Основные достижения научной школы профессора Г. Ф. Ланга

Основные достижения научной школы профессора Г. Ф. Ланга • 1922 - сформулирована нейрогенная теория гипертонической болезни • 1922 -1926 - описана гипертензия «белого халата» введено понятие циркадных колебаний артериального давления • 1920 -е годы - в единый синдром объединены гипертензия, ожирение и подагра

Наиболее важные механизмы патогенеза гипертонической болезни • • Нервная система Гормональные изменения Почки Микроциркуляция

Повышение симпатического тонуса: • повышение активности зон ЦНС, регулирующих тонус вегетативной НС, • облегчение ганглионарной передачи импульсов, • нарушение кинетики норадреналина на уровне синапса, • изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов, • гиперинсулинемия, • изменение чувствительности барорефлекторных влияний.

Последствия активации СНС при АГ Симпатический тонус Парасимпатический тонус Посткапилляры. Тромбоциты . Артерии Объем плазмы Сосудистое сопротивление Гематокрит Активность Почка Инсулино Ренин Сердце ЧСС СВ Аритмии резистентность Коагуляция Дислипидемия ГЛЖ Внезапная смерть

Реализация депрессорных влияний в почке: • прямое влияние на эпителий канальцев, • прямое влияние на почечный кровоток, • изменение активности внутрипочечных систем, регулирующих АД. В начале заболевания резко активность и прессорных, и депрессорных механизмов. Но потом начинают превалировать прессорные механизмы. На уровне микроциркуляции: вазоконстрикция и гипертрофия миоцитов (эндотелин, тромбоксан, АТ-II, факторы роста).

Гипотеза происхождения болезни (Bjorntrop, 2000) Стресс Соматомоторный ответ (поведение) Реакция поражения Гипофиз Кора ГМ, Гипоталамус Симпатическ нервы Р-ры к ГК АКТГ Гормон роста СНС, реакция за Кортизол Сердце, резистивны сосуды Артериальн гипертенз Висцеральный жир, метаболический синдром ИБС, сахарный диабет, инсульт

Схема взаимоотношения симпатической нервной системы с РАС, NO, Na+, вазопрессином, инсулином и ANF Na ? вазопрессин + + = ? - СНС + РАС Оксид азота + + + Инсулин ? - ПНФ

Симпатическая нервная система и АГ: роль ренин-ангиотензинвой системы СНС Надпочечник Почка РАС Серде Ремоделирование, ГЛЖ, Фиброз Почка Нефросклероз Ренин Aниготензин II Aльдостерон Aртериола Ремоделирование Фиброз

симпатическая активация Бета-рецепторы Острая стимуляция Альфа-рецепторы Хроническая стимуляция Вазоконстрикция Мышечные волокна быстрого типа инсулинорезистентность Утилизация глюкозы

холестерин глюкоза ЛПВП триглицериды инсулин чсс АД гематокрит ИМТ

Воздействие симпатикотонии: • на сердце: ЧСС, сократимости, СИ, стимуляция гипертрофии; • на сосуды сопротивления: тонуса и как следствие ОПСС; • на емкостные сосуды: тонуса, повышение венозного возврата и в результате СИ; • на другие органы: синтеза и освобождения ренина и АДГ; резистентность к инсулину, нарушение функционального состояния эндотелия; реабсорбции Na+(прямое влияние + тонуса сосудов мозгового слоя почек); стимуляция гипертрофии миокарда и миоцитов сосудов.

Действие инсулина: • реабсорбции Na+ ; • ктивности симпатической НС; а • парадоксальное вазоконстрикторное действие (в N. инсулин обладает вазодилатирующим эффектом); • стимуляция гипертрофии и, возможно, гиперплазии миоцитов сосудов (как фактор риска). 3. Роль почек в регуляции АД: • Регуляция гомеостаза Na • Регуляция гомеостаза воды • Синтез депрессорных и прессорных субстанций

Влияние Ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему • вазоконстрикция, • стимуляция синтеза альдостерона – увеличение реабсорбции Na, • Кроме действия на сосуды и альдостерон, АГ-II обладает прямым действием на миокард и миоциты сосудов (вызывает гипертрофию), а также стимулирует развитие соединительной ткани (фиброз миокарда и сосудов),

Симптоматика гипертоничской болезни Головные боли у 50% больных с начальной стадией (изза изменения тонуса мозговых сосудов); • Нарушения зрения (мушки и др. ); • ГЛЖ со всеми признаками; • На ЭКГ: отклонение оси влево; • На Эхо. КГ: ГЛЖ (даже в самом начале ГБ); • Глазное дно: расширение вен, сужение артериол. Сужение вены в месте ее перекреста с артериолой (с-м Салюса). Вначале гипертоническая ангиопатия, затем ангиоретинопатия, потом нейроретинопатия. • Почки: микроальбуминурия; нефросклероз; сморщенная почка; ХПН. Органы-мишени при ГБ: сердце, сосуды мозга, почка, глазное дно, сосуды.

Осложнения гипертонической бьолезни 1. Гипертонический криз – резкое внезапное АД, сопровождающееся субъективными проявлениями. А)Нейровегетативные кризы (внезапная симпатикотония): быстрое (минуты), гиперемия, АД ЧСС, потливость, краснота. Эти кризы обычно кратковременны, иногда они похожи на феохромоцитомные кризы. Б)Отечные кризы (задержка Na+ и воды): медленное развитие (дни), пастозность голеней, одутловатость лица, элементы отека мозга (нарушение функций ЦНС, тошнота, рвота, головные боли). В)Судорожные кризы (на Западе = гипертоническая энцефалопатия): в основе лежит срыв ауторегуляции мозгового кровотока.

Осложнения гипертонической болезни 1. Кровоизлияние в глазное дно, отек соска зрительного нерва. 2. Инсульт. В сосудах мозга возникают аневризмы Шарко-Бушара; при такая АД аневризма может лопнуть. Также может быть атеросклероз и тромбоз мозговых артерий. Инсульты и инфаркты больше связаны с высоким АДс, чем с высоким АДд.

• Исключение вторичных АГ: • почечные; • эндокринные (СД, с-м Иценко-Кушинга, с-м Кона – первичный гиперальдостеронизм, феохромацитому); • гемодинамические (коарктация аорты); • органические поражения ЦНС • ятрогенные (медикаментозные): ГКС, эритропоэтин, контрацептивы, циклоспорин А. Давление нужно измерять 2 -3 раза, лежа и стоя (сразу после вставания). В N. АД на ногах на 25 -30% выше, чем на руках.

• Любой больной ГБ нуждается в немедикаментозной терапии: отказ от курения, снижение потребления соли. При ГБ нет курсовой лекарственной терапии: лучше малые дозы всю жизнь. У пожилых нельзя снижать АДд ниже 85 мм. рт. ст. Надо использовать препараты, дающие минимальные перепады АД в течение суток. • Показателем эффективности лечения АГ является уменьшение ГЛЖ. Важнейшие эффекты антигипертензивной терапии: гемодинамический, антипролиферативный, метаболический. По новым рекомендациям ВОЗ АД нужно снижать до нормальных цифр, кроме случаев ИБС и атеросклероза сосудов головного мозга. В последних случаях надо снижать АД на 15 -20%. Но значительное снижение АД должно быть очень постепенным (растянутым во времени).

• Препараты 1 -го ряда (в указанном порядке): • Тиазидные диуретики; • b-блокаторы; • ИАПФ; • Са++-блокаторы; • ( -блокаторы). Антагонисты ангиотензина II • Аголнисты имидазолиновых рецепторов • Начало терапии: назначают 1 препарат в малых дозах (ИАПФ, Са++-блокатор, b -блокатор, тиазидный диуретик). Если не помогает, то комбинируют 2 препарата (это также экономически выгоднее). Диуретик входит в

Препараты центрального действия: механизмы реализации антигипертензивного эффекта. Допегит Гуанфацин клофелин Моксонидин селективный Альфа 2 адренорецептор Слюнные железы селективны неселективный Nucleus coeruleus Сухость во рту Сонливость I 1 имидазолиновый рецептор Nucleus tractus solitarii Вентролатер отделы medu

Агонисты имидазолиновых рецепторов • Моксонидин • Рильменидин • Агонисты центральных 1 -рецепторов • Клонидин • Препараты раувольфии • (в комбинации с диуретиками) • Адельфан, трирезид, кристепин

• Комбинации: • ИАПФ + диуретик; • b-блокатор + диуретик; • Са++-блокатор + b -блокатор; • -блокатор + b -блокатор. • При тяжелой гипертензии: • ИАПФ + Са++-блокатор + -блокатор (+ диуретик); • ИАПФ + Са++-блокатор + миотропный вазодилататор (+ диуретик).

Эффекты антигипертензивных препаратов на активность СНС Диуретики Вазодилатирующие блокаторы кальциевых каналов бета-блокаторы , ИПАФ Блокаторы рецепторов к А II Агонисты имидазолиновых рецепторов Активация симпатической импульсации к почке Рефлекторная стимуляция СНС минимальные эффекты Пресинаптическое ингибирование (эпросартан) Центральное ингибирован