (позволяющая оценить активность мозга) проводилась перед началом исследования и через 1 год ВИЧ- пациенты (n=32) Z-критерий 1, 7 • ВИЧ+ пациенты (n=31) Активность головного мозга через 1 год повысилась Активность головного мозга через 1 год снизилась Z-критерий 1, 7 Методы исследования: Ernst T et al. Ann Neurol 2009; 65: 316 -25, с изменениями

ВИЧ-инфекция – «управляемое» заболевание • СРОК ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ВААРТ, МОЖЕТ УДЛИНЯТЬСЯ ДО 30 ЛЕТ; • ВААРТ исключает или резко снижает риск развития вторичных заболеваний; • ВААРТ снижает риск половой передачи ВИЧ; • Профилактика перинатальной передачи ВИЧ с применением антиретровирусных препаратов может снижать риск 44 заражения ребенка до 1 -2%

Число больных ВИЧ-инфекцией, взятых на ВААРТ, получавших и прервавших ВААРТ в течение года 45

Проблема ведения «поздно выявленного» пациента • Поздно выявленный пациент – больной с числом CD 4+ менее 350/мкл или проявлением СПИД-индикаторного заболевания • Пациент с продвинутой ВИЧ-инфекцией - больной с числом CD 4+ менее 200/мкл или проявлением СПИД-индикаторного заболевания HIV in Europe press release. Available at: http: //www. hiveurope. eu/Discussion. Forum/tabid/83/Default. aspx Accessed on March 10 2010 European late presenter consensus working group, HIV Medicine, 2010 (in press)

Прогноз у пациентов с поздно установленным диагнозом • Такие пациенты имеют более высокий уровень смертности в сравнении с пациентами, выявленными на ранних стадиях заболевания 1− 3 • Вскоре после выявления, они с большей вероятностью будут страдать СПИД ассоциированными заболеваниями, оппортунистическими инфекциями и для них может потребоваться госпитализация 1 • Ранняя диагностика может снизить краткосрочную смертность на >50% и общую на >30%2 • В исследовании, проведенном в Великобритании, 13% поздно диагностированных пациентов умерло в течении 2. 5 лет (медиана) наблюдения 4 • Низкий уровень CD 4 клеток является четким прогностическим признаком летальности, как в развивающихся, так и в развитых странах5 • Необходимо поддерживать стратегии, направленные на раннее выявление ВИЧ инфицирования 1 1. Girardi et al. J Acquire Immune Defic Syndr 2007; 46(Suppl. 1): S 3−S 8. 2. Chadborn et al. AIDS 2006; 20: 2371− 9. 3. Wolbers et al. HIV Med 2008; 9: 397− 405. 4. Sabin et al. AIDS 2004; 18: 2145– 51. 5. ART-LINC and ART-CC groups. Lancet 2006; 367: 817– 24. 9

3 направления работы Диагностика ВИЧ -инфекции Диспансеризация Лечение (химиопрофилактика)

Какие моменты выявлены в районе? 49

Доля населения, обследованного на ВИЧ-инфекцию • Один из самых высоких процентов населения, обследованного на ВИЧинфекцию • 21% 50

Кодирование контингентов и качество обследования • Из 334 лиц на наркологическом учете обследовано всего 191 (57, 1%) • Доля 118 кода составила 23, 6% (целевой показатель – менее 20%) 51

КОДИРОВАНИЕ КОНТИНГЕНТОВ ОБСЛЕДОВАННЫХ. • НАИМЕНЬШИЙ КОД – НАИБОЛЬШИЙ РИСК.

Задачи специалистов на местах - 1 • Каждый специалист должен знать свой контингент, подлежащий обследованию на ВИЧ-инфекцию; • При направлении больного на обследование на ВИЧ обязательно проведение дотестового и послетестового консультирования 53

Диспансеризация больных 54

Число ВИЧ+, прошедших диспансеризацию в районах, ежегодно 55

Число ВИЧ+, прошедших диспансеризацию в Агинском районе, ежегодно 56

Доля пациентов в 4+5 стадии • Число больных в стадиях вторичных заболеваний и терминальной за 2010 год составило 16% (меньше краевого – 25%) и достигло цифры 3 человека;

Задачи специалистов на местах - 2 • Каждый специалист должен участвовать в диспансеризации больных ВИЧ-инфекцией (нарколог, гинеколог, фтизиатр!); 58

Основная задача Обеспечение доступной, максимально приближенной к пациенту медицинской помощи всем ВИЧ-инфицированным, включая диагностику и антиретровирусное лечение. 59

Задачи специалистов на местах - 3 • Осмотр специалистов, лабораторноинструментальное обследование по стандарту (по месту проживания); • Химиопрофилактика и лечение вторичных и сопутствующих заболеваний (туберкулез, сифилис, онкопатология, оппортунистические инфекции); • Назначение и контроль химиопрофилактики у беременных и детей, рожденных от ВИЧ+матерей; 60

Задачи специалистов на местах - 4 • Уточнение и контроль приверженности наблюдению и лечению (ВААРТ); • Обсуждение и документирование каждого случая прекращения ВААРТ; • Определение показаний для лечения гепатитов В и С; • Выявление социальнопсихологических проблем и других показаний к организации паллиативной помощи. 61

Нормативные документы • Приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 30. 12. 2009 № 722 «О совершенствовании учета, организации эпидемиологического расследования и диспансерного наблюдения при выявлении случая ВИЧ-инфекции» 62

Нормативные документы-2 • Санитарно-эпидемиологические правила 3. 1. 5. 2826 -10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (утверждены 11 января 2011 г. ) 63

Нормативные документы • Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 2630 – 10 (утверждены 18 мая 2010 г. ) 64

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!!