ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Составил: профессор кафедры А.Н. Куликов

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Составил: профессор кафедры А.Н. Куликов Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лекция для курсантов (студентов) 3 курса на тему:

Основные ЭКГ-синдромы: Аритмии Гипертрофии Очагового поражения миокарда Диффузных изменений миокарда

Аритмии Нарушения автоматизма Нарушения проводимости Экстрасистолии Эктопические тахикардии Фибрилляция и трепетание предсердий, желудочков Прочие (АВ-диссоциации, парасистолия, синдромы предвозбуждения)

Нарушения автоматизма Синусовая тахикардия (ЧСС>90 в мин) Синусовая брадикардия (ЧСС<60 в мин) Синусовая аритмия (разность между интервалами РР > 0,15 с) ПРИЗНАКИ СИНУСОВОГО РИТМА: Наличие зубцов Р, положительных во II отведении; За каждым Р следует комплекс QRS, после каждого QRS следует P; Форма Р, интервалы PQ (PR) стабильные; Интервал PQ>0,12 с (за исключением синдрома WPW) +

Нарушения автоматизма Повышение активности вторичных пейсмекеров: Предсердные ритмы: -зубец Р перед QRS, отличный по форме, амплитуде или полярности от синусового Р Ритмы из АВ-соединения: -зубец Р отрицательный во II отведении непосредственно перед или позади QRS (может накладываться на QRS); -QRS обычно не деформирован (узкий) или незначительно деформирован Идиовентрикулярные (желудочковые) ритмы: -зубец Р перед QRS отсутствует -QRS расширен (>0,12) и деформирован -изменение ЧСС по сравнению с таковой при синусовом ритме; +

Нарушения проводимости Синоаурикулярная блокада (СА-блокада) Внутрипредсердная блокада Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) Внутрижелудочковые блокады

СА-блокада Нарушение выхода импульсов из СА-узла через СА-соединение СА-блокада I степени (по ЭКГ не видна) СА-блокада II степени СА-блокада III степени

СА блокада II степени II типа (схема) ? с с с с с

СА блокада II степени II типа Интервалы РР стабильные Внезапная пауза без предшествующего изменения РР с пропуском 1-2 синусовых импульсов При далеко зашедшей СА-блокаде – пропуск 4, 5 и более комплексов (СА-блокада 4:1, 5:1 и т.д.)

СА блокада II степени I типа (с периодикой Венкебаха) (схема) ? с с с с с с 1,2 с 0,9 с 1,7 с 1,2 с

СА блокада II степени I типа (с периодикой Венкебаха) Укорочение PP интервалов от комплекса к комплексу Пауза после самого короткого PP, не равная 2 предшествующим РР Следующий за паузой РР длиннее, чем РР, предшествующий паузе

СА блокада III степени ? с с с с с с Исчезновение синусовых зубцов Р Появление замещающих ритмов (из предсердий, АВ-соединения)

Межпредсердная блокада Р> 0,11 с

Межпердсердная блокада Удлинение Р ≥0,12 с Расшепленный Р (Р-Р’ > 0,035 с) (По М.С. Кушаковский, 2004)

АВ-блокада Нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам: АВ-блокада I степени АВ-блокада II степени - типа I по Мобитц (периодика Венкебаха) - типа II по Мобитц АВ-блокада III степени

АВ-блокада I степени РQ> 0,21 с

АВ-блокада I степени Удлинение PQ > 0,21 с

АВ-блокада II степени

АВ-блокада II степени I типа ? С периодикой Венкебаха (Мобитц I) Постепенное удлинение PQ Постепенное укорочение RR Пауза после максимально длинного PQ, короче 2-х предшествующих RR Следующий после паузы PQ – самый короткий (важно) Повторение цикла

АВ-блокада II степени I типа

АВ-блокада II степени II типа ? С фиксированным PQ (Мобитц II) Стабильный PQ (чаще нормальный, чем удлиненный) Стабильные PP и RR Внезапная пауза, равная 2-м предшествующим RR или 3 или 4-м… Следующий после паузы PQ той же длины, что и до нее QRS часто уширенные, деформированные

АВ-блокада III степени (схема) P P P P P P Полное разобщение между деятельностью предсердий и желудочков (интервалы PQ разные, «наложения» Р на комплекс QRS) Ритм предсердий чаще ритма желудочков

АВ-блокада III степени Полная АВ-блокада: частота импульсов предсердий – 75 в мин, частота ритма желудочков – 31-32 в мин. В отведении V5 – эпизод блокады «выхода» с пропуском одного желудочкового импульса и паузой 3,8 с.

Внутрижелудочковые блокады Блокады левой ножки пучка Гиса: полная блокада левой ножки пучка Гиса неполная блокада левой ножки пучка Гиса Блокады правой ножки пучка Гиса полная блокада правой ножки пучка Гиса неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса QRS≥0,12 с Монофазные расширенные R в V5-6, I, aVL Комплексы rS или QS в V1-2-3, III, aVF Время внутреннего отклонения > 0,06 с в V5-6 Депрессия ST выпуклостью кверху в V5-6, подъем ST вогнутостью книзу в V1-2 Отрицательные неравносторонние Т в V5-6, чрезмерно высокие Т в V1-2 Нередкое отклонение эл.оси сердца влево, вверх и кзади

Полная блокада левой ножки пучка Гиса V1 V6 0,06

Полная блокада ЛНПГ

Полная блокада ЛНПГ

Полная блокада ЛНПГ

Полная блокада ЛНПГ

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса QRS- 0,10-0,11 с Расширенные R в V5-6, I, aVL (отсутствие Q) Комплексы rS или QS в V1-2-3, III, aVF Время внутреннего отклонения > 0,04 с в V5-6 ST на изолинии или несколько смещен выпуклостью кверху в V5-6, подъем ST на изолинии или несколько над изолинией вогнутостью книзу в V1-2 Сглаженные, реже слабо отрицательные неравносторонние Т в V5-6. Нередкое отклонение эл.оси сердца влево, вверх и кзади

Передне-верхний левый полублок

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса V1 V6

Полная блокада правой ножки пучка Гиса QRS≥0,12 с Широкий терминальный расширенные S в V5-6, I, aVL Высокий R (комплексы rSR, rsR, RsR, RSR в V1-2 Время внутреннего отклонения ≥ 0,06 с в V1 Депрессия ST выпуклостью кверху в V1-2, подъем ST вогнутостью книзу в V5-6 Отрицательные Т в V1-2 Нередкое отклонение эл.оси сердца вправо

Полная блокада правой ножки пучка Гиса V1 V6 0,06

Полная блокада ПНПГ

Полная блокада ПНПГ

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса QRS≥0,10-0,11 с поздний r(R) в V1(2) Углубленный и уширенный S в I, aVL, V5-6 V1 V6

Экстрасистолия Экстрасистола -преждевременный (внеочередной) импульс Предэктопический интервал Постэктопический интервал Компенсаторный интервал (компенсаторная пауза)

Экстрасистолия Наджелудочковая экстрасистолия Предсердная экстрасистолия Экстрасистолия из АВ-соединения Желудочковая экстрасистолия Классификация

Экстрасистолия Одиночные экстрасистолы Нерегулярные Ритмированные по типу бигеминии, тригеминии, квадригеминии и т.д. Парные экстрасистолы Групповые экстрасистолы Классификация

Экстрасистолия Ранние экстрасистолы (интервал сцепления до 1/2 предшествующего RR) Поздние экстрасистолы (интервал сцепления более 1/2 предшествующего RR) Классификация

Предсердная экстрасистола

Предсердная экстрасистола Компенсаторный интервал

Признаки предсердной экстрасистолы Преждевременный зубец Р, отличный от зубца Р основного ритма За зубцом Р следует комплекс QRS, похожий на нормальный синусовый Сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов меньше суммы 2 интервалов RR основного ритма (неполный компенсаторный интервал)

Предсердные экстрасистолы

Экстрасистола из АВ-соединения

Экстрасистола из АВ-соединения Компенсаторный интервал

Признаки экстрасистолы из АВ-соединения Отрицательный зубец Р непосредственно перед комплексом QRS или после него, может накладываться на комплекс QRS (часто невидим). Комплекс QRS, похожий на нормальный синусовый, иногда с умеренной аберрацией Сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов меньше суммы 2 интервалов RR основного ритма (неполный компенсаторный интервал)

Экстрасистолы из АВ-соединения

Желудочковая экстрасистола P

Желудочковая экстрасистола Компенсаторный интервал

Желудочковая экстрасистола Деформированный уширенный комплекс QRS (>0,12 с) Зубец Р не выявляется, или расположен в области сегмента ST-T (как правило «положительный» синусового происхождения) Сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна сумме 2 интервалов RR основного ритма (полный компенсаторный интервал) или 1 интервала RR (вставочная экстрасистола)

Желудочковые экстрасистолы

Желудочковые экстрасистолы

Эктопические тахикардии Определение тахикардии: наличие >=3 комплексов, исходящих из какой-либо зоны миокарда, следующих друг за другом с частотой от 100-120 до 220-250 в мин

Классификация По длительности эпизода: Неустойчивые (нестойкие) < 30 с Устойчивые (стойкие) ≥ 30 с По характеру: Пароксизмальные (склонные к спонтанному прекращению) Хронические (затяжные либо спонтанно не разрешающиеся) Постоянно-возвратные (залпы чередующиеся с синусовыми комплексами) Эктопические тахикардии

Эктопические тахикардии Классификация По происхождению: Наджелудочковые тахикардии -предсердные тахикардии -тахикардии из АВ-соединения -Атрио-вентрикулярные реципрокные тахикардии Желудочковые тахикардии

Тахиаритмии Классификация По ведущему механизму образования: Реципрокные (механизм re-entry) Очаговые (автоматические или триггерные) Сложные

Признаки наджелудочковой тахикардии Выявляются зубцы Р перед или после каждого комплекса QRS (положительные или отрицательные) Комплекс QRS, похож на нормальный синусовый Интервалы RR (РР) стабильные

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия «Узкие» комплексы QRS (<0,12 с) Эктопические зубцы Р

Признаки желудочковой тахикардии Комплекс QRS уширен и деформирован, иногда изменчивой формы, не похож на нормальный синусовый Признаки разобщения деятельности предсердий и желудочков в виде «захваченных комплексов»

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия Типа «пируэт» - Torsades de pointes

Фибрилляция (мерцание) предсердий Сверхчастая хаотическая электрическая активность предсердий Признаки: Отсутствие зубцов Р на ЭКГ Наличие мелких различной формы и амплитуды беспорядочных волн f (фибрилляции предсердий), следующих с частотой 400-800 в минуту Нерегулярные комплексы QRS Часто умеренные колебания амплитуды QRS

Мерцательная аритмия Нерегулярность интервалов RR Волны f (фибрилляция предсердий)