Основные методы физического исследования Пальпация n n

Основные методы физического исследования

Пальпация n n n один из основных клинических методов непосредственного физического исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами, а также чувства объемности. С помощью пальпации исследуется большинство систем и органов. При этом определяются: 1) температура, плотность, влажность и вибрация тканей (пульсация, верхушечный толчок, голосовое дрожание); 2) чувствительность (болезненность) участков тела, о которой врач узнает со слов пациента или по его реакции (сопротивление мышц, рефлекторные движения, соответствующая мимика и т. д. ); 3) физические свойства внутренних органов или патологических образований (местоположение, величина, границы, конфигурация или форма, характер поверхности, плотность или консистенция, подвижность или смещаемость).

Условия проведения пальпации 1. Положение пациента должно быть наиболее удобным для доступа ощупывающего пальца к тем или иным внутренним органам. В зависимости от того, какие органы ощупываются, это положение может быть стоя, лежа, на боку. 2. Мышечный слой пациента должен быть максимально расслаблен: • Для расслабления мышц брюшной стенки пациент, лежа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а голова его должна быть слегка приподнятой и т. д. • Для снятия напряжения мышц, обусловленного повышенной чувствительностью, настороженностью и нервным состоянием исследуемого, нужно переключить его внимание на регуляцию дыхания, разговор и т. п. • При ощупывании пользуются дыхательными движениями пациента. Пациент дышит глубоко, через рот, брюшной тип дыхания (т. е. дышать животом). На выдохе мускулатура расслабляется, и пальпирующая рука легче проникает вглубь (это прежде всего относится к пальпации органов брюшной полости).

Условия проведения пальпации § 3. Положение врача должно быть удобным. Особенно важно, чтобы удобно располагалась ощупывающая рука, иначе она быстро устает и осязательные восприятия притупляются. § Врач обычно находится справа от пациента, лицом к нему (это позволяет наблюдать за его реакцией), так, чтобы предплечье находилось в горизонтальном положении на уровне тела пациента. § 4. Руки врача должны быть теплыми, ногти остриженными, движения легкими и осторожными, чтобы не вызвать неприятных ощущений у пациента.

Виды пальпации Различают поверхностную и глубокую пальпацию. l Поверхностная пальпация совершается ладонью (или ладонями), свободно положенной плашмя на туловище или конечности. Этот способ хорош для ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации. l Глубокая пальпация совершается пальцами с применением подчас существенного давления (надавливать следует только пальцами, сохраняя более или менее пассивное положение руки). l

Разновидности глубокой пальпации • 1. Проникающая пальпация: один два пальца руки вдавливают в какую либо точку тела для определения болевых пун ктов. • 2. Пальпация обеими руками, или бимануальная: левой ру кой исследуемую область приближают к правой и обеими руками до известной степени охватывают тело пациента. • 3. Толчкообразная, или баллотирующая, пальпация: тремя четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу и установленными на соответствующем участке, производят несколько коротких и сильных нажимающих движений (толчков). • 4. Скользящая пальпация, по Образцову (для исследования органов в глубине брюшной полости): кончики пальцев проникают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув достаточной глубины в момент выдоха, скользят в направлении, поперечном оси исследуемого органа, последовательно ощупывая его. При этом прощупываемый орган придавливается к задней стенке брюшной полости; скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей.

Перкуссия n n Перкуссия (простукивание) заключается в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкуторным местом органов и тканей. Этот метод был изобретен венским врачом Ауэнбруггером во второй половине XVIII в (1761 г. ). , но достоянием медицины стал лишь в начале XIX в. благодаря Корвизару, лейб-медику Наполеона I. Дает представления о положении, форме, границах многих внутренних органов и тканей. Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6— 8 см, следовательно на такой глубине могут быть определены звуковые параметры органов и тканей.

Типы перкуссии • Непосредственная перкуссия производится постукиванием согнутым пальцем, чаще средним или указательным, по ребрам грудной клетки (метод Яновского Ф. Г. ) или указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод Образцова В. П. , или метод щелчка). Непосредственная перкуссия чаще всего применяется при исследовании детей раннего возраста. Ее недостатком является то, что она дает неясные и неточные звуки. • Опосредованная перкуссия — постукивание молоточком по пластинке (плессиметру), приложенной к поверхности тела, или пальцем по пальцу. • Перкуссия пальцем по пальцу, или бимануальная пальпаторная, была разработана Г. И. Сокольским в начале прошлого столетия.

Виды перкуссии • Сравнительная перкуссия преследует цель сравнения звучания органов анатомически симметрично располагающихся с правой и левой стороны. • Топографическая перкуссия преследует цель разграничить те или иные анатомические образования. • С ее помощью определяют границы, размеры и конфигурацию органов. Так как границы большинства внутренних органов заходят одна за другую, при выстукивании последних получаются контуры двоякого рода: одни из них относятся к той площади, которой перкутируемый орган прилежит к грудной или брюшной сте нке, другие — к истинным границам органов. Эти контуры ограничивают соответственно области абсолютной и относительной перкуторной тупости

Виды перкуторных звуков n n Ясный, или громкий, перкуторный звук — интенсивный, отчетливый, хорошо различимый, слышится над тканями, содержащими определенное количество воздуха. Возникает в нормальных условиях при перкуссии грудной клетки в области прилегания к ней легких, а также живота в области расположения желудка и кишечника, т. е. громкий (ясный) звук при перкуссии дают органы, содержащие воздух или газ.

Виды перкуторных звуков ► Тимпанический перкуторный звук — громкий и продолжительный. Возникает в норме над органами или образованиями, содержащими значительное количество газа или воздуха (над кишечником, желудком и трахеей). Напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (отсюда и название — «тимпанен» , в переводе с греч. обозначает — барабан). ► При очень высокой степени пневматизации ткани, что бывает только при патологии (например, над большой полостью в легких), возникает близкий к тимпаническому коробочный перкуторный звук.

Виды перкуторных звуков ► Тупой перкуторный звук — глухой, слабый, тихий. Возникает в нормальных условиях при перкуссии безвоздушных и мягких органов и тканей, не обладающих упругостью. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии грудной клетки над передней поверхностью печени и напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или стенке. ► Классическим образцом его является звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедренного. ► В ряде случаев приходится сталкиваться со звуком, занимающим промежуточное положение между ясным и тупым, тогда говорят о притупленном перкуторном звуке, или об «укорочении» звука.

Аускультация n n n Аускультация позволяет воспринимать и оценивать звуковые явления, возникающие в органах и сосудах при их функционировании. Первые попытки применения этого метода были сделаны еще в древности. К примеру, Гиппократ описал своеобразный шум плеска, возникающий в области плевры при одновременном содержании в ней газа и жидкости. Однако общее признание этот метод получил лишь в 1819 г. , когда выдающийся французский врач и анатом Лаэннек издал труд под названием «О посредственной аускультации, или распознавании, болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования» . В этом сочинении Лаэннек описал почти все главнейшие данные по аускультации, которыми врачи пользуются и в настоящее время.

Способы выслушивания ¡ ¡ ¡ Непосредственная аускультация — это выслушивание участка тела путем прикладывания уха. Положительно то, что выслушиваемый звук не искажается, и можно выслушать даже слабые звуковые явления. Отрицательной стороной является негигиеничность, в ряде случаев неэтичность метода, ограниченные площади аускультации, неудобство для врача. В настоящее время этот метод применяется лишь в исключительных случаях, когда у врача нет инструмента для опосредованной аускультации. Опосредованная аускультация — это выслушивание при помощи специальных инструментов — стетоскопа, фонендоскопа или стетофонендоскопа

Правила аускультации 1. В помещении, где осуществляется аускультация, должно быть тепло, так как при охлаждении тела пациента в скелетной мускулатуре возникают мышечные фибриллярные сокращения, которые заглушают все звуковые явления, возникающие со стороны внутренних органов. 2. Во время аускультации должна соблюдаться полная тишина, всякие разговоры и ходьба недопустимы. 3. Пациент должен быть раздет до пояса, так как трение одежды о его кожу может вызвать звуковые волны и послужить основой ошибочного заключения по данным аускультации. 4. Обильный волосяной покров, который затрудняет аускультацию, необходимо слегка смочить или смазать вазелином, в сомнительных случаях — сбривать (обычно к этому прибегать практически не приходится). В противном случае трение волос о раструб стетоскопа или мембрану фонендоскопа имитирует крепитацию, что затрудняет выслушивание и вызывает диагностические ошибки.

Исследование дыхательной системы

Субъективные ощущения у здоровых людей n n Физиологическая одышка - при значительных физических нервно-психических нагрузках, пребывании в душном и накуренном помещении, в условиях высокогорья; Сухой рефлекторный кашель - защитная реакция при скоплении в гортани слизи, при попадании в верхние дыхательные пути инородного тела, пыли, частиц дыма и т. п. Может быть обусловлен раздражением рецепторов слухового прохода или пищевода. Мышечные боли в грудной клетке - у мало тренированных лиц при выполнении ими значительной физической нагрузки (например, длительный бег) и объясняются перенапряжением межреберных мышц и диафрагмы. У нетренированных лиц при частом и глубоком дыхании может возникать головокружение.

Осмотр грудной клетки n n n n n При осмотре грудной клетки врач определяет ее форму, симметричность, участие обеих половин в акте дыхания, тип дыхания, его частоту, глубину и ритм. Определение формы грудной клетки Для определения формы грудной клетки исследуют: 1) диаметры грудной клетки; 2) над и подключичные ямки; 3) угол соединения тела и рукоятки грудины; 4) эпигастральный (надчревный) угол; 5) направление ребер в боковых отделах грудной клетки; 6) межреберные промежутки; 7) прилегание лопаток к грудной клетке.

Исследование диаметров грудной клетки • • • Различают ее два диаметра 1) грудино-позвоночный (переднезадний) 2) реберный (поперечный или боковой). Определяют их при помощи специального циркуля, ножки которого устанавливают в определенных местах грудной клетки.

Нормостеническая грудная клетка

Нормостеническая (коническая) грудная клетка • Переднезадний (грудино позвоночный) размер меньше бокового (поперечного). Отношение переднезаднего размера к поперечному в пределах 0, 65 — 0, 75. • Над и подключичные ямки обозначены слабо. • Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; • Эпигастральный угол приближается < к 90°. • Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; • Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; • Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному

Гиперстеническая грудная клетка n n n n Переднезадний размер ее приближается к боковому; Отношение переднезаднего размера к поперечному больше 0, 75. Над и подключичные ямки не видны, «сглажены» . Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; Эпигастральный угол тупой (больше 90°). Ребра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки.

Астеническая грудная клетка n n n Продольный размер значительно преобладает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины переднезаднего и бокового размеров уменьшены, Боковой размер преобладает над переднезадним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Отношение переднезаднего размера к боковому меньше 0, 65. Над- и подключичные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует Эпигастральный угол меньше 90°. Десятые ребра не прикреплены к реберной дуге, Межреберные промежутки расширены, Лопатки крыловидно отстают от грудной клетки

Бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка

Воронкообразная грудная клетка

Килевидная грудная клетка

Изучение подвижности грудной клетки n n n Измеряют окружность в положении вдоха и выдоха, разница между этими показателями отражает экскурсию грудной клетки. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2 — 3 см. Максимальная экскурсия грудной клетки колеблется от 7, 0 до 8, 5 см (положение максимального вдоха и максимального выдоха). Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой в положении пациента стоя при опущенных руках. Лента сзади проходит под утлом лопаток, а спереди на уровне IV ребра.

Информативность несимметричности грудной клетки

Уменьшение объема (западение) одной половины грудной клетки в каком нибудь определенном участке свидетельствует о сморщивании за ее стенкой органов — легких и плевры — в результате различных происходящих в них процессов (воспаление, спадение легкого или доли его — ателектаз, разрастание соединительной ткани — пневмосклероз, оперативное удаление части или целого легкого). l Эта половина грудной клетки становится более плоской и узкой, межреберья суживаются и втягиваются, даже исчезают настолько, что ребра находят друг на друга, плечо на соответствующей стороне опускается, позвоночник искривляется, выступая своей выпуклостью в здоровую сторону. l

Увеличение объема (выпячивание) одной половины грудной клетки в каком либо ограниченном участке l l l l Причины: скопление в полости плевры значительного количества жидкости или газа, развитие опухоли, местное ограниченное вздутие легких, увеличение сердца (сердечный горб), воспалительное поражение стенки грудной клетки. Межреберные промежутки расширены или сглажены, ключицы и лопатки расположены асимметрично

Типы дыхания l l l Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Появление грудного (реберного) дыхания у мужчин указывает на затруднение движения диафрагмы. Причины: разлитое воспаление брюшины (перитонит) из за резкой болезненности движений брюшной стенки во время сокращения диафрагмы, вовлечение в воспалительный процесс самой диафрагмы, паралич диафрагмальной мышцы.

Типы дыхания l l l l Грудной тип дыхания у мужчин отмечается также при значительном повышении внутрибрюшного давления, затрудняющем движение диафрагмы при вдохе (асцит, метеоризм и т. д. ). Появление брюшного (диафрагмального) дыхания у женщин указывает на затрудненные движения ребер. Причины: переломы ребер, межреберная нейропатия, сухие плевриты (вследствие болезненности движений ребер) обширные окостенения реберных хрящей

Частота дыхания l l l l Тахипноэ— частое поверхностное дыхание, в основе которого лежит рефлекторная перестройка работы дыхательного центра в результате нарушения газообмена в легких. Тахипноэ наиболее часто наблюдается при: лихорадке, при функциональных нарушениях центральной нервной системы (например, при истерии), при поражении легких (ателектаз, пневмония, застойные явления), болезнях крови (анемии), дистресс синдроме.

Тахипноэ При истерии частота дыхания достигает 60— 80 дыхательных движений в минуту и напоминает дыхание загнанной собаки. l К развитию тахипноэ может привести боль, локализующаяся в областях тела, участвующих в дыхательном акте: в грудной клетке, плевре, брюшной стенке. Боль ограничивает глубину дыхания и увеличивает его частоту (щадящее дыхание). l Тахипноэ снижает эффективность дыхания, так как при этом значительно уменьшается эффективный дыхательный объем и вентилируется, в основном, мертвое пространство l

Брадипноэ патологическое урежение дыхания, наблюдается при тех заболеваниях, когда угнетены функции дыхательного центра и понижена его возбудимость. l Причины: l некоторые тяжелые заболевания головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль мозга, менингит), l длительная и тяжелая гипоксия (недостаточность кровообращения). l

Брадипноэ может наблюдаться при повышении артериального давления (рефлекс с барорецепторов дуги аорты и сонной пазухи), l гипероксии (вследствие периодического возбуждения хеморецепторов, чувствительных к понижению напряжения молекулярного кислорода в артериальной крови), l накоплении в крови кислых продуктов обмена веществ (ацидоз), которые угнетают дыхательный центр (сахарный диабет, диабетическая кома), l при тяжелых заболеваниях печени и почек (печеночная и уремическая комы). l

Угнетение дыхательного центра и урежение дыхания При тяжелых инфекционных заболеваниях вследствие имеющегося эндотоксикоза; иногда во время агонии, при которой дыхание становится нередко и аритмичным; l при некоторых отравлениях (например, морфием). l Урежение дыхания вызывается значительными препятствиями ко вхождению воздуха в легкое из за сужения крупных дыхательных путей (отек слизистой гортани, сильное опухание миндалин, сдавление трахеи опухолью, аневризмой аорты и т. п. ) l Нарушение эвакуации воздуха из легкого вследствие спазма, сдавления при отеке или закупорке мелких бронхов (бронхиальная астма, обструкгивный бронхит, обструкгивная эмфизема легких и т. п. ). l

Вследствие затрудненного прохождения воздуха в крупных дыхательных путях увеличивается продолжительность вдоха, дыхание на вдохе становится шумным. Такое дыхание получило название стридорозного (от лат. stridor — резкий, неприятный звук, скрип). l При затруднении вентиляции в мелких бронхах удлиняется выдох и на расстоянии слышатся свистящие хрипы, получившие название оральных. l Апноэ — временная остановка дыхания. Тяжесть нарушения газообмена в организме зависит от частоты возникновения и продолжительности апноэ, что, в свою очередь, определяется его причинами. l

Апноэ может быть связано с уменьшением рефлекторной или непосредственной химической стимуляции дыхательного центра. l возникает у человека под наркозом вследствие уменьшения в артериальной крови напряжения СО 2 и прекращается тотчас, как только содержание СО 2 нормализуется. l При быстром повышении артериального давления, например, при введении в кровь адреналина также наблюдается апноэ (рефлекс с барорецепторов). l Часто повторяющееся апноэ, нарушающее обычный ритм дыхания, может быть связано со снижением возбудимости нейронов дыхательного центра (гипоксия, интоксикация, органические поражения головного мозга). l

Глубокое частое дыхание — гиперпноэ возникает как реакция дыхательной системы, направленная на приведение вентиляции легких в соответствие с потребностями усилившегося обмена веществ, например, во время мышечной работы. l Гиперпноэ может возникнуть под влиянием сильных эмоций, при погружении тела в горячую или холодную воду (рефлекс с рецепторов кожи). l

Дыхание Куссмауля Это шумное учащенное дыхание, при котором после глубокого вдоха следует усиленный выдох с активным участием экспираторных мышц. l Чаще всего наблюдается у больных сахарным диабетом в состоянии диабетической комы. l Редкое глубокое и шумное дыхание, которое обусловлено крайней степенью возбуждения дыхательного центра, характерно для ацидоза l

Если нарушения ритма дыхания протекают и повторяются в определенной последовательности, такое дыхание называется периодическим Периодическое дыхание — это такое нарушение ритма дыхания, при котором периоды дыхания чередуются с периодами апноэ. l Существуют два типа периодического дыха ния — дыхание Чейна — Стокса и дыхание Биота. l Дыхание Чейна — Стокса характеризуется нарастанием амплитуды дыхания до выраженного гиперпноэ, а затем уменьшением ее до апноэ, после чего опять наступает цикл дыхательных движений, заканчивающихся также апноэ. l

Дыхание Чейна Стокса Пауза между дыхательными движениями может длиться от нескольких секунд до минуты, во время которой больной вовсе не дышит (аппоэ). l Больные часто не осознают этого расстройства дыхания. Иногда во время паузы (аппоэ) они плохо ориентируются в окружающей обстановке, впадают в дремотное состояние или полностью теряют сознание, которое вновь возвращается с возобновлением дыхания. l Чейн — Стоксовское дыхание — признак гипоксии головного мозга и наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся глубокими расстройствами кровообращения в головном мозге, в том числе и в области дыхательного центра. l

Причины дыхания Чейна Стокса l l l Тяжелые хронические заболевания сердца с явлениями застойной сердечной недостаточности, атеросклероз мозговых артерий, конечные стадии хронического нефрита и гипертонической болезни, менингиты, опухоли головного мозга, кровоизлияние в мозг, тяжелые отравления, например, морфием. Дыхание Чейна — Стокса является грозным признаком, указывающим на далеко зашедшее и почти всегда необратимое нарушение мозгового кровообращения

Дыхание Биота l l l Отличается от дыхания Чейна — Стокса тем, что дыхательные движения постоянной амплитуды внезапно прекращаются так же, как и внезапно начинаются. Паузы наступают то через одинаковые, то через неодинаковые промежутки времени. Механизм возникновения этого дыхания тот же, что и при возникновении дыхания Чейна — Стокса. Чаще всего дыхание Биота наблюдается при менингитах, энцефалите и других заболеваниях, сопровождающихся повреждением центральной нервной системы, особенно продолговатого мозга. Обычно является признаком близкой смерти.

Цели пальпации грудной клетки l l l 1) Уточнение данных осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания; 2) При наличии болезненности грудной клетки установление ее места и степени выраженности; 3) Определение резистентности (эластичности) грудной клетки; 4) Определение феномена голосового дрожания; 5) При поражении плевры обнаружение шума трения плевры и шума плеска жидкости

Оценка дыхательной экскурсии грудной клетки

Оценка дыхательной экскурсии грудной клетки сзади

Места расположения ладоней при определении голосового дрожания

Определение феномена голосового дрожания Усиление голосового дрожания наблюдается при: l уплотнении легочной ткани, хорошо проводящей звук (воспаление легких, инфаркт легких, туберкулез, компрессионный ателектаз) l при наличии в легких полости, сообщающейся с бронхами (каверна, абсцесс легких, большие бронхоэктазы). l Вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению легочной ткани, да и сама полость хорошо резонирует. l

Ослабление феномена голосового дрожания При утолщении грудной клетки у тучных лиц, При наличии между легкими и грудной стенкой масс, поглощающих звуковые колебания (например, жидкость или воздух в плевральной полости, опухоль плевры и т. п. ) l При потере эластичности легочной ткани (при эмфиземе) l При закупорке проводящего бронха инородным телом. Если бронх закупорен комком слизи, то после отхаркивания голосовое дрожание определяется снова достаточно четко. l Ослабление голосового дрожания у женщин редко может быть использовано с диагностической целью, поскольку у них оно плохо определяется и в норме. l l

l l l l Уменьшение воздушности легочной ткани притупляет легочный звук. При замещении легочной ткани безвоздушной средой возникает абсолютно тупой звук. Повышение воздушности легких приводит к появлению различных оттенков тимпанического звука. Укорочение или притупление перкуторного звука наблюдается при воспалительных изменениях в легких (инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок), кровоизлияниях в легочную ткань, значительном отеке легких (обычно в нижних отделах), рубцевании легких, спадении легочной ткани (ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной полости).

Укорочение перкуторного звука возникает также при образовании в легких другой безвоздушной ткани, например, при опухолях, l образовании полости в легких и скоплении в ней жидкости (мокрота, гной, киста), l заполнении плеврального пространства жидкостью, фибрином или опухолью. l Тупой звук отмечается также при наличии жидкости в полости плевры, развитии массивной опухоли в легких, большого воспалительного инфильтрата или обширном ателектазе. l

l l l Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно тимпаническим. Наблюдается обычно в первой стадии воспаления легкого (стадии гиперемии) — мелкоочаговой инфильтрации, начальной стадии крупозной пневмонии, при начинающемся отеке легких, небольшой воздушной полости в легких с уплотненной вокруг легочной тканью, неполном ателектазе легкого.

Тимпанический звук или тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими Выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, l наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) l при ско плении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). l Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, металлический перкуторный звук и шум треснувшего горшка. l

Коробочный перкуторный звук получил свое название из за сходства со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. l Наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что отмечается при эмфиземе легких. l Тимпанический звук, напоминающий звук при ударе по металлическому пустому сосуду, называется металлическим. l Он возникает при перкуссии над большой (диаметром 6 — 8 см) поверхностно располагающейся (не более 1 — 2 см от грудной клетки) гладкостенной полостью, содержащей воздух (например, над каверной, прилегающей к грудной клетке, или пневмотораксом определенных размеров). l

Шум треснувшего горшка Прерывистый и дребезжащий, напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеются трещины. l Обусловлен быстрым вытеснением воздуха из полости через узкое щелеобразное отверстие (как бы в несколько приемов). l В патологических условиях это явление наблюдается при выстукивании полостей, сообщающихся щелевидным отверстием с бронхами (над открытым пневмотораксом, сообщающимся с бронхом узким отверстием; каверной не менее 3 — 4 см в диаметре, если она соединяется с бронхом узким и небольшим отверстием). l Шум треснувшего горшка выслушивается иногда и а физиологических условиях, например, при перкутировании грудной клетки плачущего ребенка или тонкостенной грудной клетки взрослого, когда он разговаривает. l

Места перкуссии и аускультации легких

Последовательность проведения перкуссии и аускультации грудной клетки

При аускультации легких необходимо: l l l определить характер основного дыхательного шума, наличие дополнительных (побочных) дыхательных шумов, выслушать голос пациента (бронхофония). К основным дыхательным шумам относятся различные аускультативные виды дыхания, из которых одни выслушиваются над нормальными легкими, а другие — при наличии в них патологических изменений. Это везикулярное, бронхиальное и смешанное (везикулобронхиальное) дыхание.

Побочные дыхательные шумы Звуки, которые образуются в легких сверх дыхания, нормального или патологического, и выслушиваются наряду с ним. l При наличии в легких побочного дыхательного шума при аускультации выслушиваются одновременно два звука: основной дыхательный шум, т. е. тот или иной вид дыхания, и еще добавочный шум (хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум). l

Патологическое ослабление везикулярного дыхания при заболеваниях легких и плевры l l l Выраженное равномерное ослабление везикулярного дыхания при эмфиземе легких вследствие потери эластичности легочной тканью и перенаполнения альвеол воздухом. При очаговой пневмонии или начальной стадии крупозной пневмонии вследствие выключения части альвеол из дыхания. При обтурационном ателектазе (этот же механизм). Большие наслоения на плевральные листки (так называемые шварты), плевральные спайки наряду со скоплением жидкости в полости плевры При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), При травмах грудной клетки, особенно с переломами ребер и т. д.

Патологическое усиление везикулярного дыхания На здоровой половине грудной клетки при развитии патологического процесса в легком или плевральной полости с противоположной стороны (крупозная пневмония, экссудативный плеврит, гидро и гемоторакс, пневмоторакс и др) l У взрослых людей при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки (при бронхитах, бронхопневмонии) наблюдается особенное усиление везикулярного дыхания жесткое дыхание (хорошо слышно и на вдохе, и на выдохе) l

Саккадированное или прерывистое, везикулярное дыхание Дыхательный шум выслушивается неравномерно. Фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох обычно не изменяется. l наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например, при прослушивании больного в холодном помещении, при заболевании дыхательных мышц, нервной дрожи и т. д. l Над ограниченном участке легкого признак затруднения прохождения воздуха в этом участке из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы и неодновременного их расправления. l Указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах и чаще выявляется в верхушках при туберкулезном процессе l l

Патологическое бронхиальное дыхание Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне мест своего обычного возникновения, является патологическим и выслушивается в тех случаях, когда происходит уплотнение легочной ткани, а бронхи свободны (крупозное воспаление, туберкулез легких, инфаркт легких). l При наличии полостей в легких (каверна, абсцесс), l Компрессионном ателектазе, l Открытом пневмотораксе. l

l l l Если полость очень велика по размерам (не менее 5 — 6 см) в диаметре, находится поверхностно, имеет гладкие стенки и сообщается с бронхом, то над ней можно выслушивать амфорическое бронхиальное дыхание. Напоминает звук, который можно получить, если дуть в сосуд с узким горлом, например, в бутылку. Грубое бронхиальное дыхание обычно выслушивается при открытом пневмотораксе. Имеет металлический оттенок и называется металлическим бронхиальным дыханием. Выслушивается в тех случаях, когда полость плевры сообщается с бронхом узким отверстием

При сужении трахеи или крупного бронха опухолью выслушивается усиленное физиологическое бронхиальное дыхание. l Такое усиленное ларинготрахеальное дыхание носит название стенотического бронхиального дыхания. l Смешанное, или бронховезикулярное (везикулярно бронхиальное), дыхание появляется в тех случаях, когда в легких среди здоровой легочной ткани имеются участки уплотнения воспалительного характера (очаговая пневмония, крупозная пневмония в стадии разрешения, инфилътративный туберкулез). l

К побочным дыхательным шумам относятся: n n n хрипы, крепитация, шум трения плевры и плевро перикардиальный шум. Хрипы — дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносном пространстве дыхательных путей легких при патологии. Образуются при наличии в бронхах, легочных альвеолах или патологических полостях (каверны, бронхоэкгазы и др. ) жидкого содержимого, при нарушении бронхиальной проходимости (в результате спазма бронха, набухании его слизистой оболочки, обтурации опухолью), в результате расправления спавшейся паренхимы легкого в зоне ее структурных изменений или сдавления

Хрипы (rhonchi) n n n По механизму образования и звуковому восприятию подразделяют на влажные и сухие. По протяженности выслушивания над легочными полями могут быть локальными, т. е. определяться над отдельным ограниченным участком в проекции одного сегмента или доли легкого, рассеянными — над несколькими отдельными участками одного или обоих легких и распространенными — над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По количеству хрипов они обозначаются как единичные, множественные и обильные

Влажные хрипы n n Возникают при скоплении в дыхательных путях либо в сообщающихся с ними патологических полостях жидкости (экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). Они обусловлены образованием мгновенно лопающихся воздушных пузырьков при прохождении дыхательного воздуха через жидкий секрет.

Влажные хрипы n n Выслушиваются преимущественно на вдохе, так как во время вдоха скорость воздушного потока наиболее высока. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра (диаметра) бронхов или размеров патологической полости, в которых хрипы образуются. Если влажные хрипы возникают в альвеолах, терминальных бронхиолах и мельчайших бронхах, то они напоминают шум лопающихся пузырьков в стакане газированной воды и называются мелкопузырчатыми. Они чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, бронхиолите и в начальной фазе аускультативных проявлений отека легких

Среднепузырчатые хрипы n n При образовании влажных хрипов в бронхах среднего калибра или мелких полостях они воспринимаются на слух как шум пузырьков воздуха, продуваемого через жидкость сквозь очень тонкую соломинку. Эти влажные хрипы называются среднепузырчатыми. Среднепузырчатые влажные хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите, пневмонии с множественными мелкими абсцессами, отеке легких.

Трескучие хрипы n n n К разряду среднепузырчатых влажных хрипов относят и так называемые трескучие хрипы — обычно звучные, напоминающие хруст при подкожной крепитации или треск разрываемой ткани. Механизм образования трескучих хрипов не связан со вспениванием жидкости прохождении через нее воздуха. образуются в результате разлипания на вдохе стенок дыхательных бронхиол и альвеолярных ходов (ацинусов), которые на выдохе сжаты окружающей тканью (например, при пневмосклерозе, фибриозе или неполном компрессионном ателектазе

Крупнопузырчатые хрипы n n n На слух они воспринимаются как звук, возникающий при продувании воды воздухом через толстую соломину или трубчатый стебель камыша — клокочущие хрипы. Крупнопузырчатые хрипы чаще, чем мелко и среднепузырчатые, хорошо прослушиваются не только на вдохе, но и на выдохе, нередко слышны на расстоянии от больного. Локальные крупнопузырчатые влажные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого, крупные бронхоэктазы).

Клокочущие хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких, n при скоплении бронхиального секрета или жидкости в главных бронхах и трахее у больных с ослабленным кашлевым рефлексом (например, при коме). n

Незвучные хрипы n n n Хрипы, которые образуются в бронхах, окруженных нормальной легочной тканью, выслушиваются не очень ясно, как бы издалека, поскольку заглушаются «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает ( «окутывает» ) бронхи. Такие хрипы называются незвучными, или неконсонирующими. Влажные незвучные хрипы отражают процесс воспаления внутри бронха (бронхит).

Звучные хрипы n n n Если воспалительный процесс с бронхов переходит на легочную ткань, то последняя становится плотной, условия проведения звуков, образующихся в просвете бронхов, улучшаются, хрипы прослушиваются яснее, как бы под самым ухом. Такие хрипы называются звучными (звонкими), или консонирующими. Над полостями, вследствие того, что они, как правило, окружены плотной воспалительной тканью, а также из за резонанса влажные хрипы выслушиваются звучными. Появление звучных хрипов в нижних отделах легких может указывать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных или подлопаточных областях — на наличие туберкулезного инфильтрата или каверны в легком.

Сухие хрипы n n n Образуются только в бронхах. Возникают в тех случаях, когда просвет бронхов сужается или когда в них имеется вязкий секрет, располагающийся в виде нитей, перемычек и пленок. Воздух, проходя через эти участки, образует. завихрения, круговороты, появляются музыкальные шумы, называемые сухими хрипами. Сухие хрипы подразделяются на высокие и низкие, или свистящие и гудящие, или дискантовые и басовые. Сухие хрипы при выслушивании похожи на свист или гудение. Иногда они бывают настолько сильными, что слышны на расстоянии. Хрипы, которые образуются в крупных и средних бронхах, по своему тембру низкие — гудящие и жужжащие, в мелких бронхах и бронхиолах — высокие, свистящие.

Сухие хрипы n n n Чаще сухие хрипы выслушиваются в фазе выдоха (особенно при вовлечении в патологический процесс бронхов малого калибра), так как на выдохе просвет бронхов уменьшается пропорционально уменьшению объема легких. При трахео бронхите преобладают гудящие и жужжащие хрипы, при воспалении мелких бронхов и бронхиолите — свистящие. Для бронхиальной астмы в период приступа характерны распространенные и обильные разнокалиберные (жужжащие и свистящие) сухие хрипы с разнообразными музыкальными оттенками ( «играющая гармонь» ), часто слышны на расстоянии (дистанционные хрипы).

Альвеолярная крепитация n n n звук, образующийся в альвеолах при воспалении, весьма сходный с потрескиванием или мелким хрустом. Напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. При воспалении паренхимы легких стенки альвеол уплотняются и покрываются изнутри тонким слоем клейкого экссудата. В этом случае на выдохе альвеолы, спадаясь, склеиваются. На вдохе (на высоте вдоха) разлипание стенок альвеол сопровождается образованием своеобразного звука, напоминающего треск.

Крепитация n n Слышна лучше или исключительно на высоте вдоха и проявляется как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв» . Имеет постоянный состав и однородный калибр звуков, не изменяющиеся в процессе дыхания или кашля, что отличает ее от мелкопузырчатых влажных хрипов. Наиболее часто альвеолярная крепитация является признаком острой пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата. От истинной альвеолярной крепитации следует отличать сходные с ней по механизму образования хрипы, которые выслушиваются при глубоком дыхании над ателектазированными (спавшимися) участками легких у ослабленных, долголежащих, особенно пожилых людей. В отличие от истинной крепитации хрипы от расправления ателектазированных участков легких исчезают после нескольких глубоких вдохов.

Шум трения плевры n n Дополнительный звук, образующийся между шероховатыми листками патологически измененной плевры: при сухом плеврите, высыпании на плевральных листках туберкулезных бугорков или раковых узелков, при резкой сухости плевральных листков вследствие быстрой потери организмом большого количества жидкости при неукротимой диарее, массивной кровопотере. Шум трения плевры можно сравнить с хрустом под ногами свежевыпавшего снега, со скрипом нового кожаного ремня или со скрипом подошвы новых кожаных ботинок

Шум трения плевры n n n характеризуется тем, что он хорошо выслушивается и на вдохе, и на выдохе; слышен очень поверхностно, прямо под стетофонендоскопом; как правило, локализован на ограниченном участке; усиливается при надавливании стетофонендоскопом на грудную клетку; не изменяется после покашливания, часто сопровождается сильными болями при дыхании

Шум трения плевры n n n Чтобы отличить шум трения плевры от влажных хрипов можно применить следующий прием. После выдоха, закрыв рот и нос, пациент выпячивает живот, заставляя тем самым опуститься диафрагму. В этих условиях висцераль ный и париетальный листки плевры скользят друг по другу; если у больного имеется поражение плевры, то возникает шум трения плевры. Влажные хрипы в этом случае не будут выслушиваться, так как движения воздуха по бронхам при этом не происходит. При накоплении в полости плевры экссудата ее листки разъединяются и шум трения плевры исчезает.

Плевроперикардиальный шум трения n n n появляется при поражении плевры, прилегающей к сердцу (т. е. выстилающей реберно медиастинальный синус и покрывающей сердце сверху и слева), вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца. напоминает шум трения перикарда, поскольку возникает в фазу систолы сердца, но в отличие от него имеет еще четкую связь с дыхательными движениями. Плевроперикардиальный шум усиливается на вдохе, а при выдохе, задержке дыхания уменьшается или совсем исчезает. Усиление шума при глубоком вдохе объясняется тем, что в это время край легкого теснее соприкасается с сердцем. Плевроперикардиальный шум по существу является шумом трения плевры и наилучшим образом выслушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Бронхофония n n n Бывает усиленной над уплотненным участком легкого при наличии проходимых бронхов. При этом произно симые больным громким шепотом слова «шестьдесят шесть» или «чашка чая» слышны яснее, чем над непораженной частью легкого. Диагностическое значение усиленной бронхофонии то же, что и бронхиального дыхания, но бронхофония более чувствительна. С ее помощью выявляют мелкие участки уплотнения легких, над которыми все еще выслушивается везикулярное дыхание. Ослабление бронхофонии встречается в тех же случаях, что и плохое проведение голосового дрожания (синдром свободной жидкости в плевральной полости, обтурационный ателектаз).