Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания Эпиграф: «От синдрома к диагнозу»
Заболевания органов дыхания n Для удобства описания жалоб, симптомов заболевания органов дыхания могут быть сгруппированы по зонам локализации: бронхи, легкие, плевра, средостение.
Для удобства постановки диагноза, заболевания органов дыхания могут быть сгруппированы в синдромы n n n n Синдром уплотнения легочной ткани Синдром ателектаза Бронхоспастический синдром Синдром полости легочной ткани Синдром скопления жидкости в полости плевры Синдром скопления воздуха в полости плевры Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких)
Дефиниция синдрома уплотнения легочной ткани Сущность уплотнения легочной паренхимы (долевого и очагового) состоит в снижении содержания в ней воздуха.
Причины уплотнения легких Воспалительного характера (пневмония, туберкулез) n n Транссудат, замещающий воздух в альвеолах. Воспалительный экссудат, замещающий воздух в альвеолах и бронхиолах. Невоспалительного характера n n Пневмофиброз. Деструкция легких. Опухоль в легких (рак, метастазы рака). Ателектаз ( различные виды).
Синдром уплотнения легочной ткани ассоциируется чаще всего с пневмонией n Различают долевое и очаговое уплотнение легочной ткани – в зависимости от характера и распространенности воспалительного процесса.
Долевое уплотнение легочной ткани Возникает у больных крупозной пневмонией. n С самого начала в патологический процесс вовлекается непосредственно легочная ткань. n Поражается сразу как минимум один сегмент, но чаще наблюдается одновременное поражение нескольких сегментов, причем как с одной стороны, так и с обеих сторон. n
Долевое уплотнение легочной ткани Воспалительная инфильтрация носит гомогенный характер на всем протяжении пораженного сегмента: от сегментарного бронхита до соответствующего участка париетальной плевры - плевропневмония. n Особенности воспалительного процесса определяют характерную клиническую симптоматику n
Последовательные стадии воспалительного процесса в легочной ткани при крупозной пневмонии Стадия «прилива» - отек легочной ткани. n Стадия «красного опеченения» (диапедез эритроцитов вследствие увеличения сосудистой проницаемости). n Стадия «серого опеченения» (активный выход лейкоцитов в очаг воспаления). n Стадия «разрешения» . n
Клиника крупозной пневмонии типично внезапное начало заболевания Инспираторная одышка n Боль в грудной клетке на стороне поражения при дыхании (вовлечение в воспалительный процесс париетальной плевры пораженных сегментов), n Кашель с отделением «ржавой» мокроты - образование в альвеолах гемосидерина из гемоглобина эритроцитов на стадии «красного опеченения» . n
Клиника крупозной пневмонии n n Фибрильная лихорадка с ознобом. Выраженные признаки синдрома интоксикации: общая слабость, чувство разбитости, повышенная утомляемость, потливость, ухудшение аппетита, нарушение сна.
Объективный статус: осмотр n n Вынужденное положение больного (при вовлечении в процесс плевры - лежа на здоровом боку, а при массивном поражении легочной ткани – на больном). Цианоз лица, румянец щек (более выражен на стороне пораженного легкого), раздувание крыльев носа при дыхании. Тахипноэ поверхностное и учащенное дыхание. Соотношение дыхания и пульса, становится равным 1: 3 -1: 2 (в норме 1: 4). Пораженная половина грудной клетки отстает от дыхания.
Пальпация: усиление голосового дрожания над пораженным участком грудной клетки. n Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука над пораженным участком грудной клетки. n Топографическая перкуссия: n при нижнедолевой пневмонии -ограничение подвижности нижнего края пораженного легкого; n при вовлечении верхней доли – снижение высоты стояния соответствующей верхушки легкого и сужение над ней поля Кренига. n
n n n Аускультация: по мере развития характерных для крупозной пневмонии стадий воспалительного процесса определяются последовательные изменения основного и побочных дыхательных шумов над очагом поражения. На ранней стадии «прилива» : Ослабление везикулярного дыхания. Затем короткий период жесткого дыхания, которое по мере развития «опеченения» переходит в бронхиальное дыхание. При возникновении бронхиального дыхания над участком уплотнения появляется усиление голосового дрожания и начинает определяться положительная бронхофония.
n Аускультация n В начальной стадии воспалительного процесса, вследствие выпота в альвеолы вязкого экссудата и нарушения слоя сурфактанта, на поверхности альвеоцитов наблюдается их слипание при выдохе и разлипание на высоте вдоха – возникает крепитация.
Структура альвеол
n Аускультация n Нарастание в альвеолах количества экссудата и его разжижение протеолитическим ферментами лейкоцитов обусловливает исчезновение крепитации и появление мелкопузырчатых влажных хрипов. n По мере рассасывания экссудата из альвеол мелкопузырчатые звучные влажные хрипы исчезают, и возникает поздняя звучная крепитация.
Аускультация n При разрешении воспалительного процесса крепитация исчезает, а бронхиальное дыхание сменяется вначале на жесткое, а затем на везикулярное. n
Очаговое уплотнение легочной ткани n Развивается, как правило, при очаговой пневмонии. n В воспалительный процесс вначале вовлекаются верхние дыхательные пути, затем бронхи, и после этого отдельные ацинусы, или дольки (бронхопневмония).
Поскольку в пределах пораженного сегмента могут сохраняться неизменные ацинусы, воспалительный инфильтрат негомогенный - поэтому при очаговой пневмонии нет свойственных крупозной пневмонии циклических патоморфологических изменений. n Клинические проявления заболевания отличаются атипичностью и пестротой, так как зависят от распространенности поражения бронхов и степени выраженности воспалительного процесса. n
Объективный статус n Осмотр и пальпации грудной клетки Изменения чаще всего отсутствуют. n Сравнительная перкуссия Над областью поражения - притупление перкуторного звука, не очень выраженное, так как рядом с измененными участками легкого располагаются неизмененные, или викарно раздутые участки (вследствие компенсаторной эмфиземы). n Топографическая перкуссия Результаты зависят от распространенности и выраженности воспалительной инфильтрации легочной ткани.
Аускультация: над участком уплотнения - жесткое дыхание и мелкопузырчатые звучные влажные хрипы, которые часто сочетаются с рассеянными сухими хрипами, обусловленными сопутствующим бронхитом. n Бронхофония умеренно усилена. n Клиника: при сливной (псевдолобарной) очаговой пневмонии может напоминать клинику при крупозной пневмонии n
Клиника сливной очаговой пневмонии (псевдолобарной) может напоминать крупозную пневмонию n n n n n высокая лихорадка с ознобом тяжелая интоксикация вынужденное положение цианоз инспираторная одышка тахипноэ отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании усиление голосового дрожания и бронхиального дыхания положительная бронхофония над участком поражения.
Обычно отсутствуют такие симптомы, как: n внезапное, «беспричинное» начало n появление в дебюте заболевания болей в грудной клетке при дыхании, n кашель с «ржавой» мокротой n крепитация.
Анамнез заболевания После перенесенного ОРЗ сохраняются: n явления бронхита: кашель со слизистой или слизисто -гнойной мокротой, n умеренно выраженные признаки общей интоксикации, n жесткое дыхание и сухие хрипы. При развитии очаговой пневмонии: n Вновь появляется или усиливается лихорадка. n Нарастают признаки общей интоксикации. n Становится более выраженным кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой.
Лабораторные и инструментальные методы исследования Рентгенография легких n Крупозная пневмония гомогенное затемнение с четкими контурами, соответствующими пораженным сегментам; n Очаговая пневмония негомогенный очаг затемнения умеренной интенсивности с «нерезкостью» и расплывчатостью контуров инфильтрата.
Лабораторные и инструментальные методы исследования Исследовании мокроты n увеличено содержание лейкоцитов, n содержание клеток альвеолярного эпителия преобладает над мерцательным. Клинический анализ крови n повышение СОЭ в сочетании с: n нейтрофильным лейкоцитозом n сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет повышенного содержания палочко -ядерных нейтрофилов.
На рентгенограммах: справа – послеоперационная пневмония; слева - синдром Мендельсона, токсический отек легких
Синдром ателектаза Ателектаз лёгкого (греч. atelēs неполный, незавершенный + ektasis растягивание) - спадение всего легкого или его части вследствие нарушения вентиляции, обусловленной обтурацией бронха или сдавлением легкого.
Ателектаз полный и неполный Ателектаз полный сопровождается отсутствием воздуха в альвеолах. (не содержит воздуха, так как отсутствует растяжение легочной ткани во время вдоха). Ателектаз неполный сопровождается резким уменьшением воздуха в данном участке.
Виды ателектаза Обтурационный n Компрессионный n Дистензионный n Контрактильный n Участок ателектаза
Причины обтурационного ателектаза n n от лат. obturatio – закупоривание - закрытие просвета полого органа или сосуда с нарушением их проходимости. Нарушение проходимости бронха, вызванное закрытием просвета эндобронхиальной опухолью, инородным телом, плотной слизистой пробкой , кровяным сгустком, резким отеком слизистой оболочки бронхов или давлением извне экзобронхиальной опухолью, пакетом увеличенных лимфатических узлов. Этот вид ателектаза встречается чаще других.
Причины компрессионного ателектаза Ателектаз (греч. atelēs неполный, незавершенный + ektasis растягивание) + компрессионный ( лат а. compressiva) синоним «коллапс легкого» . Ателектаз, развивающийся при сдавлении легочной ткани извне: скоплением в плевральной полости значительного количества жидкости массивный плеврит, гидроторакс.
Причины дистензионного ателектаза Ателектаз дистензионный – от лат. distendo, distensum растягивать, расширять. Коллапс легкого обусловлен резким ослаблением нормального внешнего растяжения всего легкого или его части, например, из-за снижения тонуса дыхательных мышц у ослабленных больных.
Причины контрактильного или спастического ателектаза n n n Нарушения церебрального кровообращения, черепно-мозговые травмы, ранения, хирургические операции на органах грудной клетки или брюшной полости. Нервно - рефлекторное нарушение тонуса гладкой мускулатуры мелких бронхов и бронхиол (бронхоспазм и приливу крови в капилляры). от лат. contraho, contractum стягивать, сокращать , способный сокращаться.
Рентгенография легких – ведущий метод выявления контрактильного ателектаза n В нижних отделах легких, в виде множественных серповидно - изогнутых полосок длиной от 0, 5 до нескольких см видны дисковидные или полосчатые ателектазы.
При всех видах ателектазов изменены эластические свойства легочной ткани и покрывающего альвеолоциты - сурфактанта При нарушении проходимости бронха воздух из участка легкого полностью поглощается циркулирующей кровью. n Эта часть легкого становится безвоздушной, альвеолы спадаются под действием эластического каркаса легочной ткани из-за повреждения слоя сурфактанта. n В результате в зону ателектаза насасывается и удерживается кровь и лимфа. n
Клиника n n n инспираторная одышка кашель (сухой, с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты), боль в грудной клетке на стороне поражения при дыхании или кашле( иногда), признаки раковой интоксикации ( общая слабость, анорексия, прогрессирующее исхудание) у больных с злокачественными новообразованиями, жалобы на попадание инородного тела в бронх.
Объективный статус Осмотр n Цианоз при массивном ателектазе. n Асимметричность грудной клетки за счет уменьшения объема и уплощения пораженной половины, при этом межреберные промежутки втянуты и сужены. n Отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. n Тахипноэ.
Пальпация: резкое ослабление голосового дрожания над областью ателектаза, до полного отсутствия. Сравнительная перкуссия: тупой перкуторный звук над областью ателектаза. Топографическая перкуссия: ограничение подвижности нижнего легочного края на стороне поражения.
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, либо дыхательные шумы вовсе не выслушиваются, а бронхофония отрицательная. При неполном обтурационном ателектазе (частичном закрытии просвета бронха) в начальной стадии патологического процесса могут выявляться: ослабленное бронхиальное дыхание, крепитация, незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Сердечно - сосудистая система: тахикардия, правая и левая границы сердца смещены в сторону поражения.
Рентгенография легких n n n гомогенное затенение в области спавшихся сегментов или доли легкого, которое часто сливается с тенью средостения или куполом диафрагмы. Легочный рисунок в зоне ателектаза не определяется. Отмечается высокое стояние диафрагмы на стороне поражения и ограничение ее дыхательной подвижности. Средостение на вдохе смещается в сторону ателектаза, а на выдохе – в противоположную сторону ( симптом Голькнехта- Якобсона). На противоположной ателектазу стороне легкое увеличено в объеме и характеризуется повышенной прозрачностью, а диафрагма опущена и активно участвует в акте дыхания.
Ателектаз левого лёгкого обусловленный центральным раком
Ателектаз левого лёгкого
Рентгенограмма грудной клетки при ателектазе верхней доли правого
Ателектаз лёгкого
Бронхоспастический синдром (БС) патологическое состояние, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости, ведущее место, в происхождении которого занимает бронхоспазм
Причины бронхоспастического синдрома n заболевания и патологические состояния, которые могут привести к нарушению проходимости бронхов вследствие спазма их гладкой мускулатуры; n набухание слизистой оболочки при воспалительных или застойных явлениях в легких; n закупорка бронхов мокротой, кровью, опухолью, инородным телом.
Бронхиальная астма - типичный пример БС из - за гиперреактивности бронхов, происходит спазм гладких мышц бронхов, гиперсекреция, отек СО бронхов, что приводит к приступу удушья. Другие причины БС n хронический бронхит n аллергические заболевания n коллагенозы n грипп n недостаточность левых отделов сердца n физическая нагрузка n холодовая аллергия n гипервентиляция различного генеза, в том числе при патологических состояниях нервной системы.
Клиника n n Одышка ( удушье) экспираторного характера. Кашель сухой или с небольшим количеством вязкой, трудно-отделяемой мокротой (стекловидной). Кашель часто появляется в ночное время, что связано с ночным физиологическим усилением тонуса блуждающего нерва. Синдром гиперкапнии: нарушение сна, головная боль, повышенная потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания. Приступ удушья.
Приступ удушья n n n Внезапное начало в течение короткого промежутка времени, чаще ночью. Вынужденное положение ортопноэ, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры. Выражение лица страдальческое, речь затруднена, выражено чувство страха, ртом ловят воздух. Лицо бледное с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Завершается приступ удушья отхождением вязкой мокроты, в виде слепков бронхов, после чего дыхание постепенно становится более свободным, хрипы исчезают. Длительность приступа: от нескольких минут до одних суток и более (астматический статус).
Объективный статус: осмотр n n n Эмфизематозная грудная клетка (расширена, экскурсия незначительна). Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе, а шейные вены набухают. В акте дыхания активно участвуют мышцы плечевого пояса, спины, межреберные мышцы, мышцы брюшной стенки. При хроническом течении БС - гипертрофия m. sternoclaidomastoideus. Урежается ритм дыхания, уменьшается глубина дыхания. Свистящие дистанционные хрипы.
Пальпация грудной клетки выявляет ее ригидность, ослабление голосового дрожания. Сравнительная перкуссия: над легкими коробочный звук. Топографическая перкуссия n расширение границ легких вверх и вниз, n уменьшение подвижности нижнего легочного края.
Аускультация легких n n Ослабленное везикулярное дыхание; при резком и неравномерном сужении просвета бронхов – жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы, которые во время вдоха и, особенно на выдохе образуются в бронхах при их сужении или при наличии вязкого секрета. низкие басовые хрипы – обструкция в крупных и средних бронхах, высокие хрипы - в мелких бронхах. Исследование сердечно - сосудистой системы n n Учащение пульса слабого наполнения. Тоны сердца приглушены.
Лабораторные и инструментальные методы исследования Анализ крови: эозинофилия Анализ мокроты: эозинофилы, спирали Куршмана и Шарко - Лейдена. Спирография: снижение скоростных показателей форсированная ЖЕЛ, максимальная вентиляция легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, индекс Тифно – ОФВ 1/ЖЕЛ. Пневмотахометрия: снижение максимальной скорости выдоха. Положительная проба со спичкой по Вотчалу больной не способен задуть зажженную спичку на расстоянии 8 см.
Рентгенография легких n n во время приступа удушья : повышение прозрачности легких, горизонтальное расположение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. ЭКГ n n n признаки гипертрофии правого предсердия, Р «pulmonale» частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенограмма органов грудной полости больного с эмфиземой легких Прогноз при длительном течении БС развивается эмфизема легких, а впоследствии хроническое легочное сердце
Синдром воздушной полости в легком или полостной синдром Полостной синдром это образование в легочной ткани гладкостенной полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом.
Причины возникновения воздушной полости в легком инфекционная деструкция легких (абсцесс, гангрена) n туберкулезная каверна n бронхоэктатическая каверна n кистозное поражение легких (врожденная патология). n Туберкулез
Туберкулез meningitis tuberculosis bacteria
Клиника n n n Продуктивный кашель с большим количеством мокроты, с неприятным иногда зловонным запахом. Мокрота хорошо отделяется при дренажном положении больного, Кровохарканье. Боли на стороне поражения, при периферическом расположении полости, усиливающиеся при кашле. Дополнительные жалобы: слабость, потливость, снижение аппетита, повышение температуры с большими размахами, ознобы.
Объективный статус: осмотр Бледность кожи и слизистых оболочек. n Синдром «барабанных палочек» и «часовых стекол» при длительном течении заболевания. n Задержка физического развития, если полостной синдром формируется в детском возрасте. n Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания. n
Пальпация: усиление голосового дрожания над полостью, обусловленное резонированием самой полости и инфильтративным воспалительным уплотнением легочной ткани вокруг полости. n Перкуссия -звук зависит от соотношения в полости жидкости и воздуха, ее размеров и глубины расположения): крупная полость, неглубоко расположена и заполнена воздухом – звук тимпанический. n Аускультация: бронхиальное или амфорическое дыхание, звонкие влажные хрипы. n
Лабораторные и инструментальные методы исследования Рентгенография легких n воздушная полость, обусловленная инфекционной деструкцией - характерное просветление с уровнем жидкости и зоной перифокального воспаления; n туберкулезная каверна - характерно наличие отводящей бронхиальной дорожки к корню легкого.
Рентгенограмма органов грудной полости больного с синдромом воздушной полости в легком
Исследовании мокроты n n n Большое количество мокроты, которое может отходить одномоментно или в несколько приемов. Мокрота зеленая, часто с гнилостным запахом, однородная, при стоянии образует 23 слоя. В мокроте кроме кокковой флоры, большое количество нейтрофилов, эритроцитов и эластических волокон – специфический признак распада легочной ткани, которая позволяет дифференцировать абсцесс и гангрену легкого.
Синдром скопления жидкости в плевральной - гидроторакс n комплекс симптомов, обусловленный скоплением в плевральной полости жидкости вследствие поражения плевры, либо в связи с нарушениями водноэлектролитного обмена в организме.
Важные комментарии В плевральной полости может накапливаться 5 - 6 л жидкости: n менее 100 мл клинически не выявляется; n более 100 мл - обнаруживается рентгенологически; n более 500 мл - определяется при физикальном исследовании.
Скопление большого количества плевральной жидкости нарушает функции дыхания и кровообращения • ДН развивается из-за ограничения подвижности легких и образования компрессионного ателектаза. • СН обусловлена сдавлением средостения, смещением сердца в здоровую сторону и расстройством легочного кровообращения. Схема взаимоотношений плевры с другими структурами грудной полости
Жидкость в плевральной полости может быть: n экссудатом n транссудатом n кровью и лимфой
Экссудат образуется при воспалительных и реактивных процессах в плевре (плевриты) Плевриты - не самостоятельные заболевания, а чаще всего осложнения болезней легких, средостения, диафрагмы, проявления системных заболеваний. Экссудат: n чаще всего - серозный и серозно-гнойный (пневмонии, туберкулез); гнилостный (гангрена), геморрагический (злокачественные образования); n опалесцирует (образует сгусток при стоянии); n относительная плотность > 1015, n содержание белка > 3%, n проба Ривальта положительная (наличие белка серозомуцина).
Транссудат- выпот не воспалительного происхождения, накапливается в плевральной полости в связи с нарушениями водно-электролитного обмена (недостаточность кровообращения) n n В основе образования транссудата патологические процессы, приводящие к превышению гидростатического давления в капиллярах над коллоидно-осмотическим давлением плазмы. В результате относительно бедная белком жидкость пропотевает через капиллярную стенку и скапливается в плевральной полости.
Транссудат: n n n прозрачен не свертывается при стоянии (не опалесцирует) относительная плотность ниже 1015 белка менее 3% проба Ривальта - отрицательная. Скопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом
Причины гидроторакса n n n Сердечная недостаточность (декомпенсация пороков сердца). Заболевания с гипопротеинемией (нефротический синдром, цирроз печени, алиментарная дистрофия). Опухоли средостения, сдавливающие верхнюю полую вену.
Клиника Одышка. n Боли в грудной клетке (у части больных). n Кашель (у части больных). n Интоксикационный синдром n
Выраженность одышки зависит: n от объема жидкости в плевральной полости, n скорости ее накопления, n степени уменьшения площади дыхательной поверхности легких и смещением органов средостения. Боль в грудной клетки, связанная с дыханием и кашлем, вынужденное положение (на больном боку) - возникают, если висцеральный и париетальный листки плевры, пораженные патологическим процессом соприкасаются. Боли уменьшаются, но нарастает одышка –по мере накопления жидкости, раздвигающей плевральные листки,
При поражении плевры возможен сухой рефлекторный кашель. n Дополнительные жалобы характеризуют интоксикационный синдром (слабость, потливость, лихорадка, отсутствие аппетита). n
Объективный статус: осмотр n n n Вынужденное положение больного, лежа на стороне поражения, что уменьшает степень смещения органов средостения. При высоком уровне жидкости развиваются явления ДН и наблюдается цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. В случае медиастинального расположения жидкости отек лица, шеи, осиплость голоса. Дыхательная экскурсия на стороне поражения ограничена. У истощенных больных сглаженность и даже выбухание межреберных промежутков. При значительных выпотах кожа в нижней части грудной клетки становится отечной, а кожная складка более массивная, чем с противоположной стороны симптом Винтриха.
Зависимость физикальных данных от характера накопившейся в плевральной полости жидкости При экссудате выделяют 3 зоны
Первая зона: площадь расположения экссудата, ограниченная снизу - диафрагмой, сверху - дугообразной, возвышающейся в подмышечной области, линией Дамуазо
Первая зона n n n Значительное ослабление голосового дрожания, до его полного исчезновения, что объясняется поглощением звуковых колебаний толстым слоем жидкости в плевральной полости. Перкуссия: абсолютно тупой звук. Нижняя граница легких смещена кверху. Подвижность нижнего легочного края – ограничена или полностью прекращается. Аускультация: дыхание не выслушивается, либо резко ослаблено. Бронхофония не проводится.
Вторая зона ограничена с наружной стороны линией Дамуазо, сверху горизонтальной линией, соединяющей наивысшую точку линии Дамуазо с позвоночником, а с внутренней стороны линией позвоночника (треугольник Гарлянда).
Вторая зона – это участок поджатого легкого: n Голосовое дрожание и бронхофония усилены. n Перкуссия – притупленный тимпанит, обусловленный содержащимся в бронхах воздухом. n Аускультация - бронхиальное дыхание.
Третья зона располагается над треугольником Гарлянда и включает в себя неприкрытую и не поджатую жидкостью часть легкого. Нет изменения голосового дрожания и перкуторного звука. Может выслушиваться усиление везикулярного дыхания и шум трения плевры.
Изменения перкуторного звука при экссудативном плеврите
Треугольник Раухфаса-Грокко выделяют на здоровой стороне вследствие смещения средостения n n n в основании треугольника Раухфаса – Грокко (зона 2) диафрагма, вторая сторона проходит по позвоночнику, третья – является продолжением линии Дамуазо.
n При левосторонних процессах - исчезает пространство Траубе вместо тимпанита наблюдается притупление перкуторного звука. n Если жидкость в плевральной полости - транссудат, то линия Дамуазо имеет почти горизонтальный уровень и отсутствует зона треугольника Гарлянда. При гидротораксе определяется только 2 зоны.
При гидротораксе определяется только 2 зоны: первая – зона транссудата, вторая – зона выше уровня жидкости.
Схема рентгенологической картины при выпотном плеврите
Правосторонняя средне - долевая плевропневмония, выпотной, плеврит
Гидроторакс: n чаще 2 -х сторонний, с большим уровнем на стороне привычного лежания; n на здоровой стороне перкуторный звук может иметь коробочный оттенок из-за компенсаторной гипервентиляции и усиление везикулярного дыхания. n При рентгенологическом исследовании – интенсивное гомогенное затемнение с четкой верхней границей, соответствующей линии Дамуазо.
Плевральная пункция – торакоцентез n n Наличие жидкости в плевральной полости служит показанием к диагностической плевральной пункции. Анализ плеврального выпота позволяет определить ее характер и происхождение: проводят органолептическое, физикохимическое, биохимическое и цитологическое исследование.
Техника плевральной пункции n n n Торакоцентез проводят в VIII межреберье (по верхнему краю IX ребра) по линии, проходящей по середине между задней подмышечной и лопаточной линиями. Обычно пункцию проводят в положении больного сидя.
Синдром скопления воздуха в плевральной полости или пневмоторакс Пневмоторакс патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости.
Виды пневмоторакса n n n открытый: атмосферный воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее; клапанный: происходит затруднение эвакуации воздуха во время выдоха и с каждым вдохом возрастает давление в плевральной полости; закрытый: когда отверстие закрылось, и поступивший воздух не имеет выхода
Классификация пневмоторакса в зависимости от причин – травматический – операционный – спонтанный – искусственный
Причины спонтанного пневмоторакса деструкция легочной ткани вследствие абсцесса, гангрены легкого, рака легких; n прорыв туберкулезной или бронхоэктатической каверны; n разрыв буллы при эмфиземе. Встречается чаще других. n
Причины спонтанного пневмоторакса n n n Разрыв патологически измененной легочной ткани и висцеральной плевры легкого - при сильном кашле, чихании, глубоком вдохе, натуживании при функциональной недостаточности, быстром наклоне туловища. Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает давление внутри плевры, в результате наступает спадение легочной ткани и развивается острая легочная гипертензия; увеличивается нагрузка на правый желудочек, что может приводить к острой ПЖ недостаточности.
Клиника n Боль в груди n Одышка n Кашель n Сердцебиение
Жалобы n внезапно возникшую колющую боль в груди, может иррадиировать в шею, руку, эпигастральную область; n Одышка смешанного характера, выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости. n сухой кашель, n сердцебиение.
Объективный статус: осмотр учащенное поверхностное дыхание, n диффузный цианоз, кожа покрыта холодным потом. n на стороне поражения может увеличиться объем грудной клетки. n Межреберные промежутки сглажены. n При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой половины n
Пальпация: голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или не определяются. Перкуссия: на стороне поражения – тимпанический звук. При открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает «шум треснувшего горшка» прерывистый, дребезжащий. Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. При открытом пневмотораксе - разновидность бронхиального дыхания, имеющее металлический оттенок. Над здоровым легким определяется компенсаторное усиление везикулярного дыхания.
Рентгенография легких n n n Признак пневмоторакса - это большое пристеночное просветление без легочного рисунка. Между спавшимся легким и воздухом имеется четкая граница. Органы средостения смещены в здоровую сторону, а купол диафрагмы на стороне поражения – книзу. ЭКГ n n отклонение электрической оси вправо, «P» pulmonale - увеличение амплитуды зубца Р во II и III стандартных отведениях.
Синдром повышенной воздушности легочной ткани или эмфиземы легких n От греч emphysae – вдуваю - «эмфизема легких» означает повышение содержания воздуха в легких. Патологическое состояние - расширение воздушных пространств легких, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, в результате снижения эластических свойств легочной ткани, что обусловлено расстройством кровообращения в сети легочных капилляров и разрушением альвеолярных перегородок.
Эмфизема легких может быть альвеолярной и интерстициальной Интерстициальная эмфизема - это проникновение воздуха в строму легких, в перибронхиальное и периальвеолярное пространство. Возникает чаще при травмах и сопровождается попаданием воздуха в средостение и подкожную клетчатку.
Альвеолярная эмфизема - повышение содержания воздуха в респираторной зоне n n Может быть острой и хронической. Критерий различия - время, темп развития синдрома эмфиземы и его обратимость. Острая эмфизема – чаще всего следствие бронхоспазма, поэтому эти синдромы нередко сочетаются. Возможно острое возникновение в последующем необратимой эмфиземы легких при контузиях, травме, ранениях (ведущее патогенетическое звено - поражение нервной системы). Хроническая альвеолярная эмфизема легких бывает первичной, хронической обструктивной, викарной и старческой.
Причины эмфиземы легких n n патологические факторы воздействия на легочную ткань (токсические аэрозоли, табачный дым, нарушение продукции и активности сурфактанта); заболевания органов дыхания с обструкцией мелких бронхов - увеличивается содержание остаточного воздуха в альвеолах (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма); нарушение функции дыхательного центра в регуляции вдоха и выдоха (контузия, сотрясение головного мозга); механическое растяжение легких во время регулярной тяжелой физической нагрузки (музыканты, играющие на духовых инструментах, стеклодувы)
Механизм развития эмфиземы легких n n В норме эластические свойства легочной ткани удерживают стенки терминальных бронхиол от спадания. При утрате легкими эластичности, стенки бронхиол «спадаются» и уменьшается их просвет.
n n При выраженном понижении эластических свойств легочной ткани даже активный вдох, ведущий к растяжению легочной ткани, не приводит к полному расправлению стенок бронхиол. Во время вдоха, наоборот, стенки бронхиол быстро спадаются, их просвет уменьшается вплоть до наступления такого момента, когда дальнейший выдох становится невозможным. Механизм развития эмфиземы легких
n n n При эмфиземе легких стенки бронхиол играют роль клапана, который во время выдоха закрывается, поэтому альвеолы остаются постоянно раздутыми. Расширенные альвеолы сдавливают легочные капилляры, вызывая трофические изменения в легочной ткани и деструкцию альвеолярных перегородок. При этом формируются крупные воздушные полости – булы, в свою очередь сдавливающие еще функционирующую легочную ткань и нарушают ее вентиляцию и кровообращение.
Осложнения n n В результате нарушения дыхания акт выдоха становится активным. Прогрессирующее уменьшение функционирующей поверхности легких приводит к дыхательной недостаточности. Альвеолярная гипоксия вызывает спазм легочных артериол, развивается легочная гипертензия, что создает повышенную нагрузку на правый желудочек (его гипертрофия и дилатация легочное сердце) -сердечная недостаточность.
Патологоанатомическая визуализация эмфиземы легких
Клиника n n Кашель сухой или с мокротой слизистой или слизисто-гнойной. Больной вынужден прилагать большие усилия, чтобы во время кашля отходила мокрота. По мере развития болезни кашель становится приступообразным, надсадным, сопровождается покраснение лица, вздутием шейных вен. Одышка отражает степень дыхательной недостаточности. Вначале она бывает только при ФН, затем появляется в покое и резко усиливается после приступов кашля.
Объективный статус. Осмотр n n n n Поверхностное затрудненное дыхание, особенно на выдохе. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. В случаях выраженной дыхательной недостаточности лицо одутловато, цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Вены шеи набухшие. Надключичные ямки сглажены за счет расширенных верхушек легких. Грудная клетка эмфизематозно расширена, «бочкообразная» . .
Пальпация - ригидность грудной клетки, ослабление голосового дрожания. Перкуссия- коробочный звук. Увеличивается высота стояния верхушек легких, поля Кренига расширяются , нижние границы легких опускаются. Уменьшение подвижности легочного края. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание. Сердце: уменьшается площадь абсолютной сердечной тупости, тоны приглушены. На легочной артерии – акцент II тона, в результате повышения давления в малом круге кровообращения.
Лабораторные и инструментальные методы исследования n n Спирография: снижение скорости форсированного выдоха, индекса Тифно, уменьшение ЖЕЛ, увеличение ОО. Рентгенография легких: повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, опущение нижних границ легких, вялая подвижность купола диафрагмы.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции: везикулярная диффузная эмфизема легких
Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции: буллезная эмфизема легких
Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции: подкожная эмфизема после травмы грудной клетки
Эмфизема легких
Скачать презентацию Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания Эпиграф:
3. Основные клинические синдромы при ОД.ppt