ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ ВС
ТЕМЫ МОДУЛЯ 2 ТЕМА 2. 1. Концепция безопасности полетов в ГА ТЕМА 2. 2. Управление безопасностью полетов 2. 3. Контрольный рубеж
ТЕМА 2. 1. Концепция безопасности полетов в ГА Приемлемый уровень безопасности полетов. Современный взгляд на причинно-следственный механизм. Традиционный взгляд на причинноследственный механизм. Принципы управления безопасностью полетов. Системный подход. Контекст возникновения авиационных происшествий и инцидентов. Инциденты: предвестники происшествий. Ретроактивная стратегия управления безопасностью. Проактивная стратегия управления безопасностью. Ключевые направления деятельности в сфере управления безопасностью. Подходы к управлению безопасностью.
ТЕМА 2. 1. КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ Для понимания сути управления безопасностью полетов необходимо уточнить, что подразумевается под термином “безопасность”. В зависимости от рассматриваемого аспекта концепция авиационной безопасности может иметь различные интерпретации, такие, как: a) нулевой уровень авиационных происшествий (или серьезных инцидентов) – точка зрения, широко распространенная среди пассажиров; b) отсутствие опасности или риска; т. е. факторов, которые причиняют или могут причинить ущерб; c) отношение сотрудников к небезопасным действиям и условиям (отражает “безопасную” корпоративную культуру); d) степень, до которой присущий авиации риск является “приемлемым”; e) процесс выявления источников опасности и контроля факторов риска; f) недопущение потерь в результате авиапроисшествий (человеческих жертвы, а также нанесение ущерба имуществу и окружающей среде).
Безопасность представляет собой состояние, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска.
БЕЗОПАСНОСТЬ СОСТОЯНИЕ ЗАЩИЩЁННОСТИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ИНТЕРЕСОВ ЛИЧНОСТИ, ОБЩЕСТВА И ГОСУДАРСТВА ОТ ВНЕШНИХ И ВНУТРЕННИХ УГРОЗ
СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ИКАО НА 2005 -2010 ГОДЫ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ: а) БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ ВС; в) АВАИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ; с) ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ; d) ЭФФЕКТИВНОСТИ АВИАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ; е) НЕПРЕРЫВНОСТИ (УСТОЙЧИВОСТИ) АВИАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ; f) ПРАВОВЫЕ НОРМЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ ГА (на основе законодательной и нормативно-технической документации).
УПРАВЛЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТЬЮ, БЕЗОПАСНОСТЬЮ И ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА ГА РФ Система управления безопасностью полётов - государственное обеспечение БП - система управления БП в авиапредприятиях Авиационная безопасность (предупреждение актов незаконного вмешательства в деятельность ГА) Охрана труда и техники безопасности(БЖД) (предупреждение производственного травматизма и профессиональных заболеваний авиационного персонала) Безопасность на воздушном транспорте ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПАСОП (снижение тяжести авиационных происшествий) Защита населения и территорий в чрезвычайных Ситуациях (обеспечение устойчивой работы организаций гражданской авиации в чрезвычайных ситуациях)
Управление устойчивостью и безопасностью функционирования воздушного транспорта рассматривается- как составная часть национальной и экономической безопасности государства Россия.
СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ АВИАПЕРЕВОЗОК В ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД ПРЕОБРАЗОВАНИЙ В ГА РФ Начало системного кризиса в государственном управлении и регулировании устойчивого функционирования воздушного транспорта РФ Число погибших на 1 млн перевезенных пассажиров (регулярные пассажирские перевозки на магистральных авиалиниях) Слайд 20
Краткое описание 2. 1. Концепция безопасности 2. 2. Эволюция мышления в сфере безопасности 2. 3. Концепция причинности происшествия – модель РИЗОНА 2. 4. Организационный фактор 2. 5. Человеческий фактор 2. 6. Культурологический фактор 2. 7. Управление безопасностью Вопросы- ответы Обязательно помнить Упражнение № 02/01 – Авиационное происшествие в аэропорту города «Н» (Упражнение № 1) Упражнение № 02/02 – Происшествие на летном поле аэропорта «Н» (Упражнение № 2)
Концепция безопасности Что такое БЕЗОПАСНОСТЬ – нулевой уровень авиационных происшествий (или серьезных инцидентов) – точка зрения, широко распространенная среди пассажиров; – отсутствие опасности или риска; т. е. факторов, которые причиняют или могут причинить ущерб; – отношение сотрудников к небезопасным действиям и условиям (отражает “безопасную” корпоративную культуру);
2. 1. Концепция безопасности Что такое БЕЗОПАСНОСТЬ – степень, до которой присущий авиации риск является “приемлемым”; – процесс выявления источников опасности и контроля факторов риска; – недопущение потерь в результате авиапроисшествий (человеческих жертвы, а также нанесение ущерба имуществу и окружающей среде).
Эволюция мышления в сфере безопасности ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОГРАНИЗАЦИОН НЫЕ ФАКТОРЫ 1950 1970 1990 2000 СЕГОДНЯ ТЕХНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Относительные показатели безопасности полетов
Ключевым звеном в управлении безопасностью полетов в СУБП определен – «Менеджер по безопасности полетов» (требование РУБП – DOC ИКАО 9859AN 460) На семинаре ИКАО в г. С-Петербурге по СУБП рассмотрены требования: а) внедрение системы управления безопасностью полетов эксплуатантами ВС, аэродромов и другими участниками системы; б) в сфере профессионального образования принято решение о введении в основные учебные программы авиационных дисциплин курса по управлению безопасностью полетов ВС (по управлению безопасностью на ВТ).
Десять этапов внедрения системы управления безопасностью полетов ПЛАНИРОВАНИЕ ОБЯЗАННОСТЬ РУКОВОДСТВА ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ ОПАСНОСТИ КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА МЕХАНИЗМ РАССЛЕДОВАНИЙ МЕХАНИЗМ АНАЛИЗА АСПЕКТОВ БЕЗОПАСНОСТИ ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ ВОПРОСОВ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ НАДЗОР И КОНТРОЛЬО ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
МЕХАНИЗМ РАССЛЕДОВАНИЙ Создание системной методологии анализа информации в области безопасности Сбор и анализ информации поддерживается менеджментом Группа линейных менеджеров обучена в области аналитического метода расследования Доступность к другим источникам информации Процесс критической оценки полученных результатов Осознание персон своей роли в Подведение в соответствие служебных обязанностей квалификационным требованиям ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ Принятие мер по защите конфиденциальной информации Выделение ресурсов для надзора и контроля за показателями безопасности полетов Разработка рекомендац полученных ре ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ ВОПРОСОВ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ Подготовка по вопросам управления безопасностью полетов на всех уровнях организации Разработка руководства по управлению безопасностью полетов Расследование аспектов безопасности полетов МЕХАНИЗМ АНАЛИЗА АСПЕКТОВ БЕЗОПАСНОСТИ Владение организации надежной базой данных по вопросам безопасности полетов Разработка эффективной программы своевременной популяризации вопросов безопасности полетов Уведомление регламентир существенных проблемах бе Подготовка персонал управления безоп Техническое обеспечение системы управления информацией по вопросам безопасности НАДЗОР И КОНТРОЛЬ ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ Организация на всех уровнях организации Совершенствование системы управления Организация об эффективного об
2. 1. 1. Приемлемый уровень безопасности полетов. В любой системе необходимо задать и измерять конечные показатели, с тем чтобы определить соответствие данной системы ожидаемым результатам и выяснить возможные области, где требуется предпринять определенные меры по улучшению результатов для достижения указанного ожидаемого уровня. Введение концепции приемлемого уровня безопасности полетов отвечает необходимости (в дополнение к существующим принципам обеспечения безопасности, построенным на соблюдении нормативных требований) использовать подход, основанный на показателях безопасности. Приемлемый уровень безопасности полетов отражает те цели (или ожидаемые результаты) надзорного полномочного органа, эксплуатанта или поставщика обслуживания, которые должны быть достигнуты в области обеспечения безопасности.
С точки зрения отношений между надзорными полномочными органами эксплуатантами/поставщиками обслуживания эта концепция устанавливает определенную цель в области безопасности, которую эксплуатанты/поставщики обслуживания должны достичь при выполнении ими своих основных производственных функций в качестве минимального уровня, приемлемого для надзорного полномочного органа. Указанный уровень является эталоном, в сравнении с которым надзорный орган может оценивать результаты в сфере безопасности полетов. При определении приемлемого уровня безопасности полетов необходимо учитывать такие факторы, как существующий уровень риска, затраты/выгоды от совершенствования системы и ожидания общества в отношении безопасности авиационной отрасли. • Показатели безопасности полетов являются мерой результатов, достигнутых авиационной организацией или сектором отрасли в сфере обеспечения безопасности полетов. Показатели безопасности должны легко измеряться и быть связаны с основными компонентами государственной программы обеспечения безопасности полетов или системы СУБП эксплуатанта/поставщика обслуживания. Поэтому у различных сегментов авиационной отрасли, таких, как эксплуатанты воздушных судов, эксплуатанты аэродромов или поставщики ОВД, показатели безопасности будут отличаться. • Заданные уровни безопасности полетов (иногда называемые целями или задачами) определяются с учетом того, какие уровни безопасности являются желательными и реалистическими для того или иного эксплуатанта/поставщика обслуживания. Заданные уровни безопасности должны быть измеряемыми, приемлемыми для участвующих сторон и соответствовать положениям государственной программы обеспечения безопасности полетов.
• Требования к безопасности полетов необходимы для достижения соответствующих показателей безопасности и заданных уровней безопасности полетов. Они включают эксплуатационные процедуры, технические средства, системы и программы, для которых можно установить показатели надежности, доступности, полученных результатов и/или точности. Использование нескольких различных показателей и заданных уровней безопасности обеспечат более точную оценку приемлемого уровня безопасности полетов для той или иной авиационной организации или сектора отрасли, чем в случае применения только одного показателя или заданного параметра. Взаимосвязь между приемлемым уровнем безопасности полетов, показателями безопасности полетов, заданными уровнями безопасности полетов и требованиями к безопасности полетов выражается в следующем: приемлемый уровень безопасности полетов является всеобъемлющей концепцией; показатели безопасности полетов представляют собой меру/систему измерения, используемую для определения того, достигнут ли приемлемый уровень безопасности полетов; заданные уровни безопасности полетов представляют собой количественные целевые параметры, характеризующие приемлемый уровень безопасности полетов; и требования к безопасности полетов являются инструментом или средством, которые необходимы для достижения заданных уровней безопасности.
Основное внимание в настоящем Руководстве уделяется главным образом требованиям к безопасности, т. е. средствам достижения приемлемых уровней безопасности полетов. Показатели безопасности полетов и заданные уровни безопасности полетов могут отличаться (например, показатель безопасности полетов составляет 0, 5 авиационных происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний, а заданный уровень безопасности предусматривает снижение коэффициента происшествий с человеческими жертвами на 40% для эксплуатантов авиакомпаний) или быть аналогичными (например, показатель безопасности полетов составляет 0, 5 происшествий с человеческими жертвами на 100000 ч полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний и заданный уровень безопасности полетов предусматривает не более чем 0, 5 происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний). Единый общегосударственный уровень безопасности полетов устанавливается в редких случаях. Чаще всего в каждом государстве существуют различные приемлемые уровни безопасности полетов, которые согласовываются между регламентирующим надзорным полномочным органом и отдельными эксплуатантами/поставщиками обслуживания. Каждый согласованный приемлемый уровень безопасности полетов должен быть соизмерим со степенью сложности эксплуатационных условий того или иного эксплуатанта/поставщика обслуживания.
СУБП эксплуатанта авиакомпании. Надзорный полномочный орган и эксплуатант авиакомпании согласовывают приемлемый уровень безопасности, который должен быть достигнут в рамках СУБП эксплуатанта и одним из элементов которого (но не единственным) является показатель 0, 5 авиационных происшествий с человеческими жертвами на 100 000 вылетов (показатель безопасности); снижение этого коэффициента на 40% за 5 лет (заданный уровень безопасности) и, помимо прочего, разработка схем захода на посадку с использованием GPS для ВВП, не оборудованных системой ILS (требования к безопасности полетов). СУБП поставщика обслуживания и эксплуатанта аэродрома. Надзорный полномочный орган, поставщик ОВД и эксплуатант аэродрома согласовывают приемлемый уровень безопасности, который должен быть достигнут в рамках СУБП поставщика и эксплуатанта и одним из элементов которого (но не единственным) является не более одного несанкционированного выезда на ВПП на 40 000 операций воздушных судов (показатель безопасности); снижение этого коэффициента на 40% в течение 12 мес. (заданный уровень безопасности) и, помимо прочего, введение правил руления в условиях плохой видимости (требования к безопасности полетов).
2. 1. 2 Современный взгляд на причинно-следственный механизм Эффективную роль при управлении безопасностью полетов играет целый ряд факторов, некоторые из которых перечислены ниже. Следует подчеркнуть, что данный подход дополняет обязательства государств и других организаций по соблюдению SARPS ИКАО и/или национальных нормативных положений. Факторы: a) применение научно-обоснованных методов управления факторами риска; b) обязательства старшего руководства по обеспечению безопасности полетов; c) корпоративная культура безопасности, которая способствует применению безопасной практики, поощряет сообщение информации, касающейся безопасности полетов, и активно влияет на управление безопасностью полетов при таком же внимании к результатам, как и в случае управления финансами; d) эффективное соблюдение стандартных эксплуатационных правил (СЭП), включая использование контрольных перечней и инструктажа; e) не карательная среда (или справедливая культура), способствующая эффективному представлению донесений об инцидентах и опасных факторах; f) системы, предназначенные для сбора и анализа связанных с безопасностью данных, полученных при полетах в нормальных условиях, и обмена такими данными; g) квалифицированное расследование авиационных происшествий и серьезных инцидентов, направленное на выявление системных недостатков в обеспечении безопасности полетов (а не просто на поиск виновных);
h) обеспечение комплексной подготовки эксплуатационного персонала в области безопасности полетов (включая аспекты человеческого фактора); i) совместный доступ к выводам, сделанным из происшествий и инцидентов, и наилучшей практике за счет активного обмена связанной с безопасностью полетов информацией (между компаниями и государствами); j) систематические проверки состояния безопасности полетов и мониторинг результатов в целях проведения анализа показателей безопасности полетов и уменьшения или устранения возникающих проблемных областей. Ни один из указанных элементов в отдельности не способен удовлетворить сегодняшние ожидания в отношении управления факторами риска. Лишь комплексное применение большинства этих элементов может повысить устойчивость авиационной системы к небезопасным действиям и условиям. Однако даже эффективные процессы управления безопасностью полетов не дают гарантий предотвращения всех авиационных происшествий. Согласно современному представлению для происшествия требуется сочетание целого ряда способствующих этому событию факторов, каждый из которых является необходимым элементом, но сам по себе недостаточен для разрушения средств защиты данной системы.
Часто эти происшествия являются следствием ошибки человека принятии решения. Они могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими преодолению заложенных в этой системе мер защиты. Большинство происшествий вызвано как активными, так и скрытыми условиями. На рис. 2. 1 изображена модель установления причин авиационных происшествий, которая помогает понять механизм взаимодействия организационных и управленческих факторов (т. е. системных факторов), приводящих к происшествию. Рис. 2. 1. Модель установления причин авиационных происшествий
Ошибочные решения линейных менеджеров могут выражаться в виде ненадлежащих процедур, неправильно составленных расписаний или игнорирования поддающихся обнаружению опасных факторов. Они могут быть обусловлены недостаточными знаниями и квалификацией или ненадлежащими эксплуатационными правилами. От того, насколько хорошо линейное руководство и организация в целом выполняют свои функции, зависит появление условий, приводящих к ошибкам или нарушениям. Ошибочные решения, принимаемые руководством компании и регламентирующими полномочными органами, достаточно часто являются следствием недостатка ресурсов. Однако попытки избежать затрат на укрепление безопасности авиационной системы могут способствовать авиационным происшествиям, которые чреваты столь значительными расходами, что способны обанкротить эксплуатанта.
2. 1. 3. Принципы управления безопасностью полетов основная производственная функция В успешных авиационных организациях управление безопасностью полетов является одной из основных производственных функций – аналогично функции управления финансами. Эффективное управление безопасностью полетов предполагает реалистичный баланс между целями обеспечения безопасности и производственными целями. Накопленный в других отраслях опыт и уроки, извлеченные из расследований происшествий, подчеркивают важность системного, проактивного и четкого подхода к вопросам управления безопасностью. Ниже приводится разъяснение этих терминов: • Системный означает, что меры по управлению безопасностью будут осуществляться по заранее составленному плану и последовательно применяться во всей организации. • Проактивный означает, что будет принят подход, при котором основной акцент делается на профилактике путем выявления опасных факторов и принятия мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности полетов.
Контекст возникновения авиационных происшествий и инцидентов Авиационные происшествия и инциденты происходят в рамках определенной совокупности обстоятельств и условий. К ним относятся воздушное судно и другое оборудование, метеоусловия, аэропорт и авиадиспетчерские службы, а также производственный климат, существующий в органах регулирования, в отрасли и на авиапредприятии. Наконец, они включают изменения и различные сочетания характера поведения человека. В любой конкретный момент некоторые из этих факторов могут совпасть таким образом, что создадут условия, созревшие для происшествия. Понимание контекста, в котором происходят авиационные происшествия, играет ключевую роль в управлении безопасностью полетов. К числу основных факторов, формирующих контекст для происшествий и инцидентов, относятся конструкция оборудования, вспомогательная инфраструктура, человеческий и культурологический факторы, корпоративная культура безопасности и факторы расходов.
• Четкий означает, что все меры по управлению безопасностью должны быть задокументированными, наглядными и осуществляться отдельно от других видов управленческой деятельности. Системный, проактивный и четкий подход к вопросам безопасности гарантирует, что в долгосрочной перспективе обеспечение безопасности станет u 1085 неотъемлемой частью повседневной работы организации и что предпринимаемые ею меры безопасности будут направлены на те области, где выгоды будут наибольшими. 2. 1. 4 Системный подход Современные подходы к управлению безопасностью сформировались под влиянием концепций, изложенных в главе 4, и, в частности, роли организационных проблем как факторов, способствующих происшествиям и инцидентам. Безопасность невозможно обеспечить только за счет введения правил или директив, касающихся процедур, которым должен следовать эксплуатационный персонал. Область управления безопасностью охватывает большинство видов деятельности организации. По этой причине управление безопасностью должно начинаться с высшего руководящего состава, а результаты в сфере безопасности должны анализироваться на всех уровнях организации.
Критические рубежи оценки экипажем ВС и диспетчером УВД безопасного положения ВС относительно траектории снижения и выполнение стандартных эксплуатационных процедур по предотвращению АП Экипаж: - тщательная подготовка предпосадочного снижения (психологическая мобилизация); - определение Sуд, ТНС и Vy расч; - при соответствующих МУ, возможности выбора или дополнительной информации службы УВД в направлении захода рассчитывать ТНС с учетом ближайшего направления захода Прекращение захода на посадку и уход на 2 -й круг при превышении параметров захода на посадку в контрольных точках: 6 7 8 9 10 При наличии р/л контроля диспетчер УВД имеет право требовать ухода на второй круг Расчетна я ТНС Н эш 1 Н = 3000 м Контроль захода на предпосадочной прямой и контрольных точках по объектам регулирования: Экипаж - комплексная бортовая система отображения информации о пространственном положении ВС относительно траектории захода на посадку; Н = 500 -400 м ВС- автоматизированная система анализа и S = 20 -25 км индикации экипажу и службе УВД о выходе за параметры сбалансированного захода на посадку; УВД- радиолокационный контроль 5 6 7 Уход на 2 -й круг 8 9 Н = 100 м (300 ф) 10 ВПР БПРМ 4 4 Контрольная точка входа в схему захода на посадку: 1. Оборудована маркером 2. Н вых = Нрас задана для контрольного аэродрома или типа ВС Экипаж Контроль выхода на точку: - по запросу службы УВД; -по бортовым радионавигационным средствам (Д - дальность, А - азимут); - по моменту отработки сигналов о пролете маркера 2 3 УВД - контроль соответствия выхода на контрольную точку на заданных V и H с использованием вторичной и других средств радиолокации; - при выходе за расчетные предельные параметры для данной схемы или типа ВС команда: "Повторный заход, большая высота (скорость) входа в схему" Контрольная точка выхода на предпосадоч ную прямую Контроль захода на предпосадочной прямой и в контрольных точках 4 и 5 по объектам регулирования: Экипаж - комплексная бортовая система отображения информации о пространственном положении ВС относительно траектории захода; ВС - автоматизированная система анализа и индикации экипажу по установленным параметрам захода (или по длительности и частоте управляющих сигналов) о точке прекращения продолжения полета на предпосадочной прямой (по Нпол или Sудал) ДПРМ Маркированная контрольная точка 6 - совместное вступление в работу автоматической системы "ВС - УВД" по контролю сбалансированности захода на предпосадочной прямой по объектам регулирования
ОТВЕТСТВЕННЫЕ СТОРОНЫ ЗА ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ ИКАО Стандарты и рекомендуемая практика Федеральные законы Государство Межведомственная Комиссия по БП в ГА Изготовители Учебные заведения ГА Авиапредприятия ФСНТ ФАВТ Федеральные авиационные правила Мин. Транс ФСНТ, ФАВТ Мин. Транс Руководства и СЭП Отдел по БП МБП Инспектор по надзору по БП Совет по БП (профессиональное объединение) Поставщики обслуживания производства и безопасности полётов (участники полётов) Подрядчики 3 -ей стороны УРОВНИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ Показатели уровня безопасности полётов Качественные показатели Заданные уровни Безопасности полётов Требования к Безопасности полётов
Защита Условия Последствия при неблагоприятных обстоятельствах Последствия при благоприятных обстоятельствах Пирамида небезопасности СОЗДАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ Реализация риска Условие, когда неотвратимо проявится опасность КОНТРОЛЬ СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА Использование носителя опасности ВЫЯВЛЕНИЕ ОФ Взаимодействие с источником опасности Наличие Недостатков в Компонентах АС Рис. 3 Пирамида небезопасности
►Федеральный орган исполнительной власти – Полномочный орган по гражданской авиации ● не разработана концепция Государственного управления безопасностью функционирования воздушного транспорта; ● не внедрена система нормативно-правового и программно-целевого управления и регулирования деятельностью ГА РФ; ● не внедрена комплексная система управления и регулирования безопасности полетов воздушных судов ГА РФ; ● практика проведения сертификации объектов ВТ, контроля, надзора и расследования АП не носят системного профилактического характера; ● не внедрена отраслевая система специальной профессиональной подготовки и сертификации авиационного персонала установленной квалификации (статьи ВГ РФ 8, 52, 53, 54); ● не введены экономические механизмы, ориентированные на повышение уровня безопасности полетов в ГА РФ; ● отсутствуют целевые программы по функциональным направлениям деятельности ГА РФ. ►Авиапредприятия (авиакомпании, предприятия «Госкорпорации ОВД» ) ● не внедрена целостная система качества обеспечения производства и безопасности полетов; ● не внедрена корпоративная культура управления авиационным производством на основе приоритета безопасности полето в ВС; ● не создана эффективная внутрифирменная подготовка авиационного персонала, обеспечивающего безопасность полетов; ● не внедрены нормативно-правовой и программно-целевой методы планирования и управления летной работой и УВД; ● не создана целостная система предупреждения авиационных происшествий и инцидентов в авиапредприятиях ГА; ● недостаточная подготовка летных экипажей и диспетчерского персонала для выполнения полетов в горной местности и обслуживания воздушного движения; ● недостаточна подготовка летных экипажей и диспетчерского персонала в комплексном использовании средств навигации; ● не введены правила и механизмы предупреждения АП для летных экипажей и УВД при нестабилизированном полете ВС; ● не разработаны программы совместной подготовки и технологии взаимодействия летных экипажей и диспетчеров УВД при выходе ВС за пределы нормативно-безопасной, пространственно-временной траектории (Н. Б. П. В. Т. ) полета; ● не организована совместная подготовка летных экипажей и диспетчеров УВД при отклонениях от Н. Б. П. В. Т. полета; ● не разработан строгий порядок и правила допуска летных экипажей и диспетчеров УВД к обеспечению
► Аэропорты ● не создана единообразная комплексная система обеспечения производства и безопасности полетов в аэропортах ГА; ● инструкции по производству полетов в районе аэродрома в горной местности не содержат ясных рекомендаций летным экипажам и диспетчерам УВД при выходе ВС за Н. Б. П. В. Т. полета; ● аэродромы не оборудованы точными системами захода ВС на посадку и посадки; ● метеоминимумы аэродромов занижены при заходе ВС на посадку по ОСП; ● отсутствует комплексная система контроля, надзора за безопасностью полетов, предупреждения и профилактики АП; ● отсутствуют в необходимом количестве полевые (перронные) инспекторы по контролю и надзору за безопасностью полетов ВС. ► Авиационные учебные заведения (Центры) ● не разработана система качества подготовки и сертификации (аттестации) авиационного персонала требуемой квалификации; ● отсутствуют утвержденные стандарты на программное, методическое и техническое обеспечение учебного процесса по подготовке авиаспециалистов ГА; ● отсутствуют квалификационные требования к авиационному персоналу, преподавателям специальных курсов и организаторам учебной подготовки; ● отсутствует внутри вузовская подготовка и стажировка преподавателей и организаторов учебной подготовки; ● отсутствуют учебный курс, правила профессиональной подготовки и сертификации авиационного персонала ГА. ► Воздушные суда ● не все ВС оборудованы системами ТСАS и GPWS; ● отсутствует концепция оборудования ВС новыми бортовыми навигационными комплексами отображения Н. Б. П. В. Т. полета; ● не реализованы технические возможности ВС в части использования автопилота в режиме стабилизации при заходе на посадку
Рекомендуемый комплекс мероприятий по предотвращению авиационных происшествий Комплекс эффективных мер по предотвращению развития особой ситуации при нестабилизированном полёте на траекториях снижения, захода на посадку и посадке Лётный экипаж Воздушное судно Оптимизировать работу экипажа в условиях НП и создать лётные экипажи равной квалификации Разработать методику установления метеоминимума с учётом влияния человеческого фактора при НП Ввести профессиональную подготовку диспетчера УВД в лётном экипаже и на тренажёрах Обеспечить использование спутниковой информации для средств навигации Подготовить лётные экипажи для деятельности при НП и проводить их квалификационную проверку Внедрить бортовые системы зональной навигации и индикации траектории снижения Ввести в квалификационные требования диспетчера УВД квалификацию пилота-любителя Внедрить средства посадки для передачи индикации предпосадочной прямой на борт ВС (в кабину экипажа) Ввести квалификацию знаний и умений принятия решений в условиях НП Внедрить бортовые радиолокационные системы отображения пространственной индикации предпосадочного снижения Оптимизировать работу диспетчера посадки при нестабилизированном заходе на посадку Обеспечить совместную под-г готовку пилотов на рабоче месте диспетчера посадки и на тренажёрах(разовые) Повысить эффективность системы управления ВС по продольному каналу и установить предельный угол залегания глиссады снижения на предпосад. приямой Ввести квалификационные знания в области человеческого фактора и умений по принятию решений в условиях НП Внедрить эффективные программы подготовки в особых ситуациях полёта типа LOFT и GRM Внедрить заход на посадку с закрылками, выпущенными в промежуточном положении (28 градусов и не менее 15 градусов) Ввести предпосадочную подготовку как психологический тренингпредупреждения опасностей в услоиях НП Для установления профессиональных качеств лётного состава ввести критерий надёжности деятельности экипажа ВС Внедрить технологию работы экипажа в условиях НП и контрольных точках (H=3000 м, H=100 м) Внедрить комплексный при. Бор нестабилизированного Захода и адекватной сигна. Лизации экипажу о НП Ввести предельные параметры НП по типам ВС в опорных точках снижения и захода Внедрить методику расчёта оптимальных траекторий снижения по критериям надёжного принятия решения Диспетчер УВД Эксплуатационная среда Увеличить метеоминимумы посадки по ОСП до V=2000 м Нобл. =150 м В федеральных авиационных правилах ввести раздел «нестабилизированный полёт» Пересмотреть инструкции по производству полётов в районе аэродрома и расчёта оптимальной траектории снижения Пересмотреть безопасные высоты в районе аэродрома и утвердить оптимальные траектории снижения с высоты эшелона Внедрить радиотехнические И световые средства для Индикации глиссады при Выходе на ОСП Ввести понятие «нестабилизированного полёта» и контрольные точки прекращения снижения
Оперативное (суточное) планирова ние полетов в летных подраздел ениях СТРУКТУРНАЯ СХЕМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ КАЧЕСТВА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВА ПОЛЕТОВ В ЛЕТНОМ КОМПЛЕКСЕ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ЛЕТНОЙ РАБОТОЙ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕТНОЙ РАБОТЫ Основные стандартные эксплуатационные процедуры при управлении летной работой Планир ова-ние летной работы Профессионал ь-ная подготовка летного персонала Формировани е экипажей ВС Допуск летного персонала к полетам Планир ова-ние летной работы в ЛК Переподготовк а на другой тип ВС Формировани е экипажей ВС – функция командира АЭ (авиагруппы) Регламентаци я проверки на допуск летного персонала к полетам (НПП ГА-85, РОЛР 87, ППЛС предприятия) Планир ование летной работы в летном отряде (в летно -методи -ческом отделе) Планиро ва-ние летной работы в АЭ (в авиагруп пе грузовы х самолет ов) Повышение квалификации Подготовка в летных подразделения х Подготовка летного персонала к самостоятельн ой работе Поддержание уровня профессиональ ной подготовки Сезонная подготовка (ВЛП, ОЗП) Продление срока действия лицензии (свидетельств а летного персонала) Обеспечение стабильности состава экипажа Обеспечение наиболее целесообразн ого сочетания индивидуаль ных качеств и совместимост и членов экипажа с учетом практического опыта Строгая регламентаци я порядка замены членов экипажа и допуска их к полетам Регламентаци я провозки части летного персонала на аэродромы и по трассам МВЛ Регламентаци я допуска летного персонала после перерыва в летной деятельности (НПП ГА-85, РОЛР-87) Предварительна яи предполетная подготовка экипажей Регламентация проведения предварительно й подготовки и ее содержания Регламентация проведения предполетной подготовки в базовом и транзитном аэропортах Проверка (контроль) работы летного персонала. Полеты с проверяющи-ми в составе экипажа Проверка профессиональ-ной подготовленности летного персонала, необходимого уровня знаний, навыков и умений Проверка при допуске к полетам на ВС вновь освоенного типа Проверка на допуске к самостоятельным полетам и к видам авиационных работ Проверка на допуске к полетам в соответствующих метеоусловиях Проверка на допуск к полетам с использованием установленных на ВС оборудования и систем Проверка после перерыва в летной работе, при изменении в составе экипажа, в случаях определяемых региональными и федеральными управлениями ВТ Разборы полетов Регламентаци я целей и сроков проведения разборов Ответственность руководителя структурного подразделени я за проведение и подготовку разборов Постоянный контроль летной администрации за качеством проведения разборов в подразделения х Организация летной работы в экипаже Планирова ние работы Предполетная подготовка Контроль и анализ организации летной работы Своевременн ое выявление недостатков и отклонений в экипажах, структурных подразделени ях и в целом ЛК во всех формах деятельности Организация работы в процессе выполнени я полета Систематичность контроля и должностные лица его осуществляю щие Послеполеные работы и после полетный разбор Контроль и анализ качества выполнения полетов по данным ССПИ Летно-методическая работа Организация и проведение профилактической работы по предупреждению АП и инцидентов Организация проведения профессиональной учебы Регламентация требований к проверяющему, его обязанностям, правам и ответственности Строгая регламентация порядка включения проверяющего в состав экипажа Обязательное использование материалов ССПИ в КПП Рис. 3. 3. Примерное содержание летной работы по внедрению системы качества обеспечения безопасного производства полетов на основе внедрения СЭП. Особенности организации летной работы при выполн-ении полетов на МВЛ Взаимодействие со службой движения Первоначаль ная подготовка полетов на МВЛ Работа по подготовке и изучению командно-летным и инструкторским составом документов Освоение новых типов ВС (переучивание), КТС, процедурных тренажеров, компьютерной техники и аппаратуры обучения, и контроля знаний Оборудование летнометодиче-ских, технических, штурманских и компьютерных классов Организация и проведение разборов в структурных подразделениях ЛК, предварительной и предположительной подготовки экипажей Анализ результатов расшифровки материалов ССПИ, принятие соответствующих мер Обобщение и анализ недостатков и нарушений в ОПР и обеспечение БП Организационно-методическая с командно-летным и инструкторским составом структурных подразделений Организация изучения и обобщения положительного опыта в обеспечении БП летным персоналом ЛК и других авиакомпаний Взаимодействие с метеослужбой Языковая подготовка (английский язык) Взаимодействие с САИ Повышение квалификации летного персонала и проведение трени-ровок и проверок в соответствии с ППЛС, НПП ГА и РОЛР ГА 87 Организация проведения сезонной подготовки Доведение содержания разборов до летного персонала в части их касающейся Организация методического взаимодействия подразделений ЛК со службами, обеспечивающими полеты Обучение летного персонала умению пользоваться информацией "Джепсен", международн ыми методиками и др. Взаимодействие с тренажерным центром УТЦ Взаимодействие со службой организации перевозок Взаимодействие с медслужбой Изучение особенностей ведения радиосвязи при полетах на МВЛ Взаимодействие с ИАК Изучение летным персоналом таможенных и пограничных правил Привлечение персонала ИАК для проведения занятий, стажировок, тренажей на ВС летного персонала Повышение квалификации для полетов на МВЛ по специальной программе Получение систематической информации об изменении в конструкции ВС, правил их летной эксплуатации и технического состояния самолетномоторного парка Изучение особенностей выполнения полетов на МВЛ, по трекам через Северную Атлантику, над малоориентиров анной и горной местностью и водным пространством
Система качества обеспечения безопасного производства полетов в инженерноавиационной службе при поддержке летной годности ВС Организация и подготовка производства Общие принципы организации работы в ИАС Планирование использования техобслуживания и ремонта авиационной техники Материально-техни -ческое и финансовое обеспечение Внедрение новой техники и эффективных технологий Метрологическое обеспечение ТО Диспетчеризация производства Организация работы ИАС в особых случаях Организация технического обслуживания Управление качеством труда (КСУКТ) Общие виды работ по обслуживанию ВС Организация контроля качества труда Оперативное обслуживание ВС Периодическое обслуживание ВС ТО в целях лабораторных проверок и ремонта Специальные виды ТО Сезонное техобслуживание Организация специальных видов осмотров Организация летно -испытательных полетов Организация обслуживания СОК по результатам расшифровок Оценка качества труда, разработка анализов и профилактических мероприятий, повышающих качество труда Организация работ с представителями промышленности Проведение анализа и профилактики повторных неисправностей Компьютеризация процесса управления качеством Обеспечение надежности эксплуатации АТ Информационное обеспечение Организация проведения доработок АТ и разовых осмотров по бюллетеням промышленности Получение НТД, введение в действие, внесение изменений Организация проведения доработок и разовых осмотров (проверок) силами ИТС, ИАК по срочной информации, указаниям ФАС, ИАК Организация работ по диагностированию двигателей НК-8 -28, НК 86, Д 30 -КУ Организация проведения работ по неразрушающему контролю АТ Организация проведения работ по материалам средств объект. контроля, по рекомендациям комиссии при расследовании инцидентов Внедрение методов эксплуатации ВС, двигателей, агрегатов и изделий по техническому состоянию Организация и проведение анализа надежности АТ и разработка мероприятий по ее повышению Контроль исполнения и эффективности проведенных работ и выработка рекомендаций Информация о конструктивных изменениях на ВС и о доработках на АРП и в эксплуатации Внесение изменений и дополнений в действующие СТП, разработка новых СТП Информация о событиях на ВС авиапредприятия и ФАС. Информационные, сигнальные ленты, плакаты Бюллетень качества ТО Информация о неисправностях на ВС в межрегламентный период Компьютеризация информационного обеспечения входящих документов Система учета и контроля исполнения входящих документов Обеспечение одготовки авиационных специалистов Прием на работу, обеспечение укомплектованности ИТС, допуск к исполнению бязанностей Профессиональная подготовка личного состава Техническая подготовка и переучивание ИТС на новую технику Ввод в строй молодых специалистов ИТС Контроль и оценка технической подготовки ИТС. Квалификационные требования "Сертификации ИТС" Подготовка ИТС для обслуживания ВС в загранаэропортах Подготовка и допуск ИТС к специальным видам работ Порядок подготовки и допуска ИТС после перерыва в работе Периодический контроль профессиональной подготовки ИТС Структура и примерное содержание инженерно-авиационных работ по внедрению систем качества обеспечения безопасного производства полётов
• Управление безопасностью полётов – это принципиально новый, высокоэффективный способ профилактики авиационных событий, радикально меняющий стиль производственной деятельности и производственные отношения. Создание системы управления безопасностью полётов • выявляет фактические и потенциальные угрозы безопасности; • гарантирует принятие корректирующих мер, необходимых для уменьшения факторов риска/опасности; • обеспечивает непрерывный мониторинг и регулярную оценку достигнутого уровня безопасности полётов. • Переход к управлению безопасностью полётов сложный, развёрнутый во времени процесс, требующий большой организационной и разъяснительной работы. Необходимо внедрить в производственную деятельность принципиально новое мышление и новую профессиональную культуру.
Человеческий фактор В такой высокотехнологичной отрасли, как авиация, основное внимание при решении проблем часто уделяется техническим средствам. Однако статистика данных авиационных происшествий неоднократно подтверждает тот факт, что по крайней мере три из четырех происшествий являются следствием ошибок, допущенных внешне здоровыми индивидуумами с надлежащей квалификацией. В стремлении как можно быстрее внедрить новые технологии часто забывают о людях, которые должны взаимодействовать с этим оборудованием и использовать его. Можно проследить, что источником некоторых проблем, вызывающих эти происшествия или способствующих им, оказываются конструктивные недостатки оборудования или неадекватные процедуры, либо погрешности в профессиональной подготовке или не отвечающие требованиям инструкций по эксплуатации. Каковы бы ни были причины, осознание нормальной работоспособности человека, пределов его возможностей и поведения в эксплуатационных условиях имеет основополагающее значение для понимания концепции управления безопасностью полетов.
Интуитивный подход к решению проблем человеческого фактора более неприемлем. Человеческий компонент является наиболее гибкой и адаптируемой частью авиационной системы, но одновременно он является наиболее подверженным влиянию, которое может неблагоприятно сказаться на результатах его работы. Поскольку большинство происшествий являются следствием неоптимальных действий человека, наметилась тенденция объяснять их лишь ошибкой человека. Однако термин “ошибка человека” не способен оказать естественной помощи в вопросах управления безопасностью полетов. Хотя он может указать, где произошел сбой в данной системе, он не дает ответа на то, почему он имел место. Ошибка, приписываемая человеку, могла быть следствием конструкции, или ей могли способствовать ненадлежащее оборудование или недостаточная профессиональная подготовка, несовершенные правила либо неадекватные контрольные карты или руководства. Более того, термин “ошибка человека” позволяет замаскировать скрытые факторы, которые должны быть вынесены на поверхность, чтобы получить возможность предотвращать авиационные происшествия.
В современной концепции обеспечения безопасности ошибка человека является исходной, а не завершающей точкой. Инициативы, предпринимаемые в рамках системы управления безопасностью полетов, направлены на поиск путей предотвращения ошибок человека, которые могут поставить под угрозу безопасность полетов, и минимизации неблагоприятных последствий тех ошибок, которые неизбежно произойдут. Это требует понимания эксплуатационного контекста, в котором люди совершают ошибки (т. е. понимание факторов и условий, влияющих на работоспособность человека на рабочем месте).
Человеческий фактор • Рабочая среда в авиации характеризуется сложными взаимоотношениями между ее различными компонентами. • Для понимания производства необходим анализ того, как на него влияют взаимоотношения между различными компонентами, присутствующими на рабочих местах в авиации.
Человеческий фактор Модель SHEL • S • H L E L • • • Softwareпрограммное обеспечение Hardware – Техническое оснащение Environment – Окружающая среда Liveware – Одушевленный компонент Liveware Одушевленный компонент, другие участники
Человеческий фактор • В такой производственноинтенсивной сфере, как авиация, технология играет ведущую роль. • Важность производственных последствий взаимодействия между человеческим и технологическим факторами зачастую недооценивается, что ведет к человеческим ошибкам.
Человеческий фактор • Человеческая ошибка считается обуславливающим фактором в большинстве авиационных происшествий. • Даже компетентный персонал допускает ошибки. • Ошибки надо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют люди и технологии.
Человеческий фактор • Три вида стратегий контроля человеческих ошибок – Стратегии сокращения числа ошибок влияют на источник ошибок путем сокращения или устранения обуславливающих факторов. • «Человек в центре системы» • Эргономические факторы • Профессиональная подготовка • …
Человеческий фактор • Три вида стратегий контроля человеческих ошибок – Стратегии вылавливания ошибок вступают в действие, когда ошибка уже совершена, но до того, как она приведет к отрицательным последствиям. • Контрольные перечни • Перечни задач • Стрипы полетов • …
Человеческий фактор • Три вида стратегий контроля человеческих ошибок – Стратегии толерантности к ошибкам вступают в силу, чтобы повысить способность системы поглощать ошибки избегая серьезных последствий. • Потенциал системы • Инспекции структур …
Человеческий фактор Ре г ие улир нор ую мы щ Пр оф дго по то вк Те а х осн ниче ащ ско ени е е Происшеств ие Уровен ь Риска Низкий Макс. Инциден т Задачи производительности системы Нарушения Исключительные нарушения Высокий Безопасное производство Производительнос ть системы Мин.
Модель SHEL Как правило, рабочее место предполагает наличие сложной совокупности взаимосвязанных факторов и условий, которые могут влиять на характеристики работоспособности человека. Для наглядного представления взаимосвязей между различными компонентами авиационной системы можно использовать модель SHEL (иногда называемую моделью SHELL). Эта модель представляет собой одну из разработок традиционной системы “человек-машина-среда”. Основное внимание в ней уделяется человеку и его взаимодействию с другими компонентами авиационной системы. Аббревиатура SHEL составлена из начальных английских названий ее 4 -х составных элементов: a) Субъект (L-Liveware) (люди на рабочих местах); b) Объект (H-Hardware) (машины и оборудование); c) Процедуры (S-Software) (правила, подготовка, документация и т. д. ); d) Среда (E-Environment) (эксплуатационные условия, в которых должны взаимодействовать остальные компоненты системы L-H-S).
На рис. 2. 2 изображена модель SHEL. Указанная блок-схема призвана обеспечить базовое понимание взаимодействия человека с другими факторами на рабочем месте. Субъект. В центре модели SHEL находятся лица, выполняющие свои функции на “передовом крае” производства. Хотя людям свойственна исключительная адаптивность, тем не менее их работоспособность подвержена значительным колебаниям. Человека нельзя стандартизировать в такой степени, как оборудование; поэтому границы этого блока не столь просты Рис. 2. 2 Модель SHEL и прямолинейны. Люди не взаимодействуют идеальным образом с различными компонентами той среды, где они работают. В целях избежания напряженностей, которые могут ухудшить работоспособность человека, необходимо осознать последствия нестыковок на границе между различными блоками SHEL и
Ниже перечислены наиболее важные факторы, влияющие на характеристики работоспособности индивидуума: a) Физические факторы. Они включают физические возможности индивидуума выполнять требуемые задачи, например, физическая сила, рост, длина рук, зрение и слух. b) Физиологические факторы. Они включают факторы, которые затрагивают внутренние физические процессы в человеке и могут оказать неблагоприятное влияние на его физические и когнитивные характеристики, например, наличие кислорода, общее состояние здоровья, болезнь или заболевание, потребление табака, наркотиков или алкоголя, личное стрессовое состояние, усталость и беременность. c) Психологические факторы. Они включают факторы, влияющие на психологическую готовность индивидуума справиться со всеми обстоятельствами, которые могут возникнуть, например, адекватность профессиональной подготовки, знаний и опыта, а также рабочей нагрузки. Психологическая подготовленность индивидуума включает мотивацию и умение оценивать ситуацию, отношение к рискованному поведению, уверенность и стресс.
d) Психосоциальные факторы. Они включают все внешние факторы в социальной системе индивидуумов, оказывающие на них давление в рабочей и нерабочей обстановке, например, спор с администратором, трудовые конфликты между трудящимися и администрацией, смерть в семье, личные финансовые проблемы или другие домашние трения. Модель SHEL особенно полезна для того, чтобы наглядно представить себе взаимодействие между различными компонентами авиационной системы. Такое взаимодействие предусматривает следующее: • Субъект-объект (L-H). Чаще всего вопрос о взаимосвязях между человеком и машиной (эргономика) возникает, когда речь идет о человеческом факторе. Они определяют систему интерфейса человека с физической производственной средой
• Субъект-процедуры (L-S). Интерфейс L-S представляет собой взаимосвязи человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте, например, правила, руководства, контрольные перечни, издания, СЭП и программное обеспечение ЭВМ. • Субъект-субъект (L-L). Интерфейс L-L представляет собой взаимосвязи индивидуума с другими лицами на рабочем месте. Летные экипажи, диспетчеры УВД, инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов и другой эксплуатационный персонал работают в коллективах, и поэтому взаимоотношения, складывающиеся в таком коллективе, накладывают свой отпечаток на их поведение и работоспособность. • Субъект-среда (L-E). Данный вид интерфейса охватывает взаимосвязи между индивидуумом и внутренней и внешней средой. авиационная система функционирует в условиях наличия большого числа политических и экономических ограничений, которые в свою очередь оказывают влияние на общую ситуацию в той или иной организации. Сюда можно отнести такие факторы, как адекватность физических средств и вспомогательной инфраструктуры, финансовое положение на местах и эффективность регулирования. В той же мере как непосредственная производственная среда может создать напряженные ситуации, вынуждающие выбирать кратчайший путь, так и неадекватная вспомогательная инфраструктура может поставить под угрозу качество принимаемых решений.
Культурологические факторы Культура оказывает влияние на ценности, убеждения и нормы поведения, которые мы разделяем с другими членами наших различных социальных групп. Культура объединяет нас вместе как членов групп и подсказывает нам, как вести себя в нормальных и нештатных ситуациях. На действия в сфере управления безопасностью полетов могут влиять следующие три уровня культуры: a) Национальная культура признает и отражает национальные черты и систему ценностей конкретных наций. Люди различной национальности отличаются, например, своей реакцией по отношению к начальству, а также тем, как они ведут себя в условиях неопределенности и двусмысленности и как они выражают свою индивидуальность. Не все они в равной степени гармонируют с коллективными потребностями группы (команды или организации). В коллективистских культурах признается неравный статус членов коллектива и существует уважение к руководителям. Производственные задачи, в рамках которых смешиваются представители различных национальных культур, также могут оказывать влияние на работоспособность команды за счет создания недопониманий.
b) Профессиональная культура признает и отражает поведение и характерные черты конкретных профессиональных групп (например, типичное поведение пилотов по сравнению с типичным поведением диспетчеров УВД или инженеров по техническому обслуживанию воздушных судов). Благодаря отбору персонала, образованию и профессиональной подготовке, опыту работы на местах и т. д. у профессионалов (например, врачей, юристов, пилотов и диспетчеров УВД) существует тенденция к усвоению системы ценностей и развитию поведенческих навыков, присущих их коллегам; они учатся "ходить и разговаривать" в одинаковой манере. Как правило, они все гордятся своей профессией и заинтересованы добиться в ней больших высот. С другой стороны, у них часто вырабатывается чувство личной u 1085 неуязвимости, например, они считают, что личные проблемы не отражаются на результатах их работы и что они не совершают ошибок в условиях высокого стресса.
c) Корпоративная культура признает и отражает поведение и ценности конкретных организаций (например, поведение сотрудников одной компании по сравнению с поведением персонала другой компании или поведение людей в государственном секторе по сравнению с частным сектором). Организации создают оболочку для национальных и профессиональных культур. Например, приходящие в авиакомпанию пилоты могут иметь различный предыдущий профессиональный опыт (например, военный опыт по сравнению с гражданским и выполнение полетов с неподготовленных площадок или полетов по региональным маршрутам по сравнению с профессиональным ростом в рамках крупного авиаперевозчика). Они могут также прийти из организаций с иной корпоративной культурой в результате корпоративных слияний или в результате сокращений, обусловленных прекращением деятельности их компании. В наибольшей степени создание и развитие культуры безопасности осуществляется на уровне организации. Обычно это называется корпоративной культурой безопасности, которая рассматривается ниже.
Корпоративная культура безопасности Как следует из вышеизложенного, на условия формирования поведения человека на рабочем месте влияет множество факторов. Культура организации или корпоративная культура определяет границы приемлемого поведения человека на рабочем месте путем установления поведенческих норм и пределов. На культуру безопасности влияют такие факторы, как: a) действия менеджмента и его приоритеты; b) политика и процедуры; c) практика надзора; d) планирование вопросов безопасности и цели; e) действия в ответ на небезопасное поведение; f) профессиональная подготовка и мотивация служащих; g) участие служащих в управлении компанией или “скупка акций”. Более подробно вопросы культуры безопасности рассматриваются в Рекомендациях по человеческому фактору для Руководства по проведению проверок организации контроля за обеспечением безопасности полетов (Doc 9806).
Позитивная культура безопасности Означает, что весь персонал должен быть ответственным за все свои действия и учитывать их возможные последствия для безопасности полетов. Такой образ мышления должен настолько глубоко укорениться, чтобы он действительно превратился в “культуру”. К типичным позитивным культурам безопасности относятся следующие: a) Культуры с системой информированности. Администрация способствует развитию такой культуры, когда люди осознают факторы опасности и риска, присущие их участку работы. Персоналу обеспечивается возможность приобретения знаний, навыков и опыта, необходимых для безопасной работы, и его поощряют к выявлению факторов угрозы безопасности и поиску путей их преодоления. b) Культуры с системой обучения. Обучение рассматривается как нечто большее, чем необходимость в начальной профессиональной подготовке; Сотрудников стимулируют развивать и применять их собственные навыки и знания для повышения уровня безопасности в организации. c) Культуры с системой донесений. Менеджеры и эксплуатационный персонал свободно обмениваются критически важной информацией по вопросам безопасности без угрозы применения репрессивных мер. Это часто называется созданием корпоративной культуры донесений. Сотрудники имеют возможность сообщать об опасных факторах или проблемах с безопасностью по мере их обнаружения, не опасаясь при этом каких-либо санкций или неловкого положения.
d) Справедливые культуры Справедливая культура признает, что в определенных обстоятельствах может возникнуть необходимость в принятии репрессивных мер и определении границы между приемлемыми и неприемлемыми действиями или деятельностью. В таблице 2 -1 в кратком виде изложены три типа реакции организаций на проблемы безопасности, которые варьируются от низкой культуры безопасности, охватывая безразличный (или бюрократический) подход (когда соблюдаются лишь минимальные приемлемые требования), и до идеальной позитивной культуры безопасности. Таблица 2 -1. Характеристики различных видов культуры безопасности.
Культурологический фактор • Культура связывает людей в группе воедино и предопределяет их поведение как в обыденных, так и нестандартных ситуациях. • Представители различных социальных групп, также под влиянием культуры, разделяют определенные ценности, стиль поведения и то, во что они верят.
Культурологический фактор Три вида культуры Национальна я Огранизационная Профессиональная
Культурологический фактор • Национальная культура определяет систему ценностей определенной нации. • Организационная/корпоративная культура отличает ценности и стиль поведения в рамках определенной организации (например, государственные и/или частные/коммерческие организации). • Профессиональная культура отличает ценности и стиль поведения представителей определенных профессий (например, пилоты, диспетчеры УВД, инженеры техобслуживания, персонал на аэродроме и т. д. ). • Культура влияет на все отрасли человеческой деятельности.
Культурологический фактор • Устанавливает рамки принятого на предприятии поведения путем установления норм и границ. • Дает базу для принятия решений как на руководящем, так и на рабочем уровне “Вот так мы работаем, а вот так мы обсуждаем нашу работу”.
Культурологический фактор • Включает многие составляющие • Результат, а не процесс • Введение концепции управления безопасностью является фундаментом, на котором должна стоиться культура безопасности • Культуру безопасности, как результат эволюции, нельзя «провести приказом» или «спроектировать» . • Она продвигается «сверху вниз» .
Культурологический фактор Просвященность Люди понимают, что человеческий, технологический, организационный и фактор окружающей среды определяют безопасность системы в целом. Предоставление донесений Люди готовы сообщать о своих ошибках и опыте Позитивная культура Беспристрастность Поощрение и, в отдельных случаях, вознаграждение за предоставление важной информации, касающейся безопасности. Однако, существует четкая грань между поведением приемлимым и НЕприемлимым. Гибкость Возможна адаптация организационных процессов при столкновении со временным высокоопасным производственным процессом, переходя при этом от общепринятой вертикальной иерархии к горизонтальному стилю взаимодействия. Умение делать выводы Есть желание и квалификация делать правильные выводы из данных, предоаставленных информационными системами по безопасности и воля для проведения крупных реформ.
Культурологический фактор Три варианта • Организации и управления информацией – Патологическая – сокрытие информации – Бюрократическая – ограничение распространения информации – Генерирующая – понимание ценности информации Источник: Рон ВЕСТРУМ
Культурологический фактор Source: Ron Westrum Патологоческая Информация Бюрократическая Генерирующая Скрывается Игнорируется Изыскивается Вестники Осуждаются Ответственность Избегается Донесения Сбои Новые идеи В итоге Не поощряются Скрываются Давятся Обучаются Терпимы Ограничивается Разделяется Дозволяются Вознаграждаются Воспринимаются снисходительно Исследуются Проблематичны Приветствуются Противоречивая Парализованная организация Надежная организация
Модель корпоративной культуры в системе человеческого фактора в обеспечении безопасности гражданской авиации (DOC 9808 AN/765) Документирование системы менеджмента качества, рисков и факторов опасности Полномочный орган по ГА РФ заявил политику в области безопасности, как наивысший приоритет, разработаны и утверждены: ·Законодательная база; ·Федеральные правила; ·Авиационные стандарты; ·Руководства и инструкции; ·Программы безопасности полетов; ·Стандарты авиапредприятий; ·Стандарты авиационных учебных заведений. Организации (авиапредприятия) имеют: - Систему менеджмента качества авиапредприятия; - Систему менеджмента рисков и факторов опасности; - Систему профессионального образования и карьерного роста персонала; - Систему внутрифирменной подготовки персонала, в т. ч. учения и тренировки в особых ситуациях. Авиационный персонал: ·Утверждены квалификационно- должностные требования; ·Имеет четкие должностные инструкции; ·Имеет программу и тесты для системати-ческого подтверждения квалификации; ·Подготовлен к опасным условиям труда и имеет документ соответствия; ·Имеет утвержденные технологии производства работ; ·Отбирается по признакам профпригодности. Руководство авиапредприятия: - относит к наисвысшему приоритету – Безопасность; - утверждает политику в области безопасности людей и объектов ВТ; - требует от всего персонала выполнения правил и процедур; - поощряет добровольные сообщения о факторах опасности и риска; - централизовывает функции обеспечения безопасности; - управляет изменениями в интересах безопасности; - внедряет корпоративное управление безопасностью Руководство служб и отделов устанавливает и обеспечивает: - мотивацию продуктивной деятельности персонала и карьерный рост; - систему профессиональной подготовки, переподготовки и повышение квалификации; - систему внутрифирменной подготовки, поддержания квалификации. Подразделения имеют: - Показатели качества работ персонала и методы их оценки; - Руководство по организации полетов ВС; - Руководство по сертификации; - Руководство по контролю и надзору за обеспечением: БП, АБ, безопасностью авиаперевозок и др. Контроль процессов деятельности и управление рисками Корпоративное управление безопасностью авиаперевозок Руководство подразделений: ·Проектирует оптимальное рабочее место персонала; ·Планирует работу персонала (смен) с учетом человеческого фактора; ·Разрабатывает технологические процессы во взаимодействии с другими службами; ·Внедряет эксплуатационные процессы по показателям безопасности. Авиапредприятия (аэропорты) имеют: - Программу по предупреждения авиационных происшествий; - Программу по АБ; - Правила обеспечения БП; - Стандартные эксплуатационные процедуры; - Порядок выполнения технологических процессов. Технологические процессы и производства: ·Условия труда опасные для жизни и здоровья людей: - утверждаются руководством по перечню; - обеспечиваются подготовленным персоналом; - контролируются, совершенствуются и стандартизируются; - персонал проходит систематические тренировки и учения; - особо сложные процессы труда автоматизируются. Контроль процессов деятельности и управление рисками Мониторинг (аудит, контроль) системы обеспечения безопасности труда и производства: - выявления ошибочных действий персонала, анализ и корректировка условий труда и порядка работы; - добровольные сообщения и свободный обмен мнений по безопасности; - управление изменениями на основе фактических условий. Внедрены требования на: ·Производственную безопасность, ·Охрану труда и промсанитарию; ·Организацию труда: оптимальный режим труда и отдыха; ·Эргономичность, оптимальность, комфортность и продуктивность рабочих мест; Функции прогнозирования и предупреждения факторов опасности и рисков централизованы: - анализирует факторы риска и опасности; - прогнозирует последствия, оптимизирует трудовые и технические процессы. Руководство проводит: - разборы, производственные совещания; - семинары, конференции; - информирует персонал. Контроль, надзор за безопасностью
Инциденты: предвестники происшествий Как правило, независимо от используемой модели установления причин авиационного происшествия, перед этим событием проявляются его предвестники. Правило 1: 600 Результаты проведенного в 1969 году исследования состояния безопасности в авиационной отрасли показали, что на каждые 600 событий, в которых не было зарегистрировано телесных повреждений или материального ущерба, приходилось примерно: • 30 инцидентов, повлекших материальный ущерб; • 10 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения; и • 1 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение со смертельным исходом. Рис. 2. 3 Правило 1: 600
Управление безопасностью Самое главное скрыто от глаза Количество происшествий 1– 5 30 – 1000 – 4000 Авиационные происшествия Серьезные инциденты Инциденты Латентные условия
Ретроактивная стратегия управления безопасностью Ретроактивная стратегия обеспечения безопасности: расследование происшествий и подлежащих уведомлению инцидентов Данная стратегия оказывается полезной в ситуациях, связанных с отказами оборудования или с нештатными событиями. Эффективность ретроактивного подхода к вопросам управления безопасностью зависит от того, в какой степени расследование продвинется далее установления причин и проанализирует все факторы, способствовавшие созданию такой ситуации. Как правило, для ретроактивного подхода характерно следующее: a) основное внимание в сфере безопасности администрация уделяет соблюдению минимальных требований; b) оценка уровня безопасности основывается на подлежащих уведомлению происшествиях и инцидентах в условиях следующих ограничений: 1) любой анализ сводится только к рассмотрению фактических отказов; 2) имеющиеся данные недостаточны для точного определения тенденций, особенно тех, которые относятся к ошибке человека; и 3) отсутствует глубокий анализ "коренных причин" и скрытых небезопасных условий, способствующих ошибке человека. c) необходимо постоянно “догонять”, чтобы соответствовать уровню человеческой изобретательности в совершении новых видов ошибки.
Проактивная стратегия управления безопасностью Проактивная стратегия обеспечения безопасности: активный сбор информации из различных источников, которая могла бы указать на возникающие проблемы в сфере безопасности Организации, осуществляющие проактивную стратегию управления безопасностью полетов, считают, что риск происшествий может быть сведен к минимуму путем выявления уязвимых мест, прежде чем они дадут сбой, и принятия необходимых мер по уменьшению этих рисков. Соответственно, они активно выявляют системные небезопасные условия, используя такой инструментарий, как: a) системы представления данных об опасных факторах и инцидентах, способствующие выявлению скрытых небезопасных условий; b) обследование состояния безопасности полетов для получения информации и замечаний от персонала “переднего края” в отношении неудовлетворительных областей и условий, которые могут способствовать возникновению происшествия; c) анализ данных бортовых самописцев для выявления эксплуатационных нарушений и подтверждения нормальных эксплуатационных правил; d) оперативные инспекции или проверки всех аспектов производства полетов для выявления уязвимых мест до того, как авиационные происшествия, инциденты или незначительные события в сфере безопасности подтвердят наличие какой-либо проблемы; e) политика учета и реализации инструкций, содержащихся в эксплуатационных бюллетенях изготовителей.
Подходы к управлению безопасностью Ключевые направления деятельности в сфере управления безопасностью Организации, наиболее успешно управляющие безопасностью полетов, на практике осуществляют ряд общих для них видов деятельности. Некоторые из этих конкретных мер; описаны ниже: a) Организационный аспект. Они организованы таким образом, чтобы создавалась культура безопасности и снижались убытки, связанные с авиационными происшествиями. Как правило, в организациях действует официальная СУБП. b) Оценка аспектов безопасности. Они систематически анализируют предложения по внесению изменений в оборудование или процедуры, с тем чтобы выявить недостатки и смягчить их последствия до того, как эти изменения будут реализованы. c) Представление данных об опасных случаях. У них установлен официальный порядок представления данных об опасных событиях, и других небезопасных условиях.
Управление безопасностью Расчетные характеристики Пр ои зв од ст ве организация нн ые х ар ак те “Фактическое отклонение” ри с ти Средства управления отклонениями Предупреждающие Реактивные Превентивные ки
Управление безопасностью Распределение ответственности в процессе управления безопасностью Такая ответственность распределяется на четыре основные зоны: 1. 2. 3. 4. Определение политики и процедур по безопасности. Выделение ресурсов на деятельность по управлению безопасностью. Принятие наилучших практик производства. Включение в регулирующие нормы вопросов, управляющих безопасностью гражданской авиации.
d) Методы выявления опасных факторов. В рамках своих организаций они повсеместно применяют ретроактивные и проактивные системы выявления опасных факторов, такие, как добровольное представление данных об инцидентах, обследование состояния безопасности, оперативные проверки состояния безопасности и оценки аспектов безопасности. e) Расследование и анализ. По получении данных об инцидентах и небезопасных условиях они предпринимают соответствующие действия и, по мере необходимости, инициируют проведение компетентных расследований и анализа состояния безопасности полетов. f) Мониторинг результатов. Они активно стимулируют обратную связь, необходимую для обеспечения замкнутого контура процесса управления безопасностью полетов, используя такие методы, как мониторинг тенденций и проведение внутренних u 1087 проверок состояния безопасности полетов. g) Популяризация вопросов безопасности полетов. Они активно распространяют результаты расследований и анализа состояния безопасности полетов, обмениваясь уроками в сфере безопасности полетов, извлеченными как из внутреннего опыта, так и внешнего, когда этого требуют обстоятельства. h) Надзор за безопасностью полетов. Как в государстве (регламентирующая сторона), так и в регулируемой организации действуют системы контроля и оценки показателей безопасности полетов.
ТЕМА 2. 2. УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ Управление безопасностью полетов: Процесс управления безопасностью. Сбор, анализ, данных. Приоритезация факторов опасности. Разработка, утверждение и реализация стратегий. Повторная оценка и сбор дополнительных данных. Стороны, ответственные за обеспечение безопасности полетов. Особая ответственность руководства за безопасность полетов. Ответственность и подотчетность.
Управление безопасностью Содержание • Стереотип безопасности • Выбор, стоящий перед руководством • Необходимость управления безопасностью • Стратегии управления безопасностью • Неизбежность перемен • Управление безопасностью – восемь оставляющих • Четыре типа ответственности при управлении безопасностью
Управление безопасностью Обоснование • Для достижения производственных уровней процесс руководства любой организацией требует управления различными составляющими процессами. • Управление безопасностью – один из таких процессов. • Управление безопасностью это основополагающая производственная функция, наряду с бухгалтерией, кадровыми вопросами и т. д. • В этом и заключается потенциально стоящий перед руководством выбор.
Управление безопасностью Защищенность Безопасное производство Банкротство ое сн па езо Б во ст од зв ои пр Катастрофа Производственные цели Source: James Reason
Управление безопасностью – как сделать выбор • Вопросы, связанные с безопасностью – производная от процесса производства и предоставления услуг. • Анализ ресурсов и задач любой организации позволяет равномерно и реалистично распределить ресурсы между направлениями защищенности и производственных целей, что послужит нуждам этой организации. • Производство/предоставление услуг любой авиационной организацией должно идти безопасно. (т. е. при защищенности пользователей и всех участвующих сторон).
Управление безопасностью – как сделать выбор • Вопросы, связанные с безопасностью – производная от процесса производства и предоставления услуг. • Анализ ресурсов и задач любой организации позволяет равномерно и реалистично распределить ресурсы между направлениями защищенности и производственных целей, что послужит нуждам этой организации. • Производство/предоставление услуг любой авиационной организацией должно идти безопасно. (т. е. при защищенности пользователей и всех участвующих сторон).
Управление безопасностью Превентивное управление безопасностью • Обязательная система донесений, опросники и проверки безопасности. –Основана на понятии того, что сбои в системе могут быть ограничены путем: • определения факторов риска внутри системы до ее отказа; и • проведения действий, необходимых для уменьшения воздействия таких факторов риска.
Управление безопасностью Предупреждающее управление безопасностью • Конфиденциальная система предоставления донесений, анализ полетных данных, ежедневное оперативное наблюдение. – Основана на понимании того, что управление безопасностью лучше всего достигается путем выискивания проблем, а не их ожидания. – Агрессивно изыскивает информацию из разнообразных источников, которые могут указать на зарождающиеся факторы риска для безопасности.
Управление безопасностью Стратегии- Подведение итогов Предупреждающий Превентивный метод Реактивный метод Превентивный Прогнозирующий реагирует на метод активно метод отслеживает уже произошедшие идентифицирует характеристики события, такие как факторы риска системы в ходе ее авиационные путем анализа производственной происшествия деятельности в или инциденты. организации. реальном времени.
2. 7. Управление безопасностью Уровни управления безопасностью Расчетные характеристики igh H le idd M w Lo Пр. Угрозы Предупреждающая Превентивная Реактивная оиз вод ств енн FDA ASR Отчеты о ASR происшествиях Системы ые Опросники organization MOR и инцидентах прямого а х р Проверки наблюдения а кте Высоко эффективна Очень эффективна Эффективна рис Недостаточна т “Практическое Искомый уровень ики управляемости отклонение” FDA – Анализ полетных данных ASR - (Air Safety Report) Отчет по безопасности MOR - Mandatory Occurrence Reporting
2. 2. 1 Процесс управления безопасностью В концептуальном отношении процесс управления безопасностью представляет собой непрерывный процесс, идущий по замкнутому контуру, как это показано на рис. 2. 4. Управление безопасностью основывается на фактическом материале в том смысле, что для выявления источников опасности необходимо провести анализ данных. С помощью методики оценки риска устанавливаются приоритеты, чтобы смягчить потенциальные последствия существующих опасных факторов. Затем разрабатываются и реализуются с четким распределением сфер ответственности соответствующие стратегии, призванные уменьшить или ликвидировать указанные факторы. Ситуация подвергается переоценке на постоянной основе, и по мере необходимости принимаются дополнительные меры. Ниже приводится краткое описание этапов процесса управления безопасностью.
Управление безопасностью Восемь основ Обязательства высшего руководства в отношении управления безопасностью полетов. Эффективная система сообщений по безопасности Постоянное наблюдение посредством систем для cбора, анализа и обмена данными по безопасности, полученными в ходе ежедневной производственной деятельности.
Управление безопасностью – восемь основ Расследование событий, связанных с безопасностью, нацеленное скорее на определение систематических сбоев по безопасности, нежели на наказание виновных. Распространение выводов и наилучших наработок по безопасности, полученных путем активного обмена информации по безопасности. Интеграция (обязательное введение) обучения по безопасности для производственного персонала.
Управление безопасностью Развивающиеся методы – Восемь основ Эффективное внедрение стандартных эксплуатационных правил (SOPs), включая использование контрольных перечней и инструктажей. Непрерывное повышение всеобщего уровня безопасности. Культура организации, воспитывающая безопасные практики, поощряет обмен информации по безопасности и активно управляет безопасностью, уделяя ей внимание, равное вниманию к финансовым вопросам
Управление безопасностью Схема процесса управления безопасностью Выявить угрозы Пересмотреть стратегии контроля Внедрить стратегии контроля Собрать дополнительные данные по угрозам Процесс управления безопасностью Распределить ответственность Одобрить стратегии контроля Оценить риск Распределить факторы риска по степени тяжести Разработать стратегии снижения степени/ устранения риска
В итоге: Управление безопасностью требует затрат (ресурсов). Выделение соответствующих ресурсовзадача руководящего состава. Руководящий состав имеет власть и несет ответственность за управление факторами риска по безопасности в организации.
В итоге: Управление безопасностью Охватывает весь производственный процесс Концентрируется на процессе (четкое различие между процессами и результатами) В основе лежит сбор данных (непрерывное наблюдение) Строго документируется Постепенное улучшение в противовес резким переменам Стратегическое планирование в противовес одномоментным инициативам
Система качества обеспечения безопасного производства полетов в инженерноавиационной службе при поддержке летной годности ВС Организация и подготовка производства Общие принципы организации работы в ИАС Планирование использования техобслуживания и ремонта авиационной техники Материально-техни -ческое и финансовое обеспечение Внедрение новой техники и эффективных технологий Метрологическое обеспечение ТО Диспетчеризация производства Организация работы ИАС в особых случаях Организация технического обслуживания Управление качеством труда (КСУКТ) Общие виды работ по обслуживанию ВС Организация контроля качества труда Оперативное обслуживание ВС Периодическое обслуживание ВС ТО в целях лабораторных проверок и ремонта Специальные виды ТО Сезонное техобслуживание Организация специальных видов осмотров Организация летно -испытательных полетов Организация обслуживания СОК по результатам расшифровок Оценка качества труда, разработка анализов и профилактических мероприятий, повышающих качество труда Организация работ с представителями промышленности Проведение анализа и профилактики повторных неисправностей Компьютеризация процесса управления качеством Обеспечение надежности эксплуатации АТ Информационное обеспечение Организация проведения доработок АТ и разовых осмотров по бюллетеням промышленности Получение НТД, введение в действие, внесение изменений Организация проведения доработок и разовых осмотров (проверок) силами ИТС, ИАК по срочной информации, указаниям ФАС, ИАК Организация работ по диагностированию двигателей НК-8 -28, НК 86, Д 30 -КУ Организация проведения работ по неразрушающему контролю АТ Организация проведения работ по материалам средств объект. контроля, по рекомендациям комиссии при расследовании инцидентов Внедрение методов эксплуатации ВС, двигателей, агрегатов и изделий по техническому состоянию Организация и проведение анализа надежности АТ и разработка мероприятий по ее повышению Контроль исполнения и эффективности проведенных работ и выработка рекомендаций Информация о конструктивных изменениях на ВС и о доработках на АРП и в эксплуатации Внесение изменений и дополнений в действующие СТП, разработка новых СТП Информация о событиях на ВС авиапредприятия и ФАС. Информационные, сигнальные ленты, плакаты Бюллетень качества ТО Информация о неисправностях на ВС в межрегламентный период Компьютеризация информационного обеспечения входящих документов Система учета и контроля исполнения входящих документов Обеспечение одготовки авиационных специалистов Прием на работу, обеспечение укомплектованности ИТС, допуск к исполнению бязанностей Профессиональная подготовка личного состава Техническая подготовка и переучивание ИТС на новую технику Ввод в строй молодых специалистов ИТС Контроль и оценка технической подготовки ИТС. Квалификационные требования "Сертификации ИТС" Подготовка ИТС для обслуживания ВС в загранаэропортах Подготовка и допуск ИТС к специальным видам работ Порядок подготовки и допуска ИТС после перерыва в работе Периодический контроль профессиональной подготовки ИТС Структура и примерное содержание инженерно-авиационных работ по внедрению систем качества обеспечения безопасного производства полётов
СИСТЕМНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ВТ РФ Надёжное управление устойчивостью, безопасностью и эффективностью функционирования ВТ РФ Государственное обеспечение безопасности полётов в ГА РФ Система управления безопасности полётов в авиапредприятиях ГА СИСТЕМНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ НА ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Ведущие специиалисты Государственного управления и регулирования деятельности воздушного транспорта РФ утверждённого Постановлением Правительства № 876 Менеджеры на воздушном транспорте, включая старших. Утвержде но Постановлением Правительства № 749 Менеджер по безопасности полётов Утверждены Руководством по управлению безопасности полётов (РУБП) DOC ИКАО 9859 AN 46 Полётный Менеджер (FLIT menedger) Авиационный мастер делового администрирования Утверждён ИАТА Сотрудник по организации произ. Водства полётов(менеджер средне. Го звена) Утверждён ИАТА Риск-менеджер Утверждён ГОСТ Р 51897 -2002 Менеджер риска ГОСТ 51898 -2002 Аспекты Безопасности
Роль авиационного персонала в СУБП. В системе управления устойчивостью и безопасностью функционирования ГА РФ (ВТ), сохранения жизни и здоровья людей (авиапассажиров), а также целостности объектов ВТ основную роль играет качественно подготовленный корпус авиационного (руководящего) персонала ГА, перечень которого утвержден постановлением Правительства РФ от 10. 07. 1998 г. № 749.
С 1 января 2009 года все авиакомпании стран-членов ИКАО переходят к управлению безопасностью полётов. • Управление безопасностью полётов – это принципиально новый, высокоэффективный способ профилактики авиационных событий, радикально меняющий стиль производственной деятельности и производственные отношения. Создание системы управления безопасностью полётов • выявляет фактические и потенциальные угрозы безопасности; • гарантирует принятие корректирующих мер, необходимых для уменьшения факторов риска/опасности; • обеспечивает непрерывный мониторинг и регулярную оценку достигнутого уровня безопасности полётов. • Переход к управлению безопасностью полётов сложный, развёрнутый во времени процесс, требующий большой организационной и разъяснительной работы. Необходимо внедрить в производственную деятельность принципиально новое мышление и новую профессиональную культуру.
2. 2. 2 Сбор данных Первым шагом в процессе управления безопасностью является сбор связанных с безопасностью данных – фактического материала, необходимого для определения показателей безопасности или выявления скрытых небезопасных условий (опасных факторов). Указанные данные могут быть получены из любой части системы, а именно: используемое оборудование, эксплуатационный персонал, рабочие процедуры, взаимодействие “человекоборудование-процедуры” и т. д. 2. 2. 3 Анализ данных Путем анализа всей относящейся к проблеме информации можно выявить опасные факторы. 2. 2. 4 Приоритизация небезопасных условий С помощью процесса оценки риска определяется степень серьезности факторов опасности.
2. 2. 5 Разработка стратегий Начиная с факторов риска, имеющих наивысший приоритет, можно рассмотреть несколько вариантов контроля этих факторов, например: 1) распределение риска среди максимально возможного круга лиц, берущих на себя риск. (Это основной принцип страхования. ); 2) ликвидация риска (возможно, путем прекращения этих операций или практики); 3) принятие данного фактора риска и продолжение эксплуатационной деятельности без изменений; 4) уменьшение риска путем принятия мер, призванных снизить его уровень или как минимум облегчить его контроль. Рис. 5 -2. Процесс управления безопасностью
2. 2. 6 Утверждение стратегий После проведения анализа факторов риска и выбора надлежащего плана действий необходимо получить согласие руководства на его реализацию. 2. 2. 7 Распределение обязанностей и реализация стратегий После решения о продолжении указанных усилий необходимо разработать ”практические” аспекты реализации плана. 2. 2. 8 Повторная оценка ситуации Реализация плана редко оказывается столь же успешной, как предполагалось изначально. Для получения замкнутого контура требуется обратная связь. 2. 2. 9 Сбор дополнительных данных В зависимости от результатов повторной оценки ситуации может возникнуть необходимость в дополнительной информации и повторении полного цикла, чтобы добиться более высокой эффективности принятых мер безопасности.
2. 2. 10 Стороны, ответственные за обеспечение безопасности полетов В целом эти сферы ответственности включают следующее: a) определение политики и стандартов, затрагивающих безопасность полетов; b) выделение ресурсов, необходимых для осуществления контроля факторов риска; c) выявление и оценка угрозы безопасности; d) принятие мер по устранению источников опасности или снижению соответствующего риска до установленного приемлемого уровня; e) использование технических достижений в процессе проектирования и технического обслуживания оборудования; f) проведение проверок состояния безопасности полетов и оценки эффективности программы обеспечения безопасности; g) расследование авиационных происшествий и серьезных инцидентов; h) использование наиболее приемлемой передовой отраслевой практики; i) информационное обеспечение безопасности полетов (включая обмен связанной с безопасностью информацией); j) обновление нормативных положений, регулирующих безопасность гражданской авиации. Процедуры и практика, применяемые на систематической основе для обеспечения безопасности полетов, в совокупности обычно называются системой управления безопасностью полетов (СУБП).
ИКАО С точки зрения регулирования роль ИКАО заключается в разработке правил и инструктивных указаний по безопасному выполнению международных полетов, а также в содействии планированию и развитию воздушного транспорта. ГОСУДАРСТВА На государства возложена значительная ответственность за создание условий, способствующих безопасному и эффективному выполнению полетов.
Комплексное обеспечение системного подхода при разработке нормативно-технической документации, регламентирующей безопасность на воздушном транспорте КОНЦЕПЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОТРАСЛЕВАЯ ПРОГРАММА обеспечения безопасного производства полётов в гражданской авиации Российской Федерации предупреждение авиационных происшествий /влияние человеческого фактора на безопасное производство полётов и управление воздушным движением/ ПОЛНОМОЧНЫЙ ОРГАН ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОЛНОМОЧНЫЕ ОРГАНЫ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ Поисковые и аварийноспасательные работы Авиационная безопасность Стандартизация и метрология Воздушные перевозки и авиационные работы Аэродромы и посадочные площадки Аэропорты Эксплуатанты воздушного транспорта и субъекты АОН Воздушное пространство и правила его использования Производство полётов Авиационный персонал Процедурные правила Определения терминов и понятий в гражданской авиации СВОД ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ
Чикагская конвенция гражданской авиации Законы ФАП Руководства Воздушный кодекс РФ Государс твенная программ а предупре ждения авиацион ных просишес твий Програ мма предуп режден ия авиаци онных проис шестви йв авиапр едприя тиях гражда нской авиаци и "О транспортн ой безопаснос ти" Порядок формиров ания норматив ной базы, регулиру ющей деятельно сть ГА Предот вращен ие авиаци онных проис шестви йв авиапр едприя тиях гражда нской авиаци и КОНСТИТУЦИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Обеспече ние безопасно сти полетов воздушн ых судов Произв одство полето вв авиако мпания х, авиапр едприя тиях гражда нской авиаци и Всепог одные полеты «По противодействию терроризму» Эксплуат ация воздушн ых судов гражданс кой авиации Серти фикаци яи выдача свидет ельств (серти фикато в) авиаци онному персон алу Производ ство полетов воздушн ых судов Обучен ие авиаци онного персон ала "О защите прав потребителя» Подготов ка авиацион ного (руководя щего) персонала гражданс кой авиации Рассле довани еи предуп режден ие авиаци онных проис шестви й "О стандартиза ции" Организа ция и обслужив ание воздушно го движения Контро ль за безопа сность ю полето ви управл ение систем ой безопа сности "О сертификации продукции и услуг" Обязател ьная сертифик ация, инспекци яи контроль деятельно сти эксплуата нтов Произв одство полето вв районе аэродр ома Управл ение и обслуж ивание воздуш ным движен ием Предупре ждение актов незаконн ого вмешател ьства в дела ГА Защита от актов незако нного вмешат ельства в дела гражда нской авиаци и Структура нормативно-правового «поля» , регулирующая деятельность авиационного персонала, обеспечивающего безопасность полётов в ГА РФ
Система корпоративного управления БП в авиапредприятиях ГА Политика Задачи Цели Ответственность Внедрение изменений Анализы Корпоративная культура управления Аудиты Расследование Стандарты Процедуры Подготовка Управление Рисками
Корпоративное управление определяется как: способность организации (руководителей авиапредприятий ГА) в процессе эксплуатационной деятельности осуществлять мобилизацию человеческих и иных ресурсов на всеобщее (тотальное) управление системой качества и рисков для реализации заявленной политики в сфере предоставления качественных и безопасных авиатранспортных услуг населению в сложном экономическом пространстве, характеризуемом наличием неблагоприятных событий при производстве полетов ВС.
КОРПОРАТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ В АВИАПРЕДПРИЯТИЯХ ГА (эксплуатантов) Государственное обеспечение устойчивости и безопасности функционирования ВС (на основе нормативно-правового программно -целевого методов регулирования деятельности ГА в РФ Стандарты ИКАО Корпоративное управление безопасностью полетов ВС Государственная программа по обеспечению безопасности полетов в ГА РФ Система менеджмента качества авиатранспортного производства Система менеджмента рисков и факторов опасности авиаперевозок Руководство по предотвращению авиационных происшествий DOC 9422. Система качества подготовки и управления авиационным персоналом Руководство по процедурам эксплуатационной инспекции, сертификации и постоянного надзора DOC 8335. Оптимизация стандартных эксплуатационных процедур (СЭП) в обеспечении БП и авиаперевозок Правила производства полетов (OPS DOC 8168). Правила полетов и обслуживания воздушного движения (RAC DOC 4444) Контроль и надзор за устойчивостью и безопасностью полетов ВС Участники системы управления безопасности полетов и авиаперевозок Полномочный заведения Авиапредприятия орган ГА РФ ФАП РФ Учебные ( эксплуатанты) Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) DOC 9859 AN 460 Руководство по расследованию авиационных происшествий DOC 6920 ГА РФ Руководство по сохранению летной годности DOC 9642 Службы обеспечения производства и безопасности полетов А/К УВД АНО АО ГСМ ИАС Метео О Федеральные авиационные правила Мед О Руководство по организации контроля за обеспечением безопасности полетов DOC 9734 AN/ 959. Обеспечение авиационной безопасности, безопасности полетов и авиационных перевозок в ГА РФ Руководство по всепогодным условиям полетов DOC 2365 ПАСОП САБ СОП НПО ЭСТОП ЭРТОС Орн. О Оценка качества обеспечения безопасности полетов и авиаперевозок ГА в РФ Выполнение полетов и обслуживание воздушного движения ВС сэп Подготовка руководства по производству полетов. DOC 9376 Руководство по созданию государственной системы выдачи свидетельств личному составу и управление этой системой DOC 7192 Стандартные эксплуатационные процедуры (СЭП) Экипаж –ВС– Диспетчер–Среда Диспетчер-Среда ВС–экипаж Оценка уровня безопасности полетов и качества авиаперевозок Руководство по созданию и работе авиационных учебных центров DOC 9401; Руководство по обучению DOC 7192; Руководство по планированию воздушного движения DOC 9426; Руководство по обучению в области человеческого фактора DOC 9683; Руководство по проведению проверок организации контроля за обеспечением безопасности полетов DOC 9735, 9806 Корректировка элементов системы управления безопасностью по результатам функционирования эксплуатационной системы качества обеспечения безопасного производства полетов на основе надзора и расследования авиационных происшествий
Десять этапов внедрения системы управления безопасностью полетов ПЛАНИРОВАНИЕ ОБЯЗАННОСТЬ РУКОВОДСТВА ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ ОПАСНОСТИ КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА МЕХАНИЗМ РАССЛЕДОВАНИЙ МЕХАНИЗМ АНАЛИЗА АСПЕКТОВ БЕЗОПАСНОСТИ ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ ВОПРОСОВ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ НАДЗОР И КОНТРОЛЬО ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
10 ЭТАПОВ СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ АВИАПРЕДПРИ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ Утверждение п безопасн ПЛАНИРОВАНИЕ Назначение МБП и группы из ключевых линейных менеджеров (ГЛМ) Оснащение ГЛМ соответствующим персоналом и ресурсами Модуль 10 БЕЗОПАСНОСТЬЮ Разработка стратегии и плана по управлению безопасностью полетов Планирование системы ОБЯЗАННОСТЬ РУКОВОДСТВА Организация корпоративной культуры безопасности Определение политики и задачи в Политика и задачи в области безопасности полетов Модуль 8 доведены до персонала Модуль 9 предприятия Выделение ресурсов для устранения факторов опасности и риска Планирование Требования системы управления к системе управления ОРГАНИЗАЦИЯ Назначение менеджера по вопросам безопасностью безопасности полетов Разработка организационной структуры по вопросам безопасности полетов Модуль 5 Концепция риска Выделение ресурсов на выявление факторов опасности Распределение сфер ответственности Модуль 6 и подотчетности Обеспечение персонала органи соответствующей подготовкой и на квалификацией Создание Модуль 7 комиссии по безопасности полетов Регулирование Руководство по системой управления управлению безопасностью ВЫЯВЛЕНИЕ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ Оценка аспектов безопасности полетов Модуль 1 Установление обратной свя информацией по безопасн Модуль 2 Модуль 3 Надзор за с безопаснос Систематическая обработк факторах опасности и и Модуль 4 Отслеживание тенденций в Представление курса Базовая области безопасности полетов системы управления концепция безопасностью безопасности Выявление факторов опасности Представление данных по Введение безопасности полетов в управление Применение ретроактивных и проакти методов выявления факторов опасн Концепция опасности безопасностью КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА Подтверждение ожидае
МЕХАНИЗМ РАССЛЕДОВАНИЙ Создание системной методологии анализа информации в области безопасности Сбор и анализ информации поддерживается менеджментом Группа линейных менеджеров обучена в области аналитического метода расследования Доступность к другим источникам информации Процесс критической оценки полученных результатов Осознание персон своей роли в Подведение в соответствие служебных обязанностей квалификационным требованиям ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ Принятие мер по защите конфиденциальной информации Выделение ресурсов для надзора и контроля за показателями безопасности полетов Разработка рекомендац полученных ре ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ ВОПРОСОВ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ Подготовка по вопросам управления безопасностью полетов на всех уровнях организации Разработка руководства по управлению безопасностью полетов Расследование аспектов безопасности полетов МЕХАНИЗМ АНАЛИЗА АСПЕКТОВ БЕЗОПАСНОСТИ Владение организации надежной базой данных по вопросам безопасности полетов Разработка эффективной программы своевременной популяризации вопросов безопасности полетов Уведомление регламентир существенных проблемах бе Подготовка персонал управления безоп Техническое обеспечение системы управления информацией по вопросам безопасности НАДЗОР И КОНТРОЛЬ ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ Организация на всех уровнях организации Совершенствование системы управления Организация об эффективного об
ВЕДОМСТВА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ (ВГА) После разработки соответствующего законодательства, регулирующего деятельность авиации, государство должно создать ВГА для установления правил, нормативных положений и процедур, посредством которых государство реализует свою программу обеспечения безопасности полетов. ИЗГОТОВИТЕЛИ ОБОРУДОВАНИЯ Каждое новое поколение оборудования включает усовершенствования, основанные на последних достижениях науки и эксплуатационном опыте. ЭКСПЛУАТАНТЫ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ Деятельность их зачастую осуществляется отделом по безопасности полетов, который отслеживает весь эксплуатационный опыт и вырабатывает независимые рекомендации для руководства компании относительно действий, необходимых для устранения или избежания выявленных опасных факторов либо для снижения соответствующего риска до приемлемого уровня.
Программа по обеспечению БП Программа предотвращения авиационных происшествий Система документации по БП Методика комплексного анализа по БП Система распространения информации ПРОГРАММА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БП Программа анализа полетной информации Программа оперативного инспекторского контроля Система конфиденциальных добровольных сообщений Система докладов по обеспечению безопасности Программа управления рисками БП
Поставщики обслуживания Безопасность и четкость выполнения полетов зависят от эффективного обеспечения различных видов обслуживания, предоставляемого организациями, отличными от эксплуатантов воздушных судов. Например: a) организация воздушного движения; b) аэродромное обслуживание, включая аэропортовые аварийные службы; c) служба обеспечения безопасности в аэропорту; d) средства навигации и связи. Подрядчики третьей стороны Это предоставление услуг по вспомогательному обслуживанию производства полетов в таких областях, как заправка топливом; бортовое питание и другое наземное обслуживание воздушных судов; техническое обслуживание и капитальный ремонт воздушных судов; строительство и ремонт ВПП и рулежных дорожек; подготовка экипажей; а также планирование полетов, отправка рейсов и слежение за полетами. Предпринимательские и профессиональные объединения Участвуют в этом процессе международные, национальные и региональные объединения создаются для продвижения коммерческих интересов; однако они все более осознают прочную связь между безопасностью авиации и рентабельностью. Участвующие стороны понимают, что авиационное происшествие в одной авиакомпании может поставить под угрозу их собственное дело.
2. 2. 11. Особая ответственность руководства за безопасность полетов Руководство обеспечивает следующее: a) четкие директивы в виде продуманной политики, задач, целей, стандартов и т. д. ; b) надлежащие ресурсы, включая достаточное время, с тем чтобы выполнить поставленные задачи безопасным и эффективным образом; c) специальные знания в смысле доступа к опыту через связанные с аспектами безопасности литературу, профессиональную подготовку, семинары и т. д. 2. 2. 12 Ответственность и подотчетность являются связанными между собой концепциями. тесно
Контрольный рубеж
ТЕСТ-ВОПРОСЫ 2. 1. 1. Что такое безопасность? 1. Безопасность представляет собой состояние, при котором риск причинения вреда имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом, либо на более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности или непрерывного контроля факторов риска; 2. Безопасность представляет собой состояние, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом, либо на более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности; 3. Безопасность представляет собой состояние, при котором риск причинения вреда лицам или нанесении ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом, либо на более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска; 4. Безопасность представляет собой состояние, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом уровне посредством процесса выявления источников опасности или непрерывного контроля факторов риска; 5. Безопасность представляет собой состояние, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом, либо на более низком уровне посредством непрерывного процесса контроля факторов риска.
2. 1. 2. Приемлемый уровень это: 1. Уровень, устанавливаемый только эксплуатантами, авиакомпаниями в сравнении с которым можно оценивать результаты в сфере безопасности полетов; 2. Эталон, показывающий 100% - ое отсутствие каких-либо авиационных событий при выполнении любых полетов; 3. Показатель, в сравнении с которым надзорный орган принимает решение о прекращении функционировании эксплуатанта, авиакомпании; 4. Уровень, при достижении которого эксплуатанты, авиакомпании принимают меры по обеспечению безопасности полетов; 5. Эталон, в сравнении с которым надзорный орган может оценивать результаты в сфере безопасности полетов;
2. 1. 3. Что такое опасность? 1. Опасность – последствия ущерба; 2. Опасность - источник возникновения ущерба; 3. Опасность - последствия возникновения ущерба; 4. Опасность – последствия тяжести нанесенного ущерба; 5. Опасность - возникновение ущерба; 2. 1. 4. Что такое риск? 1. Риск – совокупность вероятности последствий авиационного события и тяжести ущерба; 2. Риск – совокупность последствий нанесенного ущерба; 3. Риск – совокупность вероятности нанесения ущерба; 4. Риск – совокупность вероятности нанесения ущерба и тяжести последствий; 5. Риск – вероятность тяжести последствий;
ВОПРОСЫ 2. 2. 1. Для того, чтобы уровень риска оставался приемлемым в условиях расширения деятельности авиации, современная практика управления безопасностью полетов переходит от чистого реагирования к более современному, проактивному методу, который: 1. - концентрируется на результатах (причинах); - реагирует на действия производственного персонала, угрожающие безопасности; - обвиняет/наказывает за неспособность действовать «результативно и безопасно» ; - занимается только опознанными недостатками в сфере безопасности; 2. - концентрируется на результатах (причинах); - реагирует на действия производственного персонала, угрожающие безопасности; - обвиняет/наказывает за неспособность действовать «результативно и безопасно» ; - занимается только опознанными недостатками в сфере безопасности; - определяет: Что? Когда? Где? 3. - концентрируется на результатах (причинах); - реагирует на действия производственного персонала, угрожающие безопасности; - занимается опознанными недостатками в сфере безопасности; - обязывает старшее руководство обеспечивать безопасность полетов; - определяет: Что? Когда? Где? Почему? Как? - проводит квалифицированное расследование авиационных происшествий и серьезных инцидентов, направленное на выявление системных недостатков в обеспечении безопасности полетов (а не просто на поиск виновных); - создает системы, предназначенные для сбора и анализа, связанных с безопасностью, данных, полученных при полетах в нормальных условиях, и обмена такими данными;
4. - концентрируется на результатах (причинах); - реагирует на действия производственного персонала, угрожающие безопасности; - обвиняет/наказывает за неспособность действовать «результативно и безопасно» ; - занимается опознанными недостатками в сфере безопасности; - обязывает старшее руководство обеспечивать безопасность полетов; - определяет: Что? Когда? Где? Почему? Как? - проводит квалифицированное расследование авиационных происшествий и серьезных инцидентов, направленное на выявление системных недостатков в обеспечении безопасности полетов (а не просто на поиск виновных); - создает системы, предназначенные для сбора и анализа, связанных с безопасностью, данных, полученных при полетах в нормальных условиях, и обмена такими данными; 5. - концентрируется на результатах (причинах); - реагирует на действия производственного персонала, угрожающие безопасности; - обвиняет/наказывает за неспособность действовать «результативно безопасно» ; - занимается опознанными недостатками в сфере безопасности; - обязывает старшее руководство обеспечивать безопасность полетов; - определяет: Что? Когда? Где? ; - проводит квалифицированное расследование авиационных происшествий и серьезных инцидентов, направленное на выявление системных недостатков в обеспечении безопасности полетов (а не просто на поиск виновных); - создает системы, предназначенные для сбора и анализа, связанных с безопасностью, данных, полученных при полетах в нормальных условиях, и обмена такими данными;
2. 2. 2. Учитывая общие издержки авиационных происшествий, многие самые различные группы заинтересованы в совершенствовании управления безопасностью полетов: 1. - авиационные специалисты (например, члены летного экипажа, члены кабинного экипажа, диспетчеры УВД) и инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов; - владельцы и эксплуатанты воздушных судов; - изготовители (особенно изготовители авиационных конструкций и двигателей); - международные авиационные организации (например, ИКАО); - пассажиры; 2. - авиационные специалисты (например, члены летного экипажа, члены кабинного экипажа, диспетчеры УВД) и инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов; - владельцы и эксплуатанты воздушных судов; - изготовители (особенно изготовители авиационных конструкций и двигателей); - авиационные регулирующие полномочные органы (например, ФСНСТ, ФАВТ); - поставщики ОВД; - международные авиационные организации (например, ИКАО); - пассажиры; 3. - авиационные специалисты (например, члены летного экипажа, члены кабинного экипажа, диспетчеры УВД) и инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов; - владельцы и эксплуатанты воздушных судов; - изготовители (особенно изготовители авиационных конструкций и двигателей); - авиационные регулирующие полномочные органы (например, ФСНСТ, ФАВТ); - поставщики ОВД; - международные авиационные организации (например, ИКАО);
4. - авиационные специалисты (например, члены летного экипажа, члены кабинного экипажа, диспетчеры УВД) и инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов; - владельцы и эксплуатанты воздушных судов; - изготовители (особенно изготовители авиационных конструкций и двигателей); - авиационные регулирующие полномочные органы (например, ФСНСТ, ФАВТ); - поставщики ОВД; 5. - владельцы и эксплуатанты воздушных судов; - изготовители (особенно изготовители авиационных конструкций и двигателей); - авиационные регулирующие полномочные органы (например, ФСНСТ, ФАВТ); - поставщики ОВД; - международные авиационные организации (например, ИКАО); - пассажиры;
ВОПРОСЫ 2. 3. 1. Признаки традиционного взгляда на причинно-следственный механизм анализа причин авиационного события: 1. - усилия в области управления безопасностью сосредоточивались главным образом на поиске путей уменьшения риска повторения подобных небезопасных действий; - некоторые небезопасные условия могли существовать годами, не приводя к каким-либо происшествиям, иными словами, здесь присутствует элемент случайности; - иногда такие небезопасные условия являлись следствием решений руководства, которое осознавало соответствующий риск, но другие приоритеты требовали бездействия к таким условиям; 2. - основной целью расследования чаще всего являлось выявление (и наказание) виновного в происшествии; - усилия в области управления безопасностью сосредоточивались главным образом на поиске путей уменьшения риска повторения подобных небезопасных действий; - анализ данных об авиационных происшествиях очень часто показывает, что ситуация накануне происшествия “была на грани происшествия”; - небезопасные условия не могут существовать годами, приводя к каким-либо происшествиям, иными словами, здесь не может существовать элемент случайности; - иногда такие небезопасные условия являлись следствием решений руководства, которое осознавало соответствующий риск, но другие приоритеты требовали бездействия к таким условиям;
3. - основной целью расследования чаще всего являлось выявление (и наказание виновного в происшествии; - анализ данных об авиационных происшествиях очень часто показывает, что ситуация накануне происшествия “была на грани происшествия”; - некоторые небезопасные условия могли существовать годами, не приводя к каким-либо происшествиям, иными словами, здесь присутствует элемент случайности; - иногда такие небезопасные условия являлись следствием решений руководства, которое осознавало соответствующий риск, но другие приоритеты требовали бездействия к таким условиям; 4. - основной целью расследования являлось выявление причин происшествий; - усилия в области управления безопасностью сосредоточивались главным образом на поиске путей уменьшения риска повторения подобных небезопасных действий; - анализ данных об авиационных происшествиях очень часто показывает, что ситуация накануне происшествия “была на грани происшествия”; - некоторые небезопасные условия могли существовать годами, не приводя к каким-либо происшествиям, иными словами, здесь присутствует элемент случайности; - такие небезопасные условия не являлись следствием решений руководства, которое осознавало соответствующий риск;
5. - основной целью расследования чаще всего являлось выявление (и наказание) виновного в происшествии; - усилия в области управления безопасностью сосредоточивались главным образом на поиске путей уменьшения риска повторения подобных небезопасных действий; - анализ данных об авиационных происшествиях очень часто показывает, что ситуация накануне происшествия “была на грани происшествия”; - некоторые небезопасные условия могли существовать годами, не приводя к каким-либо происшествиям, иными словами, здесь присутствует элемент случайности; - иногда такие небезопасные условия являлись следствием решений руководства, которое осознавало соответствующий риск, но другие приоритеты требовали бездействия к таким условиям;
2. 3. 2. Признаки современного (проактивного) взгляда на причинно- следственный механизм анализа причин авиационного события: 1. - крупные сбои в работе оборудования или ошибки эксплуатационного персонала редко являются единственной причиной авиационных событий, которые могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими опреодолению заложенных в этой системе мер защиты; - ошибки и нарушения, оказывающие незамедлительное неблагоприятное воздействие, могут рассматриваться как активные недостатки, обычно они ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилоты, диспетчеры УВД, инженеры ИАС и т. д. ); - скрытые условия являются результатом действия или решения, принятого задолго до происшествия, последствия которого могут не проявляться в течение длительного времени; - ошибочные решения линейных менеджеров могут выражаться в виде ненадлежащих процедур, неправильно составленных расписаний или игнорирования поддающихся обнаружению опасных факторов, а также могут быть обусловлены недостаточными знаниями и квалификацией или ненадлежащими эксплуатационными правилами; 2. - крупные сбои в работе оборудования или ошибки эксплуатационного персонала являются основной и единственной причиной авиационных событий, которые могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими преодолению заложенных в этой системе мер защиты; - скрытые условия являются результатом действия или решения, принятого задолго до происшествия, последствия которого могут не проявляться в течение длительного времени; - ошибочные решения линейных менеджеров могут выражаться в виде ненадлежащих процедур, неправильно составленных расписаний или игнорирования поддающихся обнаружению опасных факторов, а также могут быть обусловлены недостаточными знаниями и квалификацией или ненадлежащими эксплуатационными правилами;
3. - крупные сбои в работе оборудования или ошибки эксплуатационного персонала редко являются единственной причиной авиационных событий, которые могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими преодолению заложенных в этой системе мер защиты; - ошибки и нарушения, оказывающие незамедлительное неблагоприятное воздействие, могут рассматриваться как активные недостатки, обычно они ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилоты, диспетчеры УВД, инженеры ИАС и т. д. ); - скрытые условия являются результатом действия или решения, принятого задолго до происшествия, последствия которого могут не проявляться в течение длительного времени; - ошибочные решения линейных менеджеров не могут выражаться в виде ненадлежащих процедур, неправильно составленных расписаний или игнорирования поддающихся обнаружению опасных факторов; 4. - крупные сбои в работе оборудования или ошибки эксплуатационного персонала редко являются единственной причиной авиационных событий, которые могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими преодолению заложенных в этой системе мер защиты; - ошибки и нарушения, оказывающие незамедлительное неблагоприятное воздействие, могут рассматриваться как активные недостатки, обычно они ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилоты, диспетчеры УВД, инженеры ИАС и т. д. ); - скрытые условия являются результатом действия или решения, принятого задолго до происшествия, последствия которого могут не проявляться в течение длительного времени; - ошибочные решения линейных менеджеров могут выражаться в виде ненадлежащих процедур, неправильно составленных расписаний или игнорирования поддающихся обнаружению опасных факторов, но не могут быть обусловлены недостаточными знаниями и квалификацией или ненадлежащими эксплуатационными правилами;
5. - крупные сбои в работе оборудования или ошибки эксплуатационного персонала редко являются единственной причиной авиационных событий, которые могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими преодолению заложенных в этой системе мер защиты; - ошибки и нарушения, оказывающие незамедлительное неблагоприятное воздействие, могут рассматриваться как активные недостатки, обычно они ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилоты, диспетчеры УВД, инженеры ИАС и т. д. ); - скрытые условия являются результатом действия или решения авиационного персонала, непосредственно участвующего в производстве полетов и не относятся к руководящему составу; - ошибочные решения руководства не могут выражаться в виде ненадлежащих процедур, неправильно составленных расписаний или игнорирования поддающихся обнаружению опасных факторов, а также не могут быть обусловлены недостаточными знаниями и квалификацией или ненадлежащими эксплуатационными правилами;
2. 3. 3. Результаты проведенных исследований состояния безопасности в авиационной отрасли показали, что на каждые 600 событий, в которых не было зарегистрировано телесных повреждений или материального ущерба, приходилось: 1. - 60 инцидентов, повлекших материальный ущерб; - 10 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения; и - 4 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение со смертельным исходом; 2. - 50 инцидентов, повлекших материальный ущерб; - 10 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения; и - 2 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение со смертельным исходом; 3. - 30 инцидентов, повлекших материальный ущерб; - 20 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения; и - 2 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение с смертельным исходом; 4. - 30 инцидентов, повлекших материальный ущерб; - 10 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения; и - 1 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение со смертельным исходом; 5. - 20 инцидентов, повлекших материальный ущерб; - 40 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения; и - 1 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение со смертельным исходом;
ВОПРОСЫ 2. 4. 1. Составляющие Модели Ризона 1. Организационные процессы; Толерантные условия; Защиты; Условия на рабочем месте; Явные нарушения. 2. Организационные процессы; Латентные условия; Условия на рабочем месте; Явные нарушения. 3. Организационные процессы; Латентные условия; Защиты; Условия на рабочем месте; Явные нарушения; 4. Организационные процессы; Латентные условия; Защита; Условия на рабочем месте; 5. Организационные процессы; Защиты; Условия на рабочем месте; Явные нарушения.
2. 4. 2. Организационные процессы Модели Ризона это: 1. Действия надзорных органов, над которыми она обладает достаточной степенью прямого контроля; 2. Любые действия организации, над которыми она обладает достаточной степенью прямого контроля; 3. Любые действия, которые направлены на выполнение производственных полетов; 2. 4. 3. Латентные условия Модели Ризона это: 1. Условия, присутствующие в системе после происшествия, ставшие очевидными под влиянием провоцирующих факторов; 2. Условия, присутствующие в системе при происшествии, ставшие очевидными под влиянием провоцирующих факторов; 3. Условия, присутствующие в системе до происшествия, ставшие очевидными под влиянием провоцирующих факторов;
2. 4. 4. Защиты Модели Ризона это: 1. Действия, направленные на защиту от инцидента, с которым обязательно сталкивается организация, вовлеченная в процесс производства; 2. Ресурсы, направленные на защиту от риска, с которым обязательно сталкивается организация, вовлеченная в процесс производства; 3. Ресурсы, направленные на защиту от инцидента, с которым обязательно сталкивается организация, вовлеченная в процесс производства; 2. 4. 5. Условия на рабочем месте Модели Ризона это: 1. Факторы, напрямую влияющие на эффективность персонала на производстве в авиации; 2. Действия, напрямую влияющие на эффективность персонала на производстве в авиации; 3. Ресурсы, напрямую влияющие на эффективность персонала на производстве в авиации;
2. 4. 6. Явные нарушения Модели Ризона это: 1. Действия или бездействия руководства, имеющие незамедлительный отрицательный эффект; 2. Действия или бездействия персонала (пилотов, диспетчеров УВД, инженеров техобслуживания, персонала на аэродроме и т. д. ), имеющие незамедлительный отрицательный эффект; 3. Действия или бездействия персонала (пилотов, диспетчеров УВД, инженеров техобслуживания, персонала на аэродроме и т. д. ), скрытый, растянутый во времени отрицательный эффект; 2. 4. 7. Методы влияния на явные нарушения Модели Ризона: 1. Улучшать; 2. Наблюдать; 3. Усиливать; 4. Определять; 5. Контролировать;
2. 4. 8. Методы влияния на условия на рабочем месте Модели Ризона: 1. Улучшать; 2. Наблюдать; 3. Усиливать; 4. Определять; 5. Контролировать; 2. 4. 9. Методы влияния защиты Модели Ризона: 1. Улучшать; 2. Наблюдать; 3. Усиливать; 4. Определять; 5. Контролировать; 2. 4. 10. Методы влияния на латентные условия Модели Ризона: 1. Улучшать; 2. Наблюдать; 3. Усиливать; 4. Определять; 5. Контролировать;
2. 4. 11. Методы влияния организационные процессы Модели Ризона: 1. Улучшать; 2. Наблюдать; 3. Усиливать; 4. Определять; 5. Контролировать;
ВОПРОСЫ 2. 5. 1. Перечислите факторы, влияющие на характеристики работоспособности человека: 1. Организационные; 2. Машинные; 3. Физические; 4. Технологические; 5. Физиологические; 6. Объектные; 7. Процедурные; 8. Психосоциальные; 9. Психологические; 10. Политические; 2. 5. 2. Перечислите компоненты взаимодействия Модели SHELL: 1. Субъект-администрация; 2. Субъект-субъект; 3. Субъект-политика; 4. Субъект-среда; 5. Субъект-объект; 6. Субъект-обеспечение; 7. Субъект-руководство; 8. Субъект-процедуры;
2. 5. 3. Взаимодействие Субъект-Субъект предусматривает: 1. Взаимосвязь индивидуума с другими лицами на рабочем месте; 2. Взаимосвязь между индивидуумом и внутренней и внешней средой; 3. Взаимосвязь человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте; 4. Взаимосвязь между человеком и машиной; 2. 5. 4. Взаимодействие Субъект-Объект предусматривает: 1. Взаимосвязь индивидуума с другими лицами на рабочем месте; 2. Взаимосвязь между индивидуумом и внутренней и внешней средой; 3. Взаимосвязь человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте; 4. Взаимосвязь между человеком и машиной; 2. 5. 5. Взаимодействие Субъект-Процедуры предусматривает: 1. Взаимосвязь индивидуума с другими лицами на рабочем месте; 2. Взаимосвязь между индивидуумом и внутренней и внешней средой; 3. Взаимосвязь человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте; 4. Взаимосвязь между человеком и машиной;
2. 5. 6. Взаимодействие Субъект-Среда предусматривает: 1. Взаимосвязь индивидуума с другими лицами на рабочем месте; 2. Взаимосвязь между индивидуумом и внутренней и внешней средой; 3. Взаимосвязь человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте; 4. Взаимосвязь между человеком и машиной; 2. 5. 7. Перечислите виды ошибок: 1. Ошибки планирования; 2. Ошибки управления; 3. Ошибки выполнения; 4. Ошибки исполнения; 5. Ошибки обеспечения; 6. Нарушения; 7. Неисполнения; 8. Бездействия;
2. 5. 8. Ошибки планирования это: 1. Ошибочное применение правильных правил; 2. Ошибки, обусловленные невнимательностью; 3. Упущения памяти; 4. Ошибки применении несовершенных правил; 5. Ошибки восприятия; 6. Предумышленный действия, несоответствующие нормативным требованиям; 2. 5. 9. Ошибки исполнения это: 1. Ошибочное применение правильных правил; 2. Ошибки, обусловленные невнимательностью; 3. Упущения памяти; 4. Ошибки применении несовершенных правил; 5. Ошибки восприятия; 6. Предумышленный действия, несоответствующие нормативным требованиям;
2. 5. 10. Нарушение это: 1. Ошибочное применение правильных правил; 2. Ошибки, обусловленные невнимательностью; 3. Упущения памяти; 4. Ошибки применении несовершенных правил; 5. Ошибки восприятия; 6. Предумышленный действия, несоответствующие нормативным требованиям; 2. 5. 11. Перечислите методы контроля ошибок при техническом обслуживании: 1. Снижение частоты ошибок; 2. Контроль ошибок; 3. Наблюдение за ошибками; 4. Перехват ошибок 5. Толерантность к ошибкам 2. 5. 12. Снижение частоты ошибок это: 1. перекрестные контрольные проверки правильности выполнения какойлибо задачи; 2. метод, непосредственно воздействующий на источник самой ошибки; 3. способность той или иной системы реагировать на ошибку без серьезных последствий;
2. 5. 13. Перехват ошибок это: 1. перекрестные контрольные проверки правильности выполнения какойлибо задачи; 2. метод, непосредственно воздействующий на источник самой ошибки; 3. способность той или иной системы реагировать на ошибку без серьезных последствий; 2. 5. 14. Толерантность к ошибкам это: 1. перекрестные контрольные проверки правильности выполнения какойлибо задачи; 2. метод, непосредственно воздействующий на источник самой ошибки; 3. способность той или иной системы реагировать на ошибку без серьезных последствий;
ВОПРОС 2. 6. 1. Что такое культура? 1. Культура – это поведение человека в обществе, в которой установлены нормы поведения; 2. Культура – учение по поведению человека в обществе с установленными правилами поведения; 3. Культура - сложная социальная динамика, которая устанавливает правила игры или рамки всех наших межличностных взаимоотношений; 4. Культура – это взаимоотношения индивидуумов в обществе с установленными нормами поведения; 2. 6. 2. На действия в сфере управления безопасностью полетов могут влиять следующие виды культур: 1. Демократическая; 2. Национальная; 3. Организационная; 4. Корпоративная; 5. Профессиональная; 6. Техническая; 7. Социальная;
2. 6. 3. Национальная культура: 1. Признает и отражает национальные черты и систему ценностей конкретных наций; 2. Признает и отражает поведение и характерные черты конкретных профессиональных групп; 3. Признает и отражает демократические черты конкретных групп конкретных государств; 4. Признает и отражает идеологические черты руководителей государств; 5. Признает и отражает поведение и ценности конкретных организаций; 2. 6. 4. Профессиональная культура: 1. Признает и отражает национальные черты и систему ценностей конкретных наций; 2. Признает и отражает поведение и характерные черты конкретных профессиональных групп; 3. Признает и отражает демократические черты конкретных групп конкретных государств; 4. Признает и отражает идеологические черты руководителей государств; 5. Признает и отражает поведение и ценности конкретных организаций;
2. 6. 5. Корпоративная культура: 1. Признает и отражает национальные черты и систему ценностей конкретных наций; 2. Признает и отражает поведение и характерные черты конкретных профессиональных групп; 3. Признает и отражает демократические черты конкретных групп конкретных государств; 4. Признает и отражает идеологические черты руководителей государств; 5. Признает и отражает поведение и ценности конкретных организаций; 2. 6. 6 Культура безопасности: 1. Определение границы приемлемого поведения человека на рабочем месте путем установления поведенческих норм и пределов; 2. Неукоснительное выполнение указаний руководства организации для производства полетов; 3. Представляет собой создаваемая руководством атмосфера, которая формирует отношение сотрудников к вопросам безопасности;
2. 6. 7. Факторы, влияющие на культуру безопасности: 1. действия менеджмента и его приоритеты; 2. политика и процедуры; 3. отказ техники; 4. практика надзора; 5. планирование вопросов безопасности и цели; 6. внешняя среда; 7. действия в ответ на небезопасное поведение; 8. профессиональная подготовка и мотивация служащих; 9. участие служащих в управлении компанией или “скупка акций”;
2. 6. 8. Признаки позитивной культуры безопасности: 1.
2.
3.
2. 6. 9. Перечислите виды позитивных культур безопасности: 1. Культура беспрекословного выполнения требований менеджмента; 2. Культура с системой информированности; 3. Культура с системой обучения; 4. Культура уважения руководящего состава организации; 5. Культура с системой донесений; 6. Некарательная культура; 7. Культура солидарности коллектива, независимо от принятых решений; 2. 6. 10. Наказание может сыграть свою роль в случаях: 1. нарушения своих обязанностей; 2. защиты от повторных нарушений; 3. намеренного нарушения; 4. изменения поведения индивидуума; 5. подачи примера другим;
ВОПРОС 2. 7. 1. Для рентабельного управления безопасностью существуют следующие подходы к вопросам управления безопасностью: 1. Системный; 2. Разделенный; 3. Проактивный; 4. Четкий; 5. Скрытый; 6. Наказания за ошибки; 2. 7. 2. Системный подход означает, что: 1. будет принят подход, при котором основной акцент делается на профилактике путем выявления опасных факторов и принятия мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности полетов; 2. все меры по управлению безопасностью должны быть задокументированными, наглядными и осуществляться отдельно от других видов управленческой деятельности; 3. меры по управлению безопасностью будут осуществляться по заранее составленному плану и последовательно применяться во всей организации;
2. 7. 3. Проактивный подход означает, что: 1. будет принят подход, при котором основной акцент делается на профилактике путем выявления опасных факторов и принятия мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности полетов; 2. все меры по управлению безопасностью должны быть задокументированными, наглядными и осуществляться отдельно от других видов управленческой деятельности; 3. меры по управлению безопасностью будут осуществляться по заранее составленному плану и последовательно применяться во всей организации; 2. 7. 4. Четкий подход означает, что: 1. будет принят подход, при котором основной акцент делается на профилактике путем выявления опасных факторов и принятия мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности полетов; 2. все меры по управлению безопасностью должны быть задокументированными, наглядными и осуществляться отдельно от других видов управленческой деятельности; 3. меры по управлению безопасностью будут осуществляться по заранее составленному плану и последовательно применяться во всей организации;
2. 7. 5. Факторы, влияющие на безопасность: 1. активные недостатки; 2. достаточные условия; 3. скрытые условия; 4. недостаточные условия; 5. неактивные недостатки; 6. прозрачные условия; 2. 7. 6. Причинами активных недостатков являются: 1. неисправности оборудования; 2. незамеченные конструктивные дефекты; 3. нераспознанные последствия официально утвержденных процедур; 4. когда скрытые условия являются непосредственным результатом решений, принимаемых управленческим аппаратом организации; 5. ошибки, допущенные эксплуатационным персоналом; 6. упрощенные методы, вместо того чтобы всегда следовать официально утвержденным правилам;
2. 7. 7. Причинами скрытых условий являются: 1. неисправности оборудования; 2. незамеченные конструктивные дефекты; 3. нераспознанные последствия официально утвержденных процедур; 4. когда скрытые условия являются непосредственным результатом решений, принимаемых управленческим аппаратом организации; 5. ошибки, допущенные эксплуатационным персоналом; 6. упрощенные методы, вместо того чтобы всегда следовать официально утвержденным правилам;
2. 7. 8. Процесс управления безопасностью полетов: 1.
2.
3.
2. 7. 9. Три основных элемента управления безопасностью: 1. ретроактивный подход; 2. корпоративный подход; 3. скрытые условия; 4. организационные методы внедрения стандартов по безопасности; 5. командно-административный подход; 6. система надзора за обеспечением безопасности;
Скачать презентацию ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ ВС ТЕМЫ МОДУЛЯ
МОДУЛЬ 2.ppt