Основные легочные синдромы Плевриты Лектор канд мед наук

Основные легочные синдромы. Плевриты. Лектор: канд. мед. наук Шиганов Семен Владимирович

Прорыв гноя или крови из очагов в легочной ткани Собственно поражение плевры Синдром наличия жидкости в плевральной полости Травмы грудной клетки Поражение других органов и систем

Плеврит это воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. n n n Ежегодно плевральный выпот регистрируется примерно у 1 млн населения. По данным некоторых авторов плевральные сращения, которые являются свидетельством перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев и 80% умерших от различных заболеваний. Синдром плеврального выпота диагностируется примерно у 10% больных пульмонологического профиля.

n В индустриально развитых странах частота плевральных выпотов составляет 320 на 100000 населения (5— 10% больных терапевтических стационаров).

Классификация по этиологии: n n Инфекционные: Туберкулез (20 50%) Бактериальные плевриты (пневмококк, стафилококк, микоплазма, палочка Фридлендера, синегнойная палочка, кишечная палочка, Грибковые плевриты (аспергиллез кандидомикоз бластомикоз). Паразитарные плевриты (амебиаз, эхинококкоз, парагонимоз и др. )

Плеврит - воспаление листков плевры, проявляющееся двумя основными клиническими вариантами: • образованием на поверхности листков фибринозных отложений (фибринозный, «сухой» плеврит); • накоплением экссудата в плевральной полости (экссудативный плеврит) Плевриты, как правило, вторичны – это реакция плевры на основное заболевание До уточнения характера жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат) правильно использовать термин плевральный выпот (ПВ)

Классификация по этиологии: n n n n Неинфекционные (асептические): Карциноматозный (40%) Метастатический (рак легкого сопровождается плевритом в 43%, рак молочной железы 23%, лимфомы 8%). Мезотелиома первичная опухоль плевры. Характеризуется появлением геморрагичекого экссудата, в среднем живут после постановки диагноза прогноз 1 2 года. Ферментативный – на фоне острого панкреатита Аллергический альвеолит Лекарственная аллергия Синдром Дресслера постинфарктный аллергический синдром. Эмболия легочной артерии

Классификация по этиологии: n n n n n Гранулематоз Вегенера Узелковый периартериит Системные заболевания соединительной ткани Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Посттравматические При элетроожогах Саркоидоз Бека Уремические плевриты После проведенной лучевой терапии

Классификация по характеру экссудата: 1. фибринозные 2. серозно фибринозные 3. серозные 4. гнойные 5. гнилостные 6. геморрагические 7. эозинофильные 8. холестериновые 9. хилезный

Классификация по течению: острый n подострый n хронический n

Классификация – по распространенности: n n n n диффузный осумкованный верхушечный паракостальный костно диафрагмальный базальный парамедиастенальный междолевой

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах. 1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре. 2. Увеличение количества белка в плевральной полости, 3. Снижение онкотического давления плазмы крови. 4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе). 5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях. Прямое влияние опухоли: 1. Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов). 2. поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры). 3. Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса). 4. Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления). 5. Поражение перикарда. Опосредованное влияние: 6. гипопротеинемия вследствие метастаческого поражения печени 7. эмболия сосудов

Рак легкого Центральный рак верхнедолевого бронха справа. Ателектаз верхней доли. Метастазы в оба легких и лимфоузлы корней. .

Синдром наличия жидкости в плевральной полости ТРАНССУДАТ ЭКССУДАТ Пневмония Сердечная недостаточность туберкулез Цирроз печени Нефротический синдром Инфаркт легкого Опухоли первичные Опухоли вторичные Системные заболевания соединительной. ткани

Избыточное скопление жидкости в плевральной полости является следствием 3 -х основных нарушений: Ø взаимодействия гидростатического и онкотического давлений (транссудат); Ø Ø проницаемости мезотелиального слоя плевры и эндотелия капилляров (экссудат); Ø нарушение дренажной лимфатической системы функции

Транссудат. Экссудат Транссудативные плевральные выпоты наблюдаются в тех случаях, когда изменения системных факторов (системного или легочного капиллярного давления ли онкотического давления плазмы), влияющих на движение плевральной жидкости, приводят к образованию плеврального выпота. n. Повышения капиллярного давления в висцеральной плевре у больных с левосторонней сердечной недостаточностью n. Повышение капиллярного давления в париетальной плевре у больных с правосторонней сердечной недостаточностью n. Снижение онкотического давления сыворотки у больных циррозом печени.

Транссудат. Экссудат возникает в результате первичного поражения проявляется в виде: n. Увеличения проницаемости плевральной поверхности для белка, что ведет к повышению его концентрации в плевральной полости. n. Возможно снижение лимфатического оттока из плевральной полости. n. Снижение давления в плевральной полости. Наиболее часто данный механизм образования плеврального выпота действует при обструктивных заболеваниях бронхов, вызывающих ателектаз нижней доли легкого или всего легкого. Действие этого механизма проявляется и при тяжелых поражениях паренхимы, например, в терминальной стадии саркоидоза или в случаях, когда висцеральная плевра покрыта коллагеновыми наслоениями и полностью изолирует легкое.

Экссудативный плеврит

2. Рентгеновская анатомия органов дыхания Долевое строение легких Междолевые щели, париетальный и висцеральный листки плевры Правая боковая Прямая проекция Левая боковая

2. Рентгеновская анатомия органов дыхания Реберно-диафрагмальные синусы: передний, наружный, задний

В норме задний реберно диафрагмальный синус имеет острый угол, при заполнении же его жидкостью появляется небольшая гомогенная тень с менискообразной границей. Во всех случаях затемнения заднего реберно диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы с одной или с обеих сторон следует заподозрить присутствие плевральной жидкости и продолжить диагностическое обследование больного. Если же оба задних реберно диафрагмальных синуса чистые и резко очерчены, то можно почти наверняка исключить присутствие клинически значимого количества свободной плевральной жидкости.

3. Рентгеновская семиотика Симптомы внелегочного затемнения левосторонний экссудативный плеврит, положение больного - стоя и на левом боку

n n n Для базальных плевральных выпотов характерны следующие рентгенологические признаки: высокое стояние одного или обоих куполов диафрагмы; в передней прямой проекции при базальном плевральном выпоте верхняя часть купола диафрагмы расположена более латерально, чем обычно, около границы между средней третью и латеральной третью, а не в центре; купол диафрагмы более резко спускается к боковому реберно диафрагмальному синусу в случае левостороннего базального выпота нижняя граница легкого проходит дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке (в норме верхушка левого купола диафрагмы в передней прямой проекции располагается на расстоянии менее 2 см от воздушного пузыря в желудке, расстояние более 2 см свидетельствует о базальном выпоте, но, несомненно, может быть и результатом поддиафрагмального скопления жидкости; при отсутствии воздушного пузыря в желудке в боковой проекции часто наблюдается изгиб главной междолевой щели вперед, где она встречается с верхней выпуклой границей жидкости; обычно небольшое количество жидкости можно выявить по нижнему краю основной щели, в месте ее соединения с базальным выпотом.

n n n Во первых, если малая щель просматривается как отдельная тень, то диагноз осумкованного плеврального выпота является несомненным. Во вторых, осумкованный выпот обычно не вызывает затемнения правой границы сердца, что почти всегда наблюдается при ателектазе средней доли легкого. В третьих, в боковой проекции осумкованный выпот обычно с одной или с двух сторон имеет выпуклые границы. При поражении правой средней доли легкого граница тени будет прямая или несколько вогнутая.

3. Рентгеновская семиотика Симптомы внелегочного затемнения А - пристеночный осумкованный плеврит справа; Б - междолевой осумкованный плеврит слева А Б

3. Рентгеновская семиотика Симптомы внелегочного затемнения Междолевой оссумкованный плеврит

3. Рентгеновская семиотика Симптомы внелегочного просветления и затемнения: правосторонний гидропневмоторакс

3. Рентгеновская семиотика Симптомы внелегочного просветления и затемнения: Левосторонний гидропневмоторакс Частичный коллапс правого легкого

Клиническая картина плеврита зависит от: • основного заболевания, характера воспаления плевры (количества жидкости в плевральной полости) • изменения функции соседних органов. Ведущие симптомы плеврита: • боль в грудной клетке или в области нижних ребер (при диафрагмальном плеврите); - обычно внезапная, резкая, усиливающаяся при глубоком дыхании и наклоне в здоровую сторону, уменьшающаяся лежа на больном боку. По мере увеличения объема выпота боль ослабевает и может исчезнуть. • одышка; - за счет снижения объема легкого и боли (ограничение дыхательных движений). Зависит от объема выпота и скорости наполнения – от одышки при физической нагрузке до выраженной ДН в покое.

Клиническая картина сухой кашель; повышение температуры тела (выраженность зависит от причины). n Осмотр: отставание пораженной части в акте дыхания, выбухание межреберных промежутков n Пальпация и перкуссия: ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука (абсолютная тупость) над областью выпота n Аускультация: резкое ослабление везикулярного дыхание над зоной выпота, шум трения плевры при фибринозном плеврите n

Визуальная диагностика плевритов: • Рентгенография легких – наиболее простой и точный способ подтверждения плеврального выпота. Выполняется в 2 -х проекциях. Исследование в положении лежа на больном и здоровом боку позволяет выявить небольшой ПВ (~ 100 мл). • Компьютерная томография –важна для оценки состояния легочной паренхимы у больных с ПВ (абсцесс легкого, пневмония, рак, мезотелиома, осумкования плевры).

Сазонов. Рентгенография легких до дренирования. Сазонов. Рентгенография легких после дренирования.

• УЗИ плевры – скопление жидкости не дает эхо-сигнала, в отличии от легкого и грудной стенки. Верифицирует небольшие, локальные или осумкованные ПВ; по показателям эхогенности позволяет отличить серозный ПВ от гнойного.

Плевральная пункция n Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяется пер куторно, а лучше рентгеноскопически) по верхнему краю нижележащего ребра. После обработки кожи антисептиками и послойной анестезии про водят прокол плевры и эвакуируют выпот

n Перед пункцией проводят обработку манипуляционного поля йодом со спиртом и местную анестезию в месте прокола. Пункцию, обычно проводят по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье по верхнему краю ребра. С диагностической целью берут 50— 150 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и бактериологическое исследование.

Диагностические аспекты плевральной пункции 1 -я пробирка 2 -я пробирка 3 -я пробирка Биохимическое исследование: р. Н, уровни белка, ЛДГ, холестерина, глюкозы, амилазы Цитология: число клеток и их диференциация (эритроциты, лейкоциты, атипичные, LE, Березовского-Штернберга); микробиологическое исследование (посев на среды, выделение аэроанаэробных, чистой культур, чувствительность к АБ) Исследование на БК – культураль-ный метод или ПЦР В норме в плевральной полости содержится - 20 мл прозрачной жидкости, содержащей <15 г/л белка и 1500 клеток в мкл (мезотелиальные, моноциты, лимфоциты и немного ПЯЛ)

При достаточном обьеме торакоцентез – прост. Безопасное место – лопаточная линия, на 1 мр ниже зоны тупости при перкуссии. Если ПВ – атипичный, то точку пункции находят с помощью УЗИ. Удаляя жидкость, надо помнить то, что в полости плевры имеется (-)Р. Поэтому нельзя допустить контакт с атмосферным воздухом (развитие пневмоторакса). Безопасно одноразовое извлечение ~1, 5 л.

3 частых вида экссудатов (>80% всех экссудатов): • вызванные инфекцией -выраженный плеврит имеется у 40% больных бактериальной ВБП, у 20% с микоплазменной пневмонии и у ~70% стафилококковой пневмонией; • связанные с постпервичным ТВС легких без доказательств поражения на рентгеновском снимке легких (частая причина в странах СНГ); • • обусловленные опухолями (~20%).

n При обнаружении транссудата в плевральной полости дальнейший поиск причин поражения плевры прекращают и проводят соответствующие лечебные мероприятия (эвакуация выпота, мочегонные и прочие средства, уменьшающие транссудацию в плевральную полость).

n Определенное значение для диагностики имеет внешний вид плеврального содержимого. Так, геморрагический экссудат наблюдается при тромбоэмболии легочной артерии, травмах, опухолях, коричневый — при амебиазе, молочный — при хилотораксе. Повышенная вязкость характерна для мезотелиомы, гнилостный запах — для эмпиемы.

Содержание глюкозы n Низкое содержание (менее 3, 33 ммоль/л) характерно для туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и парапневмонического плеврита. При других вариантах плевритов содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке крови. При уровне глюкозы менее 2, 22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом весьма высока вероятность формирования эмпиемы.

Туберкулезный плеврит n q Выделяют три патогенетических варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры. В основе аллергического ТП лежит гиперсенсибилизация, которая приводит к воспалительной реакции со стороны плевры, сопровождающейся выраженной экссудацией, как правило, без образования очагов и обсеменения. При исследовании плевральной жидкости выявляется большое количество эозинофилов, что в сочетании с эозинофилией крови свидетельствует об аллергическом ее характере. Естественно, что микобактерии туберкулеза в экссудате, как правило, не обнаруживаются.

n Перифокальный плеврит — следствие вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков у больных легочными формами туберкулеза. Течение такого плеврита длительное, может носить рецидивирующий характер. Рентгенологическое исследование грудной клетки у таких больных выявляет одну из форм туберкулезного поражения легких (очаговое, инфильтративное или кавернозное).

n Туберкулез плевры может быть единственным проявлением заболевания, но возможно его сочетание с другими локализациями туберкулезного поражения. В плевре выражена экссудативная реакция, обусловливающая накопление выпота. В зависимости от размеров очагов и распространенности поражения, экссудат может быть и серозным, и гнойным с преобладанием нейтрофилов. В экссудате нередко обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Плевриты при онкологических заболеваниях Рак легкого n Метастазы из разных источников n Лимфомы n Мезотелиома плевры n

Практические рекомендации по Дифференциальному диагнозу ПВ Нередко представлятся сложным (довольно широкий круг причин, многие из которых трудно распознаются) Опорные факторы для решения данной проблемы: v Оценка клинической ситуации (ХСН, цирроз печени, нефротический синдром, панкреатит, пневмония – имеют достаточно четкую клиническую картину, в рамках которой ПВ логично и очевидно вписывается) v Визуальная оценка выпота: гемоторакс, хилоторакс, гной v Оценка характера выпота – транссудат/экссудат v Цитологический состав выпота: раковые клетки, микобактерии туберкулеза, лимфоцитоз (тбс), эозинофилия, нейтрофилез (эмпиема), LE-клетки v Использование дополнительных уточняющих методов: КТ ОГК, бронхоскопия, биопсия плевры Указанное обследование не гарантирует установление диагноза, что приводит к расширению поиска и новым обследованиям

Дифференциальный диагноз n Левосторонние сухие плевриты следует дифференцировать с приступами стенокардии и инфарктом миокарда. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта миокарда. Сухой диафрагмальный плеврит следует отличать от острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др. ). Отсутствие выраженной температурной реакции, связь с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита.

n Плевритическую боль необходимо дифференцировать от боли при переломе ребра, хондрите ребра, компрессии межрёберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечно сосудистой системы и пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгено логическая картина. Патология рёбер также может быть выявлена при лучевой диагностике. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.

Осложнения n Несвоевременно и неадекватно леченный плеврит приводит к образованию спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальцинозу плевры, огра ничению подвижности лёгкого, дыхательной недостаточности по рестриктив ному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры

ОСТРАЯ - РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС ХРОНИЧЕСКАЯ Обстуктивнй тип Рестриктивный тип Смешанный тип Альвеолярно-каппилярная блокада ТИПЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СТЕПЕНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ По критерию появления одышки I степень –значительное физическое напряжение II степень – незначительное физическое напряжение III степень покой

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ (синдром влажных легких) n n n Остро возникающая тяжелая ДН Отек легочного интерстиция и альвеол Выраженная гипоксемия Некардиогенное происхождение Резкое увеличение проницаемости альвеолярно-каппилярных мембран Клиническая картина: некардиогенный отек легких с массой разнокалиберных влажных хрипов

Аллергический плеврит n n n Развивается как гиперергическая экссудативная реакция плевры на туберкулезную инфекцию. Чаще развивается как осложнение первичного туберкулеза в результате гиперсенсибилизации организма. Экссудат чаще серозный или серозно фибринозный, могут формироваться плевральные наложения. Экссудат лимфоцитарного или эозинофильного характера. Специфические изменения на плевре не выявляются

Аллергический плеврит клиника n Начало острое n Боль в груди, одышка, повышение температуры тела n В анализе крови – эозинофилия, увеличение СОЭ n МБТ в плевральной жидкости не обнаруживаются n Противотуберкулезные препараты и десенсибилизирующая терапия дприводят к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости

Перифокальный плеврит Осложняет легочные формы туберкулеза. n Возникает в результате контактного проникновения микобактерий из субплевральных участков туберкулезного воспаления: ПТК очаговый инфильтративный диссеминированный кавернозный n Вначале носит локальный характер (фибринозное воспаление), затем присоединяется экссудативный компонент (серозный или серозно фибринозный). n

ПНЕВМОТОРАКС